Глава 10. Аутизм и детская шизофрения.
Ассоциированные характеристики аутизма.
От умственной отсталости до сверхспособностей
Интеллектуальный уровень детей, страдающих аутизмом, может варьироваться в крайне широких пределах — от умственной отсталости до сверхспособностей.
Хотя общее внимание, как правило, привлекают дети, обладающие исключительными способностями, 80 процентов больных, страдающих аутизмом, являются умственно отсталыми, причем примерно половина из них имеет коэффициент интеллекта менее 50-ти баллов, а около 30-ти процентов — от 50 до 70 баллов. Коэффициент интеллекта остальных 20-ти процентов детей — средний или выше среднего (Fombonne, 1998).
Для большинства умственно отсталых детей, не страдающих аутизмом, характерно отставание по всем показателям интеллектуального развития. В отличие от них, аутичные дети, часто демонстрируют качественно отличающиеся результаты тестирования по разным интеллектуальным субтестам. Одним из типичных паттернов является относительно низкий уровень результатов по вербальным субтестам, таким как субтест па понимание (comprehension), при относительно высоком уровне результатов по невербальным субтестам, включающим тестирование краткосрочной памяти на запоминание последовательности чисел ( Числовой ряд, Digit Span), а также включающим тесты на составление композиций заданной формы из кубиков (Композиции из кубиков, Block design) (Happe, 1994b).
Считается, что низкие интеллектуальные показатели детей, больных ауизмом, прежде всего по вербальным тестам, являются симптомами серьезных нарушений, последствия которых могут быть особенно негативными в долгосрочной перспективе (Bolton et al, 1994). Только при средних или превышающих средние показателях интеллекта можно ожидать, что ребенок сумеет жить самостоятельно, когда вырастет. Результаты интеллектуального тестирования детей, страдающих аутизмом, как правило, мало подвержены временным изменениям, и позволяют надежно предсказывать уровень их успеваемости в школьном возрасте.
Несмотря на общее отставание в интеллектуальном развитии, для небольшого, но существенного процента детей, страдающих аутизмом, характерно наличие единичных чрезвычайно развитых способностей, или как их называют, фрагментарных способностей, островков способностей (splinter skills, islets of ability), примером чего является Рэймонд, герой фильма "Человек дождя". Эти способности могут относиться к таким областям, как письмо, чтение, счет, музыка или рисование. Почти четверть (25 процентов) детей, страдающих аутизмом, отличается развитием одной специфической когнитивной способности до уровня, превышающего средний для населения в целом, а также значительно превышающего их собственный общий уровень интеллектуального развития (Goode, Rutter, & Howlin, 1994).
Помимо этого приблизительно у пяти процентов детей, страдающих аутизмом, развивается необычайный талант в той или иной узкой области, значительно превосходящий способности даже нормально развитых детей их возраста. Такие дети, которых называют также аутичными вундеркиндами (autistic savants), демонстрируют исключительные способности, касающиеся таких областей как счет, память, решение головоломок, музыка или рисование. Так, один мальчик, коэффициент интеллекта которого не превышал 60-ти, мог назвать выигрышные номера ежедневных лотерей за прошедшие пять лет. Другой ребенок научился играть на фортепьяно, точно воспроизводя на слух любую мелодию, которую он слышал по радио — от Брамса до Бакарэка.* По оценкам изучавших его психологов, он мог удерживать в голове до двух тысяч мелодий (Growski, 1993). Надя, девочка, страдающая аутизмом, была без ума от лошадей; она сделала сотни зарисовок лошадей, отличавшихся необыкновенной живостью и сходством, в возрасте всего трех лет. Один из рисунков Нади, выполненный ею в пятилетнем возрасте, приведен на рис. 10.3. Увидев изображение лошади в книжке, Надя смогла сделать сотни рисунков, показывавших эту лошадь в различных ракурсах (Baron-Cohen & Bolton, 1993).
* Берт Бакарэк (р. 1929), композитор, автор многих песен, вошедших в репертуар популярных певцов. — Прим. ред.
Неясно, являются ли эти единичные таланты, характерные для небольшого числа детей, страдающих аутизмом, проявлением не затронутых болезнью способностей, либо, напротив, следствием болезни. Одна из гипотез предполагает, что аутичные вундеркинды, воспринимая информацию, разбивают ее на мелкие фрагменты, а не перерабатывают целиком, следствием чего являются их исключительные способности в отдельно взятой узкой области (Pring, Hermelim, & Heavey, 1995). Согласно другому предположению, дети, страдающие аутизмом, мыслят образами, а не идеями, что позволяет им запоминать информацию в режиме, подобном аудио- или видеозаписи (Hurlbert, Happe, & Frith, 1994). К сожалению, несмотря на уникальные способности аутичных вундеркиндов и более распространенные фрагментарные способности других аутичных детей, в большинстве случаев они не находят практического применения в их повседневной жизни.
Сенсорные и перцептивные расстройства
Многие зрительные образы, звуки, запахи, тактильные ощущения, не вызывающие беспокойства у нормальных детей, могут стать неприятными и даже болезненными для детей, страдающих аутизмом. Так, аутичный ребенок может реагировать на человеческий голос, как на пронзительный крик, на легкое поглаживание, как на острую боль, а на телефонный звонок, как на звук электрической дрели, поднесенной к самому уху. Сенсорный дефицит и патологии очень распространены среди детей, страдающих аутизмом. К ним относятся гипер- и гипо-сенситивность к определенным стимулам, чрезмерно избирательное внимание и нарушения переключения внимания между различными сенсорными сигналами, а также расстройства, связанные с согласованием различных сенсорных модальностей — например неспособность одновременно следить за движением рук человека, хлопающего в ладоши, и слышать звук хлопка.
Для детей, страдающих аутизмом, характерны такие сенсорно-перцептивные нарушения, как сенсорная доминантность (sensory dominance) и чрезмерная избирательность (overselectivity) при восприятии стимулов.
Под сенсорной доминантностью понимают тенденцию фокусировать внимание на стимулах определенного типа в ущерб восприятию других стимулов, например предпочтение зрительных стимулов слуховым. Чрезмерной избирательностью стимулов называют тенденцию фокусировать внимание на тех или иных характеристиках предметов или окружающей обстановки, в то же время игнорируя другие, не менее важные, характеристики. Вследствие такой узкой направленности восприятия на отдельные детали окружения создается впечатление, что дети, страдающие аутизмом, обладают туннельным зрением или слухом, что крайне затрудняет для них изучение окружающего мира (Klinger & Dawson, 1995).
Дефицит когнитивных навыков
Ученые полагают, что существует два типа нехватки когнитивных навыков, сопровождающих аутизм: (1) когнитивный дефицит частного характера (specific), связанный с нехваткой навыков обработки социально значимой эмоциональной информации, и (2) когнитивный дефицит общего характера (general), связанный с нехваткой навыков переработки информации, планирования и концентрации внимания.
Дефицит навыков переработки социально значимой (эмоциональной) информации
Социальные и коммуникативные проблемы детей, страдающих аутизмом, привлекли внимание ученых, пытавшихся выяснить особенности восприятия этими детьми таких источников социально значимой (эмоциональной) информации, как эмоциональные высказывания, мимические выражения эмоций, а также другие проявления внутренних психических состояний людей. Необычные формы социального поведения детей, страдающих аутизмом, позволяют сделать предположение о наличии у них серьезных нарушений восприятия социальной информации (Sigman, 1995). Нельзя сказать, что у таких детей процессы социального взаимодействия полностью нарушены или отсутствуют, однако можно говорить о том, что они испытывают значительные трудности в ситуациях, требующих понимания специфики социальных отношений.
В возрасте около 12-ти месяцев почти любой нормальный ребенок может определить, когда его внимание и внимание другого человека направлено на один и тот же объект. Дети этого возраста начинают осознавать, что действия людей мотивированы их желаниями и направлены на достижение определенных целей. Это понимание необходимо для того, чтобы ребенок был способен придумывать игры с воображаемыми предметами и выполнять те или иные действия "понарошку". Дети, страдающие аутизмом, однако, не понимают сущности воображаемых действий и неспособны играть в игры с участием воображения. Так, нормальный ребенок может поить куклу из пустой чашки, издавая при этом глотательные звуки, тогда как ребенок, страдающий аутизмом, будет просто непрерывно вертеть чашку в руках (U. Frith, 1993).
Тот факт, что маленькие дети, страдающие аутизмом, не совершают спонтанных воображаемых игровых действий, привел ученых к выводу о том, что у них также должны возникать проблемы, связанные с пониманием специфики различных психических состояний — как других людей, так и своих собственных — которые не имеют непосредственного внешнего выражения. К таким психическим феноменам относятся, в частности, намерения, эмоции и желания. Гипотезы такого рода получили общее название Теории распознавания психических состояний (Theory of Mind)* (Baron-Cohen, 2000b; Baron-Cohen, Tager-Flusberg, & Cohen, 2000). К четырехлетнему возрасту почти все дети способны догадываться о том, что другой человек знает, думает или считает правильным, однако детям, страдающим аутизмом, крайне трудно делать подобного рода предположения даже в более старшем возрасте (Baron-Cohen, 1995). Хотя такие дети и способны делать выводы на основании физических событий и характеристик, которые они могут непосредственно наблюдать, формирование представлений о невидимых аспектах реальности, таких как психические состояния людей (mental states), представляет для них значительные трудности (G. Dawson, 1996).
* Создатели теории используют термин Mind как сокращение от "mindreading", который последующий контекст позволяет перевести как распознавание психических состояний. — Прим. ред.
В основе Теории распознавания психических состояний, пытающейся объяснить феномен аутизма, лежит предположение о том, что способность определять чувства, желания и намерения людей по внешним проявлениям имеет эволюционную ценность для человечества, с точки зрения возможностей адаптации к условиям внешней среды. Согласно данной теории, все люди от природы наделены способностью определять психическое состояние другого человека по его внешнему выражению. Мы постоянно интерпретируем еле уловимые признаки, по которым нам удается восстановить полную картину наших знаний о суждениях и намерениях других людей. Мы делаем это автоматически, почти не прикладывая к этому сознательных усилий.
Представим себе такую ситуацию: через десять минут после начала урока в класс заходит ученик, который оглядывается по сторонам, после чего выходит из класса. Как вы можете объяснить его поведение? Умея понимать психическое состояние другого человека, вы можете сделать следующее предположение: "Возможно, он пытался найти потерянную им книгу, которая, как он думал, могла находиться в этом классе" или "Возможно, он хотел найти друга, который занимается в этой группе, но вспомнил, что тот сегодня не пошел в школу". Несомненно, вам без труда удастся выдвинуть множество версий, объясняющих поведение ученика, и все они будут основываться на предположениях, характеризующих его возможные психические состояния (которым соответствуют слова, выделенные курсивом). Вероятно, вы не будете на сто процентов уверены в правильности ваших версий, однако, по всей видимости, для вас не составит никакого труда сделать подобные предположения.
Развитие способности распознавать собственные и чужие психические состояния получило название ментализации (mentalization) (Baron-Cohen, 1995; Morton & Frith, 1995). Исследователи предполагают, что основные проблемы детей, страдающих аутизмом, возникают вследствие дефицита процессов ментализации. Иными словами, аутичные дети в той или иной степени страдают "психической слепотой" (mindblindness), то есть "у них не развивается способность естественным образом распознавать психические состояния других людей" (Baron-Cohen, 1995). Интересно, что большинство пятилетних детей на вопрос: "Для чего нужен мозг?" отвечают, что мозг нужен для того, чтобы думать, мечтать, хранить тайны, и т.д. Однако, если такой вопрос задать ребенку, страдающему аутизмом, он, скорее всего, скажет, что с помощью мозга люди двигаются, ни словом не упомянув о мыслительной деятельности (Baron-Cohen, 1995). Дети, обнаруживающие дефицит процессов ментализации, способны усваивать, запоминать и хранить фрагменты социально значимой информации, однако они плохо понимают смысл этих фрагментов.
Для определения способности детей к распознаванию психических состояний других людей используется Тест Сэлли-Энн (Sally-Anne Test). Его описание вы найдете во врезке 10.3. Этот очень простой тест дает представление о значении простейших процессов ментализации.
Врезка 10.3
Тест Сэлли-Энн: Значение процессов ментализации
В качестве реквизита используются две куклы по имени Сэлли и Энн. У Сэлли есть корзина, у Энн — коробка. Сэлли кладет шарик в корзину, накрывает ее и уходит из комнаты. Энн достает шарик из корзины и прячет в своей коробке. Сэлли возвращается с прогулки и хочет поиграть с шариком. Тестовый вопрос: где Сэлли будет искать шарик?
Большинство четырехлетних детей уверенно отвечает на этот вопрос: Сэлли будет искать шарик в корзине — там, куда она его положила. Даже умственно отсталые дети осознают, что Сэлли должна думать, будто шарик лежит там, где она его оставила. Как и нормальные дети, они отвечают, что Сэлли не знала о том, что Энн сделала с шариком, пока ее не было в комнате.
Понимание детьми этого факта свидетельствует о том, что они приписывают другим людям различные психические состояния. Они понимают, что человек может иметь ложное представление о ситуации. Ложное представление (false belief) является психологическим, а не физическим состоянием, и является фактором, позволяющим с большой долей вероятности как объяснять, так и предсказывать поведение людей, — в данном случае предсказать то, что Сэлли в поисках шарика заглянет в свою корзину. Понимание сути ложных представлений естественным образом предполагает и понимание сути истинных представлений — соответствующих действительности предположений о том, что другой человек знает и чего он не знает; предположений о его намерениях и чувствах. В этом и состоит суть Теории распознавания психических состояний.
Однако для большинства детей, страдающих аутизмом, даже для тех из них, чей ментальный возраст (Здесь и далее термин ментальный возраст означает уровень развития нормального ребенка, соответствующий определенному возрасту. — прим. ред.) превышает четыре года, этот элементарный тестовый вопрос представляет значительные трудности, и они, как правило, дают на него неправильный ответ. Они отвечают, что Сэлли будет искать шарик в коробке у Энн (где он действительно находится), несмотря на то, что они помнят, как Сэлли положила шарик в корзинку, и что ее не было в комнате, когда Энн переложила его в коробку. Хотя они в состоянии запомнить эту несложную последовательность событий, они не могут сделать на основе известных им фактов вывод, состоящий в том, что Сэлли должна иметь ложное представление относительно того, где находится шарик. Следовательно, они совершенно не учитывают того, что думает Сэлли, тем самым упуская из виду важное изменение, произошедшее в ситуации (то, что в прошлом являлось истинным представлением, перестало быть таковым). Поэтому они оказываются не в состоянии предсказать поведение Сэлли. Непонимание ими сути ложных представлений говорит и о непонимании ими и других психических состояний. На основании этого делается вывод о том, что дети, страдающие аутизмом, неспособны к ментализации.
(Источник: Адаптировано по U. Firth, 1997.)
---
Однако небольшой, но достаточно существенный процент детей, страдающих аутизмом (по различным оценкам, от 15 до 60-ти процентов), обнаруживают некоторые способности к ментализации — они успешно справляются с Тестом Сэлли-Энн или аналогичными тестами (Нарре, 1995а). По сравнению с детьми, страдающими аутизмом, которые не способны справиться с тестами, предполагающими понимание феномена ложных представлений, этих аутичных детей отличает более осмысленное и общительное поведение, а также более высокий уровень развития речевых и других коммуникативных навыков (U. Frith & Нарре. 1994). Вербальные способности этих детей также значительно превышают уровень, демонстрируемый другими аутичными детьми одного с ними возраста, на основании чего мы можем предположить, что им удается решать задачи на ментализацию сознательным логическим путем (Нарре, 1995а, 1995b). Дети, успешно справляющиеся с такими заданиями, включая детей, страдающих аутизмом, как правило, понимают метафоры, иронию, а также воспринимают различные эмоции говорящего, включая намерение солгать или пошутить. Однако дети и юноши, страдающие аутизмом и понимающие феномен ложных представлений, склонны давать пространные объяснения своим догадкам. Это позволяет предположить, что им приходится сознательно использовать специальные стратегии с целью определения психических состояний окружающих. В отличие от них, нормальные дети настолько естественно, автоматически и бессознательно определяют наличие у окружающих ложных представлений, что им бывает трудно объяснить, как они получают ответы на тестовые вопросы (Нарре, 1995а).
Однако страдающие аутизмом дети, которым удается успешно выполнить тест Сэлли-Энн, все же испытывают трудности при выполнении комплексных тестов, моделирующих более реальные жизненные ситуации (Нарре, 1994а).
Результаты исследований снимков мозга свидетельствуют о том, что при решении нормальными индивидуумами задач, требующих определения психических состояний других людей, активизируются иные участки головного мозга, чем при решении задач, не требующих определения психических состояний (Р.С. Fletcher et al, 1995). Учитывая трудности, которые испытывают дети, страдающие аутизмом, при решении подобных задач, полученные результаты свидетельствуют о наличии неврологических причин аутизма. О попытках ученых выяснить эти причины мы будем говорить в следующем разделе. Хотя специфическая нехватка навыков обработки социально значимой эмоциональной информации, в том числе и дефицит навыков ментализации, встречается у большинства детей, страдающих аутизмом, тот факт, что некоторые из них все же не имеют подобных нарушений, говорит о том, что дефицит когнитивных навыков в случаях аутизма невозможно объяснить с помощью одной только Теории распознавания психических состояний.
Общий дефицит когнитивных навыков
Высказывались предположения, что дети, страдающие аутизмом, обнаруживают общий дефицит когнитивных навыков в процессах многоуровневого планирования (high-order planning) и в регуляции поведения (Pennington et al., 1997). Эти процессы, названные ведущими функциями (executive functions), обеспечивают эффективные решения когнитивных задач. Ведущие функции позволяют: блокировать неадекватные формы поведения, осуществлять осмысленные действия, непрерывно поддерживать процесс выполнения задания, проводить самоконтроль (self-monitoring), устанавливать обратную связь, а также плавно переходить от решения одних задач к другим. О наличии общего дефицита когнитивных навыков при осуществлении руководящих функций у лиц, страдающих аутизмом, свидетельствуют трудности, которые они испытывают в некоторых видах когнитивной деятельности. К их числу относятся: организация, планирование, изменение когнитивных установок (cognitive set), освобождение от мешающих стимулов, обработка информации в изменяющихся, нетривиальных условиях и обобщение (generalizing) ранее усвоенной информации для анализа новых ситуаций (Bryson, Iandry, & Wainwright, 1997; Minshew & Goldstein, 1998; Ozonoff, 1994).
Другой тип недостатка когнитивных навыков, как предполагают, вызывающий аутизм, выражается в слабом стремлении к центральной когерентности (central coherence), под которой понимается ярковыраженная тенденция людей интерпретировать стимулы в обобщенной форме, что позволяет расширять анализируемый контекст (U. Frith, 1993). Интерпретируя стимулы в обобщенной форме, мы можем извлекать общий смысл из сложной информационной структуры и запоминать главные ее элементы, а не отдельные детали. Было высказано предположение, что у лиц, страдающих аутизмом, данная способность проявлятеся очень слабо, и им свойственно обрабатывать информацию, анализируя ее элементы и детали и не пытаясь составить общую картину. (U. Frith & Нарре, 1994). Понимание смысла слов, жестов и чувств других людей может быть крайне трудной задачей для человека с неразвитой тенденцией к центральной когерентности, о чем свидетельствует высказывание Донны Уильямс, взрослой женщины, страдающей аутизмом, которая подробно описала переживания человека, имеющего это расстройство:
Трудно проявлять интерес и внимание к чувствам другого человека, когда ты воспринимаешь сначала его туловище, затем руку, глаз, нос, и другие части тела, которые движутся перед тобой без всякой взаимосвязи друг с другом и в полном отрыве от контекста (Nemeth, 1994).
Подтверждением гипотезы о слабом стремлении к интерпретации стимулов в обобщенной форме (т. е. к центральной когерентности) у лиц, страдающих аутизмом, является тот факт, что эти люди показывают очень высокие результаты при выполнении задач, требующих прежде всего концентрации внимания на отдельных деталях предъявляемых стимулов, а не на общем паттерне или композиции. На рис. 10.4 приведены два примера такого рода задач: Субтест "Композиции из кубиков" теста Векслера (Block Design subtest of the WISC) и Тест на обнаружение включенных фигур (Embedded Figure Test) (Jolliffe & Baron-Cohen, 1997). Относительное преимущество лиц, страдающих аутизмом, при выполнении этих тестов может быть обусловлено тем, что им свойственна спонтанная ментальная сегментация композиции на несвязанные и лишенные смысла фрагменты. Такая ментальная сегментация, по-видимому, облегчает им воспроизведение из данных блоков всей композиции или идентификацию фигуры, включенной в рисунок, что позволяет им добиваться высоких результатов в этих тестах.
Рис. 10.4. Субтест на составление композиции из кубиков, а также тест на распознавание включенной фигуры: Дети, страдающие аутизмом, относительно успешно справляются с заданиями, требующими большей концентрации внимания на отдельных деталях изображения, чем на общем паттерне или композиции (Witkim et al, 1971).
Характерны ли перечисленные недостатки когнитивных навыков только для аутизма?
Из тех недостатков когнитивных навыков, которые мы описали, дефицит навыков распознавания психических состояний, по-видимому, является наиболее характерным для аутизма, а не для умственной отсталости и специфических речевых расстройств у детей.
Однако недостаток навыков распознавания психических состояний не стал предметом глубокого изучения среди детей, обнаруживающих Синдром дефицита внимания и гиперактивности (ADHD, см. гл. 5) и расстройства поведения, хотя, насколько нам известно, у этих детей также наблюдаются проблемы, связанные с неадекватной интерпретацией намерений других людей. Недостатки навыков обработки социально значимой эмоциональной информации, по-видимому, являются менее характерными для аутизма, чем дефицит навыков распознавания психических состояний, и встречаются также при других расстройствах, включая шизофрению и умственную отсталость. Еще менее показательным диагностическим признаком являются нарушения ведущих функций, которые могут сопровождать совершенно различные психические заболевания, такие как Синдром дефицита внимания и гиперактивности (ADHD) и расстройства поведения (Griffith, Pennington, Welmer, & Rogers, 1999). Но поскольку ведущие функции включают в себя целый ряд различных когнитивных процессов, необходимы дальнейшие исследования, которые позволят определить, различается ли характер нарушений ведущих функций при аутизме и в случаях других психических расстройств.
Характерны ли перечисленные недостатки когнитивных навыков для всех лиц, страдающих аутизмом?
Как мы уже отмечали, некоторые индивидуумы, страдающие аутизмом, успешно выполняют тесты, связанные с распознаванием психических состояний. Однако до сих пор не ясно, действительно ли лица, больные аутизмом и имеющие нормальный уровень интеллекта, овладевают этими навыками. Тот факт, что многие из них продолжают испытывать серьезные проблемы, связанные с общением в повседневной жизни, позволяет предположить, что они не овладели навыками распознавания психических состояний, а, скорее, научились использовать альтернативные стратегии при решении соответствующих тестовых задач.
Маловероятно, что одно-единственное когнитивное расстройство способно дать объяснения всем недостаткам когнитивных навыков, представленным в аутизме (U. Frith, 2000). Скорее, многочисленные недостатки когнитивных навыков помогут нам объяснить, почему аутизм существует в таких разнообразных формах и столь сильно различается по степени своей тяжести.
Физические характеристики
Приблизительно у 25-ти процентов лиц, страдающих аутизмом, развивается также эпилепсия. В отличие от умственно отсталых индивидуумов, у которых признаки эпилепсии проявляются уже в первые годы жизни, у аутичных больных эпилепсия может наступить в подростковом или юношеском возрасте. Если у детей, страдающих аутизмом, эпилепсия наступает в раннем возрасте, то это, как правило, связано с глубокой умственной отсталостью. Однако, несмотря на эту взаимосвязь, риск возникновения эпилепсии и уровень интеллекта при аутизме являются независимыми переменными (A. Bailey, Philips, & Rutter, 1996).
Детей, страдающих аутизмом, обычно описывают как имеющих нормальную и даже привлекательную внешность. Очевидно, что у них не наблюдается каких-либо физических отклонений, которыми нередко сопровождается тяжелая степень умственной отсталости, не связанная с аутизмом. Однако при аутизме могут возникать не очень заметные, но различимые физические недостатки, такие как асимметрия лица, которые свидетельствуют о влиянии генетических и других пренатальных факторов на развитие этой болезни (Bryson, 1996). Около 20% лиц, страдающих аутизмом, имеют увеличенную окружность головы, входя в число трех процентов от всего населения, имеющих самые высокие показатели по данному параметру (Fombonne, Roge, Claverie, Courty, & Fremolle, 1999). В этом отношении аутичные дети, также отличаются от детей имеющих речевые расстройства и умственно отсталых (Woodhouse et al., 1996).
Роль семьи.
Эмилия: Испытание для всей семьи.
Четырехлетняя Эмилия может целыми днями листать каталог, уставившись в пространство, или вертеть в воздухе свою скакалку не обращая внимания на кегли, кубики и головоломки, которые мать разложила перед ней. Ее так и тянет куда-нибудь забраться — на плиту на холодильник или на шкаф. Дважды она приносила родителям телевизор, держа его на голове. На все двери в доме пришлось прикрутить задвижки. Если ее не привязать к коляске на прогулке, она может броситься на проезжую часть, а если оставить открытой входную дверь в доме, она тут же выбежит на улицу За неугомонной девочкой нужен постоянный присмотр. Она почти каждый день просыпается среди ночи, встает, начинает шуметь, бросаться игрушками и стаскивать с кровати своего брата, который спит на верхнем ярусе (адаптировано из Semenak, 1996).
Жизнь родителей ребенка, страдающего аутизмом, становится для них тяжелым испытанием, нередко превращаясь в непрерывную, изматывающую, полную бессонных ночей борьбу. Родителям приходится постоянно следить за тем, чтобы их ребенок не причинил себе вреда, догадываться о том, чего он хочет, и делать все для того, чтобы им не пришлось навсегда расстаться с ним.
Помимо этого родители больных аутизмом детей могут оказаться в социальной изоляции; друзья начинают избегать их общества, поскольку им неприятно находиться рядом с таким трудным ребенком, а в общественных местах люди начинают сторониться их, так как не могут понять, что скрывается за столь странным поведением ребенка или родителей, пытающихся контролировать его действия.
Во время истерик, которые могут случаться по пять, десять, а то и двадцать раз на день, прохожие, пристально посмотрев на нее, качают головами и шепчут: "До чего испорченный ребенок", так, чтобы она слышала. (Адаптировано из Semenak, 1996).
Сопутствующие расстройства и симптомы
К расстройствам, наиболее часто сопутствующим аутизму, относятся умственная отсталость и эпилепсия. Помимо этого аутизм может сопровождаться такими симптомами, как гиперактивность, страх и тревожность, а также колебаниями настроения (mood problems) (Kim, Szatmari, Bryson, Streiner & Wilson, 2000). Для некоторых детей, страдающих аутизмом, характерны также экстремальные, а нередко и опасные для жизни формы поведения, получившие общее название самотравмирующего поведения (self-injurious behavior, SIB), — это невынужденные действия, способные повлечь за собой телесные повреждения. Наиболее распространенными являются формы самотравмирующего поведения, при которых ребенок бьется обо что-либо головой, кусает собственные руки, начинает усиленно тереть или расчесывать какую-либо часть своего тела. Если ребенка не остановить, он иногда начинает биться головой с такой силой, что это может вызвать кровотечение или даже сотрясение мозга. Такое поведение может быть вызвано самостимуляцией, попытками привлечь к себе внимание, сопротивлением требованиям, предъявляемым к ребенку со стороны взрослых. Иногда самотравмирующие действия могут совершаться и без видимой причины (J. Е. Dawson, Matson & Cherry, 1998). В ряде случаев самотравмирующее поведение может быть связано с субклиническим судорожным припадком (subclinical seizure) или быть вызвано воспалением среднего уха (Carr, 1997).
Дифференциальный диагноз (различение схожих симптомов аутизма, умственной отсталости и речевых расстройств)
Коммуникативный дефицит и низкий уровень интеллектуального развития у аутичных детей иногда сложно отличить от аналогичных проявлений у детей, страдающих умственной отсталостью в острой или глубокой форме, но не страдающих аутизмом. Однако даже при глубокой умственной отсталости дети сохраняют способность к таким простым проявлениям социального поведения, соответствующим их ментальному уровню, как улыбка или зрительный контакт. Умственно отсталые дети также не испытывают проблем, связанных с общим социальным вниманием или распознаванием психических состояний, в отличие от детей, страдающих аутизмом (Charman et al, 1997). Однако в обоих случаях наблюдается самостимуляция, а также самотравмирующее поведение, что, по-видимому, является функцией ментального возраста, а не диагноза.
Иногда бывает сложно отличить аутизм от нарушений развития речи (см. главу 11), особенно в раннем возрасте. В обоих случаях наблюдаются задержки появления лепета (babbling), трудности в овладении речью и освоении длинных фраз и грамматических правил. Однако дети, страдающие аутизмом, отличаются использованием более нетипичных форм речи, таких как эхолалия и реверсия местоимений; они также менее способны к спонтанной речи, характерной для социального общения, и к использованию невербальных средств коммуникации (Cantwell, Baker, Rutter & Mawhood, 1989).
Итоги раздела.
- Около 80% детей, страдающих аутизмом, являются также умственно отсталыми; приблизительно половина из них имеет коэффициент интеллекта менее 50-ти баллов, и около 30% — от 50 до 70 баллов. Остальные 20% детей имеют коэффициент интеллекта средний или выше среднего.
- Для детей, страдающих аутизмом, характерны сенсорно-перцептивные расстройства и дефициты. К ним относятся: гипер- и гипосенситивность к определенным стимулам, чрезмерная избирательность внимания, нарушения, связанные с переключением внимания с одного сенсорного сигнала на другой, а также нарушения, связанные с совмещением различных сенсорных модальностей.
- Дети, страдающие аутизмом, обнаруживают дефицит навыков распознавания психических состояний как других людей, так и своих собственных, включая намерения, эмоции и желания.
- Дети, страдающие аутизмом, обнаруживают общий дефицит когнитивных навыков в процессах многоуровневого планирования и регуляции поведения (т. с. дефицит ведущих функций).
