Глава 8. Расстройства настроения.


. . .

Ассоциированные характеристики депрессивных расстройств.

Дети и подростки с депрессией испытывают также трудности, касающиеся их интеллектуальной деятельности, у них возникают проблемы с учебой и поведением, нарушения, связанные с самовосприятием и самооценкой, трудности в решении социальных вопросов и в преодолении стрессовых ситуаций (Garber & Kaminskey, 2000; Kovacs & Goldstein, 1991). Поскольку при депрессии часто отмечается тревожность и другие расстройства, мы не знаем, являются ли ассоциированные характеристики специфическими для депрессии или имеют отношение к наличию общей психопатологии (Lewinsohn, Gotlib & Seeley, 1997). Кроме того, часто бывает трудно понять, возникают ли нарушения, связанные с когнитивной или социальной деятельностью в результате депрессии или являются ее причиной (D. A. Cole, Martin, Powers & Truglio, 1996).

Интеллектуальная деятельность и учеба.

Конкретные депрессивные симптомы - плохая концентрация, отсутствие интереса, заторможенность мыслительных процессов и медлительность, вероятно, оказывают особо пагубное воздействие на интеллектуальную деятельность ребенка и его учебу. Общий интеллектуальный потенциал детей и подростков, страдающих депрессией, сравним с потенциалом тех, кто не страдает депрессией. Связь между тяжестью депрессивного расстройства и общим уровнем интеллекта ребенка достаточно слабая и предполагает избирательное влияние депрессии на когнитивные способности. Например, депрессия может ассоциироваться с ухудшением способностей, необходимых для выполнения невербальных задач, требующих внимания, координации, и скорости, но данные способности не нужны для решения тех задач, которые требуют вербальных и интеллектуальных навыков (Kovacs & Goldston, 1991).

Дети и подростки с большим депрессивным расстройством хуже учатся по сравнению с другими учениками в школе, набирают меньшее количество баллов при проведении стандартных тестов, оценивающих способности к школьному обучению, и рассматриваются своими преподавателями как ученики, которые недостаточно занимаются учебой и имеют низкий уровень знаний (D. A. Cole, 1990; D. A. Cole et al., 1996). Плохая концентрация внимания и ухудшение мыслительных способностей, психомоторная заторможенность или возбуждение, усталость, бессонница и жалобы соматического характера приводят к тому, что ребенок может остаться на второй год, опаздывает в школу или прогуливает занятия, не выполняет домашние задания, выражает чувство неудовлетворенности и отказывается посещать школу (Kearney, 1993; Lewinsohn, Roberts et al., 1994).

Дженнифер, 15-летняя девочка, страдающая большим депрессивным расстройством, и ее мать, испытав все это на себе, говорили о школе следующее:

"Школьные занятия - это пустая трата времени, - говорит Дженнифер. - Я не хочу посещать школу. У меня нет ни сил, ни стремления учиться. Я просто говорю, что устала, поэтому могу остаться дома в постели и проспать весь день". Мать Дженнифер рассказывает: "Мы часто ссорились из-за того, что дочь не хотела идти в школу. В конце концов я стала позволять ей оставаться дома, лишь бы избежать очередного скандала".

До сих пор неясно, в какой мере большое депрессивное расстройство оказывает влияние на школьное обучение. Некоторые исследования обнаружили, что проблемы, связанные со школой, исчезают, после того как ребенку удается преодолеть депрессию, в то время как другие сообщают о том, что трудности с учебой продолжают сохраняться даже после выздоровления (Kovacs & Goldston, 1991; Puig-Antich et al., 1985). В общих чертах, связь между депрессией и школьными проблемами не настолько сильна, как связь между депрессией и трудностями в социальном взаимодействии (Lewinsohn et al., 1997).

Когнитивные искажения.

- Доброе утро, Медвежонок Пух, - ответил Иа-Иа уныло. - Если это утро доброе, - сказал он. - В чем я лично сомневаюсь".

А. А. Мили, Винни-Пух (1926) (A. A. Miln, Winnie-the-Pooh (1926)), Перев. Б. Заходера

Элли: Жизнь не стоит затраченных усилий.

....Жизнь кажется бессмысленной и бесполезной. Скучные дни тянутся один за другим. И каждое утро ты спрашиваешь себя, а стоит ли жизнь затраченных усилий, и выдержишь ли ты все это. Я понимаю, со мной что-то происходит. Я никчемный человек. Как неприятно осознавать, что ты неудачник абсолютно во всем, ноль, пустое место. У меня возникает такое чувство, что я не способна ничего делать правильно, что я вообще ни на что не способна (Адаптировано из McKnew, Cytryn, & Yahraes, 1983).

У многих депрессивных детей и подростков отмечаются когнитивные искажения (Kaslow, Brown & Мее, 1994), некоторые из которых, например болезненные переживания по поводу собственной бесполезности, как у Элли, связаны с диагнозом депрессивною расстройства. Другие негативные предубеждения-гиперболы ("Я никогда не сделаю ничего так, как надо" и "Я - неудачник абсолютно во всем") не относятся к конкретному диагнозу, но обычно сопутствуют данному расстройству. Негативная самооценка депрессивных больных, связанная с такими мыслями, как, например: "Я - ни на что не способен", "Я во всем всегда проигрываю", "Я уродлив", "Я не буду иметь успеха" являются типичными. К несчастью, ребенку, страдающему депрессией, не легко избавиться от таких мыслей, а обычные советы "смотреть на жизнь с оптимизмом" или "не воспринимать все так серьезно" не помогают.

Дети и подростки, страдающие депрессией, часто дают неточные интерпретации своих переживаний (Fichman, Koestner & Zuroff, 1996). Они уделяют слишком много внимания негативным событиям своей жизни, мучительно и долго осмысляют их (обнаруживают так называемый стиль депрессивной рефлексии) (Nolen-Hoeksema, Girgus & Seligman, 1992). Они неправильно истолковывают жизненные ситуации, болезненно воспринимают безобидные замечания со стороны других. Им кажется, что они отвергнуты всеми, обречены на постоянные неудачи, а впереди их ждут крушения надежд и разочарования. Они легко впадают в уныние и состояние фрустрации - самые незначительные неприятности воспринимаются ими как настоящие катастрофы.

Подростки, страдающие депрессией, часто принижают собственные достоинства и отказываются от заслуженных наград. Они судят о себе как о неспособных, бесполезных людях в любых сферах деятельности и, сталкиваясь с неудачами, склоны делать критические замечания в свой адрес (например "Это произошло, должно быть, по моей вине"). Негативное мышление и ошибочные самообвинения распространяются на все жизненные ситуации, поэтому дети и подростки, страдающие депрессией, по-видимому, не надеются получить какое-либо удовольствие или удовлетворение от своей жизни.

К тому же дети и подростки, испытывающие депрессию, обычно думают, что никто не в состоянии помочь им избавиться от страданий. Поскольку в их жизни доминирует пессимистический взгляд на будущее и ощущение безнадежности, они оказываются в замкнутом круге саморазрушительных негативных мыслей, что самым пагубным образом отражается на их поведении в школе и дома. Продолжающиеся ухудшения вызывают у них мысли о еще большей собственной несостоятельности, в результате возникает негативная обратная связь. Все это поддерживает у них представление о неспособности что-либо изменить, которое в свою очередь приводит к еще большему ухудшению их состояния.

Дети и подростки, страдающие депрессией, уверены" в том, что они не способны справиться даже с самыми незначительными трудностями, им кажется, что у них вообще нет никаких жизненных целей. Самые незначительные требования вызывают у них растерянность и даже отчаяние. Они к тому же убеждены в том, что не будет конца их тревогам, ощущают собственную беспомощность и не могут выбраться из того замкнутого круга, в котором оказались. Пессимистичный взгляд на вещи делает их уязвимыми перед депрессиями, возникающими как реакция на стрессовые события в жизни (Nolen-Hoeksema, Girgus & Seligman, 1992; Robinson, Garber & Hilsman, 1995). Поскольку их пессимизм сохраняется и после ремиссии, то у них возникает риск развития повторного депрессивного эпизода в будущем (Gotlib, Lewinsohn, Seeley, Rohde & Redner, 1993).

Около 65% депрессивных детей и подростков сообщают о чувстве безнадежности или негативных мыслях по поводу своего будущего, что можно рассматривать как симптом депрессивного расстройства (Mitchell et al., 1988). Такое ощущение безнадежности связано с заниженной самооценкой, мыслями о суициде и попытками самоубийства (Kazdin, French, Unis, Esveldt-Dawson & Sherick, 1983; Marciano & Kazdin, 1994).

Заниженная самооценка.

Как-то Иа-Иа - старый серый ослик - долго стоял на берегу ручья и понуро смотрел в воду на свое отражение.

- Душераздирающее зрелище, - сказал он наконец. - Вот как это называется - душераздирающее зрелище.

А. А. Милн, Винни-Пух (1926) (A. A. Miln, Winnie-the-Pooh (1926)), Перев. Б. Заходера

Фара: Всегда недовольная собой.

Мать 15-летней Фары говорит что она "примерная дочь", одна из лучших учениц в своем классе, активная в общественной жизни и пользуется большой популярностью среди своих сверстников. Ее мать обеспокоена тем, "как самокритично Фара относится к себе, поскольку считает, что должна быть идеальной во всех отношениях". Если Фара не получает высшую оценку за контрольную работу, она не позволяет себе встречаться с друзьями и целый день сидит у себя в комнате, исправляя ошибки. Фара признает, что предъявляет к себе слишком высокие требования, и если ей не удается их выполнять, она становится излишне самокритичной и наказывает себя. Она даже надавала себе пощечин, когда увидела у себя, как ей показалось, "неудовлетворительную" оценку (получив А с минусом вместо А).* Достижения Фары приносят ей мало радости, а любое событие, воспринимаемое как неудача, вызывает немедленное самоосуждение. Общая самооценка у Фары занижена, а ее самовосприятие, зависящее от достижений в учебе, очень уязвимо.


* В американской системе образования используются буквенные оценки: А - "отлично", В - "хорошо", С - "удовлетворительно", D - "неудовлетворительно", "плохо". - Примеч. ред.


Почти все дети и подростки, страдающие депрессией, имеют заниженную самооценку, которая связана с депрессивным настроением и другими симптомами депрессии, такими как низкий тонус (Mitchell et al., 1988; Renouf & Harter, 1990). Заниженная самооценка также является симптомом, который наиболее специфическим образом связан с депрессией у подростков (Lewinsohn et al., 1997). Самооценка подростков, страдающих депрессией, в значительной степени зависит у них от событий повседневной жизни. Кроме того, ежедневные колебания в самооценке, вероятно, связаны с депрессией, возникающей вслед за воздействием сильных жизненных стрессов (R. Е. Roberts & Gotlib, 1997). Таким образом, и заниженная самооценка, и нестабильная самооценка, по-видимому, играют важную роль в возникновении депрессивного расстройства.

Поскольку внешний вид и одобрение сверстников особенно важны для самооценки большинства подростков, ощущение своей несостоятельности в этом вопросе может повысить риск возникновения депрессивного расстройства. Тот факт, что низкие самооценки девочек-подростков часто связаны с негативными представлениями о своих внешних данных, может отчасти объяснить повышенный риск возникновения у них депрессии (Allgood-Merten, Lewinsohn & Hops, 1990; Petersen, Sarigiani & Kennedy, 1991).

Недавно была предложена интересная концепция, рассматривающая взаимосвязь самооценки и депрессии. Предполагается, что дети стремятся узнать, и воспринимают как обратную связь мнение других людей о своей компетентности и некомпетентности в следующих областях: учебе, социальных взаимоотношениях, спорте, поведении и в вопросах, касающихся внешнего вида. Представление о самом себе зависит от обратной связи, в результате может получиться разностороннее, положительное представление о собственной личности, что способствует оптимизму, энергии, энтузиазму или же, наоборот, возникает одностороннее негативное представление, которое вызывает пессимизм, чувство беспомощности, и, возможно, депрессию (Jordan & Cole, 1996; Seroczynski, Cole & Maxwell, 1997). Дети и подростки, чьи представления о самих себе негативны и сфокусированы на какой-то одной области, например на учебе, могут проявлять нестабильность в своих самооценках потому, что они не обращают внимания на альтернативные компенсирующие виды деятельности (например: спорт, социальные взаимоотношения). В результате у них может развиваться депрессивное расстройство, когда они сталкиваются со стрессом в той области, которой уделяют все свое внимание (Jordan & Cole, 1996).

Социальное взаимодействие и проблемы взаимоотношений со сверстниками.

У детей и подростков, страдающих депрессией, мало друзей, у них трудно складываются близкие взаимоотношения с другими людьми, они испытывают чувство одиночества и изоляции, ощущение того, что они никому не нравятся (ощущение, которое, к несчастью, часто подтверждается на самом деле) (Kaslow et al., 1994). Те, кто сообщает о своих плохих взаимоотношениях с друзьями на момент обращения к врачу по поводу депрессии, имеют меньшую вероятность излечения от депрессивного расстройства (Goodyer, Herbert, Tamplin, Secher & Pearson, 1997). Даже те из них, кто выздоравливает после депрессии, продолжают испытывать некоторые сложности, связанные с их социальными взаимоотношениями (Kovacs & Goldston, 1991).

Более, чем дисфорическая окраска настроения, социальная отчужденность является симптомом, который точнее всего отличает детей и подростков, страдающих депрессией, от тех, у кого имеются другие расстройства (Kovacs & Cooper, 1993; Kovacs, 1987). Дети и подростки, подверженные депрессии, часто проводят много времени в одиночестве, проявляя мало заинтересованности в том, чтобы встретиться с друзьями, их деятельность носит однообразный характер. Социальная отчужденность может отражать неспособность устанавливать взаимоотношения с другими людьми, возможно, связанную с проявлениями негативизма, раздражения и агрессии по отношению к окружающим; дефицит навыков социального общения, например умения начать разговор или умения заводить друзей; и незнание того, как себя вести с другими людьми (Altman & Gotlib, 1988). Социальная отчужденность, отсутствие стремления к социальному взаимодействию и негативные реакции со стороны других людей могут самым серьезным образом повлиять на социальное развитие человека. Таким образом, детям и подросткам, страдающим депрессией, недостает опыта социальных взаимоотношений, - опыта, который вырабатывал бы у них эффективные навыки общения и способствовал развитию здоровых социальных взаимоотношений (Kovacs, 1997; Kovacs & Goldston, 1991).

Дети и подростки, страдающие депрессией, пользуются неэффективными способами разрешения проблем, которые ставит перед ними социальная ситуация. Например, они меньше применяют активные, сфокусированные на данной проблеме способы овладения ситуацией, и предпочитают оставаться пассивными, тяжело переживая свои трудности и подолгу размышляя над ними (Hammen & Rudolph, 1996). Тинейджеры, страдающие депрессией, могут к тому же принимать неверные решения при столкновении с социальными проблемами, например, начинают нить или употребляют наркотики в ответ на разрыв взаимоотношений со своим другом или подругой. Примером этому может служить признание Пэйдж, 17-летней девушки:

Я была так несчастна, что не заботилась о себе и не думала о собственной безопасности. Я много пила и часто курила марихуану. Временами я доходила до такого состояния, что не отдавала себе отчета в том, что со мной происходит. Однажды ночью, наверное, целое стадо парней занималось со мной сексом, когда я была под кайфом и ничего не соображала. Я никогда ничего не помнила, на следующий день мне все рассказывали другие. У меня было несколько достаточно скверных знакомств с молодыми людьми. Я могла встречаться с парнями, которые укрепляли во мне представление о самой себе как об уродливой, глупой и взбалмошной особе. Я проливала слезы о своем первом мальчике и начала встречаться с 20-летним парнем, у которого была собственная квартира и который играл в джаз-оркестре. У него были татуировки на руках и животе. Я могла встречаться с парнями просто потому что впадала в угнетенное состояние, даже если они мне не нравились. Я могла выбирать тех парней, кто находился в депрессии или тех, кто не нравился моим родителям (Solin, 1995b).

Интересно отметить, что способность к пониманию, необходимая для установления соответствующих социальных взаимоотношений, по-видимому, в основном не нарушена у детей и подростков, страдающих депрессией. Они в большинстве случаев, так же как и другие, способны принимать сознательные решения по поводу встающих перед ними проблем межличностного характера, и так же, как и другие, решают задачи, связанные с социальными познаниями (Kovacs & Goldston, 1991). Однако, как мы видим в случае с Пэйдж, нарушения в социальном поведении находятся в полном несоответствии с их пониманием сущности социальных взаимоотношений.

Семейные проблемы.

У депрессивных детей и подростков складываются плохие взаимоотношения с родителями, братьями и сестрами (Chiariello & Orvaschel, 1995). Они сообщают о том, что испытывают социальную изоляцию и предпочитают быть одни, а не в кругу семьи (Larson, Raffaelli, Richards, Hamm & Jewell, 1990). В семейных взаимоотношениях детская социальная изоляция может свидетельствовать не о нарушениях навыков общения, а скорее отражает желание ребенка избежать конфликтов. Было установлено, что трудности в семейных взаимоотношениях продолжают сохраняться даже после того, как дети излечиваются от депрессивного расстройства (Giaconia et al., 1994).

Дети и подростки, страдающие депрессией, могут быть крайне негативно настроены по отношению к своим родителям, а те в свою очередь отвечают им в недоброжелательной, грубой или суровой манере (Coyne, Downey & Boergers, 1992). Если такого рода стычки повторяются с течением времени, они неблагоприятно отражаются на взаимоотношениях родителей и детей. Те из депрессивных детей, которые бывают раздражительны, безответны и безучастны, предоставляют своим близким мало возможностей для положительного подкрепления взаимоотношений с ними и отбивают у родителей желание выполнять свой родительский долг (Kovacs, 1997).

Суицид.

Карла: "Это стало невыносимым".

Двенадцатилетняя Карла была доставлена в реанимационное отделение в бессознательном и нестабильном состоянии после приема 8 таблеток элавила (Elavil) по 50 мг каждая, которые принадлежали ее матери, неизвестного количества антидепрессантов и около 20 таблеток тайленола.

Это была первая попытка суицида. Она произошла после спора с отцом из-за выполнения домашних обязанностей и ограничений, наложенных им в связи с ее плохими оценками в школе. Карла рассказала, что она залезла в аптечку и проглотила все, что могла найти, потому что: "Это стало невыносимым", и она "не хотела больше жить". В течение последних месяцев у нее наблюдались заметные колебания настроения, ее поведение отличалось нестабильностью и депрессивностью, она испытывала чувство отчаяния и собственной никчемности. За это время у нее пропал аппетит, она сильно похудела. Карла все более отдалялась ото всех, сидела в одиночестве у себя в комнате. Ее успеваемость в школе, из-за которой отец наказывал ее, резко снизилась, она стала получать плохие оценки. У матери и бабушки Карлы по материнской линии наблюдались в прошлом аффективные расстройства (Адаптировано из Berman & Jobes, 1991).

История Карлы свидетельствует о наличии у подростков, страдающих депрессией, ощущения безнадежности, беспомощности и безысходности, которые приводят их к попытке суицида. Большинство депрессивных подростков сообщают о том, что думают о суициде (Mitchell et al., 1988), и от 16 до 30% подростков, размышляющих о самоубийстве, действительно пытаются совершить его (Kovacs, Goldston & Gatsonics, 1993). Передозировка лекарственными препаратами и вскрытие вен - одни из наиболее распространенных способов, с помощью которых подростки совершают попытки самоубийства. Наиболее распространенные способы совершения суицида среди детей - это повешение, отравление и самоубийство с помощью огнестрельного оружия (Kachur, Potter, James & Powell, 1995).

Связь между депрессией и суицидом несомненна и очевидна (Flisher, 1999; Groholt, Ekeberg, Wichstrom & Haldorsen, 2000). Хотя мысль о суициде (например, размышление о том, каким способом убить себя) характерна для большого количества расстройств, реальные попытки совершения суицида, по-видимому, являются специфическими для депрессии (см. врезку 8.1). При исследовании детей 7-9-летнего возраста, имевшими психические расстройства, было обнаружено, что 84% всех попыток суицида возникали в случае депрессивного расстройства (Schaffer, Gould et al., 1996).

Врезка 8.1

Депрессивное расстройство связано с мыслями о суициде и попытками самоубийства

Тэри: какая в этом польза?

Пятнадцатилетняя Тэри находилась в депрессивном состоянии с 11-ти лет, с тех пор, как умер ее отец. По словам матери, за последние 14 месяцев ее поведение изменилось. Сначала у нее часто возникали перепады настроения, потом она стала угрюмой и замкнутой. На нее не действовали обычные наказания, и она убегала из дома по разным поводам. Тэри называла себя глупой, часто говорила и писала о смерти и самоубийстве, три раза неглубоко резала себе вены. Ее поведение в школе изменилось в худшую сторону, она стала говорить, что ненавидит школу. Ее контакты со сверстниками ограничивалось исключительно общением с какими-то сомнительными подростками, которых она называла "панки и другие анархисты". Одна из записок Тэри красноречиво передает ее душевное состояние: "Какая в этом польза?

Я смотрю вокруг себя, и все, что я вижу это - школа и мир, который мог бы существовать без меня. Я нахожусь здесь, но только до смерти.

Моя смерть, я уверена, не заставит себя ждать.

Я каждый день пытаюсь понять, какая польза в том, что я здесь. Никакой. Я пытаюсь найти смысл, веду борьбу, и мое главное сражение еще впереди.

Когда я закрываю глаза, боль уходит. Когда открываю их снова, боль появляется. Я пытаюсь не плакать громко, не имеет значения, каким образом я затерялась бы в этой толпе. Ты можешь притворяться. Я не живу, но я буду продолжать жить до тех пор, пока жизнь дается мне".

(Источник: Berman & Jobes, 1991.)

---

Приблизительно 30% подростков, находящихся под клиническим наблюдением в связи с депрессией, совершали попытку суицида в возрасте до 17 лет (N. D. Ryan et al., 1987). К несчастью, около половины из них осуществляли повторные попытки (Kovacs et al., 1993). Дети и подростки довольно редко пытаются покончить собой в тот период, когда у них отсутствуют депрессивные симптомы - у более чем 90% присутствуют признаки депрессивного расстройства на момент их суицидного эпизода. Наконец, среди тех, кто пытается совершить самоубийство, вероятность большого депрессивного расстройства в 27 раз выше, по сравнению с контрольными пациентами (Brent et al., 1993; Shaffer, Gould et al., 1996).

Молодые девушки, подверженные депрессии, в основном совершают попытки суицида при помощи передозировок лекарственных препаратов и путем вскрытия вен (эти способы они используют в 9 раз чаще, чем юноши). Однако, поскольку девушки обычно не используют в этих целях огнестрельное оружие, их попытки суицида оказываются менее успешными, чем у мальчиков и юношей (Kovacs et al., 1993; Shaffer, Garland, Gould, Fischer & Trautman, 1988). Чаще всего депрессивные подростки совершают попытку самоубийства, используя передозировку медикаментами, в возрасте 13-14 лет. У подростков, страдающих депрессией, количество попыток суицида удваивается в возрасте от 13 до 19 лет, а резкий их спад наблюдается после 17-18 лет. Возможно, когда юноши и девушки взрослеют, они накапливают больше ресурсов для преодоления депрессивных состояний, таким образом, для них уменьшается вероятность совершения попыток суицида во время депрессивных эпизодов (Borowsky, Ireland & Resnick, 2001; Kovacs et al., 1993).

Итоги раздела.

- Дети и подростки, страдающие депрессией, обладают нормальным интеллектом, хотя определенные симптомы, например трудности с концентрацией внимания, потеря интереса к обычной деятельности и заторможенность могут оказывать негативное воздействие на интеллектуальные способности.

- Такие дети хуже, по сравнению с остальными, учатся в школе, набирают меньшее количество баллов при выполнении стандартных тестов, оценивающих учебные навыки, и имеют более низкий уровень знаний.

- У них часто отмечаются когнитивные искажения, связанные с мыслительными процессами, включая негативные убеждения, самообвинения и самокритичные непроизвольные негативные мысли.

- Почти у всех детей и подростков, страдающих депрессивным расстройством, самооценка занижена или нестабильна.

- Депрессивные дети и подростки испытывают трудности в установлении близких взаимоотношений с другими людьми, они ощущают одиночество и социальную изоляцию и чувствуют, что другие их не любят.

Психология bookap

- У них складываются плохие взаимоотношения с родителями, братьями и сестрами, которые в свою очередь могут отвечать им в недоброжелательной, грубой или суровой манере.

- Большинство детей и подростков, страдающих депрессией, сообщают о суицидных мыслях, и от 16 до 30% тех, кто думает о самоубийстве, действительно совершают его попытку.