Глава 10. Аутизм и детская шизофрения.


. . .

Детская шизофрения.

В моем носу заключена власть, и я могу контролировать то, что показывают по телевизору, и то, что люди говорят и делают.

(М. Nichols, 1995, стр. 73)

Это заявление, сделанное молодой девушкой, страдающей шизофренией, свидетельствует о серьезности данного заболевания. Шизофрения - это расстройство мозга, проявляющееся в нарушении психических функций и поведения (D. A. Lewis & Lieberman, 2000). Шизофрения характеризуется тяжелыми психотическими симптомами, такими как разнообразные формы бреда (ложные убеждения), галлюцинации (ложное восприятие), расстройства мышления, чрезвычайно дезорганизованное поведение, кататония (моторные дисфункции: от перевозбуждения до полной неподвижности), крайне неадекватные или бедные эмоциональные реакции (flat affect), а также значительные ухудшения или нарушения социального функционирования.

Раньше термином "детская шизофрения" обозначали разнообразные расстройства, не имевшие между собой ничего общего, за исключением тяжелого и хронического проявления симптомов в раннем детстве (Rutter, 1972). Шизофрениками нередко называли также детей, имеющих пограничные (borderline) симптомы, или вовсе не имеющих психотических симптомов, у которых, по современным стандартам, следовало бы диагностировать аутизм или другие тяжелые расстройства, вызванные нарушениями развития. Ниже перечислены некоторые из факторов, отличающих детскую шизофрению от детского аутизма:

- Появление проблем в более позднем возрасте.

- Менее серьезное нарушение интеллектуального развития.

- Менее серьезное нарушение социального взаимодействия и развития речи.

- Появление галлюцинаций и бреда по мере взросления.

- Наличие периодов ремиссий и рецидивов (relapse).

Ранее предпринимались попытки диагностировать детскую шизофрению как отдельное заболевание, отличное от шизофрении у взрослых. Однако в настоящее время показано, что на основе критериев, использующихся для диагностики шизофрении у взрослых, можно с высокой степенью надежности диагностировать шизофрению у детей (Werry, 1992). Таким образом, шизофрения, наступающая в раннем возрасте или, в соответствии с принятой терминологией, шизофрения, наступающая в детстве (ШНД, COS), по-видимому, является более тяжелой формой шизофрении, а не самостоятельным заболеванием.

Начальные стадии шизофрении могут проявляться в том, что ребенок может испытывать проблемы, связанные с концентрацией внимания, нарушением сна, учебой, а также может начать избегать общения. Развитие болезни может характеризоваться бессвязной речью; кроме того, ребенок может начать видеть или слышать то, чего не видят и не слышат окружающие. Вслед за периодами улучшения могут наступать тяжелейшие рецидивы, характеризующиеся бессвязным мышлением, когда ребенок начинает перескакивать с одной мысли на другую без всякой логической связи. При детской шизофрении возможны также галлюцинации, паранойя и бред. В течение психотических фаз болезни дети, страдающие шизофренией, могут быть убеждены в том, что они обладают сверхчеловеческими способностями, или что какие-то люди постоянно следят за ними. Во время психотического приступа больной может начать вести себя непредсказуемым образом, а также проявлять склонность к агрессии или суициду.

Ряд клинических признаков детской шизофрении можно проследить на примере Марии, девочки, у которой первые симптомы болезни начали проявляться в десятилетнем возрасте.

Мария: Депрессия, дезорганизованность, обреченность.

Мария всегда была очень робким ребенком. Временами она вообще не разговаривала, с трудом сходилась с друзьями, нередко проявляла дух противоречия, а иногда мочилась в постель. К десяти годам, вдобавок к постоянной социальной изоляции, у нее появились проблемы в школе. У Марии также начались депрессии. Она говорила, что дьявол подстрекает ее на совершение плохих поступков; считала, что учительница хочет причинить ей вред; кроме того, она стала бояться заразиться инфекционным заболеванием. Ее поведение становилось все более дезорганизованным. Она говорила, что убьет себя, перестала следить за своим внешним видом и однажды перебежала дорогу перед движущимся автомобилем, очевидно, пытаясь покончить с собой.

В результате этого происшествия ее поместили на обследование в больницу где Мария продолжала проявлять признаки аномального поведения. Временами у нее наступали периоды повышенной тревожности, а также имел место случай безудержного крика. Иногда она просто сидела, уставившись в пространство, и нередко становилась совершенно немой. Хотя состояние Марии в период госпитализации улучшилось и она вернулась в семью, на протяжении всего периода детства и юности ее мучили страхи и галлюцинации. Марию посещали мысли, что другие за ней следят; у нее периодически наступали приступы депрессии, часто сопровождавшиеся попытками самоубийства. Она по-прежнему испытывала отчуждение, находилась в полной изоляции и плохо училась. В возрасте 17-ти лет, после ряда кратковременных госпитализаций, она была помещена в муниципальную больницу где оставалась до 19-летнего возраста. На протяжении этого периода ее эмоциональные проявления были все более бледными, а психотические симптомы не ослабевали. Через неделю после выписки из больницы Мария заперлась в своей комнате и приняла повышенную дозу прописанных ей медикаментов. На следующее утро ее нашли мертвой (адаптировано из J. R, Asarnow & Asarnow, 1996).

Трагический пример Марии иллюстрирует ключевые признаки детской шизофрении.

- Хотя в большинстве случаев начало болезни приходится на поздний подростковый или юношеский возраст, шизофрения встречается и у детей (Nicholson & Rapoport, 1999).

- Детская шизофрения развивается постепенно, а не наступает внезапно; при этом у больных детей проявляется целый ряд различных нарушений, предшествующих появлению психотических симптомов (Jones, 1997, Nicholson et al, 2000).

- Если болезнь начинается в детстве, симптомы продолжают проявляться также в юношеском и в зрелом возрасте.

- Детская шизофрения влечет за собой самые серьезные негативные последствия для общего развития и школьной успеваемости ребенка.

Диагностические признаки детской шизофрении, согласно руководству (DSM-IV-TR).

Диагностические критерии шизофрении приведены в табл. 10.3. Признаки нарушений должны непрерывно наблюдаться, как минимум, в течение 6-ти месяцев. Помимо этого, после появления признаков расстройства у ребенка должно наблюдаться существенное понижение уровня функционирования в одной или нескольких областях, либо неспособность достичь ожидаемого уровня результатов в межличностной, учебной или профессиональной сфере. Должна быть исключена возможность объяснения наблюдаемых нарушений эмоциональным расстройством (mood disorder), либо шизоаффективным расстройством (schizoaffective disorder), употреблением каких-либо препаратов или химических веществ, а также общим состоянием здоровья. При наличии диагноза аутизма или другого тяжелого расстройства, вызванного нарушениями развития, дополнительный диагноз шизофрении может быть поставлен только при наличии бреда или галлюцинаций, как минимум, в течение месяца.

Таблица 10.3. Основные диагностические критерии шизофрении, согласно Руководству DSM-IV-TR

Характерные симптомы: Как минимум, два из нижеперечисленных симптомов должны присутствовать на протяжении большей части месячного периода.

(1) Бред

(2) Галлюцинации

(3) Дезорганизованная речь (повторяющиеся обрывы речи, бессвязность)

(4) Кататония (ступор, неподвижность) и крайне дезорганизованное поведение

(5) Негативные симптомы: аффективное уплощение (эмоциональная подавленность), алогия (речевая афазия, немота), безволие (affective flattening, alogia, or avolition)

В случае наличия бреда либо галлюцинаций, в которых возникают образы людей или слышатся голоса, для постановки диагноза достаточно только одного из перечисленных симптомов.

(Источник:. DSM-IV-TR Copyright 2000 by АРА.)

Использование общих диагностических критериев шизофрении для детей и взрослых облегчает сравнение шизофрении, наступающей в раннем возрасте, и шизофрении, наступающей в зрелом возрасте, и позволяет определять, в каких случаях имеет место непрерывное течение болезни на протяжении всего периода индивидуального развития. Однако шизофрения может проявляться по-разному в зависимости от возраста. В частности, бред, галлюцинации и нарушения логического (formal) мышления встречаются крайне редко и с трудом поддаются диагностике в возрасте до семи лет; если они все же наблюдаются, то могут иметь менее сложную, чем в зрелом возрасте, структуру и содержать детскую тематику (Caplan, 1994). Непринятие во внимание возрастных различий при использовании диагностических критериев шизофрении может привести к тому, что болезнь не будет диагностирована у детей, у которых проявляются ранние признаки шизофрении, однако полная форма болезни не развивается до более зрелого возраста.

Другие факторы, связанные с индивидуальным развитием, также могут иметь значение при диагностике шизофрении. В частности, иногда сложно провести границу между такими патологическими симптомами, как бред и обычные фантазии, вызванные игрой воображения и характерные для многих маленьких детей. Необходимо учитывать также тот факт, что в отличие от взрослых, маленькие дети могут не испытывать дискомфорта и не ощущать дезорганизующего характера проявляющихся у них психотических симптомов. Поэтому при появлении таких симптомов на ранних стадиях развития дети могут не отличать их от своих нормальных переживаний (А. Т. Russell, 1994).

Психотические симптомы.

У детей и подростков, страдающих шизофренией, могут проявляться такие психотические симптомы, как бред и галлюцинации. Бред - это расстройство мышления, выражающееся в беспорядочном сочетании мыслей (disordered thought content), а также в твердых убеждениях, которые представляют собой искаженные интерпретации реальности. Галлюцинациями называют расстройства восприятия, при которых больной видит, слышит или каким-либо иным образом воспринимает нечто, не существующее в реальности или не присутствующее в данный момент времени. Наиболее распространенным симптомом, наблюдающимся у детей, страдающих шизофренией, являются слуховые галлюцинации, которые появляются приблизительно в 80% случаев при наступлении болезни до того, как ребенку исполняется 11 лет. У 40-60% детей, страдающих шизофренией, возникают также зрительные галлюцинации, бред и расстройства мышления (Caplan, 1994; Caplan, Guthrie, Tang, Komo & Asarnov, 2000; Russell, Bott & Samons, 1989). Примеры психотических симптомов, характерных для детей, страдающих шизофренией, представлены во врезке 10.7.

Врезка 10.7

Психотические симптомы у детей, страдающих шизофренией

Галлюцинации

Слуховые: Не связанные с аффективными состояниями. Заявление семилетнего мальчика: "Все говорит - стены, мебель; я просто знаю, что они говорят".

Слуховые: Командные. Заявление восьмилетнего мальчика: "Однажды я слышал голоса, идущие с юга и с востока; один из них велел мне прыгнуть с крыши, а другой - ударить свою мать".

Слуховые: Диалоговые. Заявление восьмилетнего мальчика: "Я могу слышать, как говорит дьявол - Бог перебивает его, а дьявол говорит: "Заткнись, Бог". Бог и дьявол всегда враждуют".

Слуховые: Религиозные. Одиннадцатилетний мальчик слышал голос Бога, говорящего: "Прости, Д., но сейчас я не могу тебе помочь, я помогаю другому". Он также говорил о том, что слышал голоса Иисуса и дьявола.

Слуховые: Преследующие. Девятилетний мальчик сообщил, что слышал, как голоса обзывают его и угрожают ему, что если он не сделает того, что ему говорят, с ним случится что-то плохое.

Слуховые: Комментирующие. Восьмилетняя девочка сообщила, что слышала голос ангела, произносящего фразы типа: "Ты сегодня не плакала" и "Сегодня ты была хорошей девочкой".

Зрительные. Двенадцатилетний мальчик видел призрака (мужчину) с красным, обожженным, изрезанным шрамами и ранами лицом в различных ситуациях и в разных местах. Он видел его, начиная с пятилетнего возраста.

Тактильные. Восьмилетний мальчик ощущал, как дьявол трогал его и передвигал его тело: "так что он может заставить меня прийти к нему и жить с ним".

Соматические. Восьмилетняя девочка сообщила, что ощущала ангела, младенцев и дьявола в своей руке, и что она чувствует, как они дерутся.

Источник: адаптировано из A.T. Russell, 1994.

Бред

Превращения в животное. Девятилетний мальчик был убежден в том, что он является собакой (его родители были немецкими овчарками), и что у него растет шерсть; однажды он отказался покинуть ветеринарную клинику, пока ему не сделают укол.

Преследования. Девочка считала, что "злой" человек пытается отравить ее апельсиновый сок.

Соматический. Одиннадцатилетний мальчик описал "отбросы", которые производят добрые и злые голоса, когда они соперничают друг с другом; "отбросы" выходили из его ног, когда он плавал в бассейне с хлорированной водой.

Отношения. Восьмилетняя девочка считала, что люди, проходящие мимо ее дома, смотрят и показывают на нее, пытаясь передать ей послание, чтобы она вышла из дома. Она также считала, что люди, которых показывают по телевизору, разговаривают с ней, потому что они используют слово "ты".

Величия. Одиннадцатилетний мальчик твердо верил, что он "другой" и может убивать людей. Он чувствовал, что когда Боги "фокусируются" на нем, он становится очень сильным, и у него появляются большие мускулы.

Расстройство мышления. "Раньше мне снился мексиканский сон. Я смотрел телевизор в общей комнате. Я исчез из этого мира, а затем оказался в кладовке. Похоже на вакуумный сон. Но это был мексиканский сон. Когда я приближался к этой снящейся земле, я переворачивался вверх ногами. Мне не нравится переворачиваться вверх ногами. Иногда у меня бывают мексиканские сны и вакуумные сны. Очень трудно кричать во сне".

Итоги раздела.

- В отличие от аутизма, детская шизофрения наступает в более позднем возрасте и характеризуется менее серьезными поражениями интеллекта, менее тяжелой степенью нарушений в социальной и речевой сфере, появлением бреда и галлюцинаций по мере взросления, а также наличием периодов ремиссий и рецидивов.

Психология bookap

- Шизофрения, наступающая в детстве, представляет собой более тяжелую форму шизофрении, а не самостоятельное заболевание.

- Детская шизофрения является психотическим расстройством, характеризующимся такими тяжелыми симптомами, как разнообразные формы бреда, галлюцинации, нарушения мышления, в высшей степени дезорганизованным поведением, а также значительным ухудшением или нарушением функционирования.