Глава 14. Жестокое обращение с детьми и отсутствие родительской заботы.
Предотвращение случаев жестокого обращения с детьми и лечение детей, подвергающихся насилию.
Деятельность социальных служб, оказывающих необходимую терапевтическую помощь и занимающихся предупреждением насилия над детьми, затруднена по следующим причинам: 1) как правило, самые бедные семьи реже всего стремятся получить помощь; 2) родителей вынуждают обращаться к профессионалам посторонние люди или соседи, обеспокоенные нарушением определенных социальных норм и законов; 3) родители не хотят признать проблемы, боясь потерять детей или опасаясь обвинения в преступлении (эти страхи, разумеется, реалистичны).
Многие дети и взрослые, страдающие от последствий насилия и отсутствия родительской заботы и нуждающиеся в лечении, находятся в заключении. Так же, как и другие психологические вмешательства, лечение детей, страдающих от последствий совершенного над ними насилия, и предотвращение жестокого обращения с детьми основывается на благотворительной помощи. Однако получить помощь может лишь тот, кто осознает необходимость разрешения существующих у него проблем. В результате психологические вмешательства, направленные на предотвращение жестокого обращения с детьми, сталкиваются с трудностями, которые вызваны тем, что родители или опекуны, совершающие насилие, не желают признавать свою вину (Azar & Wolfe, 1998).
Несмотря на это дети и подростки, выросшие в обстановке насилия, могут изменить отношение к другим людям, в особенности если лечение начнется рано. Если мы будем опираться на достоинства и способности человека, а не на его недостатки, эффективность психологического вмешательства значительно увеличится. Так, например, к родителям первенцев, входившим в группу риска (ее составляли родители, имевшие низкий социально-экономический статус, слишком юные (до 19 лет) или родители-одиночки), приходили на дом работники социальных служб и устанавливали с ними связь до и после родов, оказывали им материальную поддержку, обучали тому, как удовлетворять потребности развития их детей. Спустя 15 лет эти родители лучше, по сравнению с контрольной группой, планировали семью с учетом количества детей и их размещения, они меньше нуждались в социальной поддержке, реже жестоко обращались с детьми, и их детей не так часто арестовывали в подростковом возрасте (Olds et al, 1997).
Очевидно, что расширение позитивного опыта на ранней стадии развития взаимоотношений родитель-ребенок довольно перспективно. Это предотвращает жестокое обращение с ребенком и снижает риск такого обращения впоследствии. Точно так же, программы, обучающие детей и их родителей тому, как избежать сексуального насилия или как сообщить о нем, помогают детям справиться с последствиями насилия, особенно это относится к тем программам, которые стимулируют детей принимать активное участие в предупредительных мерах (М. К. Davis & Gidyscz, 2000; MacIntyre & Carr, 2000). Формальная терапия также увеличивает шансы преодолеть негативные последствия насилия и отсутствия родительской заботы. Мы обсуждаем терапевтические методы лечения последствий насилия и отсутствия родительской заботы в одном разделе, потому что они тесно связаны с нарушениями воспитания детей. Терапия последствий сексуального насилия над детьми описана нами отдельно, так как характер и сам процесс терапии уникальны.
Физическое насилие и отсутствие родительской заботы.
Лечение может идти в двух направлениях: терапию проходят отдельно родители, отдельно дети, либо родители вместе с детьми. Независимо от того, как проводится терапия, психологи, устраняющие последствия физического насилия, как правило, пытаются изменить методы воспитания, которые используют родители. Их обучают базовым навыкам обращения с ребенком, при этом могут использоваться когнитивно-бихевиоральные подходы, направленные на устранение озлобленности и искаженных представлений. Терапия, направленная на преодоление безучастного отношения к ребенку, акцентирует внимание на ожиданиях родителей и их навыках воспитания. В рамках терапевтического курса проводятся тренинги по социальной компетенции, включающие обучение семейной безопасности, гигиене, финансовому планированию. Родители получают необходимые медицинские знания, учатся тому, как рационально использовать семейные ресурсы и удовлетворять насущные потребности детей. Кроме того, родители могут получить консультации по поводу преодоления алкогольной и наркотической зависимости (Azar & Wolfe, 1998). Большинство интервенций направлены на приобретение родителями необходимых навыков, но при этом желательные изменения в характере воспитания оказывают сильное влияние и на развитие детей (D. A. Wolfe & Wekerle, 1993).
Поскольку родители, жестоко обращающиеся с детьми, придают слишком большое внимание контролю и дисциплине или тому, как избежать исполнения родительских обязанностей и сократить контакты, они редко получают удовольствие от общения с ребенком. Поэтому первоначальная терапия направлена на установление позитивных взаимодействий так, чтобы и родители, и ребенок получали удовольствие от общения. В процессе моделирования, ролевой игры и установления обратной связи родителям показывают, как участвовать в повседневной деятельности ребенка так, чтобы помочь ему справиться со своими недостатками и развить у него навыки адаптации (D. A. Wolfe, 1991). Выбирается такая деятельность, которая приносила бы ребенку удовольствие, способствовала взаимодействию и максимально привлекала бы его внимание. План терапии Мильтона показывает, какое большое значение имеет первый этап лечения.
Терапия Мильтона — занятие 1.
Понадобилось немного времени, чтобы понять, с какими проблемами сталкивалась Бренда, общаясь со своим маленьким сыном. Во время нашей первой встречи Мильтон (ему было тогда 4 года) хотел привлечь внимание своей матери и очень рассердился, когда я попросила ее выйти из комнаты на несколько минут. Раздосадованный, он даже перевернул стул и попытался ударить Бренду скатанным в рулон бумажным рекламным плакатом. К счастью, она все же вышла из комнаты и в первый раз оставила нас наедине. Я нашла игру и несколько его любимых кукол и стала устанавливать контакт. Как только Мильтон начал терять интерес, я переключилась на новую деятельность. Я дала понять Мильтону, что он мне интересен, и предоставила Бренде возможность просто понаблюдать за нами:
"Мильтону все интересно! Правда? Посмотри-ка! У меня есть говорящая кукла. Ты можешь заставить ее сказать что-нибудь? Отлично, она сама с тобой поговорит (Мильтон направляется к коробке с игрушками.) "Смотри, Мильтон, у меня есть кукла. Хочешь подержать ее? Ну вот, давай поиграем. Потом, когда мы поиграем, придет мама и тоже станет играть! Когда мы все устанем, мы пойдем пить чай. Можешь сложить эти кубики? Ой, ты перевернул их; это смешно. Давай снова попробуем; только на этот раз ты положи сюда один кубик для меня". Я руководила Мильтоном, чтобы он не отвлекался, и при этом постоянно говорила вслух. Бренда, находившаяся в смежной комнате, откуда она наблюдала за общением, могла все слышать.
Как только родители усваивают более гибкий, соответствующий уровню развития их ребенка адаптивный стиль обучения, ребенок становится более уступчивым и начинает лучше себя контролировать. Родители наблюдают, как терапевт показывает им позитивные модели взаимодействия, позволяющие стимулировать внимание ребенка и его заинтересованность. В процессе моделирования возникает обратная связь. Терапевты показывают родителям, как проявлять доброжелательное отношение к ребенку: можно улыбнуться, обнять его или похвалить. Кроме того, терапевт учит родителей выражать тревогу, озабоченность и, когда это необходимо, неодобрение (используя соответствующую мимику и тембр голоса). Тренинг родителей редко проходит гладко, особенно в проблемных семьях. Что вы будете делать, когда ребенок просто дурачится и не слушает ваши указания, пока его отец или мать наблюдают за ним? Эти ситуации часто оказываются полезными, потому что они помогают родителям применять новые навыки в естественных, "приближенных к жизни" условиях. Ценность такого моделирования, в процессе которого преодолеваются жизненные трудности, обнаруживается уже через несколько занятий.
Терапия Мильтона — занятие 4.
Мильтон устал выполнять мои указания. Не обращая внимания на то, что его мать наблюдала за ним, он решил поразвлечься. Он поднимал игрушки и бросал их, включал и выключал свет. Я подумала, что смогу справиться с Мильтоном, если сниму его со стула (на который он залез, чтобы дотянуться до выключателя) и посажу его обратно на диван. Я ошибалась. Он рассердился и злобно закричал. Так как у меня не было другого выбора (детские психологи знают, когда они проигрывают), я решила обратиться к Бренде, которая находилась в соседней комнате, чтобы Она могла понять, что я чувствую и что, как мне казалось, я могу сделать. Не прерывая занятия, я произнесла под аккомпанемент шума, производимого Мильтоном: "Не знаю, что мне делать. Мильтон, кажется, не хочет слушаться. Я не буду сердиться, а подожду минуту или две и попробую снова. Моя трехлетняя дочь тоже иногда себя так ведет. Дети не всегда бывают послушны". Бренда, уже хорошо знакомая с таким поведением Мильтона, решила, что ситуация безнадежна. "Теперь вы знаете, с чем мне пришлось иметь дело!" — ответила она. Весело защищаясь, я сказала, что такие ситуации не так уж легко объяснить, вот почему так важно сохранять спокойствие и не тешить себя мыслями о том, что Мильтон сразу станет послушным ребенком. Я иронично напомнила ей закон Мерфи о поведении детей: "Все, что может произойти не так — произойдет", и его следствие: "То. что сработало один раз, не обязательно будет срабатывать всегда!"
Испытав несколько подобных неудач, мы выяснили, что семейные проблемы, которые случаются вне зависимости от того, планируем мы их или нет, позволяют родителям приобретать необходимые для воспитания навыки. Такие ситуации используются для того, чтобы научить родителей вести себя спокойно, но твердо. Терапевты учат родителей выражать разочарование и досаду, но без проявления насилия и грубости. Затем происходит совместное обсуждение ситуации и вырабатываются модели поведения для разрешения возникших проблем. Постепенно родители учатся заменять физическое наказание или апатию более позитивными подходами. Этот процесс требует времени, поэтому нужно учитывать то, что родители могут испытывать разочарование и нетерпение. В целом, оценивая вмешательства, направленные на устранение физического насилия и жестокого обращения с детьми, нужно отметить, что когнитивно-бихевиоральные методы оказываются наиболее эффективными, и на это есть несколько причин (Corcoran, 2000; Hansen, Warner-Rogers & Hecht, 1998). Самое важное то, что эти методы более эффективны по сравнению со стандартными защитными вмешательствами, включающими короткое консультирование и мониторинг, так как они изменяют поведение родителей, помогают родителям обойтись без применения силы, и позволяют им выработать приемлемые методы воспитания и навыки самоконтроля. Для того чтобы развить у родителей базовые навыки воспитания, применяются такие техники, как релаксация и тренинг навыков самоконтроля, когнитивная реструктуризация (помогающая адекватно понимать детское поведение), тренинг разрешения проблем и тренинг контроля стресса и гнева. Эти виды тренинга чаще всего сочетаются со структурным тренингом. По отдельности или в сочетании с другими методиками эти техники с успехом применялись для обучения родителей, склонных к жестокости и безучастных к потребностям детей. С их помощью родителей обучали справляться с различными ситуациями и решать проблемы воспитания (Fantuzzo, Wray, Hall, Goins & Azar, 1986; Kolko, 1996; D. A. Wolfe & Wekerle, 1993).
Кроме обучения новым способам стимуляции детского развития и структурирования деятельности детей, родители, безучастно относящиеся к ребенку, часто нуждаются в базовом образовании и помощи, чтобы справиться с повседневными требованиями, такими как финансовое планирование и чистота в доме. С помощью таких программ, как "Проект 12 способов" (Project 12 ways) (Lutzker, Bigelow, Doctor, Gershater & Greene, 1998), организуются многокомпонентные вмешательства для решения различных проблем в неблагополучных семьях, в которых родители не заботятся о детях. Эти вмешательства включают супружеское консультирование, финансовое планирование, обучение наведению порядка в доме (R. V. Campbell, О'Brien, Bickett & Lutzker, 1983; Wesch & Lutzker, 1991).
Детей, перенесших насилие или лишенных родительской заботы, реже подвергают терапии, чем родителей, в основном из-за того, что основную тревогу вызывает прежде всего поведение родителей. Мы видели, однако, что дети, испытавшие на себе жестокое обращение, часто отстают в развитии, и поэтому их адаптации должно уделяться особое внимание. Программа Джона Фантуццо и его коллег дает отличный пример вмешательства, направленного на развитие навыков взаимодействия у детей, подвергавшихся жестокому обращению. Во время занятий проводилась терапия с участием сверстников, обладавших развитыми навыками позитивной игры и не подвергавшихся жестокому обращению, которые действовали в паре с необщительными и замкнутыми детьми (S. Davis & Fantuzzo, 1989; Fantuzzo, Stovall, Schachtel, Goins & Hall, 1987; Fantuzzo et al., 1988, 1996).
В этой программе играм отводится особенно важная роль, так как в игре маленькие дети могут развить навыки установления взаимоотношений со сверстниками. Компетентных "игроков" поощряют взаимодействовать с менее компетентными, и при этом роль взрослых в игре сводится к минимуму. В результате дети, склонные к замкнутости, получают новый опыт, они становятся объектом внимания другого ребенка и сопереживают тактике коммуникабельного ребенка, когда тот пытается организовать игру или уладить отношения с другими (Fantuzzo et al., 1996)
Результаты этой серии исследований впечатляют: по сравнению с контрольной группой у замкнутых детей, подвергавшихся жестокому обращению и лишенных родительской заботы, происходят улучшение социального поведения, когнитивного развития и позитивные изменения в я-концепции, их поведение становится менее агрессивным и принудительным. Еще одно преимущество такого вмешательства состоит в том, что его можно проводить в разных социальных условиях, например в подготовительном классе, где предлагаются различные программы для детей из неблагополучных семей и их родителей (Fantuzzo, Weiss & Coolahan, 1998).
Сексуальное насилие.
|
Это происходило только потому, что все хранили тайну. |
Дети, подвергшиеся сексуальному насилию, живут в обстановке секретности, молчания и изоляции. После того как они нарушают это молчание, рассказав о насилии, или после того, как оно случайно обнаружится, путь к излечению оказывается труден. Детям приходится не только вспоминать о неприятных событиях, они должны суметь избавиться от чувства вины, замешательства, страха и низкой самооценки.
Хотя мы уже далеко продвинулись в понимании причин распространенности насилия над детьми и знаем о его воздействии на психику ребенка, программы детской терапии еще только начинают разрабатываться. Нарушения, вызванные сексуальным насилием, так же, как и физическим насилием и отсутствием родительской заботы, особенно трудны для терапии: сексуальное насилие оказывает непредсказуемое воздействие на каждого ребенка, а это приводит к различным краткосрочным и долгосрочным последствиям. Поэтому терапия должна учитывать все разнообразие симптомов, возникающих у детей, перенесших сексуальное насилие; лечение должно проводиться даже в том случае, если у ребенка вообще не проявляется никаких симптомов (Finkelhor & Berliner, 1995).
Более того, сексуальное насилие, как и многие другие проблемы детства, возникает в контексте других личных, семейных и общественных проблем, оказывающих влияние на распространение этого явления и на результаты терапевтического вмешательства. Известно, что семейные факторы, в особенности поддержка матери и помощь в период кризиса, снижают дистресс у детей и помогают их выздоровлению, поэтому в процессе проведения терапии необходимо учитывать влияние семьи. Программы терапии для детей, подвергшихся сексуальному насилию, как правило, предоставляют возможности восстановления детского доверия, чувства безопасности и невинности (Finkelhor & Berliner, 1995; Saywitz, Mannarino, Berliner & Cohen, 2000). Ребенка поддерживают морально, помогают понять, почему это случилось с ним, и помогают ему вновь почувствовать себя в безопасности. Детям предоставляют информацию и рассказывают о природе сексуального насилия, чтобы они могли избавиться от ложных представлений, ведущих к самообвинению. Во время групповой терапии с участием других детей, подвергшихся сексуальному насилию, или в процессе индивидуальных сеансов ребенок освобождается от переживаемого стыда и чувства изоляции. Анимационные фильмы и видеозаписи предлагают детям разные способы признать и понять свои чувства. Дети могут поговорить о своих переживаниях, что дает им возможность обрести надежду и уверенность. Детей также обучают тому, как предотвратить сексуальное насилие и восстановить ощущение личной значимости и безопасности, опять-таки в процессе просмотра анимационных фильмов и воспроизведения ситуаций они учатся различать приемлемые контакты от неприемлемых (М. К. Davis & Gidycz, 2000; Wurtele, 1990).
Для достижения этих целей наиболее подходят когнитивно-бихевиоральные методы. (J. A. Cohen & Mannarino, 1996). Желательно, чтобы необходимая информация и поддержка предоставлялись не только ребенку — жертве, но и родителям (если они не преступники). Скрытое предательство, лежащее в основе сексуального насилия, заставляет некоторых родителей испытывать амбивалентные чувства относительно того, стоит ли верить ребенку и как вести себя с предполагаемым преступником, которому они раньше, вероятно, доверяли. Родителям могут понадобиться консультации, помогающие им понять и контролировать изменения в поведении ребенка, потому что в результате насилия оно порой становится регрессивным или сексуализированным. Родители часто сами испытывают страх и беспокойство после раскрытия преступления, а обсуждение этой проблемы с другими родителями и терапевтами может предоставить им ценную поддержку.
Детям, подвергшимся сексуальному насилию, необходимо в спокойной обстановке выразить свой гнев, растерянность, страх, связанные с пережитым насилием и его последствиями. Например, дети помладше часто не проявляют психологические реакции на травму, если их не расспрашивать о ней специально (D. A. Wolfe et al, 1994). Сексуальное насилие приводит к тому, что дети пытаются самостоятельно справиться с сильными и противоречивыми чувствами, и понятно, что некоторые из них используют все возможные способы, позволяющие им избежать этих чувств. Однако попытки избавиться от внутренних состояний страха или тревоги могут, как ни парадоксально, заставить детей чувствовать себя еще хуже.
Поэтому для лечения детей, переживших сексуальное насилие, применяются специально адаптированные техники контролируемого воздействия, сходные с теми, о которых мы говорили в главе 7. Ребенку предлагают постепенно воспроизводить свои воспоминания о событиях, зачастую вплоть до ощущения дистресса, так что сильные эмоции гасятся в процессе повторяющегося воздействия. Кроме того, ребенок учится справляться с негативными мыслями и чувствами о насилии, используя позитивные утверждения и представления. Предварительные данные показывают, что использование таких методов (в которых с ребенком проводятся тренинга и его побуждают снова вспоминать ситуацию насилия, помогают с ней справиться и предоставляют информацию по предупреждению насилия) помогает в лечении симптомов посттравматического стрессового расстройства (Deblinger, McLeer & Henry, 1990; Saywitz et al., 2000).
Признано, что успешные вмешательства, направленные на оказание помощи детям, подвергшимся сексуальному насилию, достигают нескольких важных результатов (Berliner, 1997). Терапевтические программы помогают детям понять, что над ними совершили насилие, что взрослый человек вел себя неприемлемо, что в результате насилия у них возникли некоторые временные проблемы. Эмоциональные и поведенческие нарушения, которые могут появляться вследствие насилия, должны постепенно устраняться, ребенок должен суметь найти личностные ресурсы, чтобы справиться с подобными проблемами в будущем. Важно, чтобы дети получали поддержку и помощь от родителей и воспитателей, с которыми также проводятся соответствующие консультации. Необходимо, чтобы взрослые, окружающие ребенка, смогли понять, какое воздействие оказало насилие на его поведение и адаптацию. Наконец, лечение оказывается успешным, когда ребенок, перенесший насилие или жестокое обращение, восстанавливает нормальный уровень развития.
Двадцать лет назад учебники психологии не затрагивали эти вопросы. В то время мы мало знали о негативных социальных последствиях жестокого обращения с детьми, недостаточно было изучено и то влияние, которое оказывали насилие и безучастное отношение родителей на развитие и психическое здоровье ребенка. С тех пор достигнут значительный прогресс в понимании этого явления и разработке методов оказания помощи ребенку и его семье. Наиболее важно то, что усиление профилактических мер и оказание необходимой социальной поддержки могут препятствовать распространению случаев жестокого обращения с детьми.
Итоги раздела.
- Деятельность терапевтических служб, оказывающих поддержку семьям, в которых жестоко обращаются с детьми, осложняется отчасти из-за того, что родителям трудно признавать свои собственные ошибки и обратиться за помощью без принуждения.
- Меры, направленные на предупреждение случаев жестокого обращения с детьми, оказываются особенно эффективными в тех случаях, когда проводятся на раннем этапе формирования взаимоотношений между родителями и детьми.
- В процессе вмешательств, проводящихся в случаях физического насилия или отсутствия родительской заботы, придается особое значение семейному тренингу, в процессе которого родители усваивают необходимые навыки воспитания детей и контроля над стрессами. Этот метод также приносит пользу ребенку, поскольку способствует улучшению родительской заботы.
- В процессе терапевтического вмешательства в случаях физического насилия родителей обучают более позитивным навыкам воспитания детей, при этом используются когнитивно-бихевиоральные методы, направленные на борьбу с проявлением злобы у родителей и устранение у них искаженных представлений.
- Терапия, проводящаяся в случаях отсутствия родительской заботы, уделяет основное внимание навыкам воспитания и формированию адекватных ожиданий у родителей, при этом проводится тренинг социальной компетенции и ведения домашнего хозяйства.
- Вмешательства, проводящиеся в случаях сексуального насилия над детьми, направлены на то, чтобы ребенок правильно осознал случившееся, почувствовал себя в безопасности и выразил свои эмоции.
- Подтвердилась эффективность использования когнитивно-бихевиоральных методов при проведении терапии в случаях сексуального насилия над детьми. Эти методы особенно действенны, когда проводится образовательная работа с родителями, и когда им предоставляется социальная поддержка.
