Глава 7. Тревожные расстройства.


. . .

Посттравматическое и острое стрессовые расстройства.

Марси: Не единственная жертва.

Крупная немецкая овчарка набросилась на шестилетнюю Марси, когда девочка сопровождала свою мать к соседской ферме.

Ее семилетний брат Джефф и две младшие сестренки стали свидетелями этого происшествия. Хотя мать предупреждала детей, что лучше держаться подальше от собаки, Марси и Джефф позволили собаке подойти к ним, и Джеффу удалось погладить ее. Тогда Марси тоже протянула руку чтобы погладить собаку и та набросилась на нее. Мать немедленно наложила повязку на кровоточащую рану в то время как младшие девочки вцепились в ноги матери. Хозяин собаки (который шел за ней по дороге) запаниковал и побежал к дому детей за их отцом. Собака осталась не привязанной и лаяла на перепуганную семью около 20 минут Отец привел семью домой, промыл рану Марси и отвез ее в больницу. Когда Марси накладывали швы на лицо, она была закреплена в неподвижном состоянии и испытывала сильный дистресс.

После этого несчастного случая у детей стали появляться приступы страха, и все они возвратились к паттернам поведения раннего возраста, таким как ночное недержание мочи и сосание пальца. Также у них возникли раздражительность, расстройства сна и кошмары. Более того, у Марси развился интенсивный страх перед медицинскими процедурами и любыми ситуациями, напоминавшими ей о медицинской процедуре. Последующие визиты к пластическому хирургу сопровождались интенсивным страхом и приступами паники. Сильный дистресс проявлялся в повседневных ситуациях оказания первой помощи, например при обработке царапин (адаптировано из Albano et al., 1997).

У детей с посттравматическим стрессовым расстройством наблюдается постоянная тревога после столкновения с тяжелым травматическим событием. К таким событиям относятся войны, пытки, изнасилования, природные бедствия (например землетрясения и ураганы), а также несчастья, причиной которых являются люди (например пожары и дорожно-транспортные происшествия). Была проведена граница между этими типами травм и другими стрессовыми событиями жизни, такими как болезнь или распад семьи. Обычные навыки преодоления стресса, которыми обладает большинство людей, как правило, не помогают справляться с травматическими переживаниями, связанными с посттравматическим стрессовым расстройством.

Посттравматическое стрессовое расстройство может возникать у людей, переживших смерть близкого человека, испытавших реальную угрозу собственной смерти, получивших серьезные ранения. Посттравматическое стрессовое расстройство наиболее распространено у детей, столкнувшихся с серьезными происшествиями, природными катастрофами, переживших похищение, войну, избиение или же сексуальное насилие (см. главу 14) (L. Davis & Siegel, 2000). К числу специфических травматических событий, которые были связаны с возникновением посттравматического расстройства у детей, относятся ураган Хьюго, крушение круизного судна "Юпитер", взрыв в Оклахома Сити* и перестрелка в Литтлтоне, штат Колорадо. Посттравматическое стрессовое расстройство определяется тремя основными устойчивыми признаками, которые проявляются в течение более чем 1 месяца:


* Произошедший в 1995 г. теракт, в результате которого погибло более 160 человек. - Примеч. ред.


- Повторные переживания травматического события.

- Избежание связанных с травмой стимулов и снижение общей реактивности.

- Симптомы чрезмерной активации.

Симптомы посттравматического стрессового расстройства имеют ярко выраженный и комплексный характер (Anthony, Lonigan & Hecht, 1999). Они проявляются в чрезмерном страхе, чувстве беспомощности и ужаса, что у детей может выражаться в возбужденном поведении и дезорганизованности. Дети, страдающие посттравматическим стрессовым расстройством, демонстрируют симптомы, во многом сходные с симптомами солдат, принимавших участие в военных действиях и испытавших ужасы войны. У детей могут возникать кошмары, страхи и приступы паники в течение многих лет. Они могут регрессировать к предыдущим стадиям развития, и их поведение может не соответствовать возрасту (например, они могут бояться незнакомых людей). Дети с посттравматическим стрессовым расстройством избегают ситуаций, которые напоминают им о травматическом событии, или же они могут возвращаться к этому событию в игре. Зачастую такие дети становятся пессимистами, чувствуют себя уязвимыми, испытывают подавленное состояние, у них могут возникнуть проблемы в школе.

Некоторые характерные симптомы по-разному выражаются у детей и у взрослых. Например, вместо повторяющихся ярких образов, воскрешающих в памяти травматическое событие, у маленьких детей травма чаще переживается в ночных кошмарах. Первоначально кошмары отражают травматическое событие, но со временем становятся неспецифическими. Аналогично этому, воспоминания, возникающие днем, могут выражаться в игре или путем обыгрывания события или связанных с ним тем. Реакция на травму у дошкольников может выражаться в повторяющихся рисунках и играх, центральной темой которых являются связанные с травмой моменты, в регрессивном поведении, антисоциальном, агрессивном или деструктивном поведении (Yule, 1994).

Острое стрессовое расстройство характеризуется развитием в течение 1 месяца после столкновения с экстремальным травматическим стрессором, по крайней мере, трех из следующих диссоциативных симптомов: 1) отсутствие эмоциональных реакций, 2) дереализация или слабое осознание происходящего вокруг, 3) деперсонализация или диссоциативная амнезия. Травматическое событие переживается вновь и вновь, и ребенок старается избегать стимулов, вызывающих воспоминания о нем. Эти симптомы наблюдаются, по крайней мере, 2 дня, но исчезают в течение месяца (АРА, 2000). Основным различием между острым стрессовым расстройством и посттравматическим стрессовым расстройством является то, что первое кратковременно, а второе имеет продолжительные последствия.

Распространенность и сопутствующие расстройства.

Посттравматическое стрессовое расстройство часто встречается у детей, переживших травматическое событие (S. Perrin, Smith & Yule, 2000). Есть данные, согласно которым это расстройство становится все более и более распространенным (Amaya-Jackson & March, 1995). Появление симптомов посттравматического стрессового расстройства чаще фиксируется у детей, столкнувшихся с угрозой для своей жизни, чем у детей, не подвергавшихся такой угрозе. Например, около 40% детей, ставших свидетелями разрушения плотины в заливе Буффало в 1979 году, проявляли симптомы посттравматического стрессового расстройства через 2 года после катастрофы (K. Е. Fletcher, 1996). Посттравматическое стрессовое расстройство у детей также хорошо коррелирует с интенсивностью внешнего воздействия. У детей, оказавшихся на школьном дворе под огнем снайпера, риск формирования симптомов посттравматического стрессового расстройства был тем выше, чем ближе они оказывались к цели снайпера (Pynoos et al., 1987). Дети, пережившие тяжелое стрессовое событие, часто проявляют симптомы других расстройств. В то же время дети с другими расстройствами могут иметь сопутствующий диагноз посттравматического стрессового расстройства (Famularo, Fenton, Kinscherff & Augustyn, 1996). У детей, переживших пожары, ураганы или подвергавшихся продолжительному жестокому обращению, посттравматическое стрессовое расстройство может вызвать деструктивные поведенческие расстройства (Amaya-Jackson & March, 1995).

Возникновение, течение и последствия.

Посттравматическое стрессовое расстройство может возникнуть у ребенка любого возраста. Особенности его протекания зависят от возраста ребенка в момент травмы и от характера травмы. Прежде чем травматическая ситуация будет оценена как представляющая собой чрезвычайную угрозу, происходит когнитивная и эмоциональная обработка поступающей информации. Поэтому интенсивность переживания травмы зависит от уровня развития ребенка. Более того, оказывается, что у разных детей существуют разные пороги чувствительности к травмам: некоторые кажутся более защищенными, другие более уязвимыми в чрезвычайных стрессовых ситуациях. Несмотря на эти различия, столкновение с тяжелым стрессовым событием ведет к психологической травме практически каждого ребенка.

Многие дети были уверены, что погибнут во время урагана Эндрю, и примерно у 30% из них обнаружились симптомы тяжелого посттравматического стрессового расстройства. Приблизительно у 12% детей сохранялись тяжелый и очень тяжелый уровни симптомов посттравматического стрессового расстройства спустя около года после катастрофы, особенно устойчивыми оказались те симптомы, которые были связаны с повторными переживаниями и образным воссозданием картины произошедшего. У 90% детей наблюдались признаки улучшения состояния, однако более 75% таких детей через 10 месяцев после урагана проявляли, по крайней мере, один из симптомов (La Greca, Silverman, Vernberg & Prinstein, 1996).

Для прогнозирования особенностей протекания посттравматического стрессового расстройства у ребенка в результате природной катастрофы нужно обращать внимание на несколько факторов (La Greca, Silverman & Wasserstein, 1998). Эти факторы указаны на рис. 7.2.

Рис. 7.2. Прогнозирование реакций детей на ураган Эндрю (адаптировано из La Greca et al, 1996).

Терапия, помогающая детям справиться со своими чувствами и реакциями, причиной которых явилась катастрофа, зачастую учитывает те же факторы (S. Perrin et al., 2000; см. также врезку 7.4).

Врезка 7.4

Оказание помощи детям после тяжелого стрессового события

- Такие катастрофы, как землетрясение, ураган, торнадо, пожар или наводнение одинаково страшны как для детей, так и для взрослых. В разговоре с ребенком важно признавать ужас катастрофы. Обманчивое преуменьшение опасности не ослабит беспокойство ребенка.

- Очень важно, как дети воспринимают и понимают реакцию своих родителей. Дети чаще всего замечают волнение родителей, но детская восприимчивость особенно усиливается во время кризиса. Родители должны делиться с детьми мыслями, которые беспокоят их, а также подчеркивать свою способность справиться с ситуацией.

- Реакция ребенка также зависит от того, с какими разрушениями он столкнулся во время и после катастрофы. Если был ранен или убит его друг, или член его семьи, или если дом или школа ребенка были серьезно повреждены, риск возникновения у ребенка проблем очень велик.

- Реакция ребенка на катастрофу зависит от его возраста. Например, шестилетний ребенок может проявлять свое беспокойство, связанное с катастрофой, отказываясь посещать школу, в то время как подросток может минимизировать свои волнения, но начинает чаще спорить с родителями, и его школьная успеваемость может ухудшиться.

(Источник: Американская Академия психиатрии детского и подросткового возраста, 1995.)

---

Результаты длительных наблюдений и исследований свидетельствуют о том, что посттравматическое стрессовое расстройство у некоторых детей может стать хроническим психическим заболеванием, сохраняясь десятилетиями, а иногда и всю жизнь (K. Е. Fletcher, 1996; Nader, Pynoos, Fairbanks & Frederick, 1990; Terr, 1983). Развитие детей с хроническим посттравматическим расстройством может сопровождаться ремиссиями и рецидивами. В некоторых случаях дети, столкнувшиеся с травматическим событием, могут не проявлять никаких симптомов в течение многих месяцев или лет, пока не попадут в аналогичную ситуацию, которая даст импульс к возникновению посттравматического стрессового расстройства. Например, сексуальное насилие в зрелости может вызвать посттравматическое стрессовое расстройство у людей, перенесших насилие в детстве.

Итоги раздела.

- У детей с посттравматическим стрессовым расстройством наблюдается постоянная тревога после столкновения с чрезвычайным травматическим событием, таким как угроза смерти, травмы, природная катастрофа или сексуальное насилие.

- У детей с посттравматическим стрессовым расстройством возникают повторные переживания травматического события, они избегают связанных с ним стимулов, у них наблюдается повышенный уровень активации.

- Основное различие между острым стрессовым расстройством и посттравматическим стрессовым расстройством заключается в том, что первое является кратковременным, а второе вызывает долгосрочные последствия.

При прогнозировании особенностей протекания посттравматического стрессового расстройства у ребенка в результате природной катастрофы нужно учитывать несколько факторов, в том числе тип травматического события, особенности личности ребенка до стрессового события и возможность получения им социальной поддержки.