Глава третья. Истолкование проблемы "бессознательного" психоаналитической концепции и критика этого подхода

§36 Психоанализ как методологическая основа большинства психосоматических исследований

Как же происходило это проникновение психоаналитиче­ской концепции «бессознательного» в клинику органиче­ской патологии? Для того чтобы это понять, надо просле­дить последовательные этапы и формы этого своеобразного процесса. Такой подход позволит одновременно выявить определенные различия в ориентации исследователей, спо­собствовавших развитию психосоматических представ­лений.

Когда утверждают, что психосоматическая медицина с самого начала своего развития оказалась связанной с тео­ретическими воззрениями Freud, то этим даже недостаточ­но подчеркивают всю резкость проявившихся при этом тенденций. Правильнее будет сказать, что представления, введенные Freud (о «вытеснении» в область «бессознатель­ного» переживаний, не находящих выражения в поведе­нии; о функциональной напряженности и патогенной энер­гии неосознаваемых влечений; о символическом значении невротических и истерических синдромов; об «исцелении через осознание» и т.п.), были психосоматическим направ­лением заострены, расширительно истолкованы и превра­щены в припципы, определяющие патогенез самых различ­ных нарушений, в том числе расстройств наиболее грубой органической модальности. Именно поэтому психосомати­ческая доктрина выступает как одна из наиболее настойчи­вых попыток превратить фрейдизм в теоретический стер­жень, в методологическую основу всей современной меди­цины.

Эти тенденции были хорошо показаны в монографии Valabrega «Психосоматические теории», опубликованной в 1954 г. [256]. Автор подчеркнул глубокую близость к пси­хоаналитической теории главного направления психосо­матической медицины, связанного с именами Alexander, Dunbar, Weiss, English, Cobb, Deutsch, Grinker, Spiegel и других североамериканских ученых. Тесным сочетанием психосоматических представлений с идеями Freudхарак­теризуются взгляды представителей психосоматической медицины также в Англии (Halliday и др.)» во Франции (Nasht, Lagache и др.), в Южной Америке (Rascovsky, Seguin и др.) и в ряде других стран.

По мнению Brisset, уже сам Freud в начальных работах, посвященных истерии, уделял значительное внимание во­просам психологического порядка, связанным с проблемой «конверсии». Согласно Brisset, он создал метод, «позволя­ющий понять симптом, как выражение истории личности больного», уразуметь «символический смысл» соматических нарушений, способность тела к «драматическому выражению» переживаний не только при помощи речи, но также при помощи органов, выполняющих различные вегетатив­ные функции. Естественно поэтому, подчеркивает Brisset, что психоаналитическая концепция выступает как теоре­тическая основа в подавляющем большинстве работ, вы­полненных современными психосоматиками [122]. Такое понимание отчетливо утверждается в работе Weissи English: «Никакой анализ в области психосоматической медицины не может быть предпринят без биологически ориентированного учения Freud» [260, стр. 56]. Оно пред­ставлено в крупной монографии «Новейшее развитие психосоматической медицины», изданной под редакцией Wittkower и Cleghorn [231]. Мы встречаемся с ним в инте­ресной книге «Философия психосоматической медицины», написанной Mucchielli [211]. О нем говорит Nacht в своем «Введении в психосоматическую медицину»: «Есть все ос­нования думать, что вопросы, которые ставит психосомати­ческая медицина, — проблемы преимущественно инстинк­тов и психодинамики — не могут быть основательно изу­чены иначе, как путем приложения психоанализа» [цит. по 211, стр. 22]. Оно поддерживается монографией, опублико­ванной под редакцией Deutsch [254] и очень большим коли­чеством других литературных источников аналогичного общего направления.

Исходной схемой, которую психосоматическая медици­на заимствовала у Freud, было известное представление об энергии примитивных влечений, стремящихся к выраже­нию в эффекторике, но встречающих на пути своего осуществления контролирующие факторы психического по­рядка. Если в результате подобного контроля влечение тор­мозится, то это приводит к нарастанию аффективного на­пряжения, сопровождаемого деятельностью фантазии и ра­ботой мысли, стремящейся найти пути для устранения воз­никшего препятствия. Если же и эта активация разрядкой не завершается, то происходит «вытеснение» влечения, превращение его в патогенные подсознательные импульсы к действию, которые проявляются на окольных путях про­вокации клинических синдромов, выражающих затормо­женный эффект в переработанной символической форме. Таковы были уже хорошо знакомые нам посылки, отправ­ляясь от которых, начала свое развитие психосоматиче­ская мысль. Но если у Freud эти посылки использовались первоначально, по крайней мере, для прослеживания ди­намики только «либидинозных» (преимущественно сексу­альных) влечений и трансформации последних в расстрой­ства истерического порядка, то представителями психосо­матического направления они были использованы гораздо шире. Abraham был, по-видимому, одним из первых, кто стал применять эту схему для толкования нарушений, про­являющихся в вегетативном плане [99]. По этому же пути пошел в 20-х годах и Ferenczi, описав некоторые специ­фические нарушения функций желудочно-кишечного трак­та как заболевания, имеющие «символическое» значе­ние [145].

Дальнейшее расширение первоначальной фрейдовской схемы происходило одновременно в разных направлениях. Наряду с заторможенными сексуальными влечениями ста­ли рассматриваться как возможные провокаторы патоло­гии также вытесненные переживания разнообразного дру­гого характера, в первую очередь связанные с проявлени­ями агрессивных наклонностей. Эта тенденция особенно подчеркнута в работах Klein [185]. Kleinже было сформу­лировано общее положение, согласно которому символиче­ским выражением вытесненных аффектов могут быть рас­стройства как вегетативных функций, так и произвольно контролируемых сенсомоторных систем.

Видному американскому психосоматику Garmaпсихо­соматическая медицина обязана расширением фрейдовско­го представления о регрессии [162]. Развивая традиции пси­хоаналитического истолкования, Garmaпытался показать, что в результате аффективного конфликта и вытеснения влечений может возникать «регрессия» также в чисто фи­зиологическом смысле, т.е. оживление физиологических функций, относящихся к уже пройденным фазам онтоге­неза. Такое толкование нашло очень широкое применение в дальнейших психосоматических исследованиях.

Начало распространения психосоматических представ­лений относится, как мы уже упомянули, к 30-м годам и во многом связано с работами Dunbar. Однако теоретиче­ская позиция Dunbar отличалась известным своеобрази­ем [138, 139]. С одной стороны, Dunbar пыталась углубить «энергетический» аспект фрейдовских представлений, до­казывая, что неизжитая сила неудовлетворенных стремле­ний широко способствует возникновению не только рас­стройств поведения и невротических симптомов, но и мно­гих заболеваний чисто соматического порядка. С другой стороны, сопоставляя особенности анамнеза и личности с клиническими данными, она не всегда прибегала к тради­ционным приемам психоаналитической техники обследо­вания. В отношении проблемы символического значения нарушений Dunbar также занимала двойственную пози­цию. Признавая в некоторых случаях связь патогенеза расстройств с символизацией (по ее мнению, символиче­ский характер может иметь даже избирательная локализа­ция травматических поражений), она одновременно отри­цала наличие каких бы то ни было элементов символики при ряде других заболеваний психосоматического харак­тера. Поэтому в историю развития психосоматической ме­дицины Dunbar вошла как выразитель преимущественно лишь одной определенной — «энергетической» — стороны психосоматической концепции. Но эту сторону Dunbar пы­талась всячески развивать, не останавливаясь даже перед совершенно неправомерным аналогизированием между осо­бенностями психической деятельности и закономерностями физического порядка¹⁷.

¹⁷ Примером такого аналогизирования может служить хотя бы предполагаемое Dunbar подчинение душевной жизни человека принципам термодинамики. По мнению Dunbar, проявление в психосоматике первого принципа термодинамики выражается в неуничтожимости витальной энергии аффективных влечений. В соответствии же со вторым принципом можно говорить либо об обратимых превращениях этой энергии (если речь идет об устра­нимых истерических и невротических сдвигах), либо о необрати­мых (если рассеяние этой энергии приводит к возникновению мор­фологических нарушений, являющихся как бы органическим воплощением возрастания витальной энтропии). В 30-х и 40-х го­дах подобные толкования, в сочетании с предположениями о рег­рессии и символике, несмотря на их явную поверхность, являлись одним из довольно распространенных способов психосоматиче­ского объяснения патогенеза клинических синдромов.

Для того чтобы проиллюстрировать другой, не менее ха­рактерный для авторов психосоматического направления, ход мысли, приведем несколько примеров. Так, Saul и Lyons [231] следующим образом объясняют происхождение нарушений в деятельности органов дыхания. Механизм этих расстройств, по их мнению, связан с такой цепью по­следовательно развивающихся событий: а) регрессивно проявляющейся тоской по материнской любви; б) стрем­лением под влиянием этой тоски к возврату во внутри­утробное состояние; в) активацией под влиянием этого стремления физиологического состояния, при котором дыхателытые экскурсии еще не происходят; г) возникновени­ем в условиях подобного состояния тенденции к выключе­нию дыхания, вмешивающейся в динамику дыхательного акта, нарушающей его нормальное течение и создающей предрасположение к дыхательным расстройствам. Авторы полагают, что после того как дыхательная система стала, таким образом, органом, выражающим «тоску по материн­ской любви», на нарушениях ее деятельности начинают с особой легкостью отражаться и другие разнообразные не­удовлетворенные влечения, обусловливая, в конечном сче­те, зависимость нарушений дыхания от заторможенных аффективных факторов самого различного порядка.

Второй и третий примеры мы заимствуем из подборки высказываний, приводимой Mucchielli. В свое время Weiss и English писали: «Работа пищеварительного тракта остав­ляет следы в мозгу на протяжении детства, и эти следы переходят в бессознательное. Когда возникает возбужде­ние, инфантильные импульсы могут неосознаваемым обра­зом воспроизводиться вегетативной нервной системой. Когда такие чувства, как любовь или потребность в защите, не находят адекватного выражения в психическом плане, воз­никает стремление к более примитивному удовлетворению этих влечений при помощи органов пищеварения, и ненор­мальные усилия, которые в этой связи возникают, прово­цируют болезнь» [211, стр. 22—23].

Наконец, третий пример (из работы Garma, также при­водимый Mucchielli): «Весьма вероятно, что преждевре­менная перерезка пуповины, производимая в большинстве случаев при рождении, вызывает у новорожденного непри­ятные ощущения, проявляющиеся движениями, которые отражают также трудности дыхания. Следы этой первич­ной агрессии со стороны среды, в результате которой рож­дающийся насильственно отторгается от матери, должны остаться в психике ребепка и восстанавливаться при соот­ветствующих условиях на протяжении последующей жиз­ни. Они могут поэтому выступать как дополнительный фактор в генезе поражения, сходного с повреждением пу­повины: в возникновении язвы желудка и двенадцатипер­стной кишки. Их проявление может наблюдаться, когда возникает тягостная ситуация, вынуждающая человека порвать связь с матерью или с семьей и напоминающая ему его рождение... С этой точки зрения можно думать, что устранение преждевременной перевязки пуповины спо- ёобствовало бы в какой-то мере профилактике язв» [211, стр. 23].

Эти и подобные схемы, несмотря на всю их парадок­сальность, весьма характерны для интерпретаций, предла­гаемых сторонниками психосоматической концепции. По­пытки рассматривать, например, рвоту как выражение отрицательной аффективной установки, анорексию как про­явление сексуальной неудовлетворенности, мышечные боли как следствие торможения агрессивных импульсов, сахар­ный диабет как расстройство, характерное для людей, осо­бенно сильно испытывающих потребность в заботе и вни­мании, кожные заболевания как связанные с состояниями тревоги, гнева и т.д. — это лишь последовательное разви­тие мысли, отправляющейся от общих посылок психосо­матической медицины, от провозглашенного ею специфи­ческого «основного закона» построения клинических синдромов. Jelliffe характеризует этот общий закон приблизи­тельно так: возникновение весьма многих заболеваний можно понять на основе представления о «конверсии на орган» (т.е. о проявлении влечения, изгнанного в «бессоз­нательное», через расстройство функции органа). Если конверсия на орган обратима, то это истерия, если же кон­версия не поддается обратному развитию, то возникающие нарушения приобретают все характерные черты органиче­ского процесса¹⁸.

¹⁸ Охарактеризованный выше подход остается в силе и для пси­хоаналитического направления 60-х годов. Об этом убедительно говорят высказывания одного из видных представителей психоана­литического направления — Valabrega, опубликованные недавно в форме интервью редакцией «Обозрения психосоматической меди­цины». Отвечая на вопрос, каким образом истерия, функциональ­ные расстройства, тики включаются в рамки психосоматических трактовок, Valabrega снова подчеркивает ведущее значение «кон­версии»: «Согласно классической точке зрения, допускалось, что истерическая конверсия... проявляется на произвольно регулиру­емых органах или функциях, что существует механизм символи­ческой конверсии, благодаря которому больной может выражать символически, при помощи своего тела, психологическое наруше­ние, — неосознаваемый конфликт. Например, он может создать картину символического истерического паралича, потому что не хочет двигаться, не хочет направиться в определенное место. Что­бы в это место не идти, он вызывает у себя паралич, он сам себя парализует. Вот наиболее принятая классическая концепция фор­мирования истерического симптома». Valabrega настаивает на необходимости расширения этой концепции. «В случае же психо­генной аменореи о чем идет речь? Необходимо допустить, что здесь также проявляется механизм конверсионного типа, но кото­рый не идет по проторенным произвольным путям, как в класси­ческой схеме. Несмотря, однако, на это, подобное нарушение так­же может рассматриваться как символическое выражение или конверсия. Отсюда видно, что симптом конверсии может прояв­ляться не только там, где его распознавали до сих пор, т.е. не только при истерии, как это вытекает из классической теории». А далее Valabrega обобщает: «Существует, следовательно, патология конверсии в широком смысле, в рамках которой истериче­ская конверсия выступает лишь как частичный случай. В плане символики существует не одна какая-то форма символического выражения, а многие. Существует множество форм символи­ческого выражения, которые проявляются на разных уровнях» [257, стр. 3—5].

¹⁸ Как видно из этого высказывания, символическое соматиче­ское выражение психического расстройства является для Valabrega, как и в исходных психосоматических схемах, разработанных 30 лет назад, основным психосоматическим феноменом. Однако, по собственным словам Valabrega, вызывающим уважение к его искрен­ности, как исследователя, «механизм» этого центрального для не­го феномена, «включая механизм конверсии истерической, от нас до сих пор ускользает».