Глава 13. Расстройства питания и родственные заболевания.

Хотя серьезные проблемы аппетита только недавно стали рассматриваться как психические расстройства, странные и необычные привычки, связанные с питанием, отмечались на протяжении многих столетий. Древние египтяне полагали, что можно избежать болезней путем ежемесячного очищения кишечника. Древние римляне возводили специальные комнаты, получившие соответствующее название "вомитории" (от лат. vomitio - рвота), где мужчины очищали свой желудок после чревоугодия во время пира, перед тем как снова возлечь за стол. В течение веков добровольное, а также вынужденное голодание носило личину как святости, так и греха - либо в форме религиозного поста, либо как предлог покончить с людьми, которых принимали за одержимых и околдованных. Сегодня, как и раньше, еду и голодание связывают с проблемами психического здоровья и необычными культурными традициями.

Неудивительно, что общество не проявляло сочувствия к людям с расстройствами аппетита. На рубеже XX века люди, которые могли есть необычные вещества, потреблять пищу в огромных количествах или демонстрировать иные подвиги, связанные с пищеварением и отрыгиванием, могли зарабатывать себе на жизнь, выступая на ярмарках, в цирках и развлекательных представлениях (Vandereycken & Van Deth, 1996). Детей, страдавших задержкой роста или ожирением, считали нежеланными и психически дефективными, что также оправдывало их показ в развлекательных представлениях. К счастью, в последнее время науке удалось пролить свет на эти проблемы, что привело к их лучшей идентификации, возможности лечения и профилактики.

Эта глава посвящена нескольким расстройствам питания и родственным заболеваниям. Мы начнем с обсуждения расстройств, которые возникают в период младенчества и раннего детства, после чего рассмотрим влияние на развитие ожирения в детстве. Ожирение - это не психическое расстройство, не связано оно и с тяжелой психопатологией (Brownell & Wadden, 1992). Однако существует опасность, что у детей с ожирением могут развиться нездоровые паттерны питания - главным образом, из-за социальной дискриминации, - которые иногда ведут к хроническим проблемам со здоровьем и расстройству аппетита.

Последний раздел касается двух основных расстройств питания, возникающих в юности и молодости: нервной анорексии и нервной булимии. Человек с нервной анорексией отказывается поддерживать даже минимально нормальный вес тела. Это расстройство, которое поражает прежде всего девочек подросткового возраста и может продолжаться в молодости, часто отмечено такой озабоченностью вопросами питания и стремлением похудеть, что человек забывает о своем здоровье. Нервная булимия характеризуется обжорством, за которым следуют попытки компенсировать свою слабость путем самопроизвольной рвоты, а иногда злоупотреблением слабительными и мочегонными средствами или другими лекарствами, голоданием или чрезмерными физическими упражнениями. Люди, страдающие булимией, также крайне озабочены вопросами питания и снижением веса, но они не страдают чрезмерной его потерей, отмечаемой при анорексии. Вес большинства людей с булимией находится в пределах 10% от нормы, тогда как страдающие анорексией отказываются поддерживать даже минимально нормальный вес.

Расстройства питания традиционно вызывали озабоченность медиков. Исследования этиологии и лечения были сосредоточены на механизмах и серьезных биологических последствиях, связанных с этими расстройствами. Однако, когда в последней четверти XX века специалисты в области психического здоровья стали изучать психосоциальные факторы, они обнаружили, что многие факторы, которые лежат в основе других серьезных детских расстройств, играют важную роль и в ранних расстройствах питания и аппетита, например генетическая конституция, когнитивное и социальное развитие и повседневные отношения между младенцем и родителями.

Сейчас признано, что расстройства аппетита возникают в связи с биологической конституцией данного человека, преобладающим опытом и текущими возможностями и социальными паттернами (Tyrka, Graber & Brooks-Gunn, 2000). Однако в отличие от большинства других расстройств, возникающих в детстве и юности, описанных в этой книге, причины основных расстройств питания, по-видимому, связаны преимущественно с социокультурными, а не с психологическими и биологическими влияниями. Особо необычными эти расстройства делает то обстоятельство, что они очень тесно связаны с западной культурой, в которой нет недостатка в пище, а внешнему виду, особенно среди молодых женщин, придается огромное значение.

Как формируются паттерны питания.

Любой человек, который наблюдал, как 2-летний ребенок кушает спагетти, знает, что научиться есть самостоятельно - очень непросто. Фактически, проблемы питания и аппетита являются нормальной частью развития для большинства детей.

Нормальное развитие.

Проблемные привычки питания и ограниченные предпочтения в еде являются одними из наиболее ярко выраженных особенностей раннего детства. Почти треть маленьких детей (в возрасте до 10 лет) их матери описывают как привередливых едоков. Привередливость в еде более распространена среди девочек, чем среди мальчиков (Rydell, Dahl & Sundelin, 1995; Marchi & Cohen, 1990), и связана с последующим развитием расстройств аппетита. Начиная примерно с 9-летнего возраста девочки озабочены снижением веса больше, чем мальчики (O'Dea & Abraham, 1999).

<Расстройства аппетита не следует путать с неупорядоченным приемом пищи, нормальной частью раннего развития.>

Эти типовые паттерны развития, особенно у девочек, частично являются функцией социальных норм и ожиданий, изображаемых идеалами стройности и привлекательности в журналах, телепередачах и кинофильмах (Harrison, 2000). Кроме того, нормальная обеспокоенность в отношении веса и внешнего вида может либо уменьшаться, либо возрастать из-за замечаний родителей, друзей и возлюбленных (Vincent & McCabe, 2000). Влияния ранних отношений между ребенком и родителями на подобные основополагающие биологические процессы имеет первостепенное значение. Поступление в школу - следующая значимая веха ввиду возрастающего социального давления, заставляющего подростка принять четкие представления о желательной фигуре. Важно отметить, что в юности желание достичь идеальной внешности может превратиться в навязчивость (Sands, 2000).

Факторы риска в процессе развития.

Онтогенетическая точка зрения на проблемы и расстройства питания позволяет предположить существование континуума "патологии питания", от диетических до клинических синдромов в различные периоды развития (Attie & Brooks-Gunn, 1995). Рис. 13.1 иллюстрирует, как, начиная с раннего возраста, неправильный прием пищи может способствовать избыточному весу или ожирению. Например, в начальной школе сверстники часто дразнят или отвергают полных детей, что, в свою очередь, может вызвать стремление к худобе в надежде изменить негативное представление о своей фигуре и добиться признания (Lunner et al, 2000). Стремление к худобе - ключевая мотивационная переменная, лежащая в основе диеты и представления о собственном теле, особенно среди молодых женщин, в соответствии с которой человек полагает, что избавление от лишнего веса является способом преодоления трудностей и достижения успеха (Sands, 2000). Однако подобное поведение часто дает негативные побочные эффекты - излишнюю озабоченность своим весом, беспокойство по поводу собственной внешности и ограничения в еде, что увеличивает риск возникновения расстройства питания (Polivy & Herman, 1999).


Периоды развития
Раннее детство
Среднее детство
Юность
Проблемы питания
Проблемный прием пищи
Насмешки
Негативное представление о собственной фигуре, диета, беспокойство о своем весе.

Стремление к худобе.

Рис. 13.1. Континуум развития пищевых привычек и расстройств.

Ранние пищевые привычки, установки и модели поведения. На одном конце гипотетического континуума патологии питания находятся привычки питания у маленьких детей. 10-летнее всестороннее исследование факторов риска, связанных с последующим возникновением расстройства аппетита, проследило привычки питания у более чем 600 детей (Marchi & Cohen, 1990). Многие проблемные пищевые модели поведения, такие как привередливость, обжорство и проблемы во время еды, продемонстрировали заметную стабильность на протяжении 10-летнего периода. С другой стороны, в течение юности резко возрастало число попыток снизить вес. Интересно отметить, что и извращенный аппетит в раннем детстве (например употребление в пищу несъедобных вещей), и проблемы во время еды находились в положительной связи с возникновением булимии в юности. Пусть гипотетическая, эта зависимость указывает на лежащую в ее основе связь булимии с самоконтролем и семейными конфликтами. Напротив, детям, отличавшимся привередливостью в еде и имевшим проблемы с пищеварением, больше угрожало развитие анорексии, а это позволяет предположить, что некоторые дети биологически предрасположены к воздержанию от еды.

Проблемные пищевые установки характеризуют представление человека о том, что культурные стандарты привлекательности, идеальной фигуры и социального признания тесно связаны со способностью контролировать свою диету и прибавление в весе. Даже среди 8-10-летних детей беспокойство по поводу веса, диеты и телосложения не являются редкостью, и это показывает, что западные социокультурные ценности и озабоченность весом тела и диетой - факторы, которые ведут к расстройствам питания среди уязвимых подростков, - могут быть интернализованы и проявлены в очень раннем возрасте (Griffiths et al., 2000; S. Shapiro, Newcomb & Loeb, 1997).

Ученые, отслеживая выборки детей и подростков в течение нескольких лет, зафиксировали связь между проблемами питания в детстве (такими как привередливость в еде или переедание) и последующим возникновением расстройства. Изучая на протяжении более 8 лет паттерны проблем питания у нормальных девочек-подростков, Грейбер, Брукс-Ганн, Пайкофф и Уоррен (Graber, Brooks-Gunn, Paikoff & Warren, 1994) обнаружили, что во время каждой проверки около 25% девочек проявляли признаки какой-либо серьезной проблемы питания. У этих подростков отмечались более ранняя половая зрелость, чаще встречалось ожирение, сопутствующие психологические проблемы (особенно депрессия) и более негативное представление о собственном теле, чем у тех, кто не имел проблем питания. В частности, беспокойство в отношении своего веса и фигуры (например страх перед увеличением веса и кажущейся тучностью, волнения по поводу формы тела и соблюдение диеты), по-видимому, в значительной степени связаны с возникновением проблем и расстройств питания в юности (Byely, Archibald, Graber & Brooks-Gunn, 2000; Killen et al., 1996; Striegel-Moore et al., 2000).

Этот набор физических и психологических факторов, связанных с ранними проблемами питания и искаженными представлениями, указывает на паттерн, серьезно грозящий развитием устойчивых и, возможно, тяжелых расстройств питания (Attie & Brooks-Gunn, 1995). Желание выглядеть худым может являться причиной почти эпидемического уровня обращения за помощью молодых людей с расстройствами питания, особенно с булимией, отмечаемого, начиная с середины 1970-х годов во всем западном мире (Hay & Hall, 1991; J. H. Lacey, 1992).

Переход к юности. Переход от детства к ранней юности полон неожиданных трудностей, не самой последней из которых являются значительные изменения в форме тела, требующие серьезной корректировки собственного образа. Во врезке 13.1 описаны некоторые из этих изменений и трудностей в жизни девочек-подростков. В период ранней юности, по мере пубертатного развития, возрастает беспокойство по поводу диеты и собственного веса, особенно у девочек, сталкивающихся с "жировым скачком", - этот эффект связан с половой зрелостью и его результатом становится увеличение количества жира в организме, в среднем, на 11 кг (Brooks-Gunn & Warren, 1985). Сроки наступления половой зрелости также влияют на пищевое поведение, поскольку рано созревающие девочки, как правило, весят больше, чем их поздно созревающие сверстницы (Tyrka et al, 2000).

Врезка 13.1

Развитие девочек-подростков: изменения и трудности

Хотя не существует единого объяснения возникновения расстройств питания, повышенную опасность, грозящую девушкам в период юности, могут объяснить многочисленные изменения, связанные с развитием, и социальное давление.

1. Физическая зрелость. Физическая зрелость у мальчиков предполагает рост мышечных тканей и сухожилий, тогда как девочки сталкиваются с прибавлением в весе, вызванным увеличением жировой ткани. Раннее начало менструаций - это особый фактор риска для появления булимии (Fairburn, 1994). Юные девушки, набирающие в весе раньше, чем их сверстницы, могут садиться на диету.

2. Развитие чувства самости. Юные девушки, чья идентичность отличается непостоянством и зависит от взглядов окружающих, чаще полагаются на манипуляции своим внешним видом в качестве способа конструирования собственной идентичности.

3. Диета. Диету критикуют не только в связи с расстройствами питания, но также из-за ее неэффективности как способа поддержания нужного веса в течение продолжительного периода времени. Когда заядлому приверженцу диеты предоставляется возможность наесться вдоволь, велика вероятность, что он не сумеет воздержаться, - феномен, известный как эффект контррегулирования (Polvy & Herman, 1993).

(Источник: Wilson, Heffernan & Black, 1996.)

---

Как и дети младшего возраста, девочки-подростки сообщают о более негативных чувствах по отношению к себе, чем мальчики, чаще всего потому, что придают большее значение собственному образу, включая представление о своей фигуре. Хотя многие девочки, достигшие половой зрелости, охотно признают свои межличностные и социальные способности, по их словам, им часто кажется, что они выглядят полными и непривлекательными. Напротив, мальчики видят себя в более позитивном свете в том, что касается их достижений, академических устремлений, уверенности в себе и представлений о своей фигуре (O'Dea & Abraham, 1999). Противоречивые социальные взгляды, предполагающие, что женщины должны успешно исполнять как традиционно женские, так и традиционно мужские роли, оказывают дополнительное давление на молодых женщин, устремляя их к некоему эфемерному и карикатурному образу "суперженщины" (М. L. Levine & Smolak, 1992). Девочки-подростки, которые описывают себя в терминах суперженщины, чаще связывают худобу с автономией, успехом и признанием своих независимых достижений; однако при этом они подвергаются значительно большему риску расстройств питания (Steiner-Adair, 1990; Striegel-Moore & Steiner-Adair, 1998).

Хорошо знакомая взаимосвязь между пубертатным прибавлением в весе, началом периода ухаживания и угрозами статусу успеха способствует неудовлетворенности своей фигурой, дистрессу и воспринимаемой потере контроля у подростков, особенно потому, что эти изменения происходят одновременно в течение относительно короткого промежутка времени (М. L. Levine & Smolak, 1992). Как можно ожидать, эти изменения также подталкивают девочек-подростков к курению, которое, как им кажется, защищает от импульсов обжорства и последствий прибавления в весе (Crisp, Sedgwick, Halek, Joughin & Humphrey, 1999). (Мы вернемся к вопросу важности представлений человека о собственном теле при обсуждении анорексии и булимиии.)

Диета. Ограничивающая диета стала в Северной Америке излюбленным занятием, особенно среди подростков, которые садятся на диету в очень раннем возрасте. Крупномасштабное исследование учащихся 5-8 классов показало, что почти одна треть придерживалась диеты, а 45% хотели похудеть (Childress, Brewerton, Hodges & Jarrell, 1993). Эти данные согласуются с мнением, что подобные беспокойства часто возникают уже в начальной школе и устойчиво возрастают на протяжении всего периода юности (Huon & Walton, 2000). Значительное число учащихся сообщают о чувстве депрессии после переедания и выбирают строгую диету как средство контроля своего веса (Stice, Hayward, Cameron, Killen & Taylor, 2000).

По-видимому, регулярная диета тесно связана как с гендером, так и с факторами развития. К середине подросткового периода примерно две трети девочек сообщают о том, что в прошлом году они соблюдали диету, - вдвое большее количество по сравнению с начальной школой. Среди тех, кто соблюдает диету, около 10% девочек являются заядлыми приверженцами диеты - то есть они придерживаются диеты все время или садятся на диету и прекращают ее более 10 раз в году (French, Story, Downes, Resnick & Blum, 1995). Напротив, среди мальчиков заядлыми приверженцами диеты становятся только 2%.

Почему диета иногда ведет к перееданию? Пониженное потребление калорий уменьшает скорость метаболизма, поэтому похудание оказывается затрудненным. Эта неспособность похудеть дает начало порочному циклу повышенной верности диете и уязвимости перед приступами обжорства. Психологические последствия также способствуют этому циклу, создавая то, что некоторые исследователи называют "синдромом ложной надежды": первоначальное настойчивое желание изменить свою внешность ведет к кратковременным улучшениям настроения и собственного образа, но эта надежда убывает по мере нарастания пораженческих чувств и потери контроля (Polivy & Herman, 1999). Потеря контроля может привести к приступам обжорства, а очищение желудка рассматривается как способ противодействия воспринимаемому влиянию обжорства на прибавление в весе. За очищением неизменно следует чувство отвращения и самообвинения, способствующие новым обещаниям воздерживаться и возобновлению всего цикла: диета, переедание, неспособность соблюдать диету и аффективный дистресс (Heatherton & Polivy, 1992; McFarlane, Polivy & McCabe, 1999).

Хотя диета, определенно, является фактором риска в связи с ранней зрелостью у подростков, ее следует рассматривать в перспективе: многие молодые люди соблюдают диету с целью повлиять на вес и форму тела, однако расстройства питания возникают лишь у незначительного меньшинства (Garner, 1993а). Диета может приносит и вред, и пользу в зависимости от индивида и окружающих условий. Важно провести черту между диетой у людей (особенно у детей), которые не страдают избыточным весом, и у тех, чей чрезмерный вес увеличивает медицинский или психологический риск (Brownell & Rodin, 1994). Существует значимая разница между контролем своего веса как частью здорового образа жизни и постоянной, нереалистичной диетой, которая нарушает естественные ритмы и баланс вашего организма.

Биологические регуляторы.

Каким образом мы определяем, когда и сколько нам следует есть? Для большинства из нас еда, как и сон, является естественным процессом, контролируемым биоритмами, которые успешно приспосабливаются со временем к стрессу и напряжению нашей индивидуальной жизни. Однако на нормальные паттерны питания и роста, а также на расстройства, в основе которых лежат нарушения в этих паттернах, влияют как физические, так и психологические процессы, которые постоянно взаимодействуют друг с другом. В сущности, ваш конкретный паттерн роста и веса основан на связи между вашими генами и комплекцией, а именно эта связь, начиная с раннего младенчества, управляет вашей способностью регулировать паттерны сна и выделения, аппетит, а также прошлый и текущий паттерны питания.

Скорость метаболизма (обмена веществ), или баланс потребления энергии, устанавливается на основании индивидуальной генетической и физиологической конституции, а также привычек питания и выполнения упражнений. В свою очередь, индивидуальный метаболизм служит цели автоматического слежения за поведением и его регулирования, вследствие чего мы можем испытывать трудности с поддержанием изменений в весе или физических нагрузках. Если вы расходуете больше энергии, чем получаете извне, может иметь место состояние хронического отрицательного энергетического баланса, или гипокалорийного недостаточного питания. За недостаточным питанием, даже в течение коротких периодов времени, следуют физические попытки адаптации, которые могут вызвать серьезные биологические, поведенческие и психологические последствия, включая нарушение циркадных ритмов, повышенное выделение гормонов роста, дерматологические изменения (например исчезновение жировой ткани или повышенная пигментация кожи) и такие эмоциональные и поведенческие изменения, как сонливость, депрессия и апатия (Woolston, 1991). Тем самым расстройства питания и аппетита заслуживают внимательного изучения, ибо подобные проблемы можно не заметить, когда они не сопровождаются более явно выраженными эмоциональными и поведенческими нарушениями.

Вес тела. Любой, кто пробовал соблюдать диету, знает, насколько трудно похудеть и сохранять вес на достигнутом уровне. Снижение веса достаточно быстро происходит в течение первых нескольких недель, но большая часть его со временем набирается снова. Фактически 90-95% тех, кому удается похудеть, в течение нескольких лет снова полнеют (Garner & Wooley, 1991). Почему же столь трудно изменить вес тела? Многие годы вина возлагалась в основном на недостаточную решимость человека, соблюдающего диету, или на отсутствие у него силы воли, но сегодня исследователи с большим доверием относятся к точке зрения, согласно которой каждый человек биологически и генетически запрограммирован таким образом, что его вес находится внутри определенных, естественных весовых границ. Естественный вес человека колеблется относительно индивидуальной фиксированной точки, представляющей собой комфортный вес тела, который организм старается удержать (Garner, 1997).

В результате у людей, прибавляющих или теряющих в весе, происходят метаболические изменения, которые стремятся вернуть вес тела к естественному. Если уровни жиров понижаются, выходя за границы, являющиеся нормальными для нашего организма, головной мозг (а точнее, гипоталамус) компенсирует эти изменения, замедляя метаболизм. Мы становимся сонливыми и спим дольше, а температура нашего тела слегка понижается, чтобы сохранить энергию (вот почему многие люди с анорексией жалуются, что мерзнут). В этом состоянии относительной депривации становятся обычными неконтролируемые позывы к обжорству, поскольку организм сообщает, что ему требуется больше пищи, чем он получает, с тем чтобы он мог функционировать должным образом.

Аналогично организм сопротивляется прибавлению в весе, увеличивая метаболизм и повышая температуру тела в попытке сжечь лишние калории (по общему признанию, этой самоотверженной попытки редко бывает достаточно, чтобы преодолеть соблазны праздничных дней и других поводов к чревоугодию). Из-за особой чувствительности организма к изменениям исследователи часто сравнивают воздействие фиксированной точки с работой термостата, который регулирует комнатную температуру. Когда комнатная температура падает ниже определенного предела, термостат автоматически включается и повышает тепловой уровень до тех пор, пока он опять не достигнет установленного температурного режима. Человеческое тело реагирует аналогичным образом на отклонения в весе, раскаляя или охлаждая метаболическую "печь" (Garner, 1997).

Рост. В нормальных условиях биологические механизмы роста подобны хорошо организованной экосистеме леса или озера: замкнутой системе обратной связи, информационным сигналам и рабочим органам, которые работают сообща, чтобы поддержать нормальный баланс. У людей биология роста в своей основе связана с тем, как гормоны взаимодействуют с наличными питательными ресурсами, с тем чтобы вызвать изменения по всей костной системе. Основными гормонами, определяющими скорость роста в период детства, являются гормон роста и гормон щитовидной железы, а также стероиды половых желез, активизирующихся в подростковый период, чтобы вызвать новый скачок роста и укрепление скелета. У детей и молодых людей от 50 до 75% гормона роста вырабатывается после наступления глубокого сна (Woolston, 1991), что может объяснить, почему у некоторых маленьких детей имеют место одновременно расстройства питания и сна (Lyons-Ruth, Zeanah & Benoit, 1996).

Тем самым индивидуальный рост зависит от гормона роста, циркулирующего по всему организму. Выделение гормона роста из гипофиза регулируется гипоталамусом и высшими структурами головного мозга, которые влияют на него (лимбическая кора и миндалевидное тело). Эти высшие структуры мозга отвечают за эмоциональное состояние и реакции, что может объяснить связь между пищевыми и эмоциональными расстройствами (которая обсуждается ниже). Подобно тому, как термостат определяет потребность в повышении или понижении температуры, гипоталамус улавливает потребность в повышенном или пониженном выделении гормона роста. Чтобы осуществить эту задачу, гипоталамус выделяет два контролирующих гормона, которые выполняют противоположные функции. Блокирующий фактор гормона роста (также называемый соматостатином) существенно замедляет реакцию выделения гормона роста на сигналы голода, вследствие чего мы прекращаем есть. Напротив, высвобождающий фактор гормона роста выполняет специфическую функцию оповещения нашего организма о том, когда, как и где ему расти, выделяя гормон роста из гипофиза.

Знакомство с этими биологическими процессами облегчает понимание того, каким образом может произойти нарушение баланса различных факторов, вызывающее у детей и молодых людей поведенческие и физиологические изменения. Хотя мы не знаем, вызвано ли большинство расстройств питания биологической патологией или же расстройство само приводит к биологическим нарушениям, эти основополагающие биологические механизмы, влияющие на регулирование веса, важны для понимания расстройств питания, обсуждаемых в оставшейся части этой главы.

Итоги раздела.

- Проблемные пищевые привычки являются обычным явлением среди детей.

- На нормальное беспокойство о весе и внешности могут чрезмерно влиять родители и сверстники, что иногда приводит к нарушениям питания.

- Ранние пищевые привычки, установки и модели поведения, в силу которых индивид уделяет чрезмерное внимание своей фигуре и стремлению похудеть, повышают вероятность расстройств питания.

- Усиленная диета и беспокойство о собственном весе часто сопровождают переход к юности, особенно у девочек, что может привести к появлению нездоровых паттернов питания.

Психология bookap

- Попытки снизить вес путем диеты могут привести к порочному циклу похудания и прибавления в весе. Постоянная диета связана с возникновением у подростков расстройств питания.

- На нормальные паттерны питания и роста, а также на возникновение впоследствии расстройств питания, влияют биологические процессы, такие как индивидуальная скорость метаболизма и фиксированная точка.