Глава 7. Тревожные расстройства.


. . .

Лечение тревожных расстройств.

Кэнди: Страшно глотать.

Одиннадцатилетняя Кэнди была госпитализирована в связи с дегидратацией. Ее голос дрожал, а глаза расширялись от страха, когда она рассказывала, как ее доставили на скорой помощи в реанимационное отделение больницы после того, как она потеряла сознание. Она была смущена тем, что такое простое действие, как прием пищи, было для нее почти невыполнимым. Однако ее пугала одна только мысль о том, чтобы попытаться что-нибудь съесть или выпить. Кэнди вовсе не хотела худеть, и она отчаянно желала быть "такою же, как все дети". После беседы с Кэнди стало очевидно, что она боялась есть из страха, что ее вырвет в присутствии других людей. Ее фобия началась, когда она не смогла есть вместе с другими детьми. Затем страх усилился и быстро развился до такого состояния, что она вообще не могла есть. Кэнди не страдала расстройством приема пищи - у нее была тяжелая социофобия.

Поскольку большинство страхов и тревог не связано с тяжелыми нарушениями, решить, достаточно ли серьезна тревога ребенка, чтобы обращаться за терапевтической помощью, не так просто. Хотя тревожные расстройства очень мешают нормальной деятельности ребенка и его семье, они редко угрожают жизни. Дети с тревожными расстройствами могут быть замкнутыми, чрезвычайно тихими, застенчивыми, уступчивыми, поэтому их страдания зачастую остаются незамеченными. В некоторых случаях родители обращаются за помощью, когда ребенок бывает уже не в состоянии ходить в школу и общаться со сверстниками и другими людьми. Если ребенок настолько боится пауков или собак, что каждый раз при выходе из дома его охватывает ужас, независимо от того, имеется ли рядом паук или собака, значит, ему срочно требуется помощь специалистов. Терапевтическое вмешательство бывает необходимо и в тех случаях, когда родители раз за разом вынуждены учитывать болезненное состояние ребенка, принимая важные решения, которые влияют на жизнь семьи, например: не ходить в походы, не летать на самолетах, не уезжать на каникулы. В отличие от детей, деструктивное поведение которых раздражает или оскорбляет окружающих, дети с тревожными расстройствами, как правило, не доставляют неприятностей и в результате получают куда меньше внимания специалистов, чем дети с поведенческими проблемами. Однако, несмотря на многие сложности, тревожные расстройства поддаются лечению (Р. С. Kendall, Chu, Pimental & Choudhury, 2000).

В 1924 г. Мэри Кавер Джонс (Mary Cover Jones) достигла заметных успехов, работая с трехлетним Питером, который боялся кроликов. Она избавила Питера от страха, раз за разом показывая ему кролика, когда мальчик находился в состоянии релаксации, уговаривая его наблюдать за тем, как другие дети играли с кроликом, и вознаграждая его за приближение к кролику. Подобные терапевтические техники используются и по сей день. Бихевиористские и когнитивные методы направлены на приобретение детьми навыков управления ситуацией, что, в общем, позволяет ослаблять реакции тревожного избежания и оптимизировать возможности ребенка (Р. С. Kendall, 1992). Раннее вмешательство может предотвратить такие проблемы, как потеря друзей, ухудшение социального взаимодействия и успеваемости, а также не допустить формирование низкой самооценки и возникновение депрессии (Spence & Dadds, 1996). Также для помощи детям с тревожными расстройствами используются медикаментозные методы лечения (Rapoport, 1998). Многообещающей выглядит семейная терапия (N. J. King & Ollendick, 1997; Toren et al., 2000).

Обзор.

"У тех, кто опасается неизвестного, робость всегда уменьшается, если события, вызывающие ее, повторяются раз за разом, пока не перестают заставать врасплох".

Йоримото-Таши, 1916

Исследования последних десятилетий, проводившиеся с использованием различных методов, подтверждают известное изречение о том, что лучшим способом справиться со своими страхами является встреча с ними лицом к лицу. Хотя специфические методики могут варьироваться, столкновение детей с ситуациями, объектами и событиями, которые вызывают у них тревогу, является основной целью любого вида терапии тревожных расстройств (Barrios & O'Dell, 1998; М. Moore & Carr, 2000). Здесь уместно вспомнить трехкратного чемпиона мира по боксу в тяжелом весе Эвандера Холифилда (Evander Holyfield). Когда ему было всего 17 лет, он встретился со своими страхами, но сумел преодолеть их (см. врезку 7.6).

Врезка 7.6

Эвандер Холифилд: Лучший способ справиться со страхом - это встретиться с ним

Эвандер Холифилд, трехкратный чемпион мира по боксу в тяжелом весе, имеет репутацию бесстрашного человека, который не боится потерпеть неудачу или получить травму. Холифилд гордится своим мужеством, потому что с детства он испытывал сильный страх, который сумел преодолеть. С восьми лет, когда он начал заниматься боксом, и до семнадцати лет его терзала постоянная тревога - Холифилду казалось, что над ним будут издеваться. "Я боялся делать практически все, но особенно - боксировать, - признается он. - Я не знаю, с чего это началось, но мне было очень страшно. Не понимаю, как я сумел остаться в боксе. Но я выиграл множество боев, не получая серьезных травм. Мои мучения все увеличивались, и я решил, что уйду из бокса до того, как мне исполнится, скажем, восемнадцать. Наблюдая за другими боксерами, я понял, что рано или поздно мне придется получить травму - мне разобьют лицо, и я буду весь в крови. Я должен был уйти из бокса до того, как это могло случиться со мной".

Однако когда Холифилду было семнадцать, он пропустил внезапный хук слева. Все его тело пронзила резкая боль и он потерял на некоторое время сознание. Но придя в себя, Холифилд нашел силы подняться, продолжить раунд и победить своего соперника. Этот поединок уже походил на бой профессионалов.

Прошло несколько часов, и его мысли обрели некоторую ясность. А ночью во сне он вновь увидел, как пропускает мощнейший удар, падает, поднимается и побеждает противника. Удивительно, но теперь он не чувствовал боли. "Я никогда больше не буду бояться", - говорит Эвандер Холифилд.

(Источник: адаптировано из Sports Illustrated, 30 июня 1997.)

---

Методы лечения тревожных расстройств направлены на разрешение четырех основных проблем (Barlow, 1988):

- Нарушение процесса переработки информации.

- Физиологические реакции на воспринимаемую угрозу.

- Недостаток контроля.

- Неадекватные реакции борьбы и бегства.

Терапевтические методы пытаются разрешить эти проблемы разными способами (Ollendick & King, 1998). Важно, чтобы вмешательство правильно учитывало все проявляемые ребенком симптомы (Eisen & Silverman, 1993). В следующих разделах мы рассмотрим наиболее часто используемые методы лечения тревожных расстройств, включая бихевиоральную терапию, когнитивно-бихевиоральную терапию, медикаментозные методы и семейное вмешательство.

Бихевиоральная терапия.

Бихевиоральная терапия, направленная на лечение фобий и тревожных расстройств, использует несколько техник, одна из которых называется техника внешнего воздействия. При этом ребенок сознательно сталкивается с пугающей ситуацией и пытается справиться с ней. Таким образом купируется реакция спасения или бегства. Этот метод помогает примерно 75% детей с тревожными расстройствами (W. K. Silverman & Kurtiness, 1996b).

Обычно лечебный процесс проводится поэтапно и называется градуальным воздействием. Ребенок совместно с терапевтом составляет перечень ситуаций, внушающих ему страх, от наименее до наиболее тревожных. Затем ребенка просят оценить дистресс, который возникает в каждой из указанных ситуаций, по десятибалльной шкале; это называется присвоением Субъективных Значений по Шкале Дистресса (SUDS), или термометром страха. После этого ребенок подвергается воздействию каждой из ситуаций, начиная с той, которая вызывает наименьший дистресс, и продвигаясь вверх по иерархическим ступеням, насколько позволяет уровень тревожности. Термометр страха десятилетнего Веймана, страдавшего обсессивно-компульсивным расстройством, представлен в табл. 7.10.

Таблица 7.10. Обсессивно-компульсивное расстройство: пример иерархии страхо в

Ситуация
Рейтинг SUDS
Непроверенное расписание уроков
10
Оставленная открытой дверь туалета, расположенного в спальне
8
Лежащие "не в том порядке" книги в портфеле
7
Находящиеся "не на своих местах" средства гигиены в ванной комнате
6
Не переписанная начисто домашняя работа
5
Отсутствие попыток включения и выключения света три раза подряд
3

(Источник: адаптировано из Piacentini, 1997.)

Ситуация, в которой дверь туалета, расположенного в спальне Веймана, оставалась открытой, вызывала у него тревогу с Субъективным Значением по Шкале Дистресса (SUDS), равным восьми. Во время терапевтического сеанса ему предлагалось представить себе ситуацию, в которой он укладывается спать.

Терапевт: Уже поздний вечер. Твои родители укрыли тебя одеялом, и сами отправились спать. Ты протягиваешь руку, чтобы выключить лампу, стоящую рядом на тумбочке, и замечаешь, что дверь в уборную приоткрыта ровно настолько, чтобы что-то могло вползти в твою комнату и выползти из нее.

В дальнем углу темно, и тебе кажется, там что-то есть. Ты выключаешь свет и ложишься. Из туалета доносится странный звук, как будто кто-то скребет когтями по полу. Как ты оцениваешь эту ситуацию?

Вейман (указывает на термометр страха): Семь.

Терапевт: Оставайся на этой точке. Скажи мне, что происходит потом.

Вейман: Дверь туалета приоткрывается пошире, и теперь я знаю, что там кто-то есть. Он может подобраться ко мне. Это монстр.

Терапевт: Тебя бросает в пот. Тебе очень хочется встать, подойти к двери и закрыть ее, но ты остаешься в кровати. Ты закрываешь глаза, но звуки не прекращаются. Кажется, они приближаются к тебе. Ты открываешь глаза и видишь ужасное лицо, с красными глазами, смотрящими на тебя. Тебе хочется закричать, но ты знаешь, что не можешь этого сделать. Как теперь ты оцениваешь ситуацию?

Вейман: Восемь. Это самое тяжелое.

Терапевт: Хорошо, сохрани это впечатление.

(Адаптировано из Albano et al., 1995.)

В рамках бихевиорального метода лечения детских тревожных расстройств используется другая техника, которая называется систематической десенсибилизацией (под которой подразумевается восстановление нормального психического состояния). Курс лечения состоит из трех этапов: ребенка учат расслабляться, составляется иерархия страхов, и в тот момент, когда ребенок остается в расслабленном состоянии, последовательно предъявляются стимулы, вызывающие тревогу. После многократных повторов ребенок чувствует себя расслабленным в присутствии стимулов, которые ранее вызывали тревогу.

Кроме этого используется техника погружения. Воздействие производится пролонгированными и повторяющимися дозами. На протяжении всего процесса ребенок находится в ситуации, вызывающей тревогу. Воздействие продолжается до тех пор, пока ребенок не сообщит об уменьшении уровня тревожности. Техника наводнения обычно используется в сочетании с техникой предупреждения реакции, которая позволяет купировать реакцию борьбы и бегства. Техника наводнения может вызвать у ребенка более негативное отношение, чем любой иной подход, особенно на ранних стадиях терапии. Эту технику нужно использовать со всей осторожностью, особенно с маленькими детьми, которые могут не понимать ее рациональную основу.

Методы терапии, основанные на внешнем воздействии, предусматривают разные способы столкновения ребенка с пугающим объектом. Это может быть моделирование реальной ситуации, ролевая игра, воображаемое столкновение или наблюдение за столкновением других людей с пугающим объектом. Кроме того, доказано, что виртуальное воздействие также может иметь положительный эффект (В. О. Rothbaum, Hodges & Smith, 2000).

Наиболее эффективными процедурами для лечения специфических фобий являются участие в моделировании и практика подкрепления (Ollendick & King, 1998). Используя эти процедуры, терапевт моделирует желаемые действия (например приближение к объекту страха), воодушевляя, направляя ребенка и вознаграждая его за старания. Из всех процедур наибольшим эффектом обладает воздействие в реальной жизни, или воздействие "in vivo", хотя его не всегда легко применить. Как только ребенок сталкивается со своим страхом в ситуации реальной жизни, не влекущей за собой неблагоприятных последствий, он с большей уверенностью справляется с трудностями в следующий раз.

Другие эффективные методы бихевиоральной терапии направлены на ослабление физических симптомов тревоги, включая мышечное расслабление и специальные дыхательные упражнения. Тревожным детям свойственно частое и поверхностное дыхание (гипервентиляция), которое может приводить к усилению сердцебиения, головокружению и другим симптомам. Процедуры релаксации часто используются в сочетании с градуальным воздействием.

Когнитивно-бихевиоральная терапия.

Наиболее эффективным методом лечения большинства тревожных расстройств является когнитивно-бихевиоральная терапия (Ollendick & King, 1998). Когнитивно-бихевиоральная терапия учит детей понимать, как мышление связано с тревогой. Она направлена на то, чтобы изменить неадекватные мысли и представления ребенка и ослабить симптомы (Р. С. Kendall et al., 2000). Например, при лечении панического расстройства у девочки-подростка, которая во время приступа паники испытывает сильное головокружение и страх неминуемой смерти, может применяться следующая клиническая стратегия: терапевт предлагает пациентке совершать круговые движения, вызывающие у нее головокружение. Когда девочка пугается и начинает думать о близкой смерти, ее учат заменять эту мысль на более приемлемую: "У меня всего лишь немного кружится голова - я могу справиться с этим" (Е. С. Hoffman & Mattis, 2000). Подобную стратегию дополняет техника внешнего воздействия и другие бихевиоральные терапевтические методики, такие как положительное подкрепление и релаксация. Когнитивно-бихевиоральная терапия и методы лечения, основанные на внешнем воздействии, практически всегда используются в сочетании. Пример комбинированного подхода к лечению социофобии у подростков представлен во врезке 7.7.

Врезка 7.7

Лечение социофобии у подростков методом когнитивно-бихевиоральной терапии

Анна Мария Албано (Ann Marie Albano) со своими коллегами разработала обучающую когнитивно-бихевиоральную программу группового лечения социофобии у подростков (Albano & Barlow, 1996; Albano, 2000). Терапия проводится в небольших группах по 4-6 подростков. Курс состоит из шестнадцати полуторачасовых занятий, охватывающих следующие разделы (Albano, Detweiler, & Logsdon-Conradsen, 1999).

Психологическое обучение.

На этой стадии подростков знакомят со спецификой тревожного состояния, описывают когнитивные, физиологические и поведенческие симптомы. Эти знания позволяют им понять причины появления и сохранения симптомов. Подростков учат следить за собственным состоянием, отмечать моменты возникновения тревоги и реакции на нее. Чтобы помочь подросткам понять, в чем выражаются их симптомы, моделируются ситуации, вызывающие тревогу, такие как опоздание на урок. Затем терапевт предлагает описать собственные физические, когнитивные и поведенческие реакции:

Терапевт: Что ты будешь чувствовать? (физические реакции)

Ребенок: Нервную дрожь, головокружние, нехватку воздуха.

Терапевт: О чем ты будешь думать? (когнитивные реакции)

Ребенок: Все уставятся на меня, а я подумаю: "Вдруг учитель накричит на меня?" Мое лицо будет залито краской; и все увидят это.

Терапевт: Что ты будешь делать? (поведенческие реакции)

Ребенок: Пройду мимо класса. Не буду поднимать взгляд. Вместо урока направлюсь в медицинский кабинет.

(Адаптировано из Albano e al., 1991.)

Приобретение навыков.

На этой стадии подростки приобретают навыки когнитивной реструктуризации, социальные навыки и навыки решения проблем. Их учат определять когнитивные искажения или ошибки мышления, связанные с сохранением тревожного состояния. Для замещения этих когниций формируются осмысленные реакции. Используются моделирование, ролевые игры и систематические упражнения внешнего воздействия.

Определяются и усваиваются специфические социальные навыки межличностных отношений. Подростков учат сохранять дружеские отношения и обретать уверенность в себе. Подростки сначала определяют характеристики и формы поведения, которые негативно влияют на социальные отношения, такие как хмурое выражение лица, нервные жесты, безразличие, слишком тихая речь, игнорирование или критическое отношение к окружающим. Затем осуществляется тренинг оптимальных приемов социального взаимодействия (Marten, Albano & Holt, 1991).

Решение проблем.

На этой стадии определяются проблемы и ставятся реалистичные цели. Подростков учат купировать негативные реакции, используя активное действие, а не избежание. Два терапевта разыгрывают ситуацию, столкновение с которой в реальной жизни вызывает тревогу. Они вербализуют спонтанно возникающие мысли и рациональные реакции, чтобы смоделировать стадии когнитивной реструктуризации. Один терапевт вербализует спонтанные мысли, а другой выступает как "оппонент":

Сцена: Вас вызвали к доске, чтобы вы в присутствии всего класса рассказали выученный урок.

T1: "О нет, у меня ничего не получится!"

Т2: "Возьми себя в руки, успокойся, остынь. Не допускай мрачных мыслей".

Т1. "Все будут на меня смотреть. Я провалюсь".

Т2: "Им тоже придется выходить к доске. Мы все немного нервничаем".

Т1. "Что я скажу? Я не могу сосредоточиться!"

Т2: "Я могу хорошо ответить. Я знаю этот материал".

Т1. "Мое сердце не выдержит. Мне станет плохо".

Т2: "Я немного нервничаю, но это пройдет. Все будет в порядке".

Т1. "Наконец-то все закончилось. Следующий раз у меня, наверное, не получиться так хорошо ответить".

Т2: "Здорово! У меня получилось! Все было хорошо. Я сделал это!"

(Адаптировано из Albano et al., 1991).

Затем терапевты обсуждают разыгранную сценку с участниками группы, предлагая подросткам вспомнить, как они вели себя в подобных ситуациях.

Внешнее воздействие.

На этой стадии подростки составляют иерархию социальных ситуаций, связанных со страхом и избежанием. С учетом этой иерархии моделируется внешнее воздействие. Члены группы и терапевты разыгрывают определенные ситуации. Внешнее воздействие направлено на устранение реакции избежания и осмысление собственного тревожного состояния. Основная цель внешнего воздействия - убедить подростков в том, что тревога исчезает, когда ситуация становится привычной.

Закрепление и практическое применение усвоенных навыков.

Чтобы закрепить приобретенные навыки социального взаимодействия и навыки самоконтроля, подростки осваивают их применение на практике в период между занятиями. С этой же целью, а также для того, чтобы эти навыки использовались в домашних условиях, в программу включен план, предусматривающий активное участие родителей (Marten et al., 1991).

Вот что ответила одна девочка на вопрос о том, насколько она изменилась за время лечения:

"Раньше, когда меня о чем-нибудь спрашивали, я всегда отвечала: "Мне все равно" или "Я не знаю". Теперь же я всегда сообщаю друзьям свое мнение. Они признаются, что такая я нравлюсь им куда больше, поскольку говорю то, что думаю" (Beidel & Turner, 1998, стр. 223).

---

Используя методы когнитивно-бихевиоральной терапии, Филип Кендалл (Philip Kendall) и его коллеги разработали одну из наиболее эффективных программ лечения детей, страдающих генерализованным тревожным расстройством, тревожным расстройством в связи с разлукой и социофобией (Flannery-Schroeder & Kendall, 1996, 2000; Р. С. Kendall et al., 1997). Этот подход уделяет большое снимание процессам научения, воздействию случайных обстоятельств и моделированию, а также процессам обработки информации. Терапия направлена на устранение негативного мышления и приобретение навыков активного решения проблем, что позволяет ребенку лучше справляться с ситуацией. Кроме того, у ребенка создается эмоциональная заинтересованность, и оптимизируются когнитивные процессы.

Тренинг навыков и внешнее воздействие используются для устранения негативного мышления, которое связано с тревожным состоянием и реакцией избежания. В процессе лечения применяются разнообразные техники, в числе которых моделирование, ролевые игры, внешнее воздействие, релаксация и условное подкрепление. Терапевты используют социальное подкрепление для мотивации и вознаграждения детей, которых также учат награждать самих себя за достижение положительных результатов. Детей учат осуществлять самоконтроль, поднимаясь по четырем ступеням плана FEAR (страх) (Р. С. Kendall & Treadwell, 1996):

F = (feeling frightened) Чувствуешь страх? (опознавание тревожных ощущений и соматических реакций на тревогу)

Е = (expecting) Ожидаешь, что произойдет что-то плохое? (осознание негативных ожиданий в ситуациях, вызывающих тревогу)

А = (actions and attitudes) Действия и установки, которые позволяют эффективно решать проблемы (разработка плана устранения тревожных мыслей и осуществление самоконтроля; определение возможных эффективных в данной ситуации действий)

R = (results and rewards) Результаты и вознаграждение (оценка собственного успеха и адекватное самовознаграждение).

Программа состоит из 16-20 занятий, которые проводятся в течение 8 недель. Для закрепления приобретенных навыков дети должны постоянно применять их в тревожных ситуациях, возникающих дома и в школе. Контрольная оценка результатов показала, что несмотря на то, что реализация программы занимает всего 8 недель, лечение оказывается очень эффективным. У большинства детей наблюдается ослабление тревожности, у 74% детей устраняются симптомы первичного расстройства к концу терапии, и у 54% вообще не проявляются симптомы какого-либо тревожного расстройства. Эти показатели сохранялись в течение 1-3 лет после окончания курса лечения. Показательно, что сохранение в памяти принципов самоконтроля по методу FEAR было связано с положительными результатами лечения (Р. С. Kendall, 1994; PC. Kendall & Southam-Gerow, 1996; P. С. Kendall et al., 1997).

Медикаментозное лечение тревожных расстройств.

Для устранения симптомов тревоги у детей и подростков используются разнообразные фармакологические средства (Bernstein, 1994; Kutcher, Reiter & Gardner, 1995), зачастую в сочетании с бихевиоральной терапией и когнитивно-бихевиоральными методами лечения. Распространенными фармакологическими средствами являются трициклические антидепрессанты, бензодиазепины и селективные ингибиторы серотонина (SSRIs) (A. J. Alien, Leonard & Swedo, 1995). Небольшое число контрольных исследований не позволяет определить эффективность данных препаратов при лечении тревожных расстройств у детей (Kearney & Silverman, 1998); однако клинические испытания и исследования предоставляют некоторые сведения о том, как можно использовать эти препараты (Kutcher et al., 1995). Результаты пробных испытаний на 9-18-летних детях и подростках, страдающих несколькими тревожными расстройствами одновременно, свидетельствуют о том, что флуоксетин (Prozac) особенно эффективен при лечении тревожного расстройства в связи с разлукой и при лечении социофобии, но не очень эффективен в случае генерализованного тревожного расстройства (Fairbanks et al., 1997).

Были получены убедительные результаты, свидетельствующие об эффективности селективных ингибиторов серотонина при лечении обсессивно-компульсивного расстройства (March et al., 1998; Rapoport, 1998). Наиболее эффективным является применение селективных ингибиторов серотонина в сочетании с техникой внешнего воздействия и техникой устранения реакции избежания. Дети, которых лечили, используя лишь один из этих методов, продолжали проявлять некоторые симптомы обсессивно-компульсивного расстройства (R. A. King, Leonard & March, 1998). Комбинированные подходы могут также повысить эффективность лечения и свести к минимуму возможности рецидивов после прекращения медикаментозной терапии (Piacentini & Graae, 1997).

Результаты исследований эффективности фармакологических средств при лечении других тревожных расстройств противоречивы (Popper, 1993). Хотя клинические испытания позволяют говорить о возможной пользе фармакологических средств при устранении симптомов тревоги, в целом статус этих препаратов в лечении специфических тревожных расстройств у детей (отличных от обсессивно-компульсивного расстройства) не определен (Р. С. Kendall et al., 1997).

Участие семьи.

Тревожные расстройства зачастую возникают в контексте высокой тревожности родителей и проблематичных отношений в семье, что может влиять на эффективность любого из терапевтических подходов. В некоторых случаях терапия, направленная на ребенка, может давать положительный эффект для всей семьи. Например, когда ребенок становится более уверенным в себе и избавляется от реакции избежания, родительские представления о нем существенно меняются. В результате родители начинают иначе относиться к своему ребенку, а общие взаимоотношения и климат в семье значительно улучшаются. (Р. С. Kendall & Flannery-Schroeder, 1998).

Лечение тревожных расстройств у детей с участием всей семьи может дать более сильный и продолжительный эффект, чем лечение, направленное только на ребенка (Ginsburg, Silverman & Kurtines, 1995; Howard & Kendall, 1996a, 1996b; W. K. Silverman & Kurtines, 1996a). Результаты исследований свидетельствуют о том, что около 70% детей с тревожными расстройствами, прошедших индивидуальную или семейную терапию, не проявляли симптомов ни одного из тревожных расстройств. Лечение с участием семьи, направленное на улучшение взаимоотношений и налаживание нормальной коммуникации, на усиление контроля эмоций и на оптимизацию способов решении проблем, заметно уменьшило время, требуемое для достижения положительных эффектов, и увеличило продолжительность сохранения результатов терапии (Barrett, Dadds & Rapee, 1996).

Принимая во внимание важную роль семьи в случаях обсессивно-компульсивного расстройства в детском возрасте, исследователи разрабатывают методы вовлечения семьи в процесс лечения этого расстройства (Waters & Barret, 2000). Основная цель терапии при обсессивно-компульсивном расстройстве заключается в том, чтобы методом градуального воздействия постепенно научить ребенка преодолевать свои страхи и устранить ритуальные формы поведения (Albano, March & Piacentini, 1999; March & Mulle, 1998; Shafron, 1998).

Этот подход наиболее эффективен, когда в нем принимают участие родители ребенка (Knox, Albano & Barlow, 1996; Rapoport & Inoff-Germain, 2000). В процессе семейной терапии обсессивно-компульсивного расстройства членам семьи рассказывают о специфике этого заболевания и помогают справиться с негативными переживаниями, такими как ощущение беспомощности, уверенность в неспособности облегчить страдания ребенка, досада и разочарование, а также ревность со стороны братьев и сестер (Piacentini, Jacobs & Maidman, 1997).

Итоги раздела.

- Наиболее эффективные методы лечения тревожных расстройств у детей и подростков используют технику столкновения с ситуациями, объектами или событиями, которые вызывают тревогу у пациента.

- Наиболее эффективными методами лечения специфических фобий являются моделирование ситуаций, вызывающих фобию, и практика положительного подкрепления.

- Когнитивно-бихевиоральные методы терапии учат детей понимать, как связано с тревогой их мышление, как изменить неадекватные мысли, чтобы ослабить симптомы, и как справляться со своими страхами и тревогами, предупреждая реакции борьбы и бегства.

Психология bookap

- Некоторые препараты, такие как селективные ингибиторы серотонина, являются эффективными для лечения детей с обсессивно-компульсивным расстройством. Однако результаты исследований эффективности фармакологических средств, используемых для лечения иных тревожных расстройств, противоречивы.

- Участие семьи в лечении тревожных расстройств может дать более сильный и продолжительный эффект, чем терапия, направленная только на ребенка.