Глава 13. Расстройства питания и родственные заболевания.


. . .

Расстройства аппетита и питания в младенчестве и раннем детстве.

Расстройства аппетита и питания в младенчестве и раннем детстве образуют общую категорию, которая включает в себя несколько различных проблем развития и поведения, связанных с питанием и ростом, которые проявляются, начиная с очень раннего возраста.

Извращенный аппетит.

Извращенный аппетит (pica) - это употребление в пищу несъедобных субстанций, таких как волосы, насекомые или кусочки краски, которое встречается главным образом у очень маленьких детей и людей с умственной отсталостью. Младенцы и начинающие ходить дети обычно кладут себе в рот различные предметы, поскольку предпочитают исследовать физический мир с помощью органов вкуса и обоняния. Хотя извращенный аппетит является одним из наиболее распространенных и обычно наименее серьезных расстройств питания, у младенца или маленького ребенка, который ест несъедобные, непищевые субстанции в течение 1 месяца или более, может возникнуть более серьезная проблема (Linscheid & Murphy, 1999).

Хотя дети с извращенным аппетитом едят и нормальные продукты, при этом они продолжают употреблять в пищу несъедобные предметы. В большинстве сообщаемых случаев расстройство начинается в младенчестве и длится в течение нескольких месяцев, после чего оно прекращается само собой или в связи с дополнительной стимуляцией младенца и улучшением окружающих условий. Однако у индивидов с умственной отсталостью извращенный аппетит может сохраняться в юности, прежде чем начнет постепенно идти на убыль.

Распространенность и развитие. Извращенный аппетит редко диагностируют среди детей, не воспитывающихся в интернатах, поэтому оценки распространенности среди населения в целом отсутствуют. Однако считается, что извращенный аппетит распространен во всех возрастных группах среди детей и взрослых, содержащихся в интернатах, особенно среди больных с более тяжелыми психическими нарушениями и умственной отсталостью (Matson & Bamburg, 1999). У людей, страдающих крайними формами расстройства, степень тяжести часто связана со степенью средовой депривации и умственной отсталости.

<У младенцев и начинающих ходить детей с извращенным аппетитом это расстройство может возникать в результате слабой стимуляции и плохого присмотра. Им грозит серьезная опасность отравления солями тяжелых металлов или запора.>

Причины и лечение. В прошлом извращенному аппетиту иногда способствовали мода и социальное давление, схожие с теми, которые влияют на представления об идеальной фигуре и внешности сегодня. Например, в XVIII и XIX вв. девушки иногда употребляли в пищу известь, уголь, уксус и мел, так как считалось, что эти вещества придают коже "модный" бледный цвет (Parry-Jones & Parry-Jones, 1994).

Специфические причины извращенного аппетита не выявлены. Извращенный аппетит может появиться на первом и втором годах жизни, даже у в остальном нормально развивающихся младенцев и начинающих ходить детей. Единственной отличительной характеристикой этих детей является то, что они, как правило, подвергаются слабой стимуляции в своей домашней среде и что за ними могут плохо присматривать. Из-за опасности отравления солями тяжелых металлов или запора, извращенный аппетит может стать очень серьезной и существенной проблемой для этой группы младенцев или начинающих ходить детей (Linscheid & Murphy, 1999; Woolston, 1991).

Исследователи также предполагают, а в некоторых случаях обнаруживают в организме людей с извращенным аппетитом недостаток витаминов и минеральных веществ, хотя пока и не установлена причинная связь между этим расстройством и какими-либо специфическими биологическими патологиями (Vyas & Chandra, 1984). Нет данных, за исключением случаев умственной отсталости, что в этиологии расстройства играют роль генетические факторы. Однако, как упоминалось ранее, извращенный аппетит у детей представляет собой фактор риска, способствующий развитию булимии в юности.

Из-за ограниченного количества исследований нельзя сделать никаких выводов об относительном успехе какого-либо метода лечения извращенного аппетита (K.Е. Bell & Stein, 1992). В большинстве клинических вмешательств упор делается на процедуры оперантного обусловливания, в которых родителям показывают, как нужно подкреплять у ребенка желательное поведение, например исследование помещения или игру с объектами. Позитивные формы внимания, включая улыбки, смех и щекотку, обеспечивают дополнительную стимуляцию и особенно полезны, поскольку расстройство часто бывает связано с неадекватными интеракциями с родителями (L. Burke & Smith, 1999). Родителям также советуют поддерживать чистоту в среде, окружающей ребенка, и убирать опасные субстанции или хранить их в безопасном месте.

Расстройство аппетита в младенчестве или раннем детстве.

Расстройство аппетита в младенчестве или раннем детстве характеризуется внезапным или характерным замедлением прибавления в весе у младенца или маленького ребенка (до 6 лет) и задержкой или остановкой эмоционального и социального развития. Это расстройство может привести к физической или умственной отсталости и даже к смерти.

Распространенность и развитие. Расстройства аппетита и неспособность прибавить в весе являются относительно распространенными, поражая до трети маленьких детей (Lyons-Ruth et al., 1996). Однако неспособность прибавить в весе встречается гораздо чаще среди детей, живущих в неблагополучных условиях: вес и рост почти 10% детей из семей с низким доходом ниже 5-го процентиля (Trowbridge, 1984). Расстройство аппетита особенно неприятно, поскольку если его не идентифицировать на раннем этапе, оно может иметь долговременные последствия для роста и развития. Среди девочек и мальчиков расстройства аппетита распространены в одинаковой степени.

Среди детей с расстройствами аппетита отсутствует какой-то типичный исход развития, вероятно потому, что многие из факторов, которые привели к проблеме, влияют и на течение болезни. Однако возникновение расстройства аппетита в течение первых 2 лет жизни, что является обычным паттерном, может приводить к недостаточному питанию и тем самым иметь серьезные последствия для развития. Если отсутствует какая-либо медицинская причина, объясняющая неспособность прибавить в весе, такое раннее начало расстройства часто бывает связано с плохим уходом, включая жестокое обращение с ребенком и запущенность (АРА, 2000). Тем самым расстройство аппетита может приводить к неспособности нормального развития или быть ее следствием. Как и следует ожидать, факторы, которые со временем ведут к более серьезным проблемам, включают в себя степень и хронический характер недостаточного питания, задержки в развитии, тяжесть и продолжительность проблем в отношениях между младенцем и опекуном и прочие проблемы, такие как физическое насилие, запущенность ребенка или социальная изоляция семьи (Drotar, 1991).

Причины и лечение. Этиология расстройства аппетита изучалась как с биологических, так и с психосоциальных позиций, и в настоящее время оптимальное заключение сводится к следующему: многочисленные взаимодействующие факторы риска влияют на то, как ребенок приспосабливается к определенному уровню потребления калорий, и на то, демонстрирует ли он нормальное или патологическое поведенческое развитие. Поскольку расстройство аппетита давно связывают с семейным неблагополучием, бедностью, безработицей, социальной изоляцией и психическими заболеваниями родителей, этим проблемам уделялось особое внимание.

Расстройства питания у матерей были идентифицированы как специфический фактор риска, способствующий расстройству аппетита и питания у младенца. Бринч, Исагер и Толстрап (Brinch, Isager & Tolstrup, 1988) провели исследование группы женщин, страдавших нервной анорексией, и обнаружили, что у 17% их детей на первом году жизни была диагностирована задержка развития. Была также обнаружена прямая связь между подобными проблемами и ущербными пищевыми привычками и установками матерей (A. Stein, Murray, Cooper & Fairburn, 1995). Из-за крайней важности отношений мать-ребенок на ранних стадиях привязанности, расстройства аппетита, возникающие у младенцев и маленьких детей, могут свидетельствовать о какой-либо фундаментальной проблеме в этих отношениях (Lyons-Ruth et al., 1996). Поэтому лечебные методы предполагают тщательную оценку пищевого поведения и других форм интеракции родитель-ребенок, таких как улыбки, разговор и утешение, позволяя при этом родителям играть роль в выздоровлении младенца (D. A. Wolfe & St. Pierre, 1989).

Два расстройства роста, связанные с ранними нарушениями аппетита - задержка развития и психосоциальная карликовость, - могут иметь тяжелые последствия для физического и психического развития ребенка. Подобно расстройству аппетита, эти сопутствующие расстройства уходят своими корнями в социальное и экономическое неблагополучие и часто бывают связаны с неадекватным или бездушном уходом, берущим начало в раннем младенчестве. Задержка развития считается общим результатом многочисленных биологических, психологических и социальных факторов, которые влияют на рост и жизнеспособность младенца или начинающего ходить ребенка (Attie & Brooks-Gunn, 1995). Психосоциальная карликовость связана с тяжелыми нарушениями роста, начало которых приходится на дошкольные и школьные годы.

Задержка развития.

Задержка развития характеризуется тем, что вес ребенка составляет менее 5-го процентиля для его возрастной группы и/или скорость прибавления в весе замедляется с момента рождения до настоящего времени, по крайней мере, на два средних квадратичных отклонения, согласно сравнительным графикам норм роста (Budd et al., 1992; Lyons-Ruth et al., 1996). Ранее описанные расстройства аппетита и питания в раннем детстве могут приводить к неспособности нормально развиваться, сосуществовать с ней или являться ее следствием.

Острая дискуссия ведется по поводу значимости эмоциональной депривации (недостаток любви) и недостаточного питания. Исследователи доказывают, что младенец с неспособностью к нормальному развитию был лишен материнской стимуляции и любви, что вызывает бедность эмоций, и в итоге физиологические изменения. В одном исследовании было обнаружено, что матери младенцев, у которых диагностировали задержку развития, более ненадежны в отношении привязанности но сравнению с матерями нормальных младенцев. Матери младенцев с неспособностью нормально развиваться были также более пассивными и неуверенными в себе и либо начинали бурно негодовать во время обсуждения прошлых и текущих отношений привязанности, либо считали такие привязанности маловажными и не имеющими значения (Benoit, Zeanah & Barton, 1989).

Эти результаты подтверждают гипотезу, что расстройства питания и роста в раннем младенчестве тесно связаны с низким качеством привязанности родитель-ребенок, которая, скорее всего, отражает бесчувственное отношение к самому родителю, когда он был ребенком. Бедность, семейная дезорганизация и ограниченная социальная поддержка повышают вероятность недостаточного питания и неспособности роста. Вероятность проблем роста повышена и у младенцев, с кормлением и питанием которых возникают трудности (из-за таких факторов, как темперамент и острые физические заболевания) (Budd et al., 1992; Drotar, 1991).

Задержка развития считается явным индикатором серьезных проблем в формировании ранних отношений родитель-ребенок, приводящих к неспособности удовлетворить потребность ребенка в зависимости. Наблюдения за детьми, у которых диагностировали задержку развития, показывают, что раннее плохое обращение может привести к тому, что впоследствии потребуется вмешательство с целью улучшения состояния ребенка (С. F. Haynes, Cutler, Gray & Kempe, 1984). Более того, госпитализации с целью добиться прибавления в весе, без учета отношений родитель-ребенок, часто бывает недостаточно, чтобы воспрепятствовать нанесению ребенку дальнейшего вреда.

<У этого четырехмесячного младенца остановилось увеличение веса и развивается задержка развития.>

Особенно важно в отношении неспособности к нормальному развитию то, что исход развития тесно связан с домашней средой ребенка. Ребенок, взятый из неблагополучных домашних условий, избавляется от многих проблем нейроэндокринологии, роста и поведения (Hopwood & Becker, 1979). Нормализация занимает от нескольких недель до 2 лет, в зависимости от степени эндокринных нарушений (Green, Campbell & David, 1984; Silver & Finkelstein, 1967). Однако если ребенок возвращается в проблемное окружение, благотворное воздействие часто замедляется или сходит на нет. По этим причинам этиология в значительной мере сосредоточена на родительской психопатологии, которая приводит к плохому обращению с ребенком. Короче говоря, эти сопутствующие расстройства аппетита могут быть биологическим следствием жестокого обращения с ребенком и запущенности.

Итоги раздела.

- Извращенный аппетит - это употребление в пищу несъедобных субстанций. Он отмечается главным образом у младенцев, начинающих ходить детей и некоторых людей с умственной отсталостью.

Психология bookap

- Расстройство аппетита в младенчестве или раннем детстве характеризуется внезапным или быстрым замедлением прибавления в весе и нарушением прохождения основных этапов развития. Расстройство может иметь серьезные последствия.

- Расстройство аппетита в раннем детстве может приводить к неспособности нормального развития, характеризуемой тем, что вес ребенка составляет менее 5-го процентиля для его возрастной группы, или быть следствием этой неспособности.