Часть 7.. Другие вопросы

Глава 31.. Психические расстройства

Последствия психических расстройств

Психическая болезнь представляет собой одну из основных социальных проблем, на решение которой тратятся миллионы долларов налогоплательщиков; она стоит миллиарды долларов неполученной зарплаты, прогулов, неэффективности, преступного поведения и дорогостоящего лечения; эта болезнь поражает не менее половины «бомжей», блуждающих по Америке¹⁵⁸⁵; причиняет бесконечное страдание миллионам людей, находящимся в тисках психических расстройств; вызывает невероятное напряжение в семьях, многие из которых не в состоянии понять или узнать, как можно помочь их потерявшим рассудок родственникам. «В нашем обществе имеются десятки миллионов психически дефективных детей, неполноценных взрослых, которые нуждаются в помощи и не получают ее, и, при сложившихся обстоятельствах, — никогда не получат», — вот как выразился в этой связи прежний президент Американской ассоциации психологов¹⁵⁸⁶. Профессиональные и правительственные учреждения пытаются бороться с предубеждением и дискриминацией, с которыми сталкиваются психически больные люди¹⁵⁸⁷. При этом относительно немногочисленный штат органов здравоохранения с длинным рабочим днем трудится там, где требуется «мудрость Соломона, терпение и вера Иова, любовь Флоренс Найтингейл, — но за все это получают жалованье швейцара»¹⁵⁸⁸. Вклад церкви в эту работу минимален или вовсе отсутствует.

¹⁵⁸⁵ Colleen Cordes, "The Plight of Homeless Mentally 111", АРА Monitor 15 (February 1984): 1, 13.

¹⁵⁸⁶ George W. Albee, "The Answer Is Prevention", Psychology Today 19 (February 1985): 60–64.

¹⁵⁸⁷ Gary B. Melton and Ellen Greenburg Garrison, "Fear, Prejudice, and Neglect: Discrimination against Mentally Disabled Persons", American Psychologist42 (November 1987): 1007–1026.

¹⁵⁸⁸ Lowell Weicker, Jr., "Federal Response to Institutional Abuse and Neglect: The Protection and Advocacy for Mentally 111 Individuals Act", American Psychologist 42 (November 1987): 1027, 1028.

Ущерб, причиняемый психическими расстройствами людей, можно подсчитать в долларах, можно ознакомиться со статистическими данными, но душепопечителю, вероятнее всего, захочется рассмотреть, как влияют психические расстройства на людей, как страдают их семьи и как они пытаются совладать с этим.

1. Индивидуальные последствия. Силвия Фрумкин больна параноидной шизофренией. Время от времени она слышит голоса, предлагающие ей совершить нечто неблагоразумное, бессмысленное. Она эксцентрично одевается, говорит абсурдные, по мнению других, вещи и видит то, что в действительности не существует. Иногда она приходит в ярость, становится враждебной и опасной для себя; но бывают у Силвии также периоды ясного сознания, когда она приходит в себя и может поддержать разумный контакт. Большую часть взрослой жизни Силвия поступала и выписывалась из психиатрических учреждений, по мере того, как она теряла контакт с реальной действительностью и вновь входила в нее. История болезни Силвии описана в книге, удостоенной приза; автор ее, журналист, чуткий и проницательный человек, стремился изобразить последствия психической болезни¹⁵⁸⁹. Подробное описание этой истории жизни и болезни свидетельствует о хаосе и путанице, характерных для больных с психическими расстройствами.

¹⁵⁸⁹ Susan Sheehan, Is There No Place on Earth for Me?(Boston: Houghton Mifflin 1982).

Не найти двух людей, имеющих тождественные последствия, тем не менее можно указать на несколько чаще всего встречающихся психотических проявлений. (Профессиональные душепопечители предпочитают называть эти проявления «клинической манифестацией психических расстройств»¹⁵⁹⁰.) Некоторые из этих проявлений являются по существу соматическими, однако душепопечители–немедики чаще всего обращают внимание на необычные в психологическом смысле чувства, ощущения, восприятия, мышление и поведение.

¹⁵⁹⁰ Louis Linn, Clinical Manifestations of Psychiatric Disorders, in Comprehensive Textbook of Psychiatry/IV, ed. Harold I. Kaplan and Benjamin J. Sadock (Baltimore: Williams & Wilkins, 1985): 550–590.

1) Эмоциональная сфера. Известно, что психические расстройства часто характеризуются интенсивной тревогой, депрессией, гневом, виной и другими болезненными чувствами. Эти чувства настолько обычны, что некоторые душепопечители сводят психические расстройства к аффективным или эмоциональным нарушениям.

Выделяют несколько типов эмоциональных нарушений. Например, эмоциональная неустойчивость — чрезвычайно неустойчивое эмоциональное состояние с неожиданными взлетами и падениями настроения. Для одних характерна эйфория, то есть постоянно повышенное настроение, не имеющее под собой реального основания; для других — постоянно пониженное, угнетенное настроение. Неадекватный аффект указывает на несоответствующие, негармонические эмоциональные реакции, которые кажутся странными и часто не имеющими никакой очевидной причины, например, хихиканье в ответ на грустную историю; неудержимое рыдание, когда человек объективно не скорбит; или взрыв ярости, когда для этого нет никакой объективной причины. Понятие уплощенный аффект указывает на склонность некоторых людей оставаться бесчувственными, возможно потому, что они не испытывают никаких чувств или не могут выразить их.

2) Ощущения и восприятия. Психическая адаптация невозможна, если человек не в состоянии правильно воспринимать и реагировать на стимулы, поступающие из внешнего мира. Для одних психически больных характерна гиперестезия (повышенная восприимчивость к обычным внешним раздражителям); так, они могут слышать звуки, которых люди в нормальном состоянии обычно не слышат; воспринимать обычные цвета излишне яркими, насыщенными; иногда такие больные неспособны расслабиться или сосредоточиться на чем–либо, поскольку ощущают, что внешние раздражители, бомбардирующие их, «затопляют» их. Других психически больных характеризуют проявления гипестезии (пониженной восприимчивости к обычным внешним раздражителям); здесь можно упомянуть о сниженной болевой, слуховой и зрительной чувствительности. Иногда психически больным людям бывает трудно дифференцировать и синтезировать ощущения в восприятия. Некоторые шизофреники, например, не могут смотреть телевизор, поскольку им не удается воспринимать в одно и то же время картинку и звук¹⁵⁹¹.

¹⁵⁹¹ E. Fuller Torrey, Surviving Schizophrenia: A Family Manual (New York: Harper & Row, 1983).

Чаще всего, наверное, встречается искаженная чувствительность, когда психически больные ложно интерпретируют стимулы и неверно воспринимают мир. Бред (ложные, противоречащие реальности, не разделяемые другими убеждения), галлюцинации (чувственное восприятие без реального объекта) и иллюзии (ошибочное восприятие сенсорных раздражителей) — все это отмечается у психически больных людей. Нередко всего этого психически больные упорно держатся, переубедить их в обратном трудно и даже в принципе невозможно; вот почему они неспособны переменить своих убеждений даже в том случае, если получают очевидные свидетельства, противоречащие их переживаниям. Семьи впадают в состояние тяжелейшей фрустрации, когда пытаются, причем безуспешно, убедить взволнованного родственника в том, что его мания преследования не имеет никакого реального основания или что голосов, которые он слышит, на самом деле нет.

3) Мышление. Некоторые психиатры считают, что нарушения мышления являются наиболее очевидными признаками психического заболевания. Нередко, например, отмечаются расстройства содержания мыслей, при которых человек неспособен мыслить четко, ясно и последовательно.

Время от времени такое наблюдается у каждого из нас; мы приходим к выводам, которые по большому счету не назовешь ни разумно обоснованными, ни соответствующими реальности. Лица, страдающие фобическими расстройствами, могут иметь совершенно необоснованные страхи высоты, замкнутых пространств или грозы. Человек, страдающий фобическим неврозом, осознает, что его фобии иррациональны по сути, но он не в силах игнорировать их или бороться с ними¹⁵⁹². Психически больной человек, напротив, не способен даже признать, что его убеждения совершенно бессмысленны; вот почему он не хочет и не может переменить своих мыслей под влиянием убеждений или свидетельств окружающих, какими бы логическими и обоснованными они им ни казались.

¹⁵⁹² J. S. Mizes, B. Landorf–Fritsche, and D. Gross–McKee, "Patterns of Distorted Cognitions in Phobic Disorders: An Investigation of Clinically Severe Simple Phobics, Social Phobics, and Agoraphobics", Cognitive Therapy and Research 11 (1987) 583–592.

От расстройств мышления в содержательном плане отличаются нарушения последовательности мыслей. Здесь мы имеем в виду разорванность мышления, внезапный обрыв мыслей или неспособность мыслить символами (нарушение абстракции), сугубую конкретность и обстоятельность мышления. Кроме того, некоторые больные утрачивают понимание своего места в пространстве, не осознают себя как личность, не могут делать правильных выводов из своего поведения и/или их легко отвлечь. Все эти нарушения могут свидетельствовать о том, что больной полностью игнорирует или утрачивает контакт с реальностью.

4) Поведение. Неудивительно, что и поведение человека с искаженной чувствительностью, ложным восприятием, болезненным эмоциональным реагированием и расстройствами мышления, по всей вероятности, будет казаться внешнему наблюдателю странным, социально неуместным и нецелесообразным. Это настолько характерно для всех психических расстройств, что их зачастую так и называют — нарушения поведения. Обсессивно–навязчивое поведение, лихорадочная активность, уклонение (избегание), пуэрильное (детское) поведение, утрата самоконтроля, религиозный или политический фанатизм и другое необычное поведение могут указывать на то, что у человека психические проблемы.

Некоторые, особенно дети и дефективные люди, не умеют выразить внутренней сумятицы словами. В результате они пытаются вступить в коммуникацию с окружающими людьми на поведенческом языке, иногда проигрывая смятение, которое переживают внутри. Хороший душепопечитель старается понять значение и смысл этих поведенческих посланий¹⁵⁹³.

¹⁵⁹³ Edward G. Carr and V. Mark Durand, "See Me, Help Me", Psychology Today 21 (November 1987): 62–64.

2. Семейные последствия. Большинство людей могут логически мыслить, иметь адекватное эмоциональное восприятие и, соответственно, справляться с жизненным напряжением более или менее эффективно. Когда человеку недостает этих способностей, его коммуникация и межличностное взаимодействие чрезвычайно затрудняются. Мы, люди в зрелом возрасте, понимаем, что малые дети ведут себя незрело и неприемлемо; естественно, большинство зрелых людей принимают это за норму, поскольку мы знаем, что подрастающее поколение со временем научится вести себя как полагается, ведь мы обладаем определенной возможностью влиять на их поведение. Но, когда незрелое и неадекватное поведение отмечается у спутника жизни, у родителей или взрослых детей, понять и справиться с этим членам семьи бывает гораздо труднее.

О таких затруднениях говорилось в одной популярной статье, где шизофрения определялась как «семейный кошмар»¹⁵⁹⁴. О том, как совладать со всем этим, написано много книг в помощь семьям, в которых имеются психически больные люди¹⁵⁹⁵; есть данные, указывающие на то, что психически больные люди понижают социальный статус родственников и даже губят своих более уравновешенных родственников. Так, согласно одному исследованию, в том случае, когда члены семьи живут с больным депрессией, около 40 процентов из них также нуждаются в душепопечении. Родственников крайне обременяют тревоги и страхи депрессивных больных, их утомляемость, ощущение безнадежности и апатии в отношении социальной активности¹⁵⁹⁶.

¹⁵⁹⁴ Florence Hamlish Levinsohn and Jon Anderson, "Schizophrenia: A Family Nightmare", Chicago Tribune, 12 January 1986.

¹⁵⁹⁵ См., напр.: Torrey, Surviving Schizophrenia, Agnes B. Hatfield and Harriet P Lefley, eds., Families of the Mentally III: Coping and Adaptation (New York: Guilford, 1987); см. также: I. R. H. Falloon, J. L. Boyd, and C. W. McGill, Family Care of Schizophrenia (New York: Guilford, 1984); and Carol M. Anderson, Douglas J. Reiss, and Gerard E. Hogarty, Schizophrenia and the Family: A Practitioners Guide to Psychoeducation and Management (New York: Guildore, 1986).

¹⁵⁹⁶ J. C. Coyne et al., "Living with a Depressed Person", Journal of Consulting and Clinical Psychology 55 (1987): 347–352. Несомненно, что психически больные не являются единственной или даже главной причиной проблем их родственников. В связи с тем, что семьи дисфункциональны, 40 процентов из числа тех, кто «обнаруживает существенный дистресс, оправдывающий их душепопечение», могут нуждаться в помощи душепопечителя задолго до того, как у одного из членов их семьи возникнет депрессивный синдром.

В отличие от психически больных, которые получают медицинскую помощь, семьи нередко вынуждены преодолевать проблемы, связанные с неуверенностью, смятением, запятнанной честью, финансовыми проблемами, виной, самоосуждением, переменами в семейном образе жизни и напряжением, которые могут возникнуть вслед за психическим заболеванием у одного из членов семьи.

Разные семьи по–разному справляются с подобным стрессом, но большинство из них проходит несколько фаз¹⁵⁹⁷. В начальной фазе семья пытается игнорировать или как–то оправдывать странное поведение одного из своих членов. Затем наступает фаза первого шока, когда окружающие видят, что происходит нечто крайне странное или опасное, чем пренебрегать отныне просто невозможно. Далее наступает фаза уклонения и переоценки, когда семья начинает уповать на то, что все так или иначе образуется. Когда же этого не случается, семья переходит в следующую фазу — ищет причины и какое–то средство для лечения. В конечном счете наступает фаза пессимизма, иногда сопровождаемая принятием, или дистанцированием, или установлением границ. Нелегко семье горевать об утрате надежд, которые они питали в отношении заболевшего психически члена семьи. Если никакого улучшения не происходит, семья пробует «склеить осколки» и научиться сосуществовать с психически больным.

¹⁵⁹⁷ Kenneth G. Terkelsen, "The Evolution of Family Responses to Mental Illnes through Time", in Families of the Mentally III, ed. Hatfield and Lefley, 151–166.

Поскольку психическое расстройство у одного из членов семьи затрагивает довольно большое число его родственников и других людей, работа душепопечителя редко ограничивается душепопечением только психически больного. Время от времени душепопечение должно проводиться в широком масштабе — с другими членами семьи, а также иными лицами, попавшими под данный пресс¹⁵⁹⁸.

¹⁵⁹⁸ Более подробный и фундаментальный анализ проблемы охраны психического здоровья и психиатрического лечения в Северной Америке см.: Joseph Verloff, Richard A. Kulka, and Elizabeth Douvan, Mental Health in America: Patterns of Help–Seeking from 1957 to 1976 (New York: Basic Books, 1981).

Имеется три метода по преодолению психотических расстройств (для родственников психически больного человека): принятие, дистанцирование и/или установление границ.

1. Принятие. В данном случае нужно:

• примириться с реальностью, принять факт нетрудоспособности и понять, что это продлится очень долго;

• постараться перейти от реактивной формы совладания с этим стрессом к более ответственной форме;

• стараться предпринимать реальные в данной ситуации действия, а не тешить себя фантастическими ожиданиями в отношении себя и психически больного члена семьи;

• постараться прочувствовать свою боль, пережить ее и перейти к другим ощущениям, чувствам и решениям;

• стараться воспринимать актуальную ситуацию менее остро;

• знать, что все мероприятия являются лучшей тактикой в данное время и в данной ситуации;

• знать, что в этой ситуации можно рассчитывать на реальную помощь окружающих и специализированных учреждений.

2. Дистанцирование:

• отстраниться от реакций больного, которые невозможно изменить, и не пытаться модифицировать их;

• терпеть реакции, которые могут казаться несколько странными, но не опасными и не вредными;

• не принимать на себя ответственности там, где этого не требуется;

• позволить жить другим членам семьи более непринужденно;

• отказаться от невозможного, сосредоточившись на проведении в жизнь того, что представляется возможным;

• оказывая помощь, быть внимательными.

3. Установление границ. В данном случае вы должны:

• показывать твердость в отношении поведения, которое вам не нравится;

• проявлять твердость в отношении поведения, которое вам нравится;

• знать свои границы и не ждать, пока больной нарушит их;

• мириться с расстройствами, которые порождают установленные ограничения и терпеть их;

• знать, что любовь может проявляться и в том случае, когда вы устанавливаете и поддерживаете соответствующий режим и порядок;

• любить его, чтобы он не совершал чего–то вредного и опасного для себя и окружающих, и поощрять совершать то, что соответствует его собственным интересам.

Перечень воспроизводится по разрешению: LeRoy Spaniol, "Coping Strategies of Family Caregivers", in Families of the Mentally III: Coping and Adaptation, ed. Agnes B. Hatfield and Harriet P. Lefley (New York: Guilford, 1987), 213–214.