Глава 7. Тревожные расстройства.
Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте.
Брэд: "Не оставляйте меня!"
Девятилетний Брэд боится разлуки с родителями. Он не способен играть во дворе, ходить в гости к другим детям или же оставаться дома с няней. Если Брэду приходится расставаться с родителями, он плачет или устраивает истерику.
Когда его мать собирается выйти из дома, ему в голову приходят самые тревожные мысли, ему кажется, что может случиться несчастье, и он задает бесконечные вопросы: "А что если с мамой что-нибудь произойдет?" Когда она расстраивается или сердится, Брэд тревожится еще сильнее. Чем больше его охватывает тревога, тем больше он спорит с матерью, и тем сильнее она сердится. Кроме того, Брэд угрожал, что нанесет себе телесные повреждения, если его будут заставлять ходить в школу.
Проблемы Брэда, связанные со страхом разлуки, начались около года назад, когда его отец страдал запоями и часто подолгу не появлялся дома. В течение года состояние Брэда ухудшалось, пока он окончательно не отказался ходить в школу Родители обращались за помощью, но проблемы Брэда продолжали усугубляться. У него сформировались заметные симптомы депрессии, включая уныние, чувство вины и возникающее время от времени желание умереть (адаптировано из С. G. Last, 1988).
Страх разлуки нужен маленьким детям для выживания и является нормальным явлением в определенном возрасте. Начиная приблизительно с семи месяцев и до 6-7 лет практически все дети беспокоятся, когда их разлучают с родителями или другими людьми, которые близки им. В действительности недостаточное проявление страха разлуки в этом возрасте может быть вызвано слабой привязанностью или иными проблемами. К сожалению, некоторые дети, подобно Брэду, продолжают испытывать страх разлуки, даже выйдя из возраста, в котором это чувство представляет собой типичное и закономерное явление. Если тревожное состояние сохраняется, как минимум, 4 недели и мешает нормальным повседневным делам, например учебе в школе или играм, у ребенка может возникнуть тревожное расстройство в связи с разлукой. Диагностические критерии этого расстройства, согласно Руководству DSM-IV-TR, указаны в табл. 7.4.
Не соответствующая развитию чрезмерная тревога, связанная с нахождением вне дома или со страхом разлуки со своими родителями или с теми людьми, к которым привязан ребенок, определяющаяся тремя (или более) из следующих симптомами:
(1) Повторяющееся чрезмерное беспокойство, когда происходит или ожидается выход из дома или разлука с людьми, к которым ребенок испытывает сильную привязанность.
(2) Устойчивое и чрезмерное беспокойство по поводу возможной потери людей, к которым ребенок испытывает сильную привязанность, или по поводу возможности несчастного случая с ними.
(3) Устойчивое и чрезмерное беспокойство о том, что неблагоприятное событие может привести к разлуке с людьми, к которым ребенок испытывает сильную привязанность (например, возможность потеряться или быть похищенным).
(4) Постоянное нежелание или отказ идти в школу или выходить куда-либо из дома, вызванные страхом разлуки.
(5) Устойчивый и чрезмерный страх одиночества или отказ оставаться в одиночестве дома или в других местах в отсутствие людей, к которым ребенок испытывает сильную привязанность, или в отсутствие хорошо знакомых людей.
(6) Постоянное нежелание или отказ укладываться спать, если рядом нет людей, к которым ребенок испытывает сильную привязанность.
(7) Повторяющиеся ночные кошмары, включающие сцены разлуки.
(8) Повторяющиеся жалобы на недомогание (например на головную боль, боль в животе), а также появление тошноты или рвоты, когда происходит или ожидается разлука с людьми, к которым ребенок испытывает сильную привязанность.
(Источник: DSM-IV-TR copyright АРА.)
У детей, страдающих этим расстройством, возникает не соответствующий их возрасту чрезмерный, мешающий повседневной деятельности страх разлуки со своими родителями или страх оказаться вне дома. Маленькие дети могут переживать неопределенное ощущение тревоги или повторяющиеся ночные кошмары, нереальное содержание которых связано со смертью кого-то из родителей, а также с тем, что их похищают или убивают. У более старших детей могут возникать специфические фантазии, в которых фигурируют болезнь, несчастные случаи, похищение или получение телесных повреждений. Например, одна десятилетняя девочка, страдающая тревожным расстройством в связи с разлукой, боялась, что кто-то проникнет ночью в ее дом, утащит ее в подвал, и оставит там связанной так, что на ее лоб будут медленно падать капли воды.
Маленькие дети с тревожным расстройством в связи с разлукой часто требуют к себе особого внимания со стороны родителей. Они не оставляют их ни на минуту, зеркально повторяют каждое их движение, пытаются забраться ночью в родительскую кровать или укладываются спать прямо перед дверью их спальни. Детям постарше тяжело оставаться в одиночестве даже дома, они не любят засыпать так, чтобы никого не было рядом, им трудно выполнять поручения родителей, когда для этого нужно выйти на улицу, им неприятно ходить в школу, ездить в летний лагерь или оставаться дома с няней.
Дети с тревожным расстройством в связи с разлукой боятся новых ситуаций и могут жаловаться на свое самочувствие. Чтобы избежать разлуки, они могут приставать с пустяками, плакать, стонать или угрожать суицидом, если родители хотят оставить их одних (хотя серьезные попытки суицида редки); при этом может возникать паника, усиленное сердцебиение, головокружение, головные боли, боли в животе и тошнота. Неудивительно, что родители, особенно матери, бывают очень обеспокоены таким состоянием своих детей. Со временем, подобно Брэду, дети, испытывающие страх разлуки, могут замыкаться в себе, становиться апатичными и депрессивными (Albano, Miller, Zarate, Cote & Barlow, 1997).
Распространенность и сопутствующие расстройства.
Тревожное расстройство в связи с разлукой является одним из наиболее распространенных тревожных расстройств в детском возрасте и встречается примерно у каждого десятого ребенка. Похоже, что оно одинаково распространено как среди мальчиков, так и среди девочек, хотя у девочек обнаруживаются некоторые гендерные отличия (Albano et al., 1996; С. G. Last, Perrin, Hersen & Kazdin, 1992).
У большинства детей с тревожным расстройством в связи с разлукой наблюдаются и другие тревоги, наиболее часто — генерализованное тревожное расстройство (С. G. Last, Perrin, Hersen & Kazdin, 1996).
Примерно у трети детей развивается депрессия в течение нескольких месяцев с момента возникновения тревожного расстройства в связи с разлукой. У них могут возникать специфические страхи: темноты, возможности потеряться. У старших детей с тревожным расстройством в связи с разлукой часто наблюдается также нежелание или отказ посещать школу (Albano et al., 1996; С. G. Last et al., 1992).
Возникновение, течение и последствия.
Среди тревожных расстройств, с которыми дети направляются к терапевту, тревожное расстройство в связи с разлукой возникает наиболее рано (в 7-8 лет). Также с ним раньше, чем с другими, обращаются за помощью (в 10-11 лет) (Keller et al., 1992; С.G. Last et al., 1992). Такой ранний возраст возникновения тревожного расстройства в связи с разлукой объясняется ранним возникновением страха разлуки в нормальном развитии (G. Fransis, Last & Strauss, 1987).
Тревожное расстройство в связи с разлукой, как правило, прогрессирует от легких до тяжелых форм. Оно может начаться с безобидных просьб или жалоб, например на беспокойный сон или кошмары, которые затем разрастаются до того, что ребенок каждую ночь спит в кровати своих родителей. Каждое утро, когда нужно идти в школу, может начинаться с жалоб на физическое недомогание и случайных пропусков занятий, что потом превратится в ежедневные вспышки раздражения по поводу школьной учебы и полный отказ от нее. У ребенка может усиливаться беспокойство, связанное с повседневными занятиями родителей, из-за которых они периодически отсутствуют дома (Albano et al., 1996).
Тревожное расстройство в связи с разлукой может проявляться постепенно или возникать внезапно. Зачастую тревожное расстройство в связи с разлукой возникает после сильного стресса, пережитого ребенком, например, стресса, вызванного сменой места жительства или школы, смертью или болезнью в семье или длительным отсутствием одного из родителей. У Брэда оно сформировалось после того, как его отец пристрастился к алкоголю и впоследствии ушел из дома. Симптомы тревожного расстройства в связи с разлукой также могут колебаться со временем, обостряясь при стрессах, испытываемых ребенком, и при серьезных изменениях в его жизни.
Хотя дети с тревожным расстройством в связи с разлукой могут терять друзей в результате постоянных отказов выходить из дома, они обладают достаточными навыками социального взаимодействия, нормально общаются с другими людьми и не испытывают плохого отношения со стороны сверстников. Однако их школьная успеваемость может сильно страдать из-за частых пропусков занятий. Ребенку могут требоваться специальные задания, чтобы он хотя бы не отставал от своего класса, и, в крайнем случае, он может остаться на второй год или получить приказ от школьной администрации об обязательном посещении занятий (Albano et al., 1996).
Поскольку нежелание или отказ посещать уроки довольно распространены у детей с тревожным расстройством в связи с разлукой, будет уместно обсудить эти проблемы. Но при этом важно помнить, что нежелание или отказ посещать школу могут возникать по многим причинам, а не только по причине тревожного расстройства в связи с разлукой. Также мы рассмотрим тревожность, связанную с прохождением тестов и сдачей экзаменов. Тестовая тревожность часто встречается у детей и подростков, но ее характеристики плохо соответствуют диагностическим критериям тревожных расстройств DSM.
Нежелание или отказ посещать школьные занятия.
Эрик: "Не хочу идти в школу".
Состояние двенадцатилетнего Эрика вызывало беспокойство у его родителей. Мальчик упорно отказывался посещать занятия, и школьный психолог направил его на обследование по поводу возникших негативных симптомов. После того как в седьмом классе Эрик перешел в новую школу им овладела тревожность, он загрустил, появились жалобы на плохое самочувствие и обнаружилась гипервентиляция.* Поначалу Эрик посещал новую школу, но к середине сентября каждое утро, когда надо было идти учиться. он начинал жаловаться на сильные головные боли. Мальчик стал пропускать занятия, а к концу сентября его отвращение к школе усилилось настолько, что он почти перестал ходить на уроки. После нескольких бесед с Эриком и его родителями школьная администрация позволила ему перейти на постоянное домашнее обучение (адаптировано из Kearney, 1995).
* Гипервентиляция — увеличенная по отношению к метаболической продукции двуокиси углерода альвеолярная вентиляция, при которой альвеолярное давление двуокиси углерода имеет тенденцию к снижению ниже нормального. — Примеч. ред.
Хотя для большинства детей первые школьные уроки являются волнующими и радостными, впоследствии у многих возникает нежелание ходить в школу, а у некоторых школа вызывает настолько сильный страх и тревогу, что они вовсе отказываются посещать ее. Эти дети могут притворяться больными, позволить незначительному ухудшению самочувствия задержать их дома или по-настоящему заболеть. Отказ ходить на занятия или уходы с уроков формируют поведенческий паттерн отказа от посещения школы. Он возникает у тех, кто с утра отказывается идти в школу, но приходит на последние уроки, у тех, кто с утра идет в школу, но уходит из нее, не дожидаясь конца учебного дня, у тех, кто идет в школу с таким ужасом, что потом умоляет о разрешении остаться дома, и у тех, кто не приходит в школу в течение всего дня (Kearney, 1995, 2000). Отказ от посещения школы встречается в равной степени у мальчиков и у девочек и обычно возникает в возрасте от 5 до 11 лет. Чрезмерный и беспричинный страх перед школой обычно появляется в дошкольном возрасте, в детском саду или в первом классе и достигает своего пика во втором классе. Тем не менее поведенческий паттерн отказа от посещения школы может возникнуть в любое время и сформироваться в более позднем возрасте, как это произошло с Эриком. Дети, отказывающиеся посещать школу, могут жаловаться на головные боли, расстройство желудка или на боль в горле как раз в тот момент, когда нужно отправляться на занятия. Получив разрешение остаться дома, они "начинают чувствовать себя лучше", однако это "улучшение" длится лишь до следующего утра и "проходит", когда наступает время школьных занятий. Чтобы не ходить в школу, ребенок может умолять, плакать и отказываться покидать дом, и даже проявлять симптомы паники. Поведенческий паттерн отказа от посещения школы зачастую формируется вслед за тем периодом, когда ребенок находился дома и проводил с родителями больше времени, чем обычно (например, после непродолжительной болезни, праздников или летних каникул). В других случаях отказ от посещения школы может следовать за стрессовым событием, например: сменой школы (как это произошло с Эриком), несчастным случаем или смертью близкого человека или любимого домашнего животного.
У многих детей страх перед школой действительно представляет собой тревожное расстройство в связи с разлукой. Однако нежелание или отказ посещать школу могут возникать по многим иным причинам. Большинство детей, отказывающихся посещать школу, имеют средний или выше среднего уровень интеллектуального развития. Поэтому можно предположить, что вовсе не низкая успеваемость является причиной отказа посещать школу. Иногда страх перед школой может быть вызван необходимостью подчиняться учителям и школьным правилам, отличающимся от домашних, что непривычно для ребенка, или же опасениями оказаться в окружении незнакомых детей, которые отнесутся к новичку неблагожелательно. Некоторые дети испытывают страх перед школой, боясь насмешек, поддразнивания, издевательства со стороны других детей или замечаний и строгого отношения к себе со стороны учителя. В других случаях, особенно при переходе в новую школу, отказ посещать занятия вызван иррациональным или преувеличенным страхом оказаться отверженным сверстниками либо смущением, которое возникает при ответе в классе или во время переодевания в присутствии незнакомых еще одноклассников. Эрик, например, чрезвычайно боялся встречи с новыми одноклассниками и учителями, его очень тревожили перемены, когда нужно было переходить из одной аудитории в другую, необходимость устных ответов на некоторых занятиях и уроки физкультуры. Он отказывался посещать школу прежде всего потому, что боялся негативной социальной оценки, и в меньшей степени потому, что хотел привлечь к себе внимание родителей (Kearney & Silverman, 1993, 1996). Дети, у которых сформировались поведенческие паттерны отказа от посещения школы, нуждаются в медицинской помощи. В противном случае могут возникать негативные длительные последствия. В результате пропуска занятий начинает заметно ухудшаться успеваемость и существенно нарушается социальное взаимодействие со сверстниками. Лечение таких детей обычно направлено на то, чтобы ребенок как можно быстрее возобновил школьные занятия и свою обычную деятельность (Chorpita, Albano, Heimberg & Barlow, 1996; G. Last, Hansen & Franco, 1998). Кроме того, при лечении необходимо учитывать причины, по которым сформировались поведенческие паттерны отказа от посещения школы, и то, какие специфические функции эти паттерны выполняют (J.G. Elliot, 1999, Kearney & Silverman, 1995). В лечении с некоторым успехом применяются методы когнитивной бихевиоральной терапии отдельно или в сочетании с медикаментозными методами с использованием антидепрессантов (Bernstein et al., 2000; King, Tonge, Heyne & Ollendick, 2000).
Тестовая тревожность. Большинство из нас в той или иной степени испытывало тревогу во время сдачи экзаменов и прохождении тестов. Представьте себе, что вы делаете важную экзаменационную работу и выполнили ее лишь наполовину, и в этот момент другая студентка встает, уверенно идет к комиссии и вручает ей свои бумаги. Как вы отреагируете? Вы можете подумать: "Она попросту не могла написать правильные ответы на эти вопросы так быстро", и продолжаете писать свою работу. Если вы реагируете таким образом, вероятно, у вас нет тестовой тревожности. Однако вы можете подумать: "О, нет. Она уже все сделала, а я только начал. Должно быть, я просто тупица, если так долго сижу над этим. Я не уложусь в отпущенное время". Вы можете так сильно разволноваться, что ваше сердце начнет биться быстрее, руки повлажнеют, а мысли спутаются. В таком состоянии очень трудно думать, а тем более — продолжать выполнять задание. Если вы реагируете таким образом, вы, должно быть, страдаете тестовой тревожностью. Тестовая тревожность - это сильные переживания, связанные с появлением ярко выраженных соматических, когнитивных и поведенческих симптомов тревоги в ситуациях прохождения теста, что обычно сказывается на его результатах.
Тестовая тревожность является распространенной проблемой, с которой сталкивается около 50% детей и подростков (N. J. King, Ollendick & Gullone, 1991b). Поскольку тестовая тревожность, как правило, отражается на результатах теста, неудивительно, что академическая успеваемость детей с тестовой тревожностью значительно ниже, чем успеваемость их одноклассников, не имеющих этой проблемы. К тому же дети с тестовой тревожностью считают, что они некомпетентны в когнитивной и социальной сферах. Они имеют низкую самооценку, значительно чаще, чем другие дети, волнуются, и в некоторых случаях испытывают тревожность, не связанную с прохождением тестов и сдачей экзаменов (Beidel & Turner, 1988; В.G. Turner, Beidel, Hughes & Turner, 1993).
Дети и подростки с тестовой тревожностью часто сообщают о страхе быть негативно оцененным во время прохождения теста (например: "Мой учитель подумает, что я тупой"). У многих детей этот страх не ограничивается ситуацией теста и возникает при обстоятельствах, которые не связаны с обучением. Например, около половины детей с тестовой тревожностью также страдают генерализованным тревожным расстройством или социофобией. Это позволяет предположить, что многие испытывают общий страх критической оценки. В более редких случаях тестовая тревожность может отражать специфическую фобию, возникающую при прохождении тестов, или быть связана со страхом разлуки с родителями. Таким образом, хотя тестовая тревожность не является расстройством, входящим в Руководство DSM, многие дети, у которых она обнаруживается, имеют симптомы тревожных расстройств, определенных Руководством DSM. Однако, поскольку значительному числу таких детей невозможно поставить диагноз какого-либо расстройства, определенного Руководством DSM, тестовая тревожность, видимо, является сложной проблемой, имеющей различные причины и последствия (Beidel & Turner, 1988). Для того чтобы помочь детям справиться с тестовой тревожностью, используются комбинации различных подходов, включая систематическую десенсибилизацию (восстановление нормального психического состояния и душевного равновесия), когнитивную реструктуризацию и обучающие методы, такие как тренинг учебных навыков и моделирование тестовых ситуаций (Beidel & Turner & Taylor-Ferreira, 1999).
Итоги раздела.
- Дети, страдающие тревожным расстройством в связи с разлукой, испытывают не соответствующую их возрасту, оказывающую негативное воздействие на поведение чрезмерную тревогу, связанную с возможностью разлуки со своими родителями или с нахождением вне дома.
- Тревожное расстройство в связи с разлукой является наиболее распространенным тревожным расстройством в детском возрасте и возникает у 10% детей. Среди тревожных расстройств, с которыми дети направляются к терапевту, тревожное расстройство в связи с разлукой возникает наиболее рано. Также по поводу этого расстройства чаще, чем по поводу других расстройств, обращаются за медицинской помощью.
- Отказ ходить на занятия или уходы с уроков формируют поведенческий паттерн отказа от посещения школы.
- Тестовая тревожность — это сильные переживания, связанные с появлением ярко выраженных соматических, когнитивных и поведенческих симптомов тревоги в ситуациях прохождения теста, что обычно сказывается на его результатах.
