Глава 2. Теории и причины детской психопатологии.


. . .

Взгляд с точки зрения психологии.

Каждая из основных точек зрения, описанных в этом разделе, значима для объяснения развития психопатологии. Однако при этом каждая имеет определенные недостатки и может быть применима к конкретным расстройствам и ситуациям в неодинаковой степени. Опять же не следует забывать, что патологическое поведение является следствием трансакций между средовыми и внутриличностными влияниями. Характеристики, наследуемые ребенком вместе с опытом и влияниями среды делают его таким, каким мы его видим. Кроме того, некоторые модели поведения, кажущиеся неадекватными и беспричинными, такие как пугливость или настороженность, могут стать совершенно понятыми, если рассматривать их в контексте среды ребенка, например, в связи с жестокостью родителей или насилием в школе.

Мы начнем рассмотрение психологических основ патологического поведения с освещения роли эмоций в формировании у младенца способности к адаптации в новом окружении. Для младенца, который обладает очень ограниченными средствами выражения собственных чувств и интерпретации множества новых событий, эмоции становятся первичным фильтром, обеспечивающим организацию огромного потока новой информации и избежание потенциальных опасностей. Аналогичным образом, ранние отношения с одним или более опекунами закладывают структуру этих эмоциональных реакций и управляют ими. По мере развития ребенка когнитивные процессы и обретение субъективных ценностей все больше помогают ему в осмыслении мира и реорганизации более ранних функций, оказавшихся ненужными или даже неадаптивными в процессе развития. Поводом для подобной реорганизации может послужить необходимость развития речи, взаимоотношений со сверстниками и других навыков. Как и в случае развития мозга, нарушения могут возникнуть в любой точке этого континуума эмоционального и когнитивного развития в результате взаимодействия ребенка и среды.

Эмоциональные влияния. Эмоции и эмоциональная экспрессия - это основные элементы психического опыта человека. С самого рождения они являются основной особенностью активности и регуляции младенца (Sroufe, 1997). На протяжении всей нашей жизни эмоциональные отклики способствуют естественной реакции "борьбы или бегства" - предупреждая нас об опасности и помогая ее избежать. С эволюционной точки зрения, эмоции придают особую ценность событиям и повышают вероятность определенных действий. То есть эмоции указывают нам, па что обратить внимание и что проигнорировать, к чему приблизиться и чего избежать. Указывая на эту важную функцию, осуществляемую с помощью активных, стресс-регулирующих гормонов, таких как кортизол, мы утверждаем, что эмоции весьма важны для осуществления процесса здоровой адаптации.

<Способность делать выводы об эмоциональном состоянии другого человека на основании выражения его лица, жестов, позы и интонации выполняет важную адаптивную функцию, особенно у младенцев и детей, делающих первые шаги. Если они сталкиваются с чем-то неизвестным, то обращаются к реакциям и подсказкам авторитетного взрослого, и таким образом интерпретируют новую ситуацию.>

Интерес к эмоциональным процессам и их связи с патологическим поведением ребенка значительно вырос в последние годы (Lemerise & Arsenio, 2000). Эмоциональный опыт, экспрессия и способность детей к эмоциональной регуляции влияют на качество их социальных интеракций и отношений и потому закладывают основу раннего развития личности. Исследователи обнаруживают множество данных, касающихся значения эмоций в жизни детей. Например, известно, что с самого раннего возраста дети учатся, опираясь на эмоциональную экспрессию окружающих (Bretherton, 1995). Эмоции, такие как младенческая боязнь высоты или незнакомцев, выполняют значимую роль в адаптации. Они не только служат важными внутренними системами слежения и руководства, предназначенными для оценки положительности или отрицательности событий, но также обеспечивают мотивацию деятельности (Zahn-Waxler, Klimes-Dougan & Slattery, 2000).

Дети прекрасно умеют улавливать эмоциональные сигналы, исходящие от окружающих, что помогает им интерпретировать собственные эмоции и управлять ими. В течение первого года жизни они узнают о важной роли, которую играют эмоции в процессах коммуникации и саморегуляции, а ко второму году они уже способны связывать эмоциональную экспрессию с определенной причиной. Особый интерес для детской патопсихологии представляют данные, свидетельствующие, что дети следят за эмоциональной экспрессией родителей, и эти наблюдения обеспечивают их информацией, необходимой для осмысления происходящего. У маленьких детей эмоции являются основой коммуникации, и именно с их помощью они исследуют окружающий мир все более самостоятельно (LaFreniere, 1999).

Эмоциональная реактивность и регуляция. Мы можем разделить эмоциональные процессы в соответствии с двумя параметрами: эмоциональной реактивностью и эмоциональной регуляцией. Эмоциональная реактивность относится к индивидуальным различиям в границах и интенсивности выражения эмоций, которые обусловливают уровень переживания дистресса индивидом и его сенситивность к среде. Эмоциональная регуляция связана с увеличением, сохранением или торможением эмоционального возбуждения - действиями, обычно подчиненными конкретной цели (Rubin, Coplan, Fox & Calkins, 1995). К примеру, Джейк испытывал определенные чувства по отношению к определенным учебным заданиям, расстраивался и не мог сосредоточиться. Эта эмоциональная реакция, в свою очередь, может вести к нарушению эмоциональной регуляции, в результате чего Джейк будет временами неуравновешенным и трудноуправляемым. Опять, как мы видим, налицо трансактный процесс: эмоциональные реакции вызывают потребность в регуляции, которая, в свою очередь, влияет на последующие эмоциональные проявления.

Можно также провести грань между проблемами регуляции и дисрегуляцией. Проблемы регуляции связаны со слабостью управляющих эмоциями структур или их отсутствием (пример: неспособность Джейка сосредоточиться на задании). Дисрегуляция означает, что подобные структуры функционируют неадекватно (Cicchetti, Ackerman & Izard, 1995). В качестве примера можно привести страх ребенка, не вызванный никакими объективными причинами.

Способности детей к эмоциональной регуляции, часто проявляющиеся в эмоциональной реактивности и степени экспрессии, являются важными характеристиками как нормального, так и патологического развития. Эмоции, как уже было отмечено, помогают маленьким детям лучше узнавать себя и окружающих. Наблюдая свои и чужие эмоциональные проявления, ребенок учится идентифицировать и отслеживать собственные чувства и поведенческие реакции. Отношения между ребенком и опекуном играют важнейшую роль в этом процессе, ибо они создают базовые условия для того, чтобы дети проявляли эмоции, получали не травмирующие психику наставления и не выходили за определенные рамки. Авторитетными можно назвать таких родителей, которые устанавливают для ребенка границы, сенситивные к индивидуальному развитию и потребностям и одновременно заставляющие учиться управлению эмоциями (Maccoby & Martin, 1983). По причине важности отношений ребенок-опекун в эмоциональном развитии, мы будем вспоминать о них снова и снова при обсуждении различных детских расстройств.

Некоторые формы эмоциональной дисрегуляции могут быть адаптивными в определенной среде или в определенное время, но неадаптивными в других условиях. К примеру, дети, подвергшиеся эмоциональному и сексуальному насилию, могут почти не проявлять эмоций, что называется оцепенением и является симптомом посттравматического расстройства, которое призвано защитить ребенка от сильнейших переживаний и травмы (см. главу 14 "Жестокое обращение с детьми и отсутствие родительской заботы"). Если впоследствии оцепенение становится характерным способом борьбы со стрессорами, оно может помешать адаптивному функционированию и достижению долговременных целей.

Темперамент. Мы то и дело слышим: "Она была покладистой малышкой с самого первого дня, как я привезла ее из роддома" или "Сон? А что это? После того как родился наш Фредди, мы проводим на ногах всю ночь, меняя ему пеленки, кормя его и стараясь успокоить". Нет сомнений в том, что одни младенцы спокойнее других, так же как одни проявляют повышенную активность, другие, скажем, более возбудимы, чем их сверстники, и эти различия часто становятся заметными в первые же дни или недели жизни (Thomas & Chess, 1977). Но какое отношение имеет все это к патологическому развитию?

Считается, что развитие эмоциональной регуляции и дисрегуляции обусловлено как социализацией, так и врожденной предрасположенностью, или темпераментом. Темпераментом называют стиль поведения ребенка, который проявляется на раннем этапе развития (например, нервозность или пугливость), формируя отношение ребенка к среде и наоборот (Emde & Spicer, 2000; Rothbart & Bates, 1998). Темперамент - это составная часть личности, поэтому он часто рассматривается как один из первых строительных кирпичиков в ее фундаменте. Конституциональные наклонности не предполагают неизбежности тех или иных психических расстройств; скорее, результат их развития зависит от взаимодействия врожденных наклонностей (ослабляющих или защищающих) и изменяющихся обстоятельств, таких как благоприятная или стрессовая среда.

С опасностью возникновения признаков патологического развития связывают три основных параметра темперамента (Rothbart & Mauro, 1990).

1. Позитивный аффект и доступность. Этот параметр описывает "покладистого ребенка", который, как правило, доступен для других, адаптивен к своей среде и обладает способностью относительно легко управлять базовыми функциями, такими как питание, сон и выделение.

2. Пугливость или заторможенность. Этот параметр характеризует "медленно возбуждающегося ребенка", который подходит с осторожностью к новым или трудным ситуациям. Поведение таких детей более вариативно в том, что касается саморегуляции и адаптивности: они могут проявлять симптомы дистресса или негативное отношение к некоторым ситуациям.

3. Негативный аффект, или раздражительность. Этот параметр характеризует "трудного ребенка", который непредсказуем и не слишком адаптивен, а эмоции его преимущественно негативны или характеризуются крайней степенью выражения. Некоторые дети с таким темпераментом склонны к переживанию дистресса в новых или трудных ситуациях, а другие переживают дистресс или раздражительность в ситуации запретов.

Эти параметры темперамента, или ранние стили саморегуляции, могут соотноситься с развитием психопатологии или опасными состояниями. В некоторых случаях стиль темперамента может быть очень тесно связан с конкретным расстройством, например, с социальной фобией или пугливостью. Однако в других случаях болезненное состояние может возникнуть в силу особенностей, близко связанных с темпераментом, но проявиться независимо от него (Rothbart & Bates, 1998). Например, крайняя чувствительность младенца к эмоциональным стимулам может способствовать возникновению отчуждения от окружающих в момент начала самостоятельных передвижений или достижения дошкольного возраста; со временем эта тенденция может трансформироваться в межличностный стиль, характеризуемый безразличием к другим людям, и, соответственно, неприятием со стороны сверстников или другими трудностями. Кроме того, негативный аффект младенца может способствовать возникновению отчужденности или равнодушия у матери, что ведет к ослаблению привязанности и семейным конфликтам.

Подведем итог. Эмоциональная регуляция предполагает многообразие все более усложняющихся задач развития, достижение каждой из которых облегчается формированием здоровых отношений и другими ресурсами среды. Возможность возникновения различных препятствий на пути выполнения этих задач зависит от взаимного соответствия ребенка и среды и согласованности их интеракций. Считается, что эмоциональная дисрегуляция является следствием помех в соответствующих процессах развития.

Поведенческие и когнитивные влияния.

Поведенческие и когнитивные объяснения патологического поведения ребенка акцентируют внимание на принципах научения, которые формируют поведение детей и их интерпретацию окружающего мира. Поведенческие и когнитивные подходы различаются главным образом по степени использования когнитивных понятий и процедур в понимании и описании поведения (Wilson, 1995). Прикладной анализ поведения, находящийся на одном полюсе континуума, сосредоточен исключительно на наблюдаемом поведении и отрицает то, что когнитивное опосредование является необходимым условием объяснения поведения. На другом полюсе находится теория социального научения, которая в большей мере полагается на когнитивные процессы и объяснения.

Большинство поведенческих объяснений отталкивается от того, что ребенка легче понять и описать, исходя из его поведения в определенной ситуации, а не с точки зрения устойчивых черт личности. Хотя предыстория научения ребенка и представляет интерес, поведенческие методы сосредоточены на более прагматичном, экономном объяснении конкретного проблемного поведения. Следуя той же логике, этот подход признает, что успех в изменении проблемного поведения не предполагает знания источника и причин этого поведения. С другой стороны, когнитивные теоретики интересуются тем, как определенные паттерны мышления развиваются во времени и как они связаны с конкретными поведенческими приемами, такими как преодоление трудностей. Ниже мы приводим краткий обзор некоторых из основных поведенческих и когнитивных теорий.

<Растущие когнитивные способности детей играют роль как в нормальном, так и в патологическом развитии.>

Прикладной поведенческий анализ. Основываясь на классических исследованиях Б. Ф. Скиннера, ППА основан на функциональном взгляде на поведение, особенно на связи между поведением, его предпосылками и последствиями. Не делается никаких имплицитных допущений относительно основополагающих потребностей или мотивов, которые способствуют возникновению патологического поведения; скорее, ППА описывает и проверяет функциональные связи между стимулами, реакциями и последствиями. ППА также основывается на четырех первичных принципах оперантного обусловливания, которые объясняют, как поведение усваивается или изменяется в результате влияния конкретных факторов. Вероятно, вам хорошо знакомы эти четыре принципа: позитивное и негативное подкрепление - любые действия, которые усиливают целевую реакцию; погашение и наказание ослабляют реакцию. Дети очень умело улавливают связи между своим поведением и его последствиями и обладают поразительной способностью использовать эти связи. Эти принципы оперантного обусловливания действуют безотказно в самых разных прикладных областях, начиная с базовых экспериментальных исследований и кончая клиническим лечением и менеджментом в экономике (DeGrandpre, 2000).

Классическое обусловливание. Опираясь на знаменитые опыты Павлова по обусловливанию рефлексов и эксперименты Уотсона с маленьким Альбертом, классическое, или респондентное, обусловливание объясняет усвоение девиантного поведения на основе парных ассоциативных связей между прежде нейтральным стимулом (например, математическими задачами) и безусловными стимулами, такими как пища или критика. Любое нейтральное событие может стать условным стимулом, если его достаточное число раз сочетать с событием, которое уже вызывает у объекта определенную реакцию. Парные связи могут помочь объяснить причины ряда проблем, связанных с привязанностью у детей и подростков, хотя мы обычно не знаем, какой была первоначальная ассоциативная связь. Вдобавок, одновременно могут действовать несколько парадигм научения. По этой причине распространены дуальные объяснения нежелательного поведения (т. е. комбинации особенностей как оперантного, так и классического обусловливания).

Вернувшись к трудностям Джейка, представим себе, что он связывает чтение (нейтральное событие) с унижением или тревогой (безусловный стимул), и это заставляет его избегать негативно окрашенной деятельности. В свою очередь, такой выход из положения вызывает уже собственный ряд последствий: тревога мальчика уменьшается, и он избавляется от ощущения униженности. Этот анализ учитывает как инструментальное, так и респондентное обусловливание в качестве составной части предыстории обучения Джейка. Можете ли вы предложить возможные изменения среды или связей, которые модифицировали бы поведение Джейка желательным образом?

Социальное научение и когнитивная способность. Объяснения с точки зрения социального научения рассматривают не только проявленное поведение, такое как школьные трудности Джейка, но также роль возможных когнитивных посредников, которые могут влиять прямо или косвенно на подобное поведение. Согласно объяснению теории социального научения, предложенному Албертом Бандурой (Bandura, 1977, 1986), поведение может усваиваться не только за счет оперантного и классического обусловливания, но также косвенно, путем обсервационного (викарного) научения. Дети могут усваивать новую модель поведения, просто наблюдая за тем, как ей следует другой человек - без явного подкрепления или практики.

Социальное научение также включает в себя социальное познание при усвоении и желательного, и нежелательного поведения. Социальное познание связано с размышлениями детей о себе и окружающих и способствует формированию представлений о себе, об окружающем социальном мире и о своих отношениях с этим миром. Представления эти не фиксированы, они постоянно обновляются благодаря процессу созревания и социальным интеракциям (Noam, Chandler & LaLonde, 1995). Непрерывное когнитивное развитие детей в таких областях, как логика, решение социальных задач и произведение атрибуций, помогает им осмыслять себя и свое отношение к социальному окружению. Кроме того, социально-наученческая и социально-когнитивная точки зрения учитывают роль аффекта и важность контекстуальных переменных (например, семьи и сверстников) как для возникновения, так и для закрепления проблемного поведения (Lemerise & Arsenio, 2000).

Подобно индивидуальным различиям в темпераменте и эмоциональной регуляции, существуют глубокие различия в способах обработки информации и осмысления окружающего мира. Как и взрослым, детям присуще естественное желание оценивать свое поведение или деятельность в разных обстоятельствах, особенно когда они связаны с возможностью поражения или опасностью. У некоторых детей, подростков и взрослых такая самооценка может быть основана на ложных представлениях или искажениях; у других же атрибутивная погрешность, касающаяся собственных способностей или чужих намерений, вызывает шаблонную интерпретацию событий, которая соответствует уже существующему у них представлению о себе или окружающих ("Я получил высокую отметку по математике потому, что экзамен был слишком легким"; "Он - дурак, поэтому кому какое дело, если я над ним поиздеваюсь?") (Dodge & Schwartz, 1997).

После того как обсервационное научение было впервые описано в начале 1960-х гг., когнитивные модели стали более содержательными и сложными, и мы часто будем прибегать к их помощи. Когнитивные искажения, недостаточное когнитивное опосредование и атрибутивные стили являются важными детерминантами развития поведенческих и эмоциональных проблем (Crick & Dodge, 1994).

Итоги раздела.

- Эмоциональная реактивность и регуляция являются важнейшими аспектами раннего и последующего развития, влияя на качество социальных интеракций детей и их отношения с социальной средой на протяжении всей жизни.

- Три основные подхода к патологическому поведению, основанные на принципах научения, опираются на прикладной анализ поведения, принципы классического обусловливания, а также теорию социального научения и социального познания. Последние теории придают большее значение когнитивным процессам, сопутствующим проявленному поведению или предваряющим его.