Глава 12. Расстройства, связанные со здоровьем.


. . .

Расстройства, связанные с освобождением организма.

"I ступень: перед тем как начать, избавьтесь от упрямства вашего ребенка". Эти указания содержались в популярном руководстве по приучению ребенка к туалету, написанном несколько лет тому назад, и явно без тени иронии. Из поколения в поколение родители полушутя считают приучение ребенка к ванне, а особенно к туалету, "полем боя", где родительские права сталкиваются с противодействием ребенка (М. D. Levine, 1982). Обучение ребенка пользоваться туалетом является одной из важнейших задач, стоящих перед родителями, но вряд ли это является основанием для повышенного внимания к этой теме, которая отразилась в ранних работах по детской психопатологии.

Благодаря лучшему пониманию, а также биологической и психологической поддержке при расстройствах, связанных с освобождением организма, внимание отвлекается от личности ребенка или эмоциональной травмы. Однако иногда проблемы, связанные с туалетом, благополучно сохраняются с возрастом, когда большинство детей получают свободу и независимость от этих проблем. Проблемы, связанные с освобождением организма, могут превратиться в бедствие, стать хроническими и мешать детям в школьной и социальной жизни: жизнь в лагере, сон вне дома и так далее. В исключительных случаях трудности с туалетом могут привести к физическому насилию над ребенком (R. С. Herrenkohl, Herrenkohl & Egolf, 1983).

Существует два типа детских и подростковых проблем, связанных с освобождением организма, - это энурез - непроизвольное мочеиспускание днем и ночью, и энкопрез - выделение кала в неподходящем месте или на пол. Детские психологи изучают и лечат проблемы, связанные с освобождением организма, так как эти проблемы могут оказывать сильное влияние на развитие самооценки у детей и на их способность адаптироваться к своему окружению. Хотя большинство детей к 10 годам избавляются от энуреза или энкопреза, они могут долго страдать от смущения и непринятия со стороны сверстников, которое им пришлось испытать. К счастью, в большинстве случаев эти проблемы можно смягчить с помощью педагогики и привлечения родителей и детей, для того чтобы научить воспринимать эти расстройства как одну из областей детской психопатологии, где ранние обращения за помощью и лечением могут избавить от последствий в будущем.

Энурез.

Около 7 миллионов детей в Соединенных Штатах и Канаде каждый вечер проходят через одну и ту же процедуру: выключают свет, ложатся спать и мочатся в постель. В большинстве случаев дети не могут контролировать мочеиспускание, но иногда это делается намеренно. Хотя эта проблема относительно привычна, она создает трудности и для родителей, и для детей.

Заботы об избавлении детей от энуреза в течение поколений занимали профессионалов и родителей. Ниже приводятся слова "отца английской педиатрии" Томаса Фэйера (Thomas Phaer) из его книги Boke of Children (1544), объясняющие врачам пользу раннего лечения.

О мочеиспускании в постели.

Часто слабость почек или мочевого пузыря беспокоит как пожилых людей, так и детей, когда во время сна или бодрствования против их воли выделяется моча, и они бессильны ее удержать, но если хотят, чтобы им помогли, то должны полностью исключить жирную пищу до полного восстановления и принимать этот порошок в пище и в жидкостях (цитата из книги Glicklich, 1951, стр. 862).

"Порошок" делался из горла петуха или "из семян колючки". Это лекарство казалось более щадящим способом избавления от энуреза по сравнению с "просвещенными" механическим и хирургическим подходами, которые появились в XVIII в. В то время применялись металлические скобки (сострадательно обернутые бархатом), которые препятствовали мочеиспусканию, стальные шипы подкладывались под спину ребенка, чтобы он не мог спать на спине, так как считалось, что эта поза стимулирует функции мочевого пузыря во время сна. Если вы не хотели подвергать своего ребенка этим испытаниям, можно было выбрать другие формы лечения. Такие лекарства, как стрихнин, белладонна, пластырь на крестец, а также гидроокись хлора использовались, по-видимому, для стимуляции мочевого пузыря (несмотря на их ядовитость), также применялось прижигание прохода испускательного канала (частично закрытого) нитратом серебра, чтобы сделать его более мягким и податливым для протока мочи (Glicklich, 1951). Во многих отношениях лечение энуреза на протяжении истории отражает полное непонимание нужд и проблем детей того времени. Так как почти все дети примерно до 5 лет испытывают случаи мочеиспускания в постели, в DSM-IV-TR снижены критерии, отражающие природу этого расстройства, связанную с развитием. В критериях ставится условие, чтобы проблема проявлялась довольно часто (не менее 2-х раз в неделю в течение 3-х месяцев подряд) или сопровождалась несчастным случаем или ухудшением деятельности в социальной, учебной или другой важной жизненной сфере. Возраст 5 лет был выбран как отметка в развитии, когда большинство детей способны регулировать эту функцию организма. И, наконец, мочеиспускание в постели и на одежду не должно быть вызвано исключительно общим физическим состоянием или быть результатом приема диуретиков (лекарства, которые снижают задержку мочи - мочегонные средства).

По классификации DSM-IV-TR, различается три подтипа энуреза (АРА, 2000). Ночной энурез (только ночью) - наиболее распространен, при нем мочеиспускание случается только во время ночного сна, обычно в первую треть ночи. Иногда ребенок видит во сне, что он мочится, что указывает на то, что мочеиспускание случилось во время сна с быстрыми движениями глаз. Дневной энурез (только днем) определяется как выделение мочи во время бодрствования, чаще всего в первую половину учебного дня (АРА, 2000). Дневной энурез более распространен у девочек, чем у мальчиков, и не встречается после 9 лет. Предполагаемые причины проявления дневного энуреза - нежелание пользоваться туалетом из-за социальной тревожности или из-за увлеченности школьными делами. И, наконец, ночной и дневной энурез могут встречаться вместе.

Распространение и течение. Около 7% восьмилетних детей мочатся в постели (Fergusson, Horwood & Shannon, 1986). У мальчиков чаще, чем у девочек, в младшем школьном возрасте энурез становится наиболее распространенной проблемой. Частота энуреза быстро сокращается с возрастом ребенка: к 10 годам только 3% мальчиков и 2% девочек страдают от этого заболевания, к позднему подростковому возрасту снижение доходит до 1% у мальчиков и менее 1% у девочек (Houts, Berman & Abramson, 1994). Дневной энурез распространен значительно реже: около 3% шестилетних детей страдают от дневного энуреза (Harbeck-Weber & Peterson, 1996).

Обе формы энуреза больше распространены в низших социальных слоях, среди менее образованного населения, а также у детей, посещающих какие-либо общественные учреждения, возможно из-за изменения повседневного режима ребенка и дополнительных стрессоров, связанных с окружающей обстановкой (АРА, 2000).

Примерно у 80% детей с энурезом проявляется первичный энурез, так как они никогда не подвергаются постоянному ночному контролю, по крайней мере, 6 месяцев подряд. Считается, что первичный энурез начинается с 5 лет. Вторичный энурез встречается у детей, у которых уже установилось удержание мочи, но затем возник рецидив, обычно между 5-ю и 6-ю годами (АРА, 2000). Вторичный энурез менее распространен, чем первичный. Детям со вторичным энурезом обычно требуется больше времени для достижения начальной стадии удержания мочи ночью, или же они сталкиваются с более стрессовыми жизненными ситуациями (Houts et al., 1994).

Большинство детей со временем перестают мочиться в постели, но для тех, кто не может справиться с этим самостоятельно, очень помогает лечение.

Можно представить, какие проблемы возникают у этих детей, когда одноклассники узнают, что те мочатся прямо на уроке или во время сна. Обычной реакцией сверстников на эту малоприятную проблему является то, что детей дразнят, дают им прозвища, не играют с ними. Хотя энурез является физическим проявлением, он часто сопровождается психологическим нарушением. Глубина подобного нарушения зависит от трех характерных черт, связанных с природой энуреза: 1) ограничения в социальной активности (невозможность спать вне дома); 2) влияние на самооценку, включая степень социального остракизма со стороны сверстников и 3) реакции родителей (гнев, наказание, отчуждение) (Houts et al., 1994).

<Неприятно просыпаться в мокрой постели, при плохом уходе это может повлиять на уверенность ребенка в себе.>

Некоторые родители мало знают о природе энуреза и реагируют на его проявление наказанием и унижением ребенка. К счастью, эти последствия не неизбежны и недолговечны. Многие дети с энурезом в состоянии восстановить самооценку и отношения со сверстниками несмотря на испытываемые время от времени смущение или тревожность в связи со своей проблемой. Для других положительное воздействие на самооценку и отношения со сверстниками оказывает лечение (L. Smith, Smith, & Lee, 2000).

Причины и лечение. Детям с ночным энурезом необходимо ходить ночью в туалет, но они не могут вовремя проснуться. К 5-ти годам большинство детей прекращают мочиться по часам, как они это делали в младенчестве, и просыпаются при позывах к мочеиспусканию. У детей, которым по-прежнему надо мочиться по ночам, может не хватать антидиуретического гормона. Этот гормон помогает сгущать мочу во время ночного сна, то есть уменьшать в ней содержание воды, а поэтому сокращается ее количество. У здоровых детей уменьшенное количество мочи не переполняет мочевой пузырь за время сна, кроме тех случаев, когда дети избыточно пьют на ночь. Однако у некоторых детей с энурезом содержание антидиуретического гормона во время сна не повышается (Norgaard, Pederson & Djurhuus, 1985). Моча продолжает накапливаться в большем объеме, чем может вместить мочевой пузырь, и если детям не удается проснуться, то в результате - мокрая постель. Тот факт, что дети с энурезом не могут проснуться, когда им надо помочиться, можно объяснить биологическими факторами и факторами развития. Дети старшего возраста и подростки способны почувствовать ночью наполненный мочевой пузырь, что активизирует нервный импульс от мочевого пузыря в мозг. Этот сигнал может вызвать сновидения о воде или о том, как ребенок идет в туалет, от чего он обычно и просыпается. Этот сигнальный механизм развивается только в раннем детстве, поэтому понятно, что младенцы не имеют возможности установить момент, когда им надо мочиться. У некоторых детей с энурезом обнаруживается недостаточное развитие в мозге этого сигнального управления (Ornitz et al., 1999).

Считается, что наиболее известный первичный энурез вызывается не стрессом или детским упрямством. Здесь усматривается проявление наследственности. Если у обоих родителей был энурез, то у 77% их детей тоже энурез; если только у одного из родителей был энурез, то 44% их потомков также будут страдать энурезом. Если же ни у кого из родителей не было подобной проблемы, то только у 15% детей может развиться энурез. Сравнительный процент энуреза у монозиготных (68%) и дизиготных (36%) близнецов тоже подтверждает эту связь (Bakwin, 1973).

Лечение детей от ночного энуреза - наиболее изученная тема среди других психологических вмешательств в детские проблемы (Houts et al., 1994) За несколько десятилетий в десятках работ изучались перспективные поведенческие методы; одновременно в других работах исследовались фармакологические препараты. Мы считаем, что наиболее успешными являются две формы вмешательства, которые часто соединяются с клинической практикой: обучающие поведенческие методы, в которых используются или сигнальный звонок (классическое обусловливание), или подкрепляющие обстоятельства (оперантное обусловливание), чтобы научить контролю за мочевым пузырем, а также фармакологическое лечение, включающее аэрозольный препарат для носа, который повышает наличие антидиуретического гормона ночью.

Стандартное поведенческое вмешательство, основанное на классических принципах обусловливания, заключается в использовании будильника, который звенит при первом обнаружении мочи. Авторами будильников при энурезе являются О. Н. Mowrer и W. M. Mowrer (1938), которые первыми изобрели "звонок и прокладку" (работающее на батарейках устройство, которое издавало громкий звук, как только капля мочи замыкала электрическую цепь). Эти устройства были безопасными и наиболее эффективными при лечении. Современные сигнальные будильники включают сенсор влажности, который пристегивается к пижаме ребенка, и небольшой датчик сигнала, закрепляемый на плече, чтобы его разбудить. Капля мочи замыкает электронную цепь, вызывая пронзительный сигнал, что заставляет ребенка напрячься и непроизвольно прекратить мочеиспускание. Недостаток этого метода заключается в непопулярности громкого сигнального звука у домочадцев. Некоторые дети не слышат сигнала, но такие сони часто выигрывают. Чтобы сигнал подействовал, взрослые должны разбудить ребенка, что не всегда бывает просто, отвести его в туалет, дождаться, пока он освободится от мочи, и вновь установить сигнальное устройство. Если тщательно соблюдать этот ритуал, то через 4-6 недель сигнал будет сразу будить ребенка, а через 12 недель ребенок сам справится с ночным контролем мочевого пузыря, и сигнальное устройство ему больше не понадобится.

Другой поведенческий метод основан на принципах оперантного обусловливания и заключается в вариациях тренинга "сухая кровать". Дети, как и взрослые, охотнее просыпаются, если день обещает быть интересным и волнующим, если впереди ждут награды и подарки, - воспользуйтесь этим. Метод тренинга "сухая кровать" был первоначально разработан как короткое, но интенсивное вмешательство в ответ на неудачу родителей с утомительным и длительным методом звукового сигнала (Azrin & Foxx, 1974). Во время единственного посещения кабинета психолога родители получали инструкции, как тренировать контроль за удержанием мочи. Тренировка заключается в том, чтобы давать ребенку много пить в течение дня, а мочеиспускание затягивать как можно дольше (в попытке усилить контроль за мочевым пузырем), ночью по часам будить ребенка, чтобы проводить в туалет, обязательно вымыть его при нечаянном мочеиспускании (смена постельного белья и пижамы) и поощрительная поддержка при удержании мочи в "сухие" ночи. Эта методика применяется в течение 1-2 недель. В предыдущем исследовании этого метода сообщалось об очень низком проценте неудач и рецидивов (Azrin, Thienes-Hontos & Besalel-Azrin, 1979), но дальнейшие исследования показали, что сигнальный звук при появлении мочи часто является необходимым дополнением, чтобы быстро добиться начального удержания мочи (Bollard & Nettelebeck, 1981).

Методы тренировки "сухой постели" в сочетании со звуковым сигналом (их относят к современному полному спектру домашней тренировки) все еще находят применение, заканчиваясь удачным результатом для 3-х из 4-х детей, а рецидивы спустя 1 год составляют 21% (Whelan & Houts, 1990). В менее тяжелых и длительных случаях первичного энуреза бывает достаточно простых поощрений, таких как призовые игрушки или поощрительные жетоны, для того чтобы ребенок ответственно относился к контролю мочевого пузыря по ночам. Другим детям может потребоваться сигнальный звонок, чтобы получить нужный результат, а их родителям необходим профессиональный мониторинг, чтобы помочь придерживаться методов тренировки.

В 1980-х годах появился десмопрессин (desmopressin), синтетический антидиуретический гормон для лечения энуреза. Десмопрессин - это простой аэрозольный препарат, который применяется перед сном. В течение нескольких дней около 70% детей, пользующихся десмопрессином, могут перестать мочиться по ночам, а еще примерно у 10% значительно увеличивается количество сухих ночей (Rappaport, 1993). Хотя десмопрессин очень хорошо проявляет себя во время его приема, но ребенку трудно удержаться от мочеиспускания, когда он перестает пользоваться лекарством. В отличие от звуковых сигнальных систем, при помощи которых большинство детей излечивается от энуреза в течение 12 недель, лечение при помощи лекарства часто требует дополнительного поведенческого лечения перед тем, как дети могут от него отказаться (S. Thompson & Rey, 1994).

Психологическое лечение энуреза, особенно звуковой сигнал, в целом более эффективно, чем фармакологическое лечение (Houts et al., 1994). В частности, лечение при помощи звукового сигнала было признано самым эффективным типом вмешательства. В конце лечения, которое обычно продолжается 12 недель, дети, которых лечили при помощи звукового сигнала или десмопрессином, в одинаковой степени переставали мочиться по ночам; однако спустя 3 месяца те, кто лечился при помощи звукового сигнала, в 2 раза лучше справлялись с энурезом, чем дети, которые получали другие виды лечения, включая десмопрессин. Впоследствии, в среднем, почти половина детей, лечившихся при помощи звукового сигнала, не мочатся в постели, по сравнению с одной третью детей, лечившихся поведенческими методами, и одной четвертью детей, принимавших трициклические препараты (Houts et al., 1994). Лечение энуреза - одно из немногих, при котором психологические вмешательства явно эффективнее лекарственной терапии, и их следует применять, не дожидаясь, пока ребенок с возрастом избавится от проблемы, так как это заболевание причиняет серьезное беспокойство всем членам семьи (Harbeck-Weber & Peterson, 1996).

Энкопрез.

Энкопрез - это непроизвольная дефекация в неподходящих местах, например на пол, или пачкание одежды. Как и энурез, это обычно происходит нечаянно, но иногда может совершаться и преднамеренно. Диагностические критерии оговариваются условиями, чтобы подобное действие совершалось, по крайней мере, 1 раз в месяц в течение 3-х месяцев и что ребенку должно быть больше 4 лет. (Если ребенок отстает в развитии, берется в расчет умственное развитие, соответствующее четырехлетнему возрасту.) Недержание фекальных масс не должно вызываться каким-либо органическим или общим физическим состоянием.

В квалификационной системе DSM-IV-TR описываются два подтипа энкопреза: с запором или без него, а также недержание потока. По существу, энкопрез является результатом запора, что вызывает уплотнение фекальных масс. Жидкий стул постепенно давит сверху на уплотнения, чтобы просочиться вокруг запорного кала, вызывая в большинстве случаев недержание жидкой массы (Сох, Sutphen, Ling, Quillian & Borowitz, 1996).

Распространение и течение. По оценке, у 1,5-3% детей проявляется энкопрез (Sprague - McRae, Lamb & Homer, 1993). И опять же это расстройство в 5-6 раз более распространено у мальчиков, чем у девочек (Schroeder & Gordon, 1991), и быстро уменьшается с возрастом. Как и энурез, энкопрез можно разделить на первичный и вторичный. Дети с первичным энкопрезом к четырем годам не могут научиться удержанию фекальных масс. Тогда как при вторичном энкопрезе у ребенка появляется некоторый период удержания перед тем, как вновь начинаются приступы энкопреза.

У каждого пятого ребенка с энкопрезом проявляются значительные психологические проблемы, но они скорее являются следствием заболевания, чем его первоначальной причиной (Harbeck-Weber & Peterson, 1996). Понятно, что дети стыдятся и пытаются избежать таких ситуаций, как пребывание в лагере или в школе, где они чувствуют себя стесненно. Как и при энурезе, степень ухудшения состояния ребенка и сопутствующее психологическое нарушение частично являются воздействием социального остракизма со стороны сверстников, а также гнева, наказания и непринятия со стороны тех, кто заботится о ребенке.

Причины и лечение. Считается, что чрезмерно настойчивое или раннее приучение к туалету, неполадки в семье и стресс, а также детская психопатология время от времени вызывают энкопрез (Harbeck-Weber & Peterson, 1996). Однако, как и энурез, энкопрез - это физическое расстройство, которое может привести к проявлению психологических факторов, сами психологические факторы редко становятся его причиной. Чем раньше будет установлен диагноз и начато лечение, тем меньше ребенок будет страдать от эмоционального воздействия и трудностей в социальном общении. Исключение составляют дети с оппозиционно-демонстративным расстройством и расстройством поведения (см. главу 6), у которых энкопрез и энурез могут являться вторичными симптомами более широких поведенческих паттернов.

Понимание этиологии энкопреза приводит к необходимости приучения к туалету, когда ребенок впервые узнает, как контролировать кишечник. Детей надо научить, как распознавать сигналы от мышц и нервов, которые сообщают, что наступило время для освобождения кишечника. Иногда дети пытаются не замечать или подавлять эти сигналы, особенно если происходит что-то интересное. Некоторые пытаются задержать фекальные массы, чтобы избежать неприятных случайностей; это позволяет калу некоторое время скапливаться в толстой кишке, что приводит к образованию мегаколона. Если не очищать кишечник, то скопившиеся там массы становятся крупными, плотными и сухими, что делает дальнейший стул болезненным. Со временем растянутые мышцы и нервы посылают все меньше и меньше сигналов о том, что надо очистить кишечник. Это уменьшение количества сигналов приводит к непроизвольному опорожнению, а толстая и прямая кишки при этом не очищаются так, как следовало бы.

Около половины детей, у которых наблюдается приведенный выше паттерн избежания, также проявляют ненормальную динамику дефекации, то есть они скорее сокращают, чем расслабляют внешний сфинктер при попытке освободиться от кала (Borowitz, Сох & Sutphen, 1999; Harbeck-Weber & Peterson, 1996). Сочетание тактики избежания с повышенным риском хронического запора приводит к развитию энкопреза. Если вас удивляет подобная динамика, подумайте о том, как некоторые дети (и взрослые) избегают пользоваться туалетом в незнакомом месте или говорят, что не могут пользоваться общественными туалетами, так как в них полно микробов. Боязнь дефекации в определенных местах или из-за сложностей при совершении туалета может быть стрессовой и неприятной, и способна вызвать хронический запор. Несмотря на то что паттерн удержания восстанавливается, ребенок хуже справляется с туалетом, включая распознавание физиологических намеков, раздевание, посещение ванной комнаты, сидение на стульчаке и расслабление соответствующих мышц (Harbeck-Weber & Peterson, 1996).

Оптимальное лечение энкопреза включает медицинское и поведенческое вмешательство, чтобы помочь ребенку научиться освобождать толстую кишку и вернуть ей нормальные размеры и функции (Stark et al, 1997). Для начала можно давать клетчатку, слабительное, ставить клизму или применять смазывание для освобождения прямой кишки. Затем, чтобы установить лучший режим и здоровые способы освобождения организма, используются поведенческие методы в сочетании со слабительными или подобными препаратами. Не все слабительные прямо воздействуют на важные поведенческие механизмы. Дети, у которых обильный и плотный стул, могут считать дефекацию пугающей и болезненной, что побуждает их в дальнейшем не реагировать на ранние сигналы прямой кишки о растяжении (позыв к дефекации) и не ходить в туалет (Сох, Borowitz, Kovatchev & Ling, 1998).

Поведенческие методы заключаются в приучении ребенка к процедуре туалета, что позволяет ощутить и ответить на признаки растяжения прямой кишки, а также в стремлении родителей похвалить ребенка за чистые трусики и пользование туалетом и за регулярное соблюдение времени дефекации после еды. В процессе лечения дети учатся сокращать и расслаблять внешний анальный сфинктер за несколько минут; время практического обучения часто продлевается "веселым временем", когда ребенок читает или играет, это делается для того, чтобы вынужденное сидение в туалете воспринималось легче. Затем детей учат, как надо напрягаться и пытаться освободить кишечник. Некоторые дети, вместо того чтобы расслаблять, учатся сокращать внешний анальный сфинктер, чтобы избежать боли и затруднения. С такими детьми можно провести сеансы биологической обратной связи, чтобы научить их, как расслаблять сфинктер при попытке дефекации (Сох et al., 1996). При сеансе биологической обратной связи дети могут увидеть на видеодисплее, как их попытки напрячь и расслабить мышцы анального сфинктера контролируют движение "корзины", которая подхватывает "падающее яйцо" (психологи очень изобретательны, особенно когда работают в компании с дизайнерами видеоигр). Когда эта связь отработана, на дисплее появляется круг, который сужается при напряжении сфинктера, и расширяется, когда он расслаблен. Это учит детей, что надо напрягаться в то время, пока анальный канал открыт. При сочетании слабительных средств и поведенческого лечения большинство детей в первые 2 недели значительно улучшают свое состояние, и больше 75% из них сохраняют эти улучшения (Сох et al., 1996; 1999).

Итоги раздела.

- Энурез - это непроизвольное мочеиспускание днем или ночью.

- Энкопрез - это освобождение от фекальных масс в неподходящем для этого месте, например на пол или одежду.

Психология bookap

- Первичный энурез генетически обусловлен, тогда как энкопрез возникает в результате попыток ребенка избежать дефекации, что приводит к хроническому запору.

- Сочетание фармакологического и психологического лечения часто бывает успешным при проблемах освобождения организма.