Приложение. Из материалов дискуссий, проводившихся на протяжении 1956-1967 гг. со сторонниками психоаналитического и психосоматического направлений

Дискуссия с проф. Wittkower (Монреаль, Канада)

На состоявшемся в сентябре 1959 г. в г. Ессеники I Чехо­словацком конгрессе психиатров, посвященном рассмот­рению проблемы невроза, внимание было привлечено, в частности, к вопросу о взаимоотношениях между распро­страненным на Западе, особенно в США, психоаналити­чески ориентированным направлением психосоматичес­кой медицины и павловской концепцией нервизма. В дис­куссиях, происходивших при обсуждении этого вопроса между членами советской делегации и некоторыми из американских и западноевропейских участников конгрес­са (Wittkomer, Masserman, Chertok, Rey и др.), были уточнены существующие в этой области расхождения представлений. Советскими делегатами был высказан также ряд критических замечаний по поводу психоана­литического направления и подчеркнуто не вполне пра­вильное, по их мнению, понимание принципиальных ус­тановок теории нервизма, прозвучавшее в выступлениях некоторых исследователей, сочувствующих фрейдизму. Участники дискуссии согласились, что состоявшийся об­мен мнений был полезным, а возникшая полемика зас­луживает дальнейшего развития и углубления. В связи с такой оценкой дискуссии президентом Международного психосоматического союза профессором Мак-Гилльского университета Wittkower была в дальнейшем любезно направлена нам его статья «Психоанализ как наука — психофизиологический подход» (содержащая основные положения доклада, сделанного ее автором на II Иберо-американской конференции в Буэнос-Айресе в 1956 г.)¹⁰⁷, с предложением критически высказаться по поводу этого документа. Выражая благодарность проф. Wittkower за предоставленную возможность критики, мы приводим далее соображения, которые возникли у нас при изуче­нии присланного труда¹⁰⁸.

¹⁰⁷ Canadian Psychiatric Association Journal, 1957, 2, 2.

¹⁰⁸ Изложенные ниже критические замечания по поводу статьи проф. Wittkower ранее не публиковались.

Основная задача упомянутой выше работы проф. Wittkower — рассмотреть вопрос о том, является ли пси­хоанализ наукой, и обосновать положительный ответ на этот вопрос. Автор подчеркивает, что ограничивает свой анализ областью отношений, существующих между пси­хоанализом и физиологией, т.е. в основном вопросами, относящимися к теории психосоматической медицины.

Во вступительной части статьи проф. Wittkower уточ­няет, каким требованиям должно удовлетворять научное знание. Он справедливо указывает, что накопление наб­людений и их регистрация — это лишь первый этап на­учного анализа и что конечной целью последнего явля­ется определение законов, регулирующих динамику изу­чаемых явлений. Одновременно он утверждает, что создание возможности предвидеть события — лишь жела­тельный, но не необходимый признак научного метода. Мы не могли бы согласиться с таким представлением, но нам не хотелось бы углублять сейчас дискуссию по пово­ду этого тезиса, не имеющего прямого отношения к существу обсуждаемой статьи.

Далее проф. Wittkower останавливается на корреля­циях, которые были выявлены во время психоаналити­ческих процедур между динамикой физиологических функций и психологическими характеристиками. Он упо­минает в этой связи о случае гипертонической болезни, описанном Alexander, в котором отмечалась непосредст­венная связь между пароксизмами агрессии и страхов, с одной стороны, и приступами повышенного артериаль­ного давления — с другой. Автор приводит также свое­образное описанное в литературе наблюдение. В этом случае у больной, имевшей фистулу желудка, одновре­менно с психоаналитическим обследованием производи­лось систематическое изучение двигательной и секреторной активности желудка. В результате психоаналитичес­кого исследования было, как указывает проф. Wittkower, установлено, что больная испытывала приятные ощуще­ния во время лечебных процедур, связанных с прикосно­вениями к области фистулы, бессознательно реагирова­ла на фистулу, как на половой орган, и имела вытеснен­ные («repressed») опасения, что грубое проникновение инородного тела через фистулу может оказаться леталь­ным. После устранения этих опасений самочувствие больной улучшилось, и этот психологический сдвиг от­разился также на функциях ее желудка. На основе этих наблюдений проф. Wittkower приходит к двум основным выводам: а) динамика физиологических функций связа­на не только с осознаваемыми, но также с неосознавае­мыми аффективными состояниями и б) подобные нео­сознаваемые аффективные состояния сопровождаются оживлением инфантильных черт поведения и психики. По поводу этих наблюдений и выводов нам хотелось бы высказать следующие соображения.

1. Мысль о существовании закономерных связей меж­ду динамикой физиологических функций и различными, в том числе наиболее сложными, формами нервной дея­тельности, включающими активность второй сигнальной системы, ни при каких условиях нельзя рассматривать как психоаналитический тезис. Признание закономерно­сти таких связей было выдвинуто как положение прин­ципиального значения еще в 1883 г. И. П. Павловым. Обосновывая концепцию нервизма, И. П. Павлов харак­теризовал ее как «...физиологическое направление, стре­мящееся распространить влияние нервной системы на возможно большее количество деятельностей организма» (И. П. Павлов. Полное собрание сочинений. Т. 1. М.—Л.,1951, стр. 197).

С тех пор в трудно обозримом количестве работ павловского направления была не только показана глубина влияний, оказываемых нервной деятельностью (а следо­вательно, и различными психологическими факторами, главным образом аффективными состояниями) на сомато-вегетативные процессы, но и изучены некоторые физиоло­гические механизмы, при помощи которых эти влияния реализуются. Поэтому приводимые проф. Wiitkuwer пси­хофизиологические корреляции (связь страхов и присту­пов ярости с повышением артериального давления, зави­симость функций желудка от общего аффективного состояния и т. п.) не представляются неожиданными. Од­нако к вопросу о том, является ли психоаналитический ме­тод научным, существование подобных корреляций, на­сколько мы понимаем, непосредственного отношения не имеет, поэтому служить аргументами в споре о научном характере психоанализа эти корреляции не могут.

2. Первый из общих выводов проф. Wittkower заклю­чается, как уже было упомянуто, в том, что на состояние фйзиологйческих функций могут влиять не только осозна­ваемые, но и неосознаваемые аффективные факторы. С этим общим положением нельзя не согласиться. Однако означает ли опять-таки такое согласие признание научного характера психоаналитического метода?

В материалах, представленных советской делегацией на рассмотрение участников I Чехословацкого психиатри­ческого конгресса, содержалось описание значительного количества клинических, психологических и физиологиче­ских исследований, в которых физиологические влияния неосознаваемых факторов поведения подвергаются рас­смотрению с теоретических позиций, ничего общего с пси­хоаналитической теорией не имеющих. Мы хотели бы и сейчас подчеркнуть то обстоятельство, что для фрейдизма характерно не просто утверждение факта влияния неосоз­наваемых ощущений и представлений на физиологические процессы, а специфическое истолкование этого влияния, определенная теория природы этих неосоз­наваемых факторов и их роли в поведении человека (и даже общественных коллективов). Согласиться с этой те­орией нельзя не только потому, что она во многих отноше­ниях не удовлетворяет требованиям, предъявляемым к на­учной концепции¹⁰⁹ но также потому что она перерастает (об этом мы не хотели бы умолчать) в своеобразную фило­софию идеалистического типа. Поэтому, полностью при­знавая неоднократно клинически и экспериментально установленное влияние, которое оказывают на поведение неосознаваемые психологические факторы, мы не можем рассматривать это влияние как доказательство научного характера психоаналитической теории. Мы полагаем, что научное раскрытие закономерностей и роли «неосознавае­мого» может быть произведено только с позиции диалек­тико-материалистических психологических и физиологических представлений, логически несовместимых с учени­ем Freud.

¹⁰⁹ Мы не можем сейчас, учитывая размер и характер настоящей статьи, конкретно аргументировать это общее утверждение и ограничимся лишь упоминанием, что обоснованию этого тезиса посвящено все по существу содержание книги, «Приложением» к которой является настоящая статья.

3. Второй вывод проф. Wittkower (о том, что бессозна­тельные факторы связаны с активацией элементов инфан­тильной психики) имеет к оценке характера психоанали­тической концепции более непосредственное отношение, поскольку здесь выступает определенное характерное для фрейдизма истолкование природы и роли бессознательно­го. Однако чем аргументируется такое истолкование?

Нам представляется, что при стремлении обосновать научный характер психоаналитической концепции и осно­ванного на ней психосоматического направления именно на этой аргументации следовало бы поставить акцент. Со­вершенно очевидно, что выбор между оценкой психоанали­тического метода как научной или не научной доктрины полностью зависит от степени обоснованности тех заключений, к которым этот метод приводит. К сожалению, именно на этих обосновывающих и, следовательно, в плане дискуссии наиболее важных положениях проф. Wittkower специально не останавливается. В его статье не содер­жится анализа или доказательств правильности того истолкования отношения больной к ее соматическому де­фекту, которое предлагается психоаналитической концепцией. А это означает, что вопрос о научном характере пси­хоаналитического метода при обсуждении данного клини­ческого случая по существу оказывается выпавшим из рассмотрения. Тот же факт, что после устранения имевших место у больной «подавленных» опасений в ее состоянии наступило улучшение, сам по себе, по нашему представ­лению, недостаточен для вынесения суждения о природе использованного лечебного приема, ибо терапевтический эффект, как это хорошо известно из опыта и истории ме­дицины, нередко может наступать под влиянием разнооб­разных скрытых причин (например, суггестии), которые с факторами, сознательно используемыми врачом, не сов­падают.

4. Вторая часть обсуждаемой статьи посвящена так на­зываемым «прогностическим исследованиям» («predictive studies»). Проф. Wittkower приводит данные Benedect и Rubenstein, относящиеся к проблеме корреляций, сущест­вующих между особенностями психического состояния и менструальным циклом. Как указывает проф. Wittkower, этим авторам удалось установить, что в фазе созрэвания фолликулов, характеризуемой специфическими гормональ­ными сдвигами, наблюдается тенденция к повышению сексуального влечения нормального характера (активация гетеросексуальной установки); после завершения овуля­ции напряженность влечения спадает. По мере перерожде­ния клеток желтого тела вновь возникают гормональные сдвиги, характерные для пременструальной фазы, кото­рым вновь сопутствует оживление аффективных устремле­ний определенного типа. Такова приблизительно сущность установленных в исследовании соотношений, если выра­зить их без применения специальной психоаналитической терминологии.

Далее проф. Wittkower излагает результаты собствен­ных работ аналогичного типа. Им в сотрудничестве с другими исследователями прослеживались связи, сущест­вующие между особенностями аффектов и функциями щи­товидной железы. Исследователи отправлялись от предполо­жения, что чем активнее функционирует железа, тем ско­рее из нее выводится ранее с экспериментальными целями введенный радиоактивный йод. Изучению было подверг­нуто более 70 больных, у которых в связи с психическими нарушениями отмечались хронически выраженные страхи. Напряженность патологического аффекта сопоставлялась с интенсивностью йодистого обмена. Однако в результате исследования, как указывает сам автор, никаких законо­мерных корреляций между степенью выраженности устра­шающих пер°жиБаний и гиперфункцией щитовидной желе­зы выявить не удалось.

В другой серии экспериментов изучалось влияние, оказываемое пароксизмами патологического страха на обмен белковосвязанного йода PbJ¹³¹. При этом, как и в предыдущем случае, не было выявлено каких-либо законо­мерных особенностей метаболизма, характерных для боль­ных с наиболее резкой или наиболее слабой напряженно­стью патологического аффекта. Автор подчеркивает, что такие же отрицательные результаты были получены и в других ранее проведенных работах сходного типа.

Наконец, в третьей серии опытов были учтены данные ранее выполненных работ, показавших, что при опреде­ленных формах тиреотоксикоза еще задолго до манифе­стирования специфической симптоматики могут возникать характерные изменения психики и личности больного. Изучавшиеся больные (невротики с наклонностью к па­тологическим страхам) были распределены на две группы: а) лица, у которых отмечались психические изменения, характерные для тиреотоксикоза и б) лица с аффективны­ми изменениями иного типа. Прослеживание особенностей йодистого обмена в каждой из этих групп показало суще­ствование определенных корреляций между физиологиче­скими и психологическими характеристиками и возмож­ность предсказать с определенной точностью по данным психологического анализа особенности, характеризующие йодистый обмен.

В заключение проф. Wittkower упоминает о сходной с описанными выше исследованиями работе Mirsky, в кото­рой прослеживались корреляции между психологическими характеристиками, с одной стороны, и секреторной актив­ностью желудка и наклонностью к развитию язв двенад­цатиперстной кишки — с другой. Исследование показало, что на основе психологических критериев, первоначально намеченных его авторами, не удается провести разграни­чение между лицами с повышенной и с пониженной секре­торной активностью. Только после того, как был произве­ден определенный отбор этих критериев, проведение такого разграничения оказалось доступным. В этой же ра­боте была сделана попытка предсказать на основе учета психологических особенностей, у кого именно из обследо­ванных лиц можно ожидать развития язвенного процесса. Прогноз язвы был поставлен в отношении 10 лиц, у 7 из которых это предсказание в дальнейшем оправдалось. К со­жалению, проф. Wittkower не уточняет, на основе каких именно психологических критериев эти положительные корреляции и оправдавшиеся прогнозы были произведены.

По поводу всех этих наблюдений хотелось бы сделать два замечания. Прежде всего еще раз, из-за важности этого момента, следует подчеркнуть, что признание суще­ствования связей между наиболее сложными формами нервной активности и динамикой сомато-вегетативных функций ни в какой степени не является тезисом, специ­фическим для психоаналитической концепции или психосоматической медицины, или положением, выдвинутым этими концепциями. Мы уже упоминали, что мысль о по­добных связях была использована И. П. Павловым как ру­ководящий принцип еще на заре его творческой деятель­ности в значительной степени под влиянием идей С. П. Боткина и принимала, по словам И. П. Павлова, форму «часто опережавшего экспериментальные данные нервизма» (И. П. Павлов. Полное собрание сочинений, т. I. М.-Л., 1940, стр. 142).

В свете концепции нервизма отнюдь, конечно, не па­радоксальным является обнаружение во многих случаях определенных зависимостей между особенностями аффек­тов и динамикой сомато-вегетативных процессов, воздейст­вия первых на последние (как это отмечалось хотя бы в упомянутых выше случаях патологии функций желудоч­но-кишечного тракта). Что касается влияний обратного типа (т. е. эффектов действия сомато-вегетативных фак­торов на особенности психики), примером которых могут служить приведенные выше сдвиги, сопутствующие мен­струальному циклу или тиреотоксикозу, то исследовате­ли, описывающие подобные эффекты, иногда подчеркива­ют даже звучащую в последних материалистическую ноту (формирование психических черт, как функций физиоло­гических процессов) и противопоставляют теорию этих эффектов трактовкам, выдержанным в духе ортодоксаль­ного фрейдизма.

Эти тенденции могут говорить, на первый взгляд, в пользу определенной близости существующей между те­орией психосоматической медицины и концепцией нервиз­ма. Однако при более глубоком рассмотрении не остается сомнений, что истолкование проблемы связей между нерв­ной деятельностью и сомато-вегетативными процессами, развиваемое нервизмом, коренным образом отличается от подхода, специфического для психосоматической медици­ны. Основные расхождения заключаются в следующем.

Характерное для некоторых психосоматических иссле­дований стремление к выявлению непосредственной зависимости наиболее сложных проявлений душевного склада, особенйостей личности, структуры аффектов (ти­па, например, «раннего... стремления к независимости», «подавления собственной агрессивности», «стремления приобретать симпатию путем угодливости», «стремления нравиться и примирять»¹¹⁰ и т.п.) от элементарных физио­логических сдвигов (типа изменений уровня активности щитовидной железы или фаз менструального цикла) чре­вато резким упрощением существующих в этой обла­сти гораздо более сложных опосредованных и потому индивидуально высоко вариативных отношений. Нам пред­ставляется, что исследователи, постулирующие существо­вание подобных прямых связей между наиболее слож­ными психологическими и элементарными физиологиче­скими процессами, рискуют повторить философскую ошибку, уже однажды допущенную на протяжении исто­рии развития нашей культуры.

¹¹⁰ Мы приводим характеристики, упоминаемые в работах, на которые ссылается проф. Wittkower.

Мы сейчас хорошо понимаем, что главный недостаток механистических представлений о зависимости «психоло­гического» от «физиологического», которые развивали ран­ние материалисты XVIII—XIX веков, заключался в не­дооценке их авторами идеи развития, «истории» взаимо­действующих факторов, диалектики предшествую­щих событий, в высшей степени осложняющей форму и строение психофизиологических связей и неизбежно ли­шающей эти связи характера отношений непосредст­венных. Учитывая этот урок истории философии, мы за­ранее настораживаемся, когда наблюдаем попытки выведе­ния непосредственных корреляций между элементарными соматическими процессами и особенностями личности, т.е. сложнейшими социальными и психологическими феноме­нами. Не подлежит сомнению, что социальное и биологи­ческое развитие обследуемого лица должно налагать глу­бокий отпечаток на способ отражения в его психике текущих физиологических процессов, видоизменять это от­ражение, в одних случаях подчеркивая его, в других маски­руя, но всегда диалектически «снимая» его непосредствен­ный характер. Именно этим обстоятельством, как нам ка­жется, объясняется тот примечательный факт, что в ряде упомянутых выше методически весьма интересных попы­тках проф. Wittkower обнаружить подобные прямые кор­реляции результаты оказались отрицательными.

С другой стороны, при рассмотрении обратно направ­ленного процесса, т.е. влияний, оказываемых высшими формами нервной деятельности на соматику, психосома­тическим направлением допускается, насколько мы пони­маем, методологическая ошибка противоположного типа, поскольку прослеживание психологически неспецифи­ческих, собственно физиологических механизмов патогенеза функциональных синдромов во многих работах этого направления неправомерно замещается прослежива­нием сдвигов психологического порядка, понимаемых чи­сто психоаналитически. Подобное игнорирование психо­соматическим направлением представлений о собственно физиологических механизмах влияния центральной нервной системы на соматику сложившихся за последние десятилетия, не может быть понято и наносит, по нашему убеждению, серьезный ущерб научной обоснованности всего этого направления.

Аффективный конфликт, как показано в весьма многих клинических и экспериментальных работах, в подавляю­щем большинстве случаев активирует физиологические механизмы, неспецифические для его психоло­гического содержания, и именно с этим обстоятельством мы должны считаться при анализе функциональ­ных нарушений любого типа в первую очередь. В тех же гораздо более редких случаях, когда между структурой функционального синдрома и психологическим содержа­нием аффективного конфликта, спровоцировавшего появ­ление этого синдрома, существует определенная смысло­вая связь (как это бывает иногда, например, в клинике истерии), нарушения возникают на основе физиологиче­ских механизмов, которые опять-таки ничего общего с механизмами, постулируемыми психоанализом (существо­вание которых психоаналитическое направление никогда не могло экспериментально доказать!), не имеют¹¹¹.

¹¹¹ Мы имеем в виду известную павловскую теорию «роковых» физиологических отношений, объясняющую возникновение «логически понятных» расстройств при истерии. Более подробно см. об этом в основном тексте настоящей книги (§113).

Таковы некоторые из мыслей, возникших у нас после ознакомления с интересной работой проф. Wittkower. Ре­зюмируя, можно сказать следующее. Нам представляется, что приведенные в этой работе данные не убеждают в на­учном характере психоаналитического метода и психоана­литической концепции в целом. Общие положения послед­ней не подвергаются в статье рассмотрению, а охаракте­ризованный в работе специфический для психосоматиче­ской медицины подход к анализу психологических и физиологических феноменов встречает, по нашему мне­нию, возражения, которые мы и пытались сформулировать.

Вместе с тем, мы уверены, что приведенные в статье проф. Wittkower разносторонние данные помогают более глубоко уяснить особенности существующих трактовок и распространенных методов исследования и в этом смысле весьма ценны, а ознакомление с ними полезно.

В заключение еще раз выражаем признательность проф. Wittkower за любезно предоставленный им повод изло­жить сформулированные выше критические замечания.