Глава 5. Гиперкинетическое расстройство и дефицит внимания (ГРДВ).


. . .

Ассоциированные характеристики.

Помимо основных нарушений у детей с ГРДВ часто возникают другие проблемы. Например, Лиза не успевала в учебе, а Марк ввязывался в драки. В следующих разделах мы рассмотрим характеристики и проблемы, обычно связанные с ГРДВ, включая дефицит когнитивных навыков, речевые расстройства, сложности межличностных взаимоотношений, ситуативные и целевые факторы.

Дефицит когнитивных навыков.

Ведущие функции. Под этим термином подразумевают функции, которые позволяют ребенку поддерживать психологическую установку, необходимую для достижения определенных целей (Welsh & Pennington, 1988). Эти высокоупорядоченные ментальные процессы обеспечивают саморегуляцию, под которой подразумевается самосознание, планирование, самоконтроль и самооценка (Pennington & Ozonoff, 1996). Ведущие функции контролируют:

- Когнитивные процессы, связанные с оперативной памятью, определением порядка и последовательности ментальных операций, планированием и способностью прогнозировать результат, гибкостью мышления и использованием организационных стратегий.

- Речевые процессы, связанные со скоростью речи, вербальной коммуникацией и использованием самонаправленной речи (адресованной к самому себе).

- Моторно-мышечные процессы, связанные с распределением усилий, соблюдением запрещающих инструкций, подавлением реакций, моторной координацией и последовательностью действий.

- Эмоциональные процессы, связанные с саморегуляцией уровня активации и осмыслением (усвоением) норм поведения.

Дети с ГРДВ постоянно обнаруживают недостаточность одной или нескольких руководящих функций, особенно тех, которые связаны с торможением реакций (Pennington & Ozonoff, 1996).

Уровень интеллектуального развития и дефицит когнитивных навыков. Большинство детей с ГРДВ имеют нормальный уровень развития интеллекта, а многие даже достаточно высокий. Их трудности заключаются не в недостатке интеллекта, а, скорее, в применении когнитивных навыков в ситуациях повседневной жизни (Barkley, 1996). В результате они никогда не используют свой потенциал в полной мере. При тестировании IQ они набирают примерно на 7-10 очков меньше, чем дети из контрольной группы и их собственные братья и сестры (помните, что у большинства из них IQ все же находится в диапазоне "средний" или "выше среднего"). Так как тесты на IQ (типа WISC-III) включают в себя субтесты (например вычисления в уме), выполнение которых вызывает у детей с ГРДВ специфические затруднения, их более низкие результаты вполне закономерны (Barkley, 1997b). Кроме этого, низкие показатели IQ могут быть прямым следствием симптомов ГРДВ, определяющих поведение во время тестирования. Например, эти дети особенно плохо выполняют тесты, требующие непрерывного внимания (Anastopoulos, Spisto & Maher, 1994). Однако дети, набравшие меньше баллов при тестировании на IQ (вследствие невнимательного выполнения инструкции), не обязательно менее умные.

Ян: Школа причиняла мне настоящие страдания.

Вспоминаю хмурые холодные дни. Школа причиняла мне настоящие страдания и я все время чувствовал себя полным неудачником. Некоторые учителя искренне старались мне помочь, другие решали оставить меня таким, как есть, требуя мало, ожидая еще меньше и надеясь на мое хорошее поведение на уроках. Все мое детство я слышал от них одно и то же: "Ян, угомонись" или "Помни, Ян, ты делаешь хуже только себе". Учителя не понимали, что я никогда не хотел сделать себе хуже, но не знал, как угомониться. Часто меня выгоняли из класса за плохое поведение... Я знал, что я хуже всех, и что бы я ни делал, отношения других ко мне и их ожидания не изменятся (адаптировано из Murray, 1993).

Успеваемость. Многие дети с ГРДВ испытывают серьезные трудности в школе, вне зависимости от того, есть у них специфические расстройства обучения или нет. Они могут не справляться со школьными заданиями и тестами и получать плохие оценки. Им трудно сдавать годовые экзамены, и их часто помещают в специальные классы. И, наконец, они могут быть отчислены из высшего учебного заведения или не завершить высшее образование (Barkley, 1996; Fischer, Barkley, Edelbrock & Smallish, 1990; G. Weiss & Hechtman, 1993). Особенно тревожно то, что дети с ГРДВ обнаруживают недостатки академических навыков уже в дошкольном возрасте (Mariani & Barkley, 1997).

Расстройства научения. У многих детей с ГРДВ присутствуют и специфические расстройства научения (см. главу 11); которые вызывают проблемы, связанные с речью, чтением и счетом (Tannock & Brown, 2000). Также отмечаются трудности, связанные с техникой письма и плохой двигательной координацией, хотя данные, свидетельствующие об этом, требуют дальнейшего уточнения. Если определить расстройство научения более широко, как выполнение заданий ниже ожидаемого уровня, то оно встречается у 80% детей с ГРДВ (Cantwell & Baker, 1992). Однако если определить эти расстройства более узко, как значительные затруднения в чтении, счете или письме в сравнении с общей интеллектуальной деятельностью ребенка или достижениями в той или другой из этих сфер деятельности, их доля не превышает 25% (Barkley, 1998b; Semrud-Clikeman et al., 1992).

<Строгие правила поведения на уроке могут быть мучительны для детей с ГРДВ.>

Речевые расстройства.

От 30 до 60% детей с ГРДВ обнаруживают речевые расстройства (L. Baker & Cantwell, 1992; N. J. Cohen et al., 2000). Помимо более частого, чем следовало ожидать, появления формальных речевых расстройств. у них часто возникают трудности с использованием речи в повседневных ситуациях. Для детей с ГРДВ характерна чрезмерная говорливость и громкость; они часто перескакивают с одной мысли на другую, не умеют выслушивать собеседника, перебивают других, ввязываются в разговор или затевают его в неподходящих ситуациях.

Дети с ГРДВ не только путано излагают свои мысли, по и используют меньше местоимений и союзов, так что собеседник с трудом может уловить смысл их высказываний (Tannock, Purvis & Schachar, 1993). В своем разговоре они могут использовать непонятные связи с предыдущим или незнакомым слушателю контекстом. Можете ли вы понять следующий рассказ мальчика с ГРДВ (заглавными буквами помечены непонятные связи)?

"А тут внезапно солдаты - и тут внезапно ОН почувствовал себя плохо и, ты знаешь - сказал: "Уважаемые доктора, я хочу поговорить с вами", и тут внезапно ОН вошел в ДВЕРЬ, а внутри они взяли ЭТО ОТТУДА. Тогда ОН надел, я думаю, ТУ ВЕЩЬ на ДВЕРНУЮ РУЧКУ". (Tannock, Fine. Heintz & Schachar, 1995).

Когда связи не ясны, как в этом примере, слушатель может лишь предположить, о чем ведется речь, или вообще ничего не понять. К несчастью, нарушение речевой коммуникации у детей с ГРДВ встречается нередко.

Медицинские и соматические характеристики.

Проблемы со здоровьем. Хотя в результате исследований высказывались предположения о том, что дети с ГРДВ подвержены хроническим инфекциям верхних дыхательных путей, астме и аллергиям, эти данные противоречивы (Szatmari, Offord & Boyle, 1989). Также противоречивы сведения о более частых случаях мочеиспускания в постель и других проблемах с естественными отправлениями (Safer & Alien, 1976). Таким образом, связь между ГРДВ и общим здоровьем в настоящий момент кажется недостаточно ясной (Barkley, 1998b; Daly et al., 1996).

Несмотря на это необходимость дополнительных исследований диктуется последними данными о значительно более высокой частоте плановых и экстренных госпитализаций и неотложной помощи, оказанной детям с ГРДВ по сравнению с другими детьми. Кроме того, средняя стоимость медицинского обслуживания девятилетнего ребенка с ГРДВ превышает обычную более чем вдвое (Leibson, Katusic, Barbaresi, Ransom & O'Brien, 2001).

У детей с ГРДВ достаточно распространены нарушения сна (Gruber, Sadeh & Raviv, 2000; Prince et al., 1996), хотя истинная их природа не ясна (Corkum, Tannock & Moldofsky, 1998). Нежелание ложиться спать и меньшее общее время сна, по-видимому, наиболее серьезные из проблем со сном (Wilens, Biederman & Spencer, 1994). Более того, у этих детей значительно чаще нарушения сна могут быть связаны с приемом стимулирующих лекарств и сопутствующими психическими расстройствами, чем. собственно, с ГРДВ (Mick, Biederman, Jetton & Faraone, 2000).

У детей с ГРДВ в среднем подростковом возрасте может отмечаться небольшое ухудшение роста, которое, как оказалось, не связано с приемом лекарств и, по-видимому, нормализуется в позднем подростковом возрасте (Spencer et al., 1997). Также у этих детей выше частота тиков. Это - непроизвольные, повторяющиеся, неритмичные движения (мигания, подергивания лицевых мускулов) или непроизвольно издаваемые звуки ("прочищение горла", урчание). Тем не менее тики встречаются не часто, а их присутствие, скорее всего, не оказывает значительного влияния на психосоциальное функционирование ребенка (Spencer et al., 1999).

Склонность к риску. Учитывая импульсивность, сложности с подавлением моторики, неумение планировать и продумывать, не приходится удивляться тому, что до 50% детей с ГРДВ считаются склонными к риску. В результате несчастных случаев они более чем в 2 раза чаще, по сравнению с другими детьми, получают переломы костей, рваные раны, тяжелые ушибы, отравления или черепно-мозговые травмы (Barkley, 1998b).

Импульсивность и необдуманное поведение детей с ГРДВ также повышает риск травм с последующим посттравматическим стрессовым расстройством (Cuffe, McCullough & Pumariega, 1994). Как и молодые водители, лица с ГРДВ часто попадают в дорожно-транспортные происшествия (Barkley, Guevremont, Anastopoulos, DuPaul & Shelton, 1993; Barkley, Murphy & Kwasnik, 1996; Nada-Raja et al., 1997).

ГРДВ - существенный фактор риска раннего начала курения (Milberger, Biedeman, Faraone, Chen & Jones, 1997), злоупотребления психоактивными веществами (Biederman et al., 1997; Wilens, Biederman, Mick, Faraone & Spencer, 1997) и рискованного сексуального поведения, такого как промискуитет или игнорирование средств защиты (Barkley, Fisher & Fletcher, 1997). Эти наблюдения говорят об эволюции паттернов гиперактивного-импульсивного поведения ребенка в паттерны безответственного и рискованного поведения взрослого (хотя некоторые из этих случаев можно объяснить сопутствующими поведенческими проблемами).

Исследование, длящееся 50 лет, показало, что импульсивное поведение в детстве было наиболее значимым характерным признаком, прогнозирующим меньшую продолжительность жизни (в среднем - на 8 лет короче) (Н. S. Friedman et al., 1995). Нет сомнений, что пожизненная предрасположенность к риску и тяга к опасным ситуациям в сочетании с пониженной склонностью к здоровому образу жизни (физкультуре, правильному питанию, безопасному сексу, умеренному употреблению табака, алкоголя и кофеина) предопределяют прогноз меньшей продолжительности жизни у лиц, страдающих ГРДВ (Barkley, 1998b).

Межличностные проблемы.

Деннис: Никакой управы.

Другим моим детям я могу сказать: "Не делай этого", - и они останавливаются. Но у Денниса синдром гиперактивности и дефицита внимания. Я бесконечно могу повторять: "Деннис, не режь мыло картофелечисткой" или "Не разукрашивай квартиру старым моторным маслом", или "Не разгуливай по бабушкиному дивану в грязной обуви", но он все равно меня не слушает. Похоже, что он просто не способен вести себя смирно, и мне трудно представить, что он вытворит в следующий раз. Он делает то, что даже в голову бы не пришло другим моим детям (Kennedy et al., 1993).

Для детей с ГРДВ характерно нарушение социального функционирования в семье и школе. Те, кто испытывает значительные трудности в социальном взаимодействии, имеют наиболее неблагоприятные прогнозы появления депрессий и поведенческих расстройств в подростковом возрасте (Greene et al., 1996; Greene, Biederman, Faraone, Sienna & Garcia-Jetton, 1997). Дети с ГРДВ непослушны и часто враждебны, любят спорить, непредсказуемы и вспыльчивы. Вследствие этого у них нередко возникают конфликты со взрослыми и другими детьми. Для ребенка с ГРДВ нет ничего необычного, когда его удаляют с плавания за плохое поведение или выгоняют с гимнастики. Известен случай, когда родителям одной девочки, занимавшейся танцами, учителя предложили вернуть деньги за ее танцевальную обувь, чтобы только они забрали ее из студии.

Чтобы общаться с другими людьми, вы должны соблюдать социальные правила. Дети с ГРДВ не хотят играть по тем же правилам, что и другие; прошлые ошибки ничему не учат их, несмотря на то, что они понимают, какого поведения от них ждут, и хотят быть как все. Даже когда у них хорошие намерения, их поведение раздражает и становится источником постоянного стресса для родителей, братьев и сестер, учителей и одноклассников. Об этом свидетельствует хотя бы следующее признание матери ребенка с ГРДВ: "Наше родительское собрание в первом классе повергло нас в настоящий шок; ее учительница плакала!"

Конфликт между детьми в семье.

Ян говорит о брате и сестре: "Когда я вижу как Андрэ и Дэвид о чем-то серьезно беседуют, обмениваются секретами или играют друг с другом, я чувствую себя брошенным и обманутым. Иногда Андрэ обнаруживает, что кто-то побывал в ее комнате, потому что вещи лежат не так, как она их оставила. Она говорит: "Смотрите, у меня даже ящики выдвинуты. Ян, это ты. Кто же еще? Держись подальше от моей комнаты, понял? Я ничего не могу спрятать от твоих грязных, маленьких пальчиков". Я отказываюсь признать свою вину и клянусь, что не был в ее комнате. К тому же иногда туда заходил кто-то другой" (адаптировано из Murray, 1993).

Проблемы в семье. Семьи детей с ГРДВ испытывают много трудностей, включая внутренние взаимоотношения, характеризующиеся общей негативностью, непослушанием детей, излишней строгостью родителей, конфликтами между братьями и сестрами (Mash & Johnston, 1982; Whalen & Henker, 1999). Родители могут переживать сильный дистресс и связанные с этим проблемы, наиболее общими из которых являются депрессии у матерей и асоциальное поведение отцов (например злоупотребление алкоголем и наркотиками). Еще более осложнять ситуацию в семье может то, что сами родители иногда имеют ГРДВ и сопутствующие расстройства (C. Johnson & Mash, 2001).

Наиболее острые конфликты между детьми с ГРДВ и их матерями возникают в дошкольном возрасте и продолжаются в школьный и подростковый период (Mash & Johnson, 1982). Конфликты с отцами встречаются реже, но все же возникают чаще, чем между другими детьми и их отцами (Tallmadge & Barkley, 1983). Конфликт между матерью и ребенком в раннем детстве чаще всего предшествует конфликту между родителем и подростком через 8-10 лет (Barkley, Fischer, Edelbrock & Smallish, 1991). Ранние конфликты позволяют построить прогноз о том, что ребенок будет неуступчивым в играх со сверстниками, воровать из дома, не выполнять свои обязанности в школе (С. A. Anderson et al., 1994; Whalen & Henker, 1999).

Интересно, что матери склонны взаимодействовать с ребенком, у которого проявляется ГРДВ, так же, как и с другими своими детьми, не обнаруживающими этого синдрома (Tarver-Behring, Barkley & Karlsson, 1985). Это свидетельствует о том, что проблемы в семье не ограничиваются ситуациями, в которые непосредственно вовлечен ребенок с ГРДВ, а могут затрагивать и другие семейные взаимоотношения. При опросе братья и сестры детей с ГРДВ утверждали, что они чувствовали себя обиженными своим братом/сестрой с ГРДВ, а родители обращали на это мало внимания или совсем не замечали (J. Kendall, 1999).

Для семей, в которых есть дети с ГРДВ, характерны семейные стрессы и снижение чувства родительской компетентности (Anastopoulos, Guevremont, Shelton & DuPaul, 1992; Mash & Johnston, 1983), тяжелые депрессии у матерей, ослабление контактов с друзьями и родственниками и частые супружеские конфликты, уход одного из супругов и разводы (Barkley, 1998b). Родители детей с ГРДВ чаще употребляют алкоголь, что в некоторых случаях может быть непосредственно вызвано семейными стрессами (Pelham & Lang, 1999).

Крайне важно отметить, что во многих случаях частые семейные конфликты, супружеские ссоры и появление психологических проблем у родителей обусловлены в большей степени не самим синдромом, а сопутствующими поведенческими расстройствами, возникающими у ребенка (Barkley, Anastopoulos, Guevremont & Fletcher, 1992; С. Johnston & Mash, 2001).

Проблемы со сверстниками. Дети и подростки с ГРДВ редко достигают компромисса, им не удаются совместные действия и кооперация, которые характерны для других детей (Dumas, 1998; Henker & Whalen, 1999). Хотя трудности со сверстниками могут проявляться по-разному, обнаруживаются также и общие черты (Whalen & Henker, 1985, 1992). Дети с ГРДВ могут быть надоедливы, упрямы, социально нечувствительны и не приспособлены к взаимодействию. Другие исследователи говорят о том, что такие дети всегда привлекают общее внимание, ведут себя очень шумно, обнаруживают быструю реакцию и социально активны. Однако их активность неадекватна социальному контексту, что часто рождает непонимание других детей и вызывает самые негативные последствия. Похоже, что у этих детей возникают проблемы, даже когда они стремятся быть полезными, и хотя их поведение выглядит бессмысленным, оно часто бывает непреднамеренным. Их самооценки бывают завышенными, и они могут не понимать причин негативной реакции окружающих.

Неудивительно, что детей с ГРДВ не любят и отвергают сверстники, они имеют мало друзей и часто чувствуют себя неудачниками (Gresham, MacMilan, Bocian, Ward & Forness, 1998; Landau, Milich & Diener, 1998). Их неумение регулировать эмоции (Melnick & Hinshaw, 2000) и возникающие вспышки агрессивности, которые часто сопровождают ГРДВ, приводят к конфликтам и обеспечивают плохую репутацию (Bicket & Milich, 1990; Erhardt & Hinshaw, 1994). Однако даже неагрессивные дети с ГРДВ испытывают одиночество и неприязненное отношение со стороны сверстников (Milich & Landau, 1989). Стимулирующие лекарства, которые ослабляют негативные симптомы, зачастую не приводят к улучшению социального поведения и не позволяют преодолеть социальной отверженности, возможно, потому, что сами по себе лекарства не повышают социальную компетентность ребенка и не изменяют плохую репутацию.

Интересно, что дети с ГРДВ не испытывают недостатка в социальных знаниях (Whalen & Henker, 1992). Они просто не могут применить эти знания во время общения; им трудно управлять своими эмоциями и поступками, когда меняющаяся ситуация требует быстрой адаптации или подчинения (Landau & Milich, 1988). Их социальные цели также могут отличаться от целей сверстников, особенно когда ГРДВ сопровождается агрессией. Они могут стремиться к созданию проблем и конфликтных ситуаций, игнорируя общепринятые правила социального взаимодействия (Melnick & Hinshaw, 1996).

Ситуативные факторы и особенности задания.

Во многих ситуациях дети с ГРДВ выполняют задания не хуже остальных. Однако для них характерны крайне неровные результаты, которые зависят от ситуативных факторов и особенностей задания. Ребенок с ГРДВ может внимательно смотреть любимый видеофильм, но не способен сосредоточиться на журнальных иллюстрациях. Сегодня он может охотно откликнуться на приглашение пойти пообедать, а завтра проигнорировать его даже после многократных напоминаний. Эта неровность и вариативность поведения выделяет их среди сверстников.

Уровень концентрации внимания, активация, саморегуляция и непрерывность выполнения задания зависят у детей с ГРДВ от многих факторов (Gomez & Sanson, 1994). Среди них: сложность задания и необходимость его организации, количество и интенсивность стимулов, быстрое или длительное достижение результатов (Barkley, 1997b). Детям с ГРДВ очень трудно выполнять сложные, скучные или неприятные задания, а также задания на фоне сильных отвлекающих стимулов. Кроме того, симптомы ГРДВ чаще проявляются в публичных местах, например в ресторане или в церкви; в семейной обстановке, в самый неподходящий момент, когда кто-нибудь из родителей может беседовать по телефону; в школе, когда требуется длительная концентрация внимания, например во время теста по математике. Однако гораздо реже симптомы ГРДВ наблюдаются во время привычных игр, в незнакомой обстановке (например при медицинском обследовании) и в школе, когда не требуется длительная сосредоточенность на задании - на переменах, за едой, при поездках за город (Barkley, 1996).

Итоги раздела.

- Помимо основных трудностей дети с ГРДВ испытывают проблемы, связанные с дефицитом когнитивных навыков, речевыми расстройствами и сложностями в социальном взаимодействии; кроме того, на их поведение оказывают влияние ситуативные факторы и особенности выполняемого задания. У детей с ГРДВ наблюдается дефицит ведущих функций, т. е. высокоупорядоченных ментальных процессов, которые обеспечивают саморегуляцию.

- Большинство детей с ГРДВ обнаруживают нормальный уровень развития интеллекта. Однако им трудно применять свой интеллект в обычных повседневных ситуациях.

- У детей с ГРДВ возникают проблемы с успеваемостью даже в младших классах, они испытывают трудности при переходе из класса в класс, и их часто помещают в специальные классы.

- У многих детей с ГРДВ возникают специфичные расстройства научения, наиболее характерные - в чтении и математике.

Психология bookap

- Они часто обнаруживают речевые расстройства, кроме того, им трудно использовать речь в повседневных ситуациях.

- У них могут возникать проблемы со здоровьем, связанные с нарушением сна и склонностью к риску. Дети с ГРДВ испытывают серьезные трудности в социальном взаимодействии, включая взаимодействие с родственниками, учителями и сверстниками.