Часть 7.. Другие вопросы

Глава 31.. Психические расстройства


...

Душепопечение при психических расстройствах

Лечение психических расстройств может быть сложным процессом, который лучше удается профессионалам, работающим совместно. Лечебный процесс обычно начинается с полного физического и психологического обследования. Затем назначают традиционное лечение, терапию (применение антипсихотических, антидепрессивных, анксиолитических*1599 и других психофармакологических препаратов)1600, психотерапию, иногда стационарное лечение, а также электрошоковую терапию1601.


1599 Противотревожных.

1600 Практически полезный обзор медикаментов, употребляемых в процессе душепопечения см.: Joseph G. Ponterotto, "A Counselor's Guide to Psychopharmacolo–gy", Journal of Counseling and Development 64 (October 1985): 109–115.

1601 Эффективность электрошоковой терапии до сих пор является предметом горячих дискуссий; см., напр.: "Electroconvulsive Therapy", Harvard Medical School Mental Health Letter 4 (December 1987): 1–4; and I. F. Small et al., "Electroconvulsive Treatment — Indications, Benefits and Limitations", American Journal of Psychotherapy 40 (1986): 343–356. Обсуждение более традиционных методов лечения психических расстройств см.: Benjamin В. Wolman, ed., The Therapists Handbook: Treatment Methods of Mental Disorders, 2d ed. (New York: Van Nostrand Reinhold, 1983).


Много лет назад, задолго до того, как были открыты современные методы лечения, душевно больные люди были вынуждены терпеть жестокое и безжалостное обращение: их били, заставляли голодать, надевали на них оковы, жгли раскаленным железом, окунали в ледяную воду и подвергали иным мучениям, нередко с ведома церкви. Духовенство и другие полагали, что подобное физическое воздействие изгоняет из душевнобольных людей бесов, порождающих эти болезни. И только в начале XIX века были предложены и внедрены в практику более гуманные методы лечения, вначале во Франции и Англии, а затем и в Америке.

На первых этапах развития американской психиатрии использовался метод так называемого «морального лечения»; здесь терапевтическим фактором выступали доброта, уважение человеческого достоинства, терпение и содержательные отношения. Терапевт обращался с больными как с психически здоровыми людьми. Цель душепопечения состояла в ресоциализации с помощью терапевтических техник, которые в наше время можно было бы назвать лечением организованным досугом, физиотерапией, трудотерапией, промышленной терапией, музыкотерапией и физической культурой. Моральное лечение, по всей видимости, оказалось кульминацией в истории лечения нервно–психических нарушений; достижения этого метода были забыты с наступлением индустриальной революции1602.


1602 J. S. Bockoven, Moral Psychiatry in American Psychiatry (New York: Springer, 1963).


В связи с крупными, значительными успехами в развитии лечебных методов, психические расстройства в наше время лечат в основном специалисты, однако принципы морального лечения до сих пор сохраняют свою силу. Различные сообщества, и в частности церковные общины, способны оказывать психически больным людям постоянную поддержку, ободрение, заботу и любовь, не изолируя их, на что не способны специалисты, нередко настолько занятые, что у них не достаточно для этого времени. Иногда пастор и другие руководители церкви могут помочь психически больному получить специализированную помощь, и нередко церковная община становится наибольшим источником поддержки для семьи больного человека1603.


1603 Более глубоко это обсуждается: William R. Miller and Kathleen A. Jackson, Practical Psychology'for Pastors (Englewood Cliffs, N.J.: Prentice–Hall, 1985); см. также: Lewis В. Smedes, Caring and Commitment (New York: Harper & Row, 1987).


1. Помощь, предоставляемая семьям. Жить с людьми глубоко депрессивными, склонным к приступам ярости, суицидам или с тяжелыми психохрониками бывает неимоверно трудно. Именно члены семьи нередко вынуждены оказывать им первую помощь, заботиться и ухаживать задушевно больными родственниками; все это требует от членов семьи больших временных, энергетических и финансовых затрат, а также достаточной нервно–психической выносливости. Дела и увлечения человека, которые прежде приносили удовольствие, и стереотипы с повседневной и привычной рутиной могут вдруг и насильственно измениться. Внезапно приходится менять образ и цель жизни. Семейное единство распадается столь часто, что приходится идти на сознательные усилия, чтобы сохранить чувство единения. Многим бывает очень трудно найти золотую середину между удовлетворением потребностей психически больного человека и исполнением целей остальных членов семьи1604. Как можно помочь семьям в такой ситуации?


1604 Spaniol, "Coping Strategies".


1) Поддержка. Имеется большое число разнообразных групп поддержки, консультирования и помощи семьям, где есть психически больные. Эти группы нередко составляют люди, которые имеют психически больных родственников. Называются они по–разному, например: «Союз семей за психическое здоровье», «Окружная группа охраны психического здоровья», «Родственники и друзья душевнобольных», «Семьи взрослых психически больных» и «Группа помощи больным шизофренией». Иногда телефоны и адреса этих групп можно отыскать в телефонных справочниках; чаще выйти на них можно через местные психиатрические учреждения и практикующих душепопечителей1605.


1605 Систематический перечень приводится в приложении книги: Torrey, Surviving Schizophrenia. Информацию об этих группах можно также заказать: the National Alliance forthe Mentally III (NAMI), 1234 Massachusetts Avenue, N.W., Washington, D. C, 20005. Доклад о NAMI, см.: John Bales, "Schizophrenia: The Advocates: NAMI Grows in Size, Impact", АРА Monitor 19 (March 1988): 8.


Группы поддержки семей дают возможность членам семей, родственникам больных выйти на людей, которые понимают, как тяжело жить с тяжелобольными психиатрического профиля. Такие группы помогают своим членам справиться с гневом, виной, самоосуждением и душевными травмами, столь обычными и общими для всех родственников психически больных. Нередко эти группы помогают членам семей научиться искусству обращения и ухода за психически больными родственниками, у которых обнаруживаются нелепые высказывания, странные установки, безрассудное и суицидное поведение, агрессивные и другие антисоциальные действия, неопрятность в быту, социальная изолированность и аутизм, а иногда бесконечные и неосуществимые требования. Многие из наиболее разрушительных проявлений психических расстройств в настоящее время поддаются медикаментозному лечению; однако нередко такие препараты психически больные люди должны получать из рук членов семьи, которые опасаются брать на себя эту ответственность. С возвращением психически больного домой после выписки из психиатрической больницы, в течение всего периода первичной адаптации семья может нуждаться в особенной поддержке1606.


1606 George Bennett, When the Mental Patient Comes Home (Philadelphia: Westminster, 1980); см. также: Ian R. H. Falloon, Jeffrey L. Boyd, and Christine W. McGill, Family Care of Schizophrenia (New York: Guilford, 1984).


Разве не следует ожидать этой поддержки от поместной церкви? Ответ, конечно, может быть только положительным. Однако во многих церквах ничего (или почти ничего) не известно о психических расстройствах; так что очень немногие понимают, как трудно приходится иногда родственникам психически больных людей. И все–таки церковная община должна стать центром благосклонной заботы о родственниках психически больных.

2) Просвещение. Пока психоз одного из членов семьи не окажет своего губительного воздействия на всю семью, никто в семье обычно не разбирается в психопатологии. Вот почему просвещение становится в данных обстоятельствах делом наиважнейшим. Члены семьи должны разбираться в природе психических расстройств и основных методах их лечения; кроме того, им следует научиться обращаться с психотическим возбуждением, обеспечивать необходимый уход и лечение, в том числе и тогда, когда психически больной представляет угрозу для себя и окружающих.

Чтобы справляться со всем этим успешно, члены семьи должны, помимо заботы о больном родственнике, заниматься делами, иметь увлечения и широкий круг интересов, которые приносят личное удовлетворение. Причастность к делам церковной общины, общение с друзьями, поиск исполненной смысла работы, образование и другие задачи, занятия физической культурой, «мини–каникулы» — все это может оказаться для членов семьи благотворной терапевтической самопомощью. Без таких отвлекающих от семейной проблемы факторов любой член семьи может утратить душевный покой, истратить впустую свою энергию и дойти до полного истощения.

Устроить себе отпуск бывает трудно, если больной нуждается в постоянном уходе; если член семьи, оставляя подопечного, терзается чувством вины; если нет никого, способного позаботиться о больном хотя бы какое–то время. Подчеркнем еще раз, что именно церковь может оказать практическую помощь такой семье, так что иногда обязанность призывать членов церкви к подобной помощи должен взять на себя душепопечитель1607.


1607 Гал. 6:10 вменяет верующим «делать добро», в особенности своим по вере.


3) Душепопечение. Иногда помощи и просвещения бывает недостаточно. Члены семьи нуждаются в более специализированной помощи, чтобы понять собственные чувства, связанные с тщетностью своих усилий, виной, тревогой и беззащитностью. Подобный стресс может быть таким сильным, что у самих членов семьи начинают появляться признаки нервных расстройств, а это, в свою очередь, может привести к рецидиву болезни у душевнобольного члена семьи, особенно в том случае, если члены семьи настроены к нему критически или враждебно.

Семейное душепопечение может снять напряженность, оказать поддержку, способствовать обеспечению атмосферы терпимости, позволить выразить эмоции, помочь совладать с домашними конфликтами и научить членов семьи уходу за больным. Согласно одному исследованию, семейное душепопечение на протяжении года после выписки больных шизофренией уменьшило число рецидивов заболевания в шесть раз. Душепопечение членов семьи больных шизофренией бывает эффективнее в том случае, если встречи душепопечителя с членами семьи происходят в домашней обстановке, а не в клинике или кабинете душепопечителя1608. Подобные встречи предоставляют членам семьи возможность увидеть свои силы и слабости, расспросить душепопечителя о помощи, которую может оказать община (общество), уяснить цели и усвоить, как можно устроить себе «мини–каникулы», не испытывая при этом вины и не уклоняясь от семейных обязанностей1609.


1608 "Саге and Treatment of Schizophrenia — Part II", Harvard Medical School Mental Health Letter 3 (July 1986): 1–4.

1609 Некоторые из подобных предложений более подробно обсуждаются: Anthony М. Zipple and LeRoy Spaniol, "Current Educational and Supportive Models of Family Intervention", in Families of the Mentally III, ed. Hatfield and Lefley, 261–277.


Душепопечение и суициды. Словом «эпидемия», быть может, злоупотребляют, однако в последние три десятилетия его стали употреблять все чаще для указания на стремительный рост числа самоубийств. Самоубийство и покушение на самоубийство, по всей видимости, стали распространенным явлением среди детей1610, заключенных1611, пожилых1612, совершеннолетних периода первой молодости1613 и особенно подростков1614. Эта проблема не ограничивается душевнобольными или неверующими людьми. Суициды стали распространенным явлением и среди христиан, включая и евангельских верующих1615.


1610 Carol Turkington, "Child Suicide: An Unspoken Tragedy", АРА Monitor (May 1983): 15.

1611 Allen K. Hess, "The Self–imposed Death Sentence", Psychology Today 21 (June 1987): 51–53.

1612 Суициды среди пожилых людей считаются «потрясающей проблемой здравоохранения», см.: Siegfried Kra, Aging Myths (New York: McGraw–Hill, 1986).

1613 R. C. Fowler, C. L. Rich, and D. Young, "San Diego Suicide Study II: Substance Abuse in Young Cases", Archives of General Psychiatry 43 (1986): 962–965.

1614 Об этом свидетельствует большое число популярных и академических статей; см., напр.: Cynthia R. Pfeffer, "Suicidal Tendencies in Children and Adolescents", Medical Aspects of Human Sexuality20 (February 1986): 64–67; Diane Eble, "Too Young to Die", Christianity Today Ъ\ (20 March 1987): 19–24; Ellen S. Zinner, "Responding to Suicide in Schools: A Case Study in Loss Intervention and Group Survivorship", Journal of Counseling and Development 65 (May 1987): 499–501; and Jill M. Harkavy Friedman etal., "Prevalence of Specific Suicidal Behaviors in a High School Sample", American Journal of Psychiatry 144 (September 1987): 203–206.

1615 См., напр.: Jim Whitmer, "Without Immunity", Action (November — December 1984): 4–6. The Journal of Christian Nursing devoted the entire Winter 1985 issue (vol. 2) to "Suicide: A Christian View".


В главе, посвященной депрессии1616, мы указали на несколько внешних проявлений, характерных для тех, кто замышляет самоубийство. Часто эти люди чувствуют безнадежность, и многие из них не видят никакого решения своих проблем. Самоубийство может показаться им лучшим способом избавиться от тяжелых переживаний1617; при этом некоторые испытывают значительное облегчение, когда приходят к решению совершить суицид, и могут скрывать свои планы за улыбками и напускным весельем1618. Однако чаще всего посредством тонких предсуицидных проявлений человек взывает о помощи.


1616 См. главу 8.

1617 Имея сорокалетний опыт работы и исследовав записки самоубийц, Шнайдман заключил, что все самоубийства представляют собой попытку справиться с определенной ситуацией, которая «вызывает нестерпимые муки»; Edwin Shneidman, Definition of Suicide (New York: Wiley, 1985).

1618 Более глубоко этот вопрос обсуждается: John Т. Maltsberger, Suicide Risk: The Formulation of Clinical Judgment (New York: New York University Press, 1986).


Обнаружив, что ваш подопечный замышляет самоубийство, уместно осторожно поинтересоваться, не хочет ли он поговорить на эту тему. Иногда подопечные получают большое облегчение уже от того, что эта тема открывается для обсуждения. Оценивая риск суицидного поведения, постарайтесь определить, рассмотрел ли ваш подопечный метод самоубийства, выбрал ли средство, которое, по его мнению, вызовет его смерть (огнестрельное оружие в этом смысле более опасно, чем упаковка аспирина), пробовал ли он покончить жизнь самоубийством прежде, а также нет ли в истории его жизни периодов тяжелых, неразрешимых, с его точки зрения, проблем или психических расстройств. При наличии всего этого риск суицидного поведения повышается.

Постарайтесь оценить, что завело вашего подопечного в тупик. Какие действия были предприняты для решения проблемы и какие неудачи постигли его в этой кризисной ситуации и подобных ей в прошлом? Какой выход можно найти в будущем? Беседуя с подопечным, попробуйте развенчать его романтические представления смерти. Например, подростки иногда полагают, что их друзья будут всегда горевать и говорить о замечательных и прискорбных качествах жертвы. Объясните, что другие останутся жить, а не горевать, и что самоубийство — это окончательное, бесповоротное решение проблемы, которая на поверку может оказаться временной. Проявите при этом уважительное отношение к человеку, не позоря и не уничижая его, по возможности избегайте вступать с ним в споры и обязательно покажите, что любите его и заботитесь о нем. При этом постоянно подчеркивайте, что очень важно молиться Богу и просить у Него мудрости и проницательности.

Часто любовь, забота и попечение помогают разрядить кризисную обстановку, снизить риск суицидного поведения хотя бы временно; но если ваш подопечный упорствует в своей решимости расправиться с собой, то свяжитесь с его семейным врачом, близким родственником, Центром профилактики суицидного поведения или душепопечителем со специальной подготовкой.

Что делать, если человек все–таки кончает жизнь самоубийством? Часто душепопечители и члены семьи испытывают чувство вины, гнев и самоосуждение в связи с тем, что самоубийство не удалось предотвратить. Иногда душепопечителя привлекают в помощь родственникам самоубийцы, многие из которых испытывают глубокое горе наряду с раскаянием. Иногда те, кто остался в живых после незавершенного суицида, его родственники, друзья и члены церкви боятся выразить соболезнование тем, у кого член семьи покончил с собой, из страха вызвать тяжелые воспоминания. Но, подобно всякой другой проблеме, горе и страдания, вызванные самоубийством родственника, лучше обсуждать открыто и честно, проявляя сострадание и не боясь затронуть чувства, которые переживают оставшиеся в живых1619.


1619 Обсуждение реакции душепопечителя на суицидное поведение своих подопечных см.: Getz et al., Brief Counseling with Suicidal Persons, chap. 12, "When a Client Commits Suicide". О помощи семьям см.: John Н. Hewett, After Suicide (Philadelphia: Westminster, 1980); and by Edward J. Dunne, John L. Mcintosh, and Karen Dunne–Maxim, eds., Suicide and Its Aftermath: Understanding and Counseling the Survivors (New York: Norton, 1987).


Для оставшихся в живых самоубийство является болезненным и чрезвычайно горестным переживанием. Лишение человека жизни, включая лишение жизни самого себя, является грехом, но этот грех Господь может простить. Близкие друзья и члены семьи могут осуждать себя не за то, что им не удалось предупредить смерть, а за отсутствие внимания к жертве суицида, не способной или не желающей совладать с напряжением этой жизни. Христианские душепопечители и те, кто поклоняется Богу рядом с нами в церкви, должны быть сострадательны, чутки и разумно подходить к последствиям самоубийства. Мы обязаны противиться желанию приукрасить самоубийство, представить его в привлекательном виде, чтобы не дать тем самым повода другим последовать примеру жертвы.