Глава 8. Расстройства настроения.


. . .

Теоретические исследования депрессии.

Было выдвинуто множество теорий для объяснения причин возникновения и развития депрессивного расстройства. До недавнего времени, однако, большинство теорий разрабатывались для того, чтобы дать объяснение депрессии у взрослых. Затем эти теории непосредственно применялись к детям с минимальным учетом различий, связанных с процессом развития. В следующих разделах мы рассмотрим некоторые из этих теорий. При этом следует помнить, что депрессия представляет собой, вероятно, конечный итог взаимодействия тех факторов, которые предрасполагают к развитию у ребенка данного расстройства (Cicchetti & Toth, 1998; Hammen & Rudolph, 1996). Ни одна теория не может дать объяснение всем формам депрессивного расстройства, различиям в симптоматике и в тяжести протекания одного и того же расстройства. В табл. 8.3 представлен обзор основных теорий депрессии.

Таблица 8.3. Обзор теорий депрессии

ПсиходинамическаяОтождествление себя с потерянным объектом, гнев, обращенный внутрь; чрезмерная строгость суперэго; заниженная самооценка
ПривязанностиНепрочные ранние привязанности; искаженные внутренние действующие модели собственного образа и образов других людей
БихевиористскаяПотеря подкрепления или качества подкрепления; дефицит навыков, необходимых для получения подкрепления
КогнитивнаяДепрессивные установки; искаженные или неадекватные внутренние когнитивные структуры, процессы и обобщения; негативный взгляд на самого себя, мир и будущее; недостаточная способность к разрешению проблем
Теория самоконтроляПроблемы в организации поведения, связанные с достижением долгосрочных целей; дефицит навыков самоконтроля, самооценки и самоподкрепления
МежличностнаяУхудшение межличностного общения, связанное с переживанием горя по поводу утраты; роль споров и конфликтов, роль переходного периода, дефицит межличностного общения, неполная семья; социальная отчужденность; взаимовлияние настроения и событий, связанных с межличностным общением
НейробиологическаяНейрохимические и рецепторные нарушения; нейрофизиологические нарушения; нейроэндокринные нарушения
Теория социального окруженияПриводящие к стрессу жизненные обстоятельства и ежедневные конфликты как факторы, способствующие предрасположенности; социальная поддержка, овладение ситуацией и оценка как защитные факторы

(Источник: Адаптировано из Dozois, 1997)

Психодинамическая теория.

Ранние психодинамические теории рассматривали депрессию как следствие превращения агрессивного инстинкта в депрессивный аффект. Предполагалось, что депрессия возникает в результате потери объекта любви, к которому больной испытывает амбивалентные (противоречивые) чувства. Эта потеря может быть реальной - в случае смерти родителя, или символической, как результат эмоциональной потери, отверженности или недостаточного родительского внимания. Последующая страсть по отношению к любимому объекту оборачивается в гнев, направленный против самого себя. Поскольку существовало убеждение, что у детей и подростков недостаточно развито суперэго, то есть не вполне усвоены моральные нормы поведения, то враждебность, направленная против внутренних образов объектов любви, которые разочаровали их или отказались от них, не вызывает чувства вины, поэтому они не подвержены депрессии (Bemporad, 1994; Poznanski, 1979). Тот факт, что депрессия встречается у большого числа детей и подростков, не переживших в своей жизни потерю или отверженность, и не встречается у многих детей, переживающих это, бросает тень сомнения на правильность психодинамической модели депрессии. К тому же в противоречии с этой теорией находится то обстоятельство, что множество детей испытывают тяжелые формы депрессии.

Теория присоединения.

Эта теория рассматривает родительскую депривацию (отсутствие или дефицит заботы родителей) как основной причинный фактор детской депрессии. Джон Боулби (John Bowlby) выдвинул гипотезу о том, что ребенок, столкнувшийся с нечутким, эмоционально холодным отношением со стороны родителей или людей, заботящихся о нем, обычно переживает такие чувства, как протест, отчаяние и отчуждение (Bowlby, 1961). Постоянное отсутствие родительской заботы и внимания приводит к установлению непрочной привязанности, к развитию у ребенка представления о самом себе как о недостойном и нелюбимом, и формированию взгляда на других людей как несущих в себе угрозу и не заслуживающих доверия. Все это в дальнейшем может способствовать развитию у ребенка депрессивного расстройства (Cicchetti, Ganiban & Barnett, 1991). Привязанности между родителями и детьми также служат тому, чтобы регулировать биологические и поведенческие функции организма, имеющие отношение к эмоциям, например, прочная привязанность позволяет ослабить воздействие дистресса. Таким образом, непрочные привязанности могут вызывать трудности с регуляцией эмоций, которые также в дальнейшем увеличивают риск возникновения депрессии. В поддержку этой теории можно сказать следующее: более вероятно, что симптомы депрессии проявятся у детей с непрочными привязанностями, чем у тех, у кого они прочные (е. g., Toth & Cicchetti, 1996), и более вероятно то, что именно у детей, страдающих большим депрессивным расстройством, будут наблюдаться слабые привязанности или нарушение привязанности, по сравнению с детьми, не обнаруживающими симптомов большого депрессивного расстройства (D. Stein et al., 2000).

Бихевиористская теория депрессии.

Бихевиористская точка зрения подчеркивает важность научения, влияний со стороны окружения и роль дефицита некоторых навыков в возникновении и развитии депрессивного состояния. Депрессия связана с отсутствием условной ответной реакции положительного подкрепления (responsive-contingent positive reinforcement) (Lewinsohn, 1974). Такое отсутствие положительного подкрепления может происходить по трем причинам. Во-первых, ребенок или подросток бывает не способен использовать доступное ему подкрепление, часто из-за того, что этому мешает состояние тревоги. Во-вторых, перемены в окружающей обстановке, например потеря важного в жизни ребенка человека, может привести к отсутствию доступного вознаграждения. В конце концов, у подростка могут отсутствовать навыки, необходимые для создания социальных взаимоотношений, которые приносят вознаграждение и удовлетворение.

Дети к тому же могут вызывать к себе чувство сострадания по причине своего печального вида, что дает им желанное внимание и участие. Однако это чувство сострадания обычно бывает мимолетным, потому что даже те люди, которые заботятся о ребенке, начинают избегать его. Такое ослабление внимания к ребенку может вызвать у него отчуждение, ухудшение состояния и усилить его депрессивное настроение. Лишь небольшое число исследований занималось проверкой конкретных бихевиористских гипотез относительно причин возникновения депрессии у детей, и данная модель, по-видимому, является несовершенной в свете того, что известно о других причинных факторах депрессии. Тем не менее бихевиористская модель подчеркивает роль научения в процессе возникновения, проявления и последствий депрессивного расстройства для людей юного возраста.

Когнитивная теория.

Когнитивные теории фокусируют внимание на связи между негативным мышлением и настроением (Hammen, 1992). В основе этих теорий лежит допущение того, что отношение к самому себе и окружающему миру будет оказывать влияние на настроение и поведение ребенка или подростка. Для детской и подростковой депрессии характерны негативные когниции и атрибуции, ложные восприятия и недостаточность когнитивных навыков, необходимых для разрешения возникающих проблем (Kaslow et al., 1994). Когнитивные теории выделяют депрессогенные когниции, которые представляют собой негативные перцептивные и атрибутивные стили, а также негативные убеждения, связанные с депрессивными симптомами.

Индивиды, склонные к депрессии, стремятся создать внутренние, устойчивые и глобальные атрибуции причин негативных событий. Другими словами, когда случается что-то плохое, они думают, что ответственны за это (внутренняя атрибуция), причина, по которой они должны нести ответственность, не будет меняться с течением времени (устойчивая атрибуция), и причина, по которой случается что-то плохое, применима ко всему, что они делают, и к большинству ситуаций в жизни (глобальная атрибуция) (Abramson, Seligman & Teasdale, 1978). Они к тому же склонны приписывать позитивные события чему-то такому, что находится вне их самих (внешняя атрибуция), и что, по всей вероятности, не случится снова (неустойчивая атрибуция), и такому, что рассматривается как нечто уникальное по отношению к данному событию (специфическая атрибуция). Негативные атрибутивные стили приводят к тому, что индивид несет личную ответственность за негативные события в своей жизни, кроме того, они вызывают состояние беспомощности и попыток избежать таких событий в будущем. Беспомощность, в свою очередь, может вызвать чувство безнадежности по отношению к своему будущему, что способствует углублению депрессивного состояния (Abramson, Metalsky & Alloy, 1989).

Когнитивная модель Аарона Бэка (Aaron Beck) (1967) основана на предположении о том, что индивиды, страдающие депрессией, интерпретируют жизненные события с пессимистической точки зрения, потому что они используют предвзятые и негативные суждения как фильтры для интерпретации и понимания этих событий. У индивидов, подверженных депрессии, наблюдаются трудности в трех областях.

Во-первых, они совершают ошибки по причине собственных предубеждений при переработке информации (information-processing biases) в конкретных ситуациях. Совершение таких ошибок называется негативными автоматическим мышлением. Они избирательно уделяют внимание информации только негативного характера, берут на себя ответственность за все плохие события в жизни, придают огромное значение отрицательным событиям, преувеличивают их роль и преуменьшают значение позитивных событий. Они также приклеивают отрицательные ярлыки жизненным событиям, а затем эмоционально реагируют на ярлык, а не на событие. Например:

Событие: Ребенок не получил приглашение на вечеринку у Генри.

Ярлык: "Меня не пригласили в гости, потому что Генри меня не любит. Никто меня не любит".

Эмоциональная реакция: переживание несчастья и депрессии.

Во-вторых, считается, что депрессия связана с негативным мировоззрением, при котором возникает так называемая негативная когнитивная триада (см. рис. 8.2):

- Негативное отношение к самому себе (например: "Я ни на что не способен", "Я - неинтересен").

- Негативное отношение к миру (например: "Они никуда не годятся", "Это слишком трудно").

- Негативное отношение к будущему (например: "Всегда будет так же плохо", "Я никогда не смогу получить образование").

Рис. 8.2. Негативная триада: депрессия связана с обесцениванием собственной личности, мира и будущего (D. Murdoch, 1997).

Такое негативное отношение вызывает чувство беспомощности, снижает настроение ребенка и его тонус, и связано с тяжестью протекания депрессии (Stark, Schmidt & Joiner, 1996).

В-третьих, для депрессивных подростков характерны негативные когнитивные схемы, под которыми подразумеваются стабильные структуры памяти, поддерживающие самокритичные убеждения и установки и направляющие процесс переработки информации. Эти когнитивные схемы ригидны и устойчивы к изменениям даже при столкновении с противоречащими им событиями, и могут увеличить у подростка уязвимость по отношению к депрессии, особенно под воздействием стресса.

В связи с применением когнитивных теорий для описания и объяснения депрессии у детей и подростков возникают некоторые вопросы, связанные с когнитивными способностями детей на разных этапах их развития, а также вопросы, связанные со становлением и сохранением когнитивных структур, которые могут формировать депрессивное мышление (Gotlib & Sommerfield, 1999). Хорошо развитое (устойчивое) ощущение собственного "Я" и оптимистическая концепция будущего, являются необходимыми условиями для того, чтобы пережить депрессию. Эти когнитивные структуры достаточно развиты у детей. К тому же многие когнитивные ошибки и искажения, обсуждаемые до сих пор, такие как нелогичное мышление или ошибочные установки, представляют собой нормальный способ детского мышления!

Говоря о когнитивных ошибках и искажениях нужно учитывать развитие у ребенка чувства собственной компетентности (Seroczynski et al., 1997). Например, во время перехода от предоперационного к конкретному операционному мышлению у детей в возрасте 10-12 лет начинает развиваться способность подвергать сомнению свое собственную точку зрения (так называемая метакогниция). До этого возраста дети могут проводить сравнения социального плана, но не для того, чтобы делать самооценку. С появлением конкретного операционного мышления дети начинают сравнивать себя с другими путем самооценки. Примерно в этом же возрасте у депрессивных детей фиксируются низкие самооценки и расстройства настроения (Rehm & Carter, 1990). Таким образом, вместе с развитием чувства собственной компетентности у детей 10-12 лет может формироваться депрессивное мышление, которое иногда сохраняется на протяжении юности (Garber, Weiss & Shanley, 1993).

Несмотря на то что для депрессивных подростков характерно негативное мышление, взаимосвязь между негативным мышлением и депрессией остается не до конца выясненной (Joiner & Wagner, 1995; Kaslow et al., 1994). Необходимо владеть более полной информацией о том, как развивается негативное мышление. Является ли оно результатом того, что родители плохого относятся к своему ребенку и отвергают его? Имеется ли связь между негативным мышлением матери и ребенка (Stark, Schmidt & Joiner, 1996)? Как когнитивная уязвимость по отношению к депрессии взаимодействует со стрессом (Hammen & Rudolph, 1996; Hilsman & Garber, 1995)? Необходимо проведение длительных исследований для того, чтобы ответить на эти и другие вопросы, касающиеся роли когнитивных процессов в развитии депрессии у людей юного возраста.

Другие теории депрессии.

Теории самоконтроля рассматривают депрессивных подростков, фокусируя внимание на тех трудностях, которые возникают у них в организации своего поведения при достижении долгосрочных целей. Такие подростки испытывают также дефицит навыков самоконтроля, самооценки и самоподкрепления. В результате, они избирательно уделяют внимание событиям только негативного характера и непосредственным результатам своей деятельности. Они устанавливают слишком высокие требования к себе, создают негативные причинные установки, оставляют себе мало возможностей для получения самовознаграждения, и применяют чересчур суровые самонаказания. Проведенные исследования наводят на мысль о том, что для детей, страдающих депрессией, характерен дефицит перечисленных навыков, хотя выводы, сделанные на основе этих исследований, носят ограниченный характер (Rehm & Sharp, 1996).

Межличностные концепции рассматривают разрывы во взаимоотношениях между людьми как главный причинный фактор возникновения и сохранения депрессивного состояния (Bemporad, 1994; Coyne, 1976; Gotlib & Hammen, 1992). Поведение депрессивных подростков вызывает неприятие у других людей, раздражает и расстраивает членов их семей. Когда подросток начинает все более осознавать то, как его воспринимают другие, он испытывает еще большую потребность в общении, бессознательно и назойливо стремится восстановить утраченное доверие, что, в свою очередь, ведет к дальнейшему неприятию со стороны окружающих (Joiner, 1999). Межличностные концепции также предполагают, что детская депрессия имеет в семье определенную функцию - например уменьшает конфликты между родителями.

Нейробиологические концепции детской и подростковой депрессии уделяют внимание роли генетической предрасположенности и нейробиологических процессов. Были выявлены определенные нейробиологические патологии, хотя результаты исследований, проведенных среди детей и подростков, страдающих депрессией, гораздо менее убедительны, чем результаты, полученные при исследовании взрослых людей (Emslie, Weinberg, Kennard & Kowatch, 1994). Мы рассмотрим возможные биологические факторы, влияющие на развитие депрессивного расстройства, в следующем разделе, посвященном причинам возникновения депрессии.

Концепции социального окружения исследуют взаимосвязь жизненных обстоятельств, приводящих к стрессу и депрессии. Некоторыми жизненными факторами, связанными с возникновением депрессивного расстройства, являются: низкий социальный статус, безработица, отсутствие одного из родителей, большая семья и недостаточная социальная поддержка (Compas, Grant & Ey, 1994). Жизненные стрессовые события могут быть связаны с депрессией различными путями (Biderman & Spencer, 1996b). В некоторых случаях депрессия представляет собой непосредственную реакцию на некоторые жизненные события, например на потерю родителя. В других случаях, при наличии генетической предрасположенности, происходит взаимодействие генетических и стрессовых факторов. В рамках данной концепции была создана модель предрасположенности и стресса. Возникновение депрессии зависит от взаимодействия генетических и стрессовых факторов. Негативные жизненные события также могут формировать негативный когнитивный стиль, что предполагает впоследствии развитие детской депрессии. Наконец, депрессия может самым худшим образом отразиться на жизни человека в самых разных сферах его деятельности, что, в свою очередь, вызывает депрессивные реакции (Hammen & Rudolph, 1996; Rudolph & Hammen, 1999).

Итоги раздела.

- Психодинамические теории предполагают, что депрессия возникает в результате реальной или символической потери объекта любви, и рассматривают депрессию как следствие превращения агрессивного инстинкта в депрессивный аффект.

- Бихевиористская точка зрения подчеркивает важность научения, влияний со стороны окружения (особенно отсутствия условной ответной реакции положительного подкрепления) и дефицита навыков социального взаимодействия в возникновении и сохранении депрессивного состояния.

Психология bookap

- Когнитивные теории уделяют внимание связи негативного мышления и настроения. В основе этих теорий лежит допущение о том, что отношение к самому себе и окружающему миру будет влиять на настроение и поведение ребенка или подростка.

- Другие теории депрессии придают важное значение дефициту навыков самоконтроля, разрывам межличностных взаимоотношений, генетическим и нейробиологическим факторам и стрессовым событиям.