Глава 5. Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ).


. . .

Лечение.

Марк: Лекарственная и поведенческая терапия.

В третьем классе учительница Марка подняла руки вверх и сказала: "Довольно!" В то утро Марк вскакивал со своего места шесть раз, чтобы noточить карандаш, каждый раз случайно задевая парты других детей и роняя их книги и тетради. В конце концов его отправили в кабинет директора (после того, как он начал пинать парту которую опрокинул). В отчаянии учительница организовала встречу родителей мальчика и школьного психолога.

Но даже после того как они разработали план, контролирующий его поведение в классе, у Марка наблюдалось лишь незначительное улучшение. В итоге, после длительных наблюдений, специалисты обнаружили дефицит внимания и гиперактивность. Ребенок стал принимать Ritalin - препарат, сдерживающий гиперактивность в течение школьных часов. С помощью психолога родители научились поощрять желаемое поведение и останавливать Марка, если он начинал очень мешать. Скоро Марк уже мог сидеть спокойно на уроках и концентрировать внимание на учебе (адаптировано из NIHM, 1994а).

Лиза: Поведенческая терапия и консультирование.

Во время школьных занятий Лиза вела себя спокойно и не привлекала к себе особенного внимания, поэтому прошло немало времени, прежде чем учителя заметили возникшие проблемы. Лизу впервые направили на обследование, когда ее учитель понял, что она талантливая девочка, получающая плохие оценки. Комиссия исключила неспособность к учебе, но установила, что у девочки синдром дефицита внимания без гиперактивности. Школьный психолог выявил, что Лиза страдает еще и от депрессии.

Учителя Лизы и школьный психолог разработали план лечения, который включал программу направленную на повышение устойчивости внимания и развитие социальных навыков. Кроме этого, они рекомендовали консультирование, которое поможет Лизе понять свои сильные стороны и преодолеть депрессивность (адаптировано из NIHM, 1994a).

Хотя нет универсального средства лечения ГРДВ, специалисты используют различные терапевтические методы, помогающие детям, подобным Марку и Лизе, совладать со своими симптомами и справляться с сопутствующими проблемами, которые могут возникнуть (Barkley, 1998b; Hinshaw, 2000). В табл. 5.2 представлен обзор этих методов. Начальная терапия (рекомендованная в издании Consumer Reports 1997 года) сочетает стимулирующие медикаменты, тренинг родительской компетентности и педагогическую коррекцию (Pelham, Wheeler & Chronis, 1998). В настоящее время создана интенсивная летняя лечебная программа, которая использует основные терапевтические методы. Дополнительные методы лечения, которым здесь уделено меньше внимания, включают семейное консультирование, индивидуальное консультирование ребенка и использование группы поддержки, а также тренинг социальных навыков и когнитивно-поведенческий тренинг самоконтроля (Barkley, 1998a).

Таблица 5.2. Лечение детей с ГРДВ

 Цель лечения
Начальное лечение
СтимуляторыУстранение симптомов ГРДВ, проявляющихся в школе и дома
Тренинг родительской компетентностиУстранение деструктивных форм поведения дома, преодоление конфликта между родителем и ребенком, обучение социально-приемлемым формам поведения и навыкам саморегуляции
Педагогическая коррекцияУстранение деструктивных форм поведения в классе, повышение успеваемости, обучение социально-приемлемым формам поведения и навыкам саморегуляции
Интенсивное лечение
Летние лечебные программыУлучшение результатов, достигнутых дома, и повышение успеваемости в будущем за счет использования сочетающихся методов начального и дополнительного лечения по интенсивной программе
Дополнительное лечение
Семейное консультированиеУстранение индивидуальных и семейных стрессов, связанных с ГРДВ, включая расстройства настроения и супружеские ссоры
Группы поддержкиЗнакомство с родителями других детей, имеющих ГРДВ, обмен информацией и опытом разрешения общих проблем, получение эмоциональной поддержки
Тренинг социальных навыковОбучение стратегиям преодоления конфликтов во взаимоотношениях и налаживания позитивных взаимодействий с взрослыми и ровесниками
Когнитивно-поведенческий тренинг самоконтроляУмение оценивать проблемные ситуации и приобретение навыков управления когнитивными и поведенческими реакциями в этих ситуациях, обучение стратегиям самоподкрепления и преодоления симптомов ГРДВ
Индивидуальное консультированиеУстановление доверительных отношений, при которых ребенок может обсудить свои собственные дела и чувства

В основе любой программы лечения детей с ГРДВ должно лежать несколько ключевых положений:

- Наиболее эффективно интенсивное, продолжительное вмешательство с использованием нескольких сочетающихся методов.

- Лечение должно быть хорошо организовано и проходить в упорядоченной, структурированной обстановке, которая компенсирует ребенку его недостаток организационных навыков.

- Лечение должно быть направлено на устранение тех форм поведения, которые возникают в естественных жизненных ситуациях, например в классе или дома (Barkley, 1998a).

- Эффективное вмешательство должно соответствовать уровню развития ребенка, учитывать его индивидуальные сильные стороны, а также нужды ребенка и его семьи (Waschbusch, Kipp & Pelham, 1998).

Медикаментозное лечение: острая полемика.

Если я буду пить лекарство, то не стану гиперфреником.

Размышляет шестилетний Пит (Henker & Whalen, 1980)

Использование стимуляторов для лечения ГРДВ у детей вызывает много споров (Jacobvitz, Sroufe, Stew & Leffert, 1990). Большинство из вас, по-видимому, уже имеет представление о стимуляторах и ГРДВ. Возможно, о них написали слишком много. Они позволяют добиться быстрого эффекта, но не позволяют детям оставаться детьми и зачастую применяются не по назначению. Давайте рассмотрим роль стимуляторов и обсудим те споры, которые ведутся вокруг них.

Стимуляторы. Стимулирующие препараты (стимуляторы) используются для лечения ГРДВ после случайного открытия их эффективности в 1930-х годах (см. врезку 5.5). Стимуляторы - наиболее изученное и наиболее эффективное средство для устранения симптомов ГРДВ и сопутствующих расстройств (Spencer, Biederman & Wilens, 2000). Для лечения детей применяются два наиболее эффективных стимулятора - декстроамфетамин (Dexedrine или Dextrostat) и пока наиболее часто используемое лекарство метилфенидат (Ritalin). Эти препараты изменяют активность лобно-базальной области, воздействуя на нейротрансмиттеры, которые имеют большое значение для работы этого отдела мозга (Plizska, McCracken & Maas, 1996; Volkow et al., 1997). Примерно у 80% детей с ГРДВ стимуляторы значительно улучшают непрерывное внимание, контроль импульсивности и повышают эффективность целенаправленных действий, снижая отвлекаемость и устраняя шумное и деструктивное поведение (Swanson, McBurnett, Christian & Wigal, 1995).

Врезка 5.5

Открытие математических пилюль

Использование стимулирующих препаратов для лечения детей, имевших расстройства научения и поведения, впервые было описано в 1937 году Чарльзом Брадлеем, главным врачом небольшой детской психиатрической клиники. Доктор Брадлей описал резкое улучшение состояния некоторых детей, которых лечили бензедрином. Однако эффективность этого препарата, устранявшего симптомы поведенческих расстройств, была обнаружена случайно. Д-р Брадлей был очень добросовестным врачом, в его практику тщательно внедрялись новейшие разработки. Эти разработки включали спинальную пункцию, после которой обычно начинались продолжительные и тяжелые головные боли. Предполагалось, что они связаны с потерей цереброспинальной жидкости. Д-р Брадлей полагал, что если бы он смог усилить секрецию цереброспинальной жидкости за счет стимуляции сосудистого сплетения (choroid plexus), головные боли проходили бы быстрее. Он решил проверить эту гипотезу и выбрал наиболее действенный в то время стимулятор, бензедрин (в настоящее время этот тип сильных стимуляторов не используется). Головные боли устранить не удалось, но, к его удивлению, учителя отметили существенное улучшение в учебе и поведении у многих детей, которое длилось до тех пор, пока они принимали бензедрин. Сами дети сообщали, что им стало значительно легче учиться, и называли препарат "математическими пилюлями", поскольку математика была для них самым сложным предметом, а улучшение в учебе было наиболее заметно по этому предмету. (Источник: адаптировано из Gross, 1995.)

---

Кроме этого, стимуляторы могут улучшать социальные взаимодействия ребенка с родителями, учителями и ровесниками (Danforth, Barkley & Stokes, 1991), а иногда - физическую координацию при письме и в занятиях спортом (Lerer, Lerer & Artner, 1977). Стимуляторы помогают детям с ГРДВ контролировать проявления неуступчивого, деструктивного или агрессивного поведения (D. A. Murphy, Pelham & Lang, 1992). Стимуляторы повышают успеваемость, уменьшая количество и качество возникающих проблем (Rapport & Kelly, 1993).

Поскольку стимуляторы помогают не всем детям, необходимо их дальнейшее изучение (Barkley, 1997b). Решение об использовании стимуляторов принимается с учетом возраста ребенка (они действуют более эффективно на детей старше 5 лет), продолжительности и тяжести симптомов, успешности предыдущего лечения и при условии отсутствия злоупотребления стимуляторами в семье. Также важно знать, насколько ответственно родители отнесутся к медикаментозной терапии, и будут ли использовать лекарства в соответствии с рекомендациями врача (Barkley, 1998b).

Стимулирующие препараты, если их использовать грамотно и в соответствии с предписаниями, обычно относительно безопасны. У некоторых детей могут отмечаться побочные эффекты в виде потери веса, снижения аппетита, временного замедления роста, нарушения сна. Тем не менее потенциальные побочные эффекты можно выявить (при правильном наблюдении) и часто ликвидировать путем снижения дозы. Хотя к стимуляторам при злоупотреблении или неправильном использовании может выработаться пристрастие (одно из жаргонных названий риталина - витамин R), оно не появляется у большинства детей, принимающих их. Стимуляторы редко делают детей веселыми, нервными, прыгучими и не превращают их в бесчувственных зомби.

Некоторые дети могут сообщать, что при приеме лекарств им становится "весело", они чувствуют себя "по-другому", испытывают скуку или легкую печаль, но эти ощущения не имеют ярко выраженной окраски и обычно связаны с передозировкой. Большинство детей, принимавших препараты (в особенности метилфенидат), воспринимали лечение как полезное и даже обнаруживали повышение самооценки (DuPaul, Anastopoulos, Kwasnik, Barkley & McMurray, 1996). Однако некоторые также отмечали негативные ощущения от приема лекарств, иногда связанные с побочными эффектами, но чаще - со смущением или с мыслями о том, что они "другие, не такие, как все" (G. Weiss & Hechtman, 1993).

Я войду в класс и устрою им всем веселую жизнь, а моя учительница подумает, что я опять становлюсь гиперактивным, и спросит у меня: "Брадлей, ты, наверное, забыл принять свои таблетки?" А я отвечу: "Нет!" (Whalen & Henker, 1976).

Родители, учителя и специалисты должны помочь детям чувствовать себя комфортно при ежедневном приеме лекарств. Могут помочь сравнения медикаментов с очками, подтяжками или лекарствами от аллергии. Детей может тревожить мысль о том, что только прием лекарств позволяет им быть более внимательными.

После того как ребенок начал принимать медикаменты, может наступить быстрое улучшение. Избегайте говорить при нем о том, что изменения в его поведении произошли вследствие приема лекарств, это может заставить ребенка чувствовать себя беспомощным и некомпетентным. Улучшения в любом случае являются результатами усилий самого ребенка, раскрывающих его потенциал и возможности. Как выясняется, дети с ГРДВ чаще склонны объяснять достигнутые успехи собственными усилиям, а не приемом лекарств, хотя и отмечают, что чувствуют себя лучше после приема препарата (Pelham et al, 1992). Сообщения о том, что медикаменты вызывают у детей негативное к ним отношение, ощущения беспомощности и другие неблагоприятные эффекты, не подтвердились при контрольном исследовании (Pelham, Hoza, Kipp & Gnagy, 1997).

Краткосрочные улучшения, возникающие после приема, подтверждаются многочисленными исследованиями (Spencer et al., 2000). К сожалению, последующие наблюдения обнаружили, что стимуляторы не оказывают долгосрочного воздействия и не позволяют окончательно разрешить проблемы, связанные с успеваемостью, взаимодействием со сверстниками, поведенческими расстройствами в подростковый период и адаптацией в возрасте после 20 лет (Pelham, 1993). Стимуляторы оказывают временный эффект, который наблюдается лишь до тех пор, пока ребенок принимает препарат. В этом смысле использование стимулятора похоже на лечение других хронических заболеваний, например диабета с помощью инсулина; такое лечение не предполагает долгосрочного разрешения проблем. Многие молодые люди, принимающие стимуляторы, не могут избавиться от серьезных поведенческих проблем, несмотря на годы медикаментозного лечения. Слабый долговременный эффект стимуляторов вызывает серьезные споры по поводу их использования в клинической практике, и споры эти не прекращаются до сих пор (Safer, 2000b).

Полемика. Использование риталина в Северной Америке возросло с 1990 года более чем в 2 раза; подсчитано, что около 1,3 млн. детей (более 3% школьников) регулярно принимают это лекарство (Hancock, 1996b; Safer, Zito & Fine, 1996). Более того, риталин в Северной Америке используется в 5 раз чаще, чем в остальном мире. Можно указать несколько возможных причин повышенного использования этого препарата (Goldman, Genel, Bezman & Slanetz, 1998), среди которых расширение диагностических критериев ГРДВ и более часто применение стимуляторов среди девочек и взрослых. Поскольку измененное законодательство предоставляет лицам с ГРДВ право на улучшенное медицинское обслуживание, многие стремятся получить этот диагноз, что также приводит к увеличению показателей по применению стимуляторов.

Учитывая возрастающее массовое употребление стимуляторов для лечения ГРДВ в Северной Америке, можно сделать предположение о том, что данный диагноз ставится неоправданно часто, что приводит к использованию стимуляторов не по назначению (Safer, 2000a). Статистика свидетельствует о применении стимуляторов в различных регионах, социальных и этнических группах, поэтому можно говорить о значительной вариативности клинической практики и неоднозначной трактовке диагностических критериев ГРДВ (Safer & Malever, 2000). Исследования установили, что зачастую использование стимуляторов не соответствует данным диагностики. Например, одно из наблюдений выявило частоту распространенности ГРДВ, равную 5% (P. S. Jensen et al., 1999). Поскольку лишь 12% детей, отвечающих диагностическим критериям DSM, получают препараты, был сделан вывод о том, что многие пациенты, состояние которых могло бы улучшиться в результате приема стимуляторов, не получают их. Напротив, другие исследования сообщают об астрономически высокой частоте постановки диагноза ГРДВ и использования стимуляторов - распространенность до 63%, использование 20% пятиклассников в некоторых школах (Angold, Erkanli, Egger & Costello, 2000; LeFever, Dawson & Morrow, 1999).

Несмотря на многие методологические различия и ограниченность всех этих данных, можно сделать вывод о том, что стимуляторы в данный момент используются неадекватно, - слишком редко в одних случаях и слишком часто в других. Нам необходимо лучше понимать причины, по которым ставится диагноз ГРДВ и принимается решение об использовании стимуляторов, чтобы в дальнейшем исключить их применение не по назначению. Этого можно достичь путем улучшения медицинского образования и подготовки профессиональных специалистов (P. S. Jensen, 2000).

После всех этих долгих споров мы так и не пришли к окончательному выводу. Конечно, стимуляторы следует назначать, но при этом проводить тщательное наблюдение. Необходимо постоянно поддерживать связь с родителями и со школьным персоналом. Однако далеко не всегда это удается осуществить" (Ken and Andrea McClusky, 2000, с. 11).

Несмотря на ограниченное воздействие, стимуляторы остаются наиболее эффективным средством лечения, купирующим симптомы ГРДВ. Поскольку стимуляторы не могут применяться постоянно в течение всего дня, а также не позволяют разрешить сопутствующие проблемы, необходимы также другие ранние вмешательства, такие как тренинг родительской компетентности и педагогическая коррекция.

Тренинг родительской компетентности (ТРК).

Быть родителем ребенка, который гиперактивен, неорганизован, раздражителен, не слушает вас или не следует указаниям, тяжело и утомительно. Обычные воспитательные приемы (убеждение, угрозы и порицания) часто не действуют. Таким образом, родители могут чувствовать себя бессильными и не знать, что им делать. Теряя над собою контроль, они могут кричать на ребенка, осмеивать или бить его, хотя и понимают, что такие действия ни к чему хорошему не приведут. Неразрешенные проблемы усугубляются, усиливая свое негативное воздействие на всех членов семьи. Тренинг родительской компетентности (ТРК) позволяет родителям приобрести следующие необходимые им навыки:

- Преодоление непослушания и устранение вызывающего поведения ребенка.

- Адаптация к эмоциональным трудностям, вызванным воспитанием ребенка с ГРДВ.

- Контроль над ситуацией, исключающий экспансию существующих проблем.

- Защита других членов семьи от воздействия неблагоприятных факторов.

Родителям в первую очередь рассказывают о специфике ГРДВ, чтобы они понимали биологическую основу этого расстройства. Это помогает убедить родителей в том, что они не являются виновниками возникших проблем. Кроме этого, родителей знакомят с общими принципами воспитания ребенка с ГРДВ, учат их постоянно использовать свое влияние на ребенка, планировать и добиваться последовательности в своих действиях, не персонализировать проблемы ребенка и уметь прощать его (Barkley, 1995).

Затем родителей обучают техникам, позволяющим изменять поведение ребенка. Они узнают, как идентифицировать те формы поведения, которые они хотят поощрить или предотвратить, как использовать поощрения и наказания для достижения определенных целей, как установить дома жетонную систему. Их учат умению замечать то, что ребенок делает хорошо, и умению хвалить ребенка за его достоинства и достигнутые успехи. Кроме этого, родители обучаются использовать систему штрафов (пенальти) за деструктивное поведение (таких как потеря привилегий или тайм-аут) и справляться с непослушанием в общественных местах. Родители также могут научиться использовать программы поощрения, основанные на системе школа-дом, при которых учителя оценивают их детей в карте ежедневной записи. Эти карты служат для того, чтобы дома родители использовали поощрения или наказания (обычно жетоны), учитывающие поведение ребенка в классе. И, наконец, родители учатся, как справляться с плохим поведением в дальнейшем, и посещают группы поддержки (Barkley, 1998a).

Родителям рассказывают о том, как ежедневно заниматься с ребенком так, чтобы эти занятия приносили совместное удовольствие. Они учатся так организовывать его деятельность, чтобы успех ребенка был максимален, а неудачи - минимальны. Например, если ребенку сложно выполнить задание, необходимо разбить его на несколько меньших частей и радоваться завершению каждой части. Родителей обучают также снижать собственную раздражительность путем релаксации, медитации или физических упражнений. Пониженная раздражительность и агрессия позволяют родителям реагировать на поведение ребенка более спокойно.

Многие исследования подтверждают эффективность ТРК, который позволяет справляться с проявлениями оппозиционного и вызывающего поведения ребенка (Kazdin, 1993с); однако преимущества этого метода и долгосрочность его воздействия еще не изучены. Мы можем говорить о том, что эффект от стимуляторов в лечении первичных симптомов ГРДВ так же силен или сильнее, чем от ТРК, но ТРК позволяет разрешать сопутствующие проблемы (Barkley, 1998a; P. S. Jensen, 1999).

Педагогическая коррекция.

Алан: Школьная изоляция.

Моя учительница хотела, чтобы я уделял больше внимания занятиям, и вот однажды она посадила меня за парту в дальнем углу, отделенном от остального класса. Прошло несколько дней. Я все еще не мог закончить работу вовремя, хотя и очень старался. Мою учительницу это не волновало, работа так и не была завершена. Тогда она отгородила мою парту картонной коробкой из-под холодильника так, чтобы я никого не видел. Я мог слышать, как другие дети в классе посмеиваются надо мной. Это сильно меня задевало; мне было стыдно за себя, и я очень злился на свою учительницу Я не мог рассказать об этом маме, потому что возникли бы проблемы. Я ненавидел школу, не любил свою учительницу и начинал не любить себя... Каждое утро я с грустью шел в школу Прошла неделя, я проковырял дырки в картоне, который отделял меня от всего класса, чтобы посмотреть - кто смеется надо мной. Я начал плевать из трубочки через дырки, отчего другие дети смеялись. Учительница получила возможность разозлиться по-настоящему. Я стал школьным клоуном. Меня выгнали на два дня. Когда моя мама узнала, что происходит, она была очень рассержена. Мама злилась на учительницу, которая смогла так поступить со мной, нa директора, который допустил это, и на то, что никто так и не увидел, до чего это меня довело (адаптировано из Barkley, 1995).

Выполнение школьных требований - нелегкое испытание для детей с ГРДВ. Таким детям очень трудно сидеть спокойно, быть внимательным, слушать указания, ждать своей очереди, выполнять задания и общаться с одноклассниками. Их невнимательность, гиперактивность и импульсивность значительно осложняют обучение. Хотя некоторых детей с ГРДВ помещают в специальные классы на весь день или часть дня, большинство остаются в обычных классах. Предпочтительнее оставлять детей с ГРДВ среди своих сверстников, если это только возможно.

Педагогическая коррекция ориентирована на преодоление симптомов невнимательности, и гиперактивности и импульсивности, мешающих учебе, и на создание такой атмосферы на уроке, которая усиливала бы возможности ребенка. Техники по управлению поведением на уроке сходны с теми, которые рекомендуются родителям. Учитель и ребенок определяют реалистичные задачи, на основе взаимной договоренности разрабатывают систему поощрений (учитель тщательно следит за действиями ребенка в школе) и награждают его за достижение целей. Деструктивное или рассеянное поведение в классе наказывается потерей привилегий, изъятием жетонов, мягкими санкциями или коротким периодом тайм-аута.

Процедуры оценки ответа включают в себя лишение привилегий, очков или жетонов. Такие санкции применяются в случаях неадекватного поведения и часто используются для преодоления деструктивности. Эти процедуры доказали свою эффективность в устранении деструктивных форм поведения на уроках и в повышении успеваемости (DuPaul, Guevremont & Barkley, 1992; Pfiffner & Barkley, 1998).

Многие стратегии по обучению детей с СДВ представляют собой хорошо разработанные преподавательские методики. Они объясняют ребенку, чего от него хотят; используют зрительный анализатор, подсказки о том, как нужно себя вести; письменный и устный инструктаж. Все это помогает детям сосредоточить внимание и запомнить важные моменты. Кроме того, дети с ГРДВ могут нуждаться в дополнительной адаптации. Например, учитель может усадить ребенка рядом со своим столом, предоставляя зону, в пределах которой ребенок может передвигаться, установить понятную систему правил и чаще подсказывать ребенку, как нужно себя вести. Карточка или картинка на парте может служить в качестве визуального подкрепления, напоминая ребенку о том, как нужно себя вести, например, поднимать руку, а не выкрикивать. Повторение инструкций, дополнительные занятия, запись заданий на доске, просмотр книг и материалов, необходимых для выполнения задания, позволяют детям с ГРДВ лучше справляться с поставленными перед ними задачами (DuPaul & Stoner, 1994; Pfiffner & Barkley, 1998).

Педагогическая коррекция оказывает в целом положительный эффект при обучении детей с ГРДВ, позволяя преодолевать деструктивные формы поведения в школе и повышая успеваемость (DuPaul & Eckert, 1997).

Интенсивные вмешательства.

Летняя лечебная программа. Для ГРДВ не существует методов быстрого лечения. По-видимому, для достижения долгосрочных результатов требуется более интенсивное лечение, чем использовалось ранее. С этой целью Вильямом Пельхамом и его коллегами (Pelham et al., 1996; Pelham & Hoza, 1996) была разработана интенсивная летняя программа. Лечение детей от 5 до 15 лет проводится в летнем лагере, где ребята имеют возможность общаться и на уроках, и после занятий во время отдыха. Летняя программа имеет два существенных преимущества перед другими методами лечения: она увеличивает до максимума возможности наладить эффективные взаимоотношения со сверстниками и позволяет продолжить учебу, чтобы наверстать упущенное в школе. С целю достижения большего лечебного эффекта программа сочетается с применением стимуляторов, тренингом родительской компетенции и педагогической коррекцией (Pelham et al., 1996).

Летняя лечебная программа разбивает 360 часов лечения на периоды по 8 недель; что по времени равноценно семилетней еженедельной терапии. Оценки родителей и консультантов свидетельствуют о том, что у детей, принявших участие в программе, наблюдается общее улучшение поведения, успеваемости, навыков социального взаимодействия и уменьшение тяжести имевшихся до этого проблем. У детей улучшалась самооценка своих действий, а родители отмечали повышение у них самоотдачи. Лечение прерывалось крайне редко и вполне удовлетворяло детей и родителей. По сравнению с другими методами, эта программа достаточно недорогая. Предварительные результаты контрольных исследований многообещающи (Pelham et al., 2000); однако слишком рано утверждать, приведет ли эта разновидность интенсивных программ к долговременным изменениям.

<Дети с СДВ, принимающие участие в летней лечебной программе.>

Мультимодальное исследование лечения детей с ГРДВ - масштабное исследование, спонсируемое Национальным Институтом Психического Здоровья США (NIMH) и Министерством Просвещения (Arnold, Abikoff, Cantwell et al., 1997; Richters et al., 1995). Оно представляет собой первую крупную клиническую проверку детей с ГРДВ. Исследование ищет ответы на три вопроса: Как длительная медикаментозная и поведенческая терапии сочетаются друг с другом? Есть ли дополнительные преимущества их совместного использования? В чем эффективность систематического, тщательно подбираемого лечения по сравнению с обычным лечением, предусмотренным государственными программами? (МТА Cooperative Group, 1999).

Детям в возрасте от 7 до 9 лет с тщательно проверенным диагнозом ГРДВ случайным образом назначили один из четырех следующих методов лечения, оценка которых проводилась через 9 и 14 месяцев лечения:

- Поведенческая терапия. Тридцать пять сеансов тренинга родительской компетентности, до 10 визитов к учителю/в школу в год, 12-недельная поддержка в классе и участие в летней лечебной программе.

- Медикаментозное лечение. Прием психостимуляторов 7 дней в неделю.

- Сочетание поведенческой и медикаментозной терапии.

- Обычное лечение, которое предусмотрено государственными лечебными учреждениями (контрольная группа).

Главным результатом этого исследования стало то, что во всех группах отмечалось ослабление симптомов ГРДВ с течением времени, но в изменениях симптомов в разных группах наблюдались существенные различия. Во-первых, медикаментозное лечение давало больший эффект, по сравнению с поведенческой терапией и обычным лечением, в купировании симптомов ГРДВ. Во-вторых, сочетание поведенческой терапии с медикаментозной не привело к дополнительному снижению собственно симптоматики ГРДВ, но помогло справиться с симптомами сопутствующих расстройств и заметно улучшило функционирование (МТА Cooperative Group, 1999).

Хотя начальные результаты мультимодального исследования представляют убедительные доказательства эффективности медикаментозной терапии, позволяющей устранять симптомами ГРДВ, однако еще остаются некоторые вопросы. Одно из самых критических замечании, раздавшихся в адрес этого исследования, акцентирует внимание на том, что изучение результатов поведенческой терапии проводилось через 4-6 месяцев по окончании наиболее интенсивной фазы, тогда как итог медикаментозного лечения замерялся во время наиболее интенсивной фазы (Pelham, 1999). Другие споры вызваны неопределенностью критериев оценок и сравнений: не ясно, что следует оценивать, у каких детей (например, у мальчиков по сравнению с девочками, у детей, обнаруживающих или не обнаруживающих сопутствующие патологические процессы, и т. д.) и в каких областях деятельности (взаимодействия в семье, в школе, со сверстниками) лечение наиболее эффективно (см. S.M. Campbell, 2000b). Похоже, что результаты мультимодального исследования будут еще некоторое время обсуждаться (Cunningham, 1999). Какие бы выводы не были сделаны, уже сейчас можно сказать, что нам предстоит пройти еще долгий путь, прежде чем удастся ответить на все вопросы и разрешить проблемы, связанные с ГРДВ и другими детскими расстройствами (Boyle & Jadad, 1999).

Дополнительные вмешательства.

Для оказания поддержки детям с ГРДВ и их родителям используются также другие вмешательства. Среди них - семейное консультирование, группы поддержки и индивидуальное консультирование ребенка. (Краткий обзор этих и других дополнительных вмешательств можно найти в табл. 5.2).

Семейное консультирование и группы поддержки. Многие семьи детей с ГРДВ нередко испытывают разочарование, чувство вины и злость. Как мы уже говорили, поскольку родители уделяют больше времени детям с ГРДВ, их братья и сестры могут чувствовать себя заброшенными или обиженными. Члены семьи могут сами нуждаться в специальной психологической помощи. Консультирование помогает всем членам семьи приобрести необходимые навыки взаимодействия и более эффективные способы общения.

Группы поддержки оказывают значительную помощь людям, так или иначе связанным с ГРДВ. Существует многочисленные районные и национальные группы поддержки, состоящие из родителей, чьи дети страдают ГРДВ. Члены группы оказывают друг другу эмоциональную поддержку, обмениваются информацией, опытом разрешения личных проблем, адресами специалистов, говорят о своих успехах и надеждах. Существует также электронные страницы в Интернете, на которых публикуются бюллетени и материалы дискуссионных групп. Обмен опытом с другими людьми, имеющими те же проблемы, помогают родителям избегать чувства одиночества.

Ян: Скрытая боль.

Никто не должен был знать о том, что я не такой, как все. Я никому не мог об этом рассказать. И я обещал себе, что больше никто не увидит моих слез. Вот если бы у меня было хотя бы несколько друзей, они защитили бы меня. И никто из детей не осмелился бы дразнить меня и называть тупицей... Я отчаянно пытался сохранить свое достоинство, отчаянно скрывал, что со мной что-то не так. И это отчаяние преследовало меня все мое детство... (Murray, 1993).

Индивидуальное консультирование. Жизнь может быть очень тяжелой для детей с ГРДВ. Они редко достигают хороших результатов, которые позволяют сохранять чувство собственной компетентности. Возможно, именно из-за этого, даже в тех случаях, когда им все же удается достичь успеха, они объясняют его неконтролируемыми факторами, такими как легкость задания или удача (Hoza, Wacshbucsh, Pelham, Molina & Milich, 2000). Им очень часто приходится подвергаться наказанию и слышать обвинениям в том, что они глупые или плохие. У них мало друзей и много проблем. Воздействие стрессов может привести к тому, что они будут чувствовать себя изолированными, считать себя ненормальными, глупыми и обреченными на неудачу. Индивидуальное консультирование пытается разрешить эти проблемы. Дети обычно приходят на консультацию с большим количеством вопросов о ГРДВ и лечении, которые решаются на первом и последующих сеансах (врезка 5.6).

Врезка 5.6

Вопросы, которые задают дети и подростки с ГРДВ

Дети в возрасте от 4 до 10 лет:

Я только что понял, что у меня ГРДВ. Как я могу сохранить это в секрете от моего брата?

Я слышал, ГРДВ означает, что ты обречен. Это правда?

Правда ли, что если имеешь ГРДВ, то можешь думать быстрее остальных?

Поможет ли мне медицина стать умнее?

Подростки в возрасте от 11 до 17 лет:

Почему вы уверены, что это лечение не опасно?

Посоветуйте, что мне делать. Я чувствую себя отверженным, потому что у меня ГРДВ.

Как долго у меня будет ГРДВ?

Как я могу уверить учителя в том, что ГРДВ существует и влияет на мою учебу?

(Источник: адаптировано из Hallowell & Ratey, 1994).

---

В процессе консультирования дети учатся находить и развивать свои сильные качества. Они начинают понимать, что иметь ГРДВ не означает быть плохим. Они обсуждают возникающие мысли и чувства, изучают паттерны собственного поведения и учатся адаптивным методам управления своими эмоциями. Обсуждение проблем и практические действия позволяют детям понять, что они могут измениться и жить более счастливо и продуктивно.

Комментарий по поводу спорных методов лечения.

Понятно, что родители детей с ГРДВ хотят испытать все возможные варианты помощи. В последние годы появилось много методов лечения, которые могут внушать доверие. Некоторые из них с энтузиазмом поддерживаются профессионалами, а отдельные пациенты сообщают о потрясающем улучшении. Другие - чистейшее шарлатанство. Научно не обоснованные методы лечения, предлагаемые детям с ГРДВ, включают ограниченную диету, лечение аллергии, лекарственную терапию заболеваний внутреннего уха, лечение грибковых инфекций, применение мультивитаминов, разработку кисти, укрепление костей, тренировку глаз, специальные цветные очки, терапию с использованием метронома и биологическую обратную связь. Ложные методы лечения, как правило, дороги, дарят несбыточные надежды на быстрое выздоровление и замедляют воздействие эмпирически подтвержденных методов, эффективность которых известна.

Перспективы.

Алан: Есть люди, которые любят меня.

Я уже взрослый, и мне многое пришлось испытать. Мама говорит, что у меня доброе сердце; я забочусь о тех, кто нуждается. Я не глуп. Не всегда можно оценить интеллект с помощью тестов. Мне кажется, теперь у меня все стало получаться гораздо лучше, чем раньше. Мне помогают беседы с понимающими людьми. Я пытаюсь сказать вот что: неважно, куда я приду. Я выживу. У меня есть те, кто меня любит, и это делает меня сильнее (адаптировано из Barkley, 1995).

У детей и подростков с ГРДВ есть проблемы. Не надо их преуменьшать, это может препятствовать больным в получении помощи. Однако, как показывает комментарий Алана, помогая страдающим ГРДВ и их семьям, нельзя упускать из виду тот факт, что в них самих заложено много сильных качеств и ресурсов, которые надо находить и поддерживать.

Итоги раздела.

- Хотя ГРДВ неизлечим, специалистами используются различные методы лечения, помогающие детям справляться со своими симптомами и разрешать сопутствующие проблемы, которые могут возникнуть с годами.

- Начальное лечение включает в себя назначение стимуляторов, тренинг родительской компетентности и педагогическую коррекцию.

- Стимуляторы являются самым эффективным средством купирования симптомов ГРДВ; однако их недолговременный эффект вызывает серьезные споры по поводу их клинической пользы, и споры эти до сих пор не разрешены.

- Тренинг родительской компетентности (ТРК) предлагает в помощь родителям разнообразные навыки, помогающие им устранять оппозиционные формы поведения, справляться с непослушанием и преодолевать трудности, возникающие в воспитании ребенка с ГРДВ.

- Педагогическая коррекция ориентирована на устранение невнимательности, гиперактивности и импульсивности, мешающих учебе, и на создание такой атмосферы на уроке, которая усиливала бы возможности ребенка.

Психология bookap

- Мультимодальное исследование, сравнивавшее результаты интенсивных методов лечения ГРДВ, выявило, что во всех группах отмечалось ослабление симптомов ГРДВ с течением времени, но в изменении симптомов наблюдались существенные различия при сравнении разных групп.

- Дополнительные вмешательства при ГРДВ включают семейное консультирование, группы поддержки и индивидуальное консультирование ребенка.