Глава 10. Аутизм и детская шизофрения.


. . .

Диагностические признаки аутизма, согласно диагностическому и статистическому руководству по психиатрическим расстройствам (DSM-IV-TR).

Диагностические критерии аутизма, согласно Руководству DSM-IV-TR, перечислены в Табл. 10.1. Помимо основных симптомов заболевания, для постановки диагноза "аутизм" необходимо появление задержки развития или возникновение признаков патологического функционирования, проявившихся до трехлетнего возраста и связанных с социальной сферой; с использованием речи в процессе социального взаимодействия; либо со сферой игры, включающей символические игры или игры, требующие участия воображения.

Таблица 10.1. Основные диагностические критерии аутизма, согласно Руководству DSM-IV-TR

Для постановки диагноза необходимо наличие, как минимум, шести признаков из разделов (1), (2) и (3), из которых, как минимум, два должны относиться к разделу (1), и, как минимум, по одному - к разделам (2) и (3).

(1) Качественные нарушения в сфере социальных взаимодействий, характеризующиеся, по крайней мере, двумя из следующих проявлений:

(а) Ярко выраженные проблемы при использовании различных форм невербального поведения, таких как: зрительный контакт, мимика, позы и жесты, служащие для регулирования социальных взаимодействий

(б) Неспособность устанавливать отношения со сверстниками, соответствующие текущей стадии развития

(в) Отсутствие спонтанного желания поделиться своей радостью, интересами или достижениями с другими людьми (ребенок не показывает пальцем на объекты своего интереса, не приносит и не протягивает их)

(г) Отсутствие социальной и эмоциональной взаимности

(2) Качественные нарушения в коммуникативной сфере, характеризующиеся, по крайней мере, одним из следующих проявлений:

(а) Задержка или полное отсутствие разговорной речи (не сопровождающаяся попытками компенсировать ее отсутствие с помощью альтернативных модусов коммуникации, таких как мимика и жесты)

(б) У лиц с нормальным развитием речи ярко выраженные проблемы, связанные со способностью начинать или поддерживать разговор с другими людьми

(в) Стереотипный или повторяющийся характер использования речи или речевая идиосинкразия

(г) Отсутствие игр, отличающихся разнообразием форм, проявлением спонтанности и участием воображения, а также отсутствие игр, имитирующих социальные аспекты действительности и соответствующих текущей стадии развития

(3) Крайне ограниченные, повторяющиеся и стереотипные паттерны поведения, интересы и виды занятий, характеризующиеся, по крайней мере, одним из следующих проявлений:

(а) Постоянное предпочтение и полная поглощенность одним или несколькими стереотипными и ограниченными интересами, патологическими по интенсивности и сосредоточенности

(б) Неизменное следование специфическим и нефункциональным ритуалам, либо выполнение однообразных рутинных действий

(в) Стереотипные и повторяющиеся моторные маннеризмы (в частности, вращение или хлопки руками или пальцами либо сложные телодвижения)

(г) Постоянный интерес к определенным деталям или предметам.

(Источник: DSM-IV-TR Copyright 2000 by АРА.)

Спектр проявлений аутизма.

При слове "аутизм" многие из вас наверняка вспомнят Рэймонда, молодого человека, наделенного энциклопедической памятью и исключительными математическими способностями, образ которого в фильме "Человек дождя" создал известный киноактер Дастин Хоффман, получивший "Оскар" за свою великолепную игру.

Хотя некоторые дети, страдающие аутизмом, и проявляют необыкновенные способности, как Рэймонд, большинство из них подобными талантами не обладают. Аутизм является спектральным расстройством. Это означает, что паттерны симптомов заболевания, уровень способностей страдающих им лиц, а также другие характеристики встречаются при аутизме в самых различных комбинациях, а болезнь может иметь различные степени тяжести (Lord, Cook, Leventhal & Amaral, 200). На одном конце спектра мы находим немого ребенка, скорчившегося в углу комнаты и часами вертящего в руках канцелярскую скрепку, а на другом - университетского ученого, имеющего также опыт корпоративной работы на тех должностях, которые не предполагают общения с клиентами.

<Дастин Хоффман и Том Круз в фильме "Человек дождя". Хотя некоторые дети, страдающие аутизмом, действительно отличаются поразительными способностями, как это нередко изображают в фильмах, большинство больных такими способностями не обладают.>

Дети, страдающие аутизмом, не только значительно отличаются по уровню развития когнитивных, речевых и социальных навыков, но могут также иметь разнообразные отклонения, не относящиеся к аутизму, - чаще всего это умственная отсталость и эпилепсия. Таким образом, дети с диагнозом "аутизм" могут очень сильно отличаться друг от друга. Давайте сравним для примера двух детей, которым был поставлен такой диагноз - Люси и Джона.

Люси: Аутизм на фоне умственной отсталости.

Родители Люси настороженно следили за ее развитием с самого первого дня, поскольку беременность и роды были трудными. Роды начались на три недели раньше срока и длились 23 часа, так что акушерам пришлось использовать щипцы. Новорожденную Люси оживляли с помощью кислородной маски, после чего она провела четыре дня в специальном отделении, где ее лечили от желтухи.

Казалось, не существует такого показателя детского развития, который в случае Люси не вызывал бы беспокойства. Так, ее трудно было кормить, потому что она все время кричала или сосала с такой жадностью, что ее начинало рвать. По ночам проблем было не меньше, чем днем, - Люси приходилось часами успокаивать, а просыпалась она очень рано. Когда ей исполнился год, она едва научилась сидеть прямо и все еще не умела ползать. Семейный врач был уверен, что у Люси наблюдается отставание в развитии. Ползать она начала в 14 месяцев (как правило, это происходит в возрасте 6-ти месяцев), в 19 месяцев научилась подниматься на ноги, держась за мебель (большинство детей начинают делать это в возрасте 12-ти месяцев); развитие других навыков также было крайне замедленным.

К двум годам Люси все еще не умела произносить ни одного слова и не реагировала на попытки родителей играть с ней даже в такие простые игры, как "ку-ку".

В возрасте 30-ти месяцев она начала ходить (большинство детей начинают ходить в 14 месяцев). К этому времени девочка по-прежнему не научилась говорить, она могла лишь издавать странные щелчки кончиком языка и производить нечленораздельные выкрики. Она все еще не обращала никакого внимания на окружающих, в том числе и на собственных родителей, если только они не приносили ей того, что она хотела.

Педиатр предположил, что задержка в развитии может быть связана с тяжелыми родами, и порекомендовал проводить полный медицинский осмотр Люси каждые 12 месяцев.

Любимой игрушкой Люси была сине-красная погремушка, которую она могла трясти или вертеть часами. Как только эта погремушка попадала к ней в руки, Люси приковывала к ней свой взгляд, игнорируя окружающих, но если кто-нибудь пытался отобрать любимую игрушку, девочка начинала кричать и биться головой об пол. Нетрудно представить, до какого состояния это доводило родителей ребенка. Люси проявляла особый интерес к запахам: она обнюхивала пищу, игрушки, одежду и, к смущению ее родителей, - людей. Она также любила трогать все руками и нередко начинала гладить колготки на ногах совершенно незнакомых ей женщин. Если ее пытались остановить, она закатывала истерику.

Когда Люси исполнилось четыре года, педиатр выразил опасение, что у девочки аутизм, и направил ее к психологу для тщательного обследования. Диагноз подтвердился и родителям Люси было объявлено, что у их дочери наблюдается общее отставание в развитии. Родители были в шоке, и все же они надеялись, что смогут найти средство лечения, в котором так нуждалась Люси (адаптировано у: Baron-Cohen & Bolton, 1993).

Джон: Аутизм на фоне среднего уровня интеллектуального развития.

Беременность и роды у матери Джона протекали нормально. В младенческом возрасте проблем с кормлением и со сном у него тоже не было. Мальчик мог часами лежать в своей колыбели со счастливым и довольным видом. Он научился сидеть без поддержки в шесть месяцев (срок, находящийся в пределах нормы), а вскоре после этого начал ползать. Родители считали Джона самостоятельным и своевольным ребенком, однако бабушке казалось, что он не проявляет достаточного интереса к людям.

Джон научился ходить в возрасте около года (существенная разница по сравнению с Люси, которая не могла ходить до 30-ти месяцев. Однако на втором году жизни обнаружились отставания в развитии. Ребенок издавал разнообразные звуки, но не произносил ни одного слова. Более того, его навыки общения были настолько неразвитыми, что, даже когда Джону исполнилось три года, его мать зачастую не могла понять, чего же хочет ее ребенок (в этом отношении он вел себя, почти как младенец). Иногда он хватал мать за руку и тащил ее к раковине, но ни разу не произнес при этом каких-либо звуков, напоминающих слово "пить".

Кроме того, к этому времени родители Джона начали беспокоиться по поводу его удивительного безразличия к ним. Если он падал и ушибался, то не прибегал к родителям, чтобы они его утешили. Джон никогда не проявлял признаков беспокойства, если его мать уходила и оставляла его со своей дальней родственницей или соседкой.

Казалось, кубики интересуют его больше, чем окружающие люди. Он мог часами выкладывать из кубиков фигуру, которая всегда имела одну и ту же форму, а кубики разных цветов всегда располагались в ней в одном и том же порядке.

Порой родителям казалось, что Джон глух, поскольку он не реагировал, когда его звали по имени. В то же время он иногда поворачивал голову на еле слышный звук самолета, пролетавшего над домом. Когда Джону исполнилось три года, родители начали все больше беспокоиться за него, несмотря на заверения их семейного врача, что с Джоном все в порядке. Джон до сих пор не говорил и не проявлял никакого интереса к другим детям. Он не махал рукой на прощание, и на его лице не было заметно никаких признаков радости, когда с ним пытались играть в "ку-ку". Джон всегда уворачивался от объятий матери и, казалось, любил только агрессивную возню с отцом. Мать беспокоилась, думая, что она делает что-то не так, и, отвергнутая собственным ребенком, чувствовала себя виноватой и подавленной.

Когда Джону исполнилось три с половиной года, его направили к детскому психиатру, который сообщил родителям Джона, что у мальчика аутизм, добавив, однако, что Джон успешно справляется с задачами на пространственное воображение (решает пространственные головоломки), что свидетельствует о его нормальном интеллектуальном развитии для своего возраста. Психиатр сказал, что еще рано говорить о том, как ребенок будет развиваться в дальнейшем, но на основании некоторых признаков можно предполагать, что развитие Джона будет более успешным, чем в большинстве случаев детского аутизма. Джона направили в специальную детскую группу и назначили курс речевой терапии. Также были назначены занятия с психологом, посещавшим Джона на дому, с целью помочь родителям найти более тесный контакт с ребенком и научить их успокаивать сына во время истерик.

В четыре года Джон внезапно начал говорить, причем используя полные предложения, однако его речь была крайне необычной. Например, он часто повторял слово в слово фразы, которые произносили его родители. Если они спрашивали его: "Ты хочешь пить?", он отвечал на это: "Хочешь пить". Иногда от него можно было услышать неожиданные реплики. Например, он мог сказать: "Ты меня смешишь", подражая тону голоса друга семьи, который произнес эту фразу несколько дней назад. При этом он использовал подобные фразы, как и большинство других высказываний, в самый неподходящий момент так что они казались лишенными какого-либо смысла (адаптировано из Baron-Cohen & Bolton, 1993).

Как у Люси, так и у Джона мы можем наблюдать основные признаки аутизма. У обоих детей не сформировались естественные двусторонние взаимоотношения и навыки речевой коммуникации с другими людьми в течение первых лет жизни; для обоих также характерны навязчивые интересы и назойливое повторение одних и тех же действий и занятий. Когда Люси была маленькая, родители говорили про нее, что она "живет, словно под стеклянным колпаком". Такие крайние проявления социальной отчужденности типичны для многих детей, страдающих аутизмом. Джон был более общителен и разговорчив с другими людьми, однако его попытки вступить в контакт с окружающими отличались однообразием и неестественностью. Речевые нарушения Джона менее очевидны, чем его проблемы в общении, и проявляются прежде всего в одностороннем и стереотипном использовании речи. Люси же, в отличие от Джона, обнаруживает серьезные недостатки коммуникативных навыков и большую часть времени практически молчит (Baron-Cohen & Bolton, 1993).

Помимо нарушений речевого развития и навыков социальной коммуникации и для Джона, и для Люси характерны элементы ритуального поведения.

Так, Люси привязывает к ножкам всех стульев в доме обрывки ниток и каждый день проверяет, на месте ли они, а Джон каждый день настаивает на том, чтобы его вели в школу одной и той же дорогой. Оба ребенка также отличаются крайним однообразием интересов: Джон не находит ничего более увлекательного, чем считать фонари, а Люси может смотреть одну и ту же видеокассету по несколько раз подряд, пока родители ее не отберут. И Люси, и Джон могут часами оставаться полностью поглощенными одними и теми же занятиями. Подобная одержимость может повлечь за собой и другие проблемы. Так, оба ребенка начинают истошно кричать, если попытаться внести хотя бы ничтожные изменения в их повседневные занятия (Baron-Cohen & Bolton, 1993).

Хотя у Люси и Джона обнаруживаются общие признаки аутизма, на их примере мы видим, насколько непохожими друг на друга могут быть дети, страдающие этим заболеванием. Данные различия объясняются тремя основными факторами:

- Дети, страдающие аутизмом, могут обладать разным уровнем интеллектуальных способностей; от крайней степени умственной отсталости до уровня, значительно превышающего средний. Умственные способности Джона находятся на среднем уровне, тогда как у Люси наблюдается тяжелая форма умственной отсталости. Вследствие интеллектуального дефицита Люси отстает в своем развитии и по всем остальным показателям. В результате, общий низкий уровень функционирования Люси способствует еще большему сужению круга ее интересов, что приводит к еще большему однообразию занятий, по сравнению с Джоном.

- Дети, страдающие аутизмом, обнаруживают различные по степени тяжести речевые расстройства. Джона можно назвать весьма разговорчивым мальчиком, тогда как Люси является практически немой. Аутизм охватывает весь спектр речевых нарушений между этими двумя крайностями.

- Характер поведения детей, страдающих аутизмом, меняется с возрастом. Некоторые дети почти не развиваются, тогда как у других может наблюдаться значительный прогресс речевых навыков; они могут стать и более общительными. Значительное улучшение, скорее всего, может наступить у таких детей, как Джон, который не является умственно отсталым, и овладел речью в раннем возрасте.

Итоги раздела.

- Согласно Руководству DSM-IV-TR, аутизм определяется как тяжелая форма патологии, проявляющаяся до трехлетнего возраста и характеризующаяся нарушениями социальных функций, речи и общения, а также наличием нетипичных интересов и форм поведения.

- Аутизм является спектральным расстройством, что означает, что его типичные симптомы и проявления могут встречаться в различных комбинациях и отличаться различной степенью тяжести.