Глава 13. Расстройства питания и родственные заболевания.


. . .

Ожирение.

Ожирение в детском возрасте считается хроническим болезненным состоянием, схожим с гипертонией или диабетом, и характеризуется наличием в организме избыточного жира. Люди с ожирением регулируют свой вес адекватным образом, но их фиксированная точка приподнята. Ожирение обычно определяют в терминах показателя массы тела (body mass index, BMI; в сущности, отношение роста к весу) выше 95-го процентиля, основанного на нормах, установленных для возраста и пола ребенка.

Как мы видели, все большее число детей и подростков оказываются жертвами цикла диеты. Причины желания похудеть весьма веские: в западном обществе ожирение считается постыдным недостатком и несет с собой множество опасностей для социальной жизни и здоровья. Хотя ожирение, определенно, не является психическим расстройством, оно может значимым образом влиять на психическое и физическое развитие ребенка.

Эллен, 18-летняя девушка, которая впервые осознала свою тучность, когда ей было 9 лет, описывает свои мысли и чувства по поводу собственного веса. Она согласилась придать гласности нижеследующие записи из своего дневника, ведение которого она рассматривает как составную часть терапии.

Эллен: Собственный образ и самооценка.

Мне не безразлично, что люди говорят и думают о моей фигуре. Мне кажется, вся эта история с самооценкой началась, когда я была маленькой и другие дети насмехались надо мной из-за моей тучности - что, в сущности, прекратилось лишь около года назад. Да, все дело в грубости окружающих и в отсутствии у них чуткости к чьей-то проблеме. Из-за этих придурков мне всегда приходилось прилагать больше усилий во всем, чтобы доказать, что я не какая-нибудь жирная пустышка - под внешней оболочкой был человек, который жил, дышал, переживал...

...Я угодила в эту ловушку примерно в 5-летнем возрасте, позволив образу толстухи, созданному другими, стать моим собственным представлением о себе. Сейчас я дошла до того, что принимаю новый взгляд на себя как на худеющего человека только от других, и не позволяю себе считать себя худой. Бывают ситуации, когда я получаю то, что желаю - примеряя одежду меньшего размера, слыша комплимент от совершенно незнакомого человека или когда подруга говорит мне, что я сегодня прекрасно выгляжу, - я воодушевляюсь от этих похвал и они могут поддерживать меня день-другой, а затем я возвращаюсь к начальной точке - кто этот человек на снимке?

Я напугана. Всю свою жизнь я хотела быть худой... Я знаю, что в тот день, когда я стану весить 77 кг, не будет ни фейерверка, ни принца на белом коне. Это будет личной вехой, которую отметят близкие подруги; они могут похлопать меня по спине и сказать: "Хорошая работа - наконец ты этого добилась"... Мне кажется, чем ближе цель, тем я более растеряна/ эмоционально возбуждена из-за всего происходящего, понимая, что цифровой показатель не приведет мои мысли в порядок и не заставит меня радоваться своему достижению.

Вся эта история с самооценкой кажется столь же, если не более трудной, чем фактическое похудение. Чтобы сбросить вес, вы употребляете в пищу положенные продукты и выполняете упражнения - вес снижается, - но изменить представления о самой себе - это нечто совершенно иное. Как изменить определенный взгляд на себя, сохранявшийся в течение приблизительно 18 лет, когда вы в действительности больше не являетесь этим человеком? Если следовать компьютерной терминологии, я сменила жесткий диск, и программные средства перестали быть совместимыми. Я не знаю, с чего начать писать свою новую программу. И все начинается заново-проблема не в том, куда я двигаюсь, а в том, что я себе говорю. Как мне себя убедить - следует ли писать по 500 раз в день, что я худая, стоящая, милая, собранная, хорошая работница, приятная личность, хорошенькая, сообразительная, логически мыслящая, полезная советчица? Я знаю, что у меня имеются все эти качества, но они находятся в тени башни, которую представляет собой эта проклятая история с весом. Мне нужен бульдозер, чтобы обрушить эту башню. Откуда должен появиться бульдозер - изнутри? Но где он спрятан, где позитивные чувства, непринужденность в отношениях с собой, уверенность, что я на самом деле выгляжу милой и желанной? (Foreyt & Cousins, 1987).

Откровенные записки Эллен отражают социальную и эмоциональную дилемму, с которой так часто сталкиваются дети и подростки с избыточным весом и которую девушка характеризует как "историю с самооценкой". Многие тучные дети и взрослые страдают от последствий западных культурных установок, которые отождествляют привлекательность и компетентность с худобой. Начиная уже с первого класса школы, дети реже дружат с полными сверстниками (Goldfield & Chrisler, 1995), и подобные установки набирают силу в период юности (Striegel-Moore et al., 2000). Хотя похудание Эллен - с помощью групповой и индивидуальной терапии, - было медленным, девушка положила конец критическим замечаниям, которые досаждали ей, начиная с детства, установив перед собой реалистичную цель сбросить вес до 77 кг.

Распространенность и развитие.

В последнее десятилетие раздавались тревожные сигналы в отношении того факта, что увеличивается число детей, имеющих избыточный вес или страдающих ожирением. Например, количество детей с избыточным весом подскочило от 5% в 1960-х до почти 13% в 1990-х годах (Cowley, 2000). В период между началом 80-х и серединой 90-х годов уровень ожирения среди мальчиков 7-13 лет почти утроился, а распространенность ожирения среди девочек того же возраста увеличилась более чем в два раза (М. S. Tremblay & Willms, 2000).

На рис. 13.2 видно, как порции, съедаемые детьми, резко отличаются по количеству калорий, что может объяснить скачкообразное увеличение процента мальчиков и девочек с избыточным весом, особенно за последнее десятилетие (см. "Небезопасно в любом возрасте"). Этот рисунок также показывает, как подсчитывают и находят на графике показатель массы тела (см. "Не страдает ли избыточным весом ваш ребенок?"). Обратите внимание, как, согласно оценкам, показатель массы тела увеличивается с возрастом, особенно в юности.

Детям трудно оставаться худыми, когда порции продолжают расти. Посмотрите, что американцы едят, и как это отражается на их фигуре:

- Традиционный гамбургер в "Макдоналдсе" с 16 унциями кока-колы и малой порцией картофеля-фри содержит 627 килокалорий и 19 граммов жира

- Вы переходите к "Биг-Маку" с сыром, и заказываете большие порции напитка и картофеля-фри. Теперь ваш ленч содержит 1805 килокалорий и 84 грамма жира.

Небезопасно в любом возрасте: После 1960-х годов процент американских детей с избыточным весом увеличился более чем в 2 раза.

 
Мальчики, %
Девочки, %
Возраст 6-11 лет
1963-1965
5
5
1971-1974
6
4
1976-1980
8
7
1988-1994
14
12
Возраст 12-17
1966-1970
5
5
1971-1974
5
7
1976-1980
5
6
1988-1994
12
10

Не страдает ли ваш ребенок избыточным весом? Чтобы это узнать, высчитайте показатель массы тела ребенка и определите его положение на одном из двух графиков, показанных ниже:

BMI = W / (H*H)

где:

W - вес в килограммах

H - рост в метрах

BMI - показатель массы тела

(Источник: Newsweek, July, 3, 2000, p. 43. Источники данных: Centers for Disease Control and Prevention; McDonald's.)

Рис 13.2. Растущие порции, толстеющие дети.

Хотя между ожирением в младенчестве и ожирением в позднем детстве нет тесной связи, велика вероятность, что начавшееся в детстве ожирение сохранится в юности и зрелости (Troiano, Kuczmarski, Johnson, Flegal & Campbell, 1995; Woolston, 1991). Людям с ожирением уже в юности грозит ряд проблем со здоровьем, таких как сердечно-сосудистые заболевания и повышенный уровень содержания в организме холестерина и триглицеридов (Hayman, Meininger, Coates & Gallagher, 1995).

Внушают тревогу и такие данные: ожирение в предподростковом возрасте представляет собой фактор риска в последующем развитии расстройств питания, особенно у девушек, в основном из-за того, что сверстники игнорируют или дразнят тучных детей. Ожирение сильно коррелирует с насмешками со стороны сверстников в раннем возрасте; в свою очередь насмешки являются предвестником общей неудовлетворенности внешностью и фигурой и приводят в действие цепочку ограничивающих и очень опасных привычек питания (Thompson, Coovert, Richards, Johnson & Cattarin, 1995). Детям и подросткам с избыточным весом может требоваться с раннего возраста помощь в выработке здорового, приемлемого представления о своей фигуре, с тем чтобы они могли противостоять приносящему вред и жестокому давлению среды, которому они подвергаются в ранней юности (Vincent & McCabe, 2000).

Аналогичным образом, в ходе 10-летнего диспансерного наблюдения за детьми, которые ранее лечились от ожирения, Л. X. Эпштейн, Кляйн и Визниевски (L. H. Epstein, Klein & Wisniewski, 1994) обнаружили, что распространение булимии среди девочек составляет 6%, что в 2-6 раз превышает общий уровень этого расстройства. Тем самым наличие избыточного веса в детстве может затруднять в юности и зрелости достижение или поддержание культурно поощряемой степени худобы, а индивидуум может принимать более радикальные меры по контролированию своего веса, которые способны привести к расстройству питания.

Причины. Вес тела, подобно росту и цвету волос, в значительной степени обусловлен генетически. К 17-летнему возрасту ребенок двух тучных родителей имеет в 3 раза большие шансы быть тучным, чем ребенок худых родителей; более того, если один из сиблингов (родных братьев или сестер) страдает ожирением, вероятность, что второй сиблинг тоже будет тучным, равна 40% (Gam & Clark, 1976). Однако хотя наследственность может отвечать за существенный процент отклонений в весе тела, другие индивидуальные и связанные с семьей факторы, такие как режим питания и образ жизни, также играют определенную роль (Klump, McGue & Iacono, 2000).

Исследователи обнаружили одну из основополагающих генетических причин крайнего ожирения, что способствовало более тщательному изучению биохимических факторов ожирения. Лабораторные исследования позволили выявить у мышей ген ожирения, который содержит инструкции по производству белка, называемого лептином (J. Friedman & Burley, 1995). Вскоре после этого у детей с крайними степенями ожирения был обнаружен недостаток лептина (Montague et al., 1997). У людей с ожирением имеет место определенная резистентность к воздействию лептина - ситуация, схожая с диабетом у взрослых, когда организм больного, как правило, производит инсулин, но тот не оказывает необходимого воздействия, приводя к тому, что уровень сахара выходит из-под контроля. Уровень лептина понижается при диете, поэтому вероятность того, что лептин обеспечит обратную связь с гипоталамусом, становится еще меньше. Парадоксально, но эта связь между диетой и пониженным уровнем лептина может объяснить, почему диета обостряет чувство голода и замедляет метаболизм, приводя к повторному набору веса, который был сброшен (Laessle, Wurmser & Pirke, 2000).

Несмотря на сильное влияние биологических факторов, правильный режим питания и физических упражнений играют решающую роль в обусловливании уровня ожирения у ребенка. Мы не только наследуем свою биохимическую конституцию от родителей, но и постоянно взираем на них, как на своих наставников, и берем с них пример, когда вырабатываем установки по отношению к пище и еде (Baker, Whisman & Brownell, 2000). Родители определяют, какая пища будет на столе, и формируют подход к выполнению упражнений и диете. Однако неопытные или испытывающие сильное давление родители могут отвечать на любой признак дистресса у младенца или начинающего ходить ребенка попытками накормить его, отсутствием заботы или обеими реакциями. Кроме того, родители тучных детей иногда испытывают повышенную трудность с определением количества нищи, что оказывает прямое влияние на тенденцию ребенка переедать (J. В. Sherman, Liao, Alexander, Kim & Kim, 1995). Подобно многим другим расстройствам детства, ожирение и неадекватные привычки питания связаны со степенью семейной дезорганизации, простирающейся от плохой коммуникации и отсутствия воспринимаемой семейной поддержки до сексуального и физического насилия (Neumark-Sztainer, Story, Hannan, Beuhring & Resnick, 2000).

Лечение. Из-за возможных последствий, как для здоровья, так и для социальной жизни, при профилактике и вмешательствах в случае ожирения у детей принимается во внимание не только индивидуальное здоровье, но и семейные ресурсы. За исключением случаев, когда имеют место серьезные медицинские осложнения, педиатры часто рекомендуют правильное питание с целью приостановки прибавления в весе, до тех пора пока рост и вес ребенка не будут пропорциональными. Однако это не предполагает, что ребенка следует посадить на диету, поскольку энергоограничивающая или несбалансированная диета может грозить возникновением проблем медицинского характера или научения.

Функционирование семьи не только влияет на паттерны питания и ожирение, оно может быть и средством предотвращения и лечения ожирения. Всем известно, что любое снижение физической активности по отношению к потреблению пищи, например еда во время просмотра телепередач, может привести к увеличению веса. Поэтому усилия в борьбе с ожирением в детстве часто направлены на расширение знаний родителей о питании и повышение активности детей (Gable & Lutz, 2000).

Методы лечения не должны быть связаны с напряженными физическими упражнениями или строгой диетой, следует прививать ребенку активный, более подвижный образ жизни. Дети с ожирением и избыточным весом нуждаются в родительской стимуляции, поэтому многие эффективные программы обучают родителей и детей тому, как быть более активными (L. Epstein, Paluch, Gordy, Saelens & Ernst, 2000). Дети, которых обучают активности и поощряют за большую подвижность (такую как игра на улице и меньшее сидение перед телевизором), начинают больше любить интенсивную деятельность, что в свою очередь способствует снижению веса (L. H. Epstein et al., 1995). Аналогичным образом, следует предвидеть ловушки, которые таят планы по контролированию веса, и избегать их, с тем чтобы можно было изменить среду и образ жизни ребенка. Например, можно посоветовать родителям не приносить домой высококалорийные закуски и следить за тем, что они едят на глазах у своих детей.

Другие поведенческие вмешательства ставят целью сделать более адаптивными и регулируемыми пищевые привычки ребенка и его паттерны физической активности. Процедуры самоконтроля побуждают детей устанавливать собственные цели, касающиеся режима питания, веса и упражнений, и обучают их необходимым навыкам достижения этих целей при минимуме внешних указаний со стороны родителей или врачей. К примеру, можно обучить детей слежению за количеством и составом пищи, когда они ее едят, и за теми, кто разделяет с ними трапезу; следует поощрять и аналогичное самостоятельное слежение за целями, поставленными в упражнениях (Foreyt & Cousins, 1989). Даже если некоторые дети оказываются неспособными достичь намеченных целей в снижении веса или удержаться на достигнутом рубеже, обучение самоконтролю детей с ожирением все равно способствует повышению у них чувства воспринимаемого контроля (Israel, 1999).

В последнее время школы начали играть большую роль в том, чтобы помочь маленьким детям выработать здоровое представление о собственном теле и уменьшить число факторов риска, связанных с нездоровым питанием (Kater, Rohwer & Levine, 2000). Участие педагогов было обусловлено внушающим тревогу увеличением за последнее десятилетие числа детей с избыточным весом, а также беспокойством, что дети могут поддаться культурным влияниям, которые придают чрезмерное значение диете и внешнему виду. Учитывая важность ранних привычек питания и влияния на маленьких детей культурных ожиданий, разрабатываемые в школах программы удовлетворяют потребность детей и подростков в знаниях и оказывают им поддержку в выработке здорового представления о собственном теле и пищевых установках (Neumark-Sztainer, Martin & Story, 2000; O'Dea & Abraham, 2000).

Итоги раздела.

- Ожирение в детском возрасте определяется как показатель массы тела выше 95-го процентиля для детей одного и того же возраста и пола.

- Ожирение не является психическим расстройством, но оно может заметно влиять на психическое и физическое развитие ребенка.

- Ожирение повышает вероятность нездоровых паттернов питания, хронических проблем со здоровьем и последующих расстройств питания.

Психология bookap

- Причины ожирения и родственных нарушений (таких как проблемные пищевые установки) включают генетическую предрасположенность и семейные влияния, такие как плохая коммуникация, отсутствие поддержки и в крайних случаях сексуальное и физическое насилие.

- Лечение и профилактика часто направлены на то, чтобы помочь родителям активно влиять на питание детей и их уровень активности. Школы вносят вклад в эти усилия, обучая детей правильному питанию, выполнению упражнений и прививая им здоровые пищевые установки и представления о собственной фигуре.