Глава 7. Тревожные расстройства.


. . .

Паника.

Приступы паники.

- "Когда мое сердце начинает сильно биться, мне кажется, что я вот-вот умру".

- "Когда со мной происходят приступы, никто не может понять, почему я так перепуган".

- "Я ничего не могу поделать со своим страхом. Мой папа сказал, что я должен от него избавиться. Мне так хотелось бы!"

Слово "паника" происходит от имени Пана, древнегреческого лесного демона, которого изображали в виде получеловека с козлиными копытами, бородкой и рогами. Как рассказывают мифы, Пан пугал путешественников, осмелившихся потревожить его полуденный сон, издавая пронзительный вопль, от которого кровь стыла в жилах. Так страшен был этот вопль, что иногда незваные гости пугались до смерти. Неожиданное и невыносимое чувство ужаса теперь называют паникой.

Приступ паники - это внезапный ошеломляющий эпизод сильного страха или ощущения дискомфорта, сопровождающийся четырьмя или более характерными соматическими и когнитивными симптомами реакции "борьбы и бегства" (см. табл. 7.9). Обычно приступ паники непродолжителен, его симптомы достигают наибольшей интенсивности в течение 10 минут или менее, а затем медленно ослабевают в течение получаса или нескольких часов. Приступам паники сопутствует переполняющее ощущение неминуемой опасности или приближающегося рокового конца и настойчивое желание спастись. Хотя приступы паники непродолжительны по времени, они могут возникать несколько раз в неделю или в месяц. Важно помнить, что при всей драматичности симптомов, они не причиняют тому, кто испытывает их, физического вреда и не представляют для него опасности.

Таблица 7.9. Основные диагностические критерии приступа паники, согласно Руководству DSM-IV-TR

Дискретный период сильного страха или дискомфорта, в котором резко развиваются и достигают пика в течение 10 минут четыре или более из следующих симптомов:

(1) Учащенный пульс или сердцебиение

(2) Усиленное потоотделение

(3) Слабая или сильная дрожь

(4) Ощущение нехватки воздуха

(5) Чувство удушья

(6) Боль или неприятные ощущения в груди

(7) Тошнота или расстройство желудка

(8) Головокружение, ощущение слабости в ногах, обморок

(9) Ощущение нереальности происходящего или ощущение отделенности от собственного тела

(10) Страх потери контроля над собой или страх сумасшествия

(11) Страх смерти

(12) Парестезии (оцепенение или чувство зажатости)

(13) Жар или озноб

Примечание: Приступ паники как таковой не является диагностируемым расстройством.

(Источник: DSM-IV-TR copyright 2000 АРА.)

Приступы паники достаточно легко распознаются у взрослых, но существуют некоторые разногласия по поводу того, как часто они встречаются у детей и подростков (Kearney & Allan, 1995). Хотя приступы паники у маленьких детей чрезвычайно редки, они распространены у подростков (Ollendick, 1998; Ollendick, Mattis & King, 1994). В связи с этим было выдвинуто предположение о том, что у маленьких детей еще недостаточно развиты когнитивные навыки, которые позволили бы им неверно интерпретировать сигналы как ведущие к катастрофе, что обычно происходит в эпизодах паники (например, учащенные удары сердца зачастую интерпретируются как начало сердечного приступа) (Nelles & Barlow, 1988). Однако результаты исследований говорят о том, что на самом деле маленькие дети способны на такие неверные истолкования (Mattis & Ollendick, 1997а).

Если ограниченные когнитивные способности не препятствуют приступам паники у маленьких детей, то почему в таком случае они возникают у них реже, чем у подростков? В результате проведенного исследования была обнаружена связь между возникновением приступов паники и пубертатным статусом у 754 девочек шестых и седьмых классов. Важным моментом является то, что увеличение числа случаев паники было связано с пубертатным развитием, а не с увеличением возраста (Hayward et al., 1992). Влияние пубертатного развития на тревожные расстройства у женщин в общем подтверждается тем, что у девочек 6-8 классов, имеющих симптомы этих расстройств, пубертатный период начался, в среднем, на 5 месяцев раньше, чем у их сверстниц (Hayward, Killen, Wilson & Hammer, 1997). Спонтанные приступы паники редко возникают до наступления периода пубертатного развития, в основном они связаны с ним. Поскольку на подростковый возраст приходится пик возникновения этого расстройства, можно предположить, что физические изменения, сопутствующие пубертатному периоду, оказывают критическое влияние на возникновение паники.

Каким образом появляются физические симптомы реакции "борьбы и бегства", если подросток до начала приступа паники не испытывает страха? Согласно одной из гипотез, эти симптомы могут быть вызваны другим состоянием, отличным от страха. Ребенок может испытывать дистресс по какой-либо причине, что увеличивает выработку адреналина и иных соединений, которые могут продуцировать симптомы паники. Повышенный уровень адреналина может химическим образом удерживаться в крови даже после того, как стрессовая ситуация завершилась. Согласно другой гипотезе, ребенок может иметь несколько учащенное дыхание, которое приводит к легкой гипервентиляции, что также может вызывать симптомы реакции "борьбы и бегства". Поскольку учащение дыхания практически незаметно, ребенок привыкает к нему и не осознает, что гипервентиляция связана с приступами паники.

Согласно третьей гипотезе, некоторые дети, особенно подростки, которые постоянно следят за своим телом, придают слишком большое значение нормальным физическим изменениям, происходящим в их организме (Barlow, 1988).

Паническое расстройство.

Клаудиа: Нападение ниоткуда.

Шестнадцатилетняя Клаудиа смотрела телевизор после небогатого событиями школьного дня. Внезапно ее охватило сильное ощущение головокружения и удушья, словно ей не хватало воздуха. Ее сердце стало стучать так быстро, что, казалось, вот-вот разорвется. Приступ паники протекал так стремительно и был таким интенсивным, что Клаудиа запаниковала и решила, что у нее сердечный приступ, от которого она умрет. У нее возникло сильное потоотделение и началась дрожь, ей казалось, что комната вращается вокруг нее. За две минуты эти ощущения достигли пика... но это был седьмой приступ, пережитый Клаудией в течение этого месяца. Она в отчаянии побежала к матери и в очередной раз стала умолять доставить ее в приемный покой скорой помощи.

У некоторых подростков, переживающих повторяющиеся приступы паники, не возникает последующей тревоги. У других, как у Клаудии, нарастают тревожные симптомы и развивается паническое расстройство. У подростков с паническим расстройством происходят повторяющиеся неожиданные приступы на протяжении, по крайней мере, 1 месяца; между приступами возникает постоянное беспокойство о последствиях и наблюдаются заметные изменения в поведении. У детей, переживших большое число приступов паники, развивается значительная вторичная тревога, и они могут ощущать беспокойство большую часть своего времени. Они беспокоятся о том, когда и где произойдет следующий приступ, и смогут ли они, в случае необходимости, получить помощь. Этот тип беспокойства называется предупреждающей тревогой.

Подростки, страдающие паническим расстройством, избегают тех мест, где у них происходили предыдущие приступы паники, тех ситуаций и видов деятельности, во время которых, как им кажется, может начаться приступ, а также тех ситуаций, где помощь может оказаться недоступной. Подросток с паническим расстройством, как, например Клаудиа, может думать: "Конечно, каждый приступ очень неприятен, но он может оказаться действительно опасным, если произойдет, когда я буду ехать на велосипеде в школу. Меня охватит паника, и со мной произойдет несчастный случай. Скорее всего, я разобью велосипед и покалечусь или врежусь в кого-нибудь!"

Нежелание Клаудии ездить в школу на велосипеде можно неверно интерпретировать как страх езды на велосипеде, хотя на самом деле оно вызвано боязнью приступа паники во время поездки.

Дети и подростки, у которых паническое расстройство остается нераспознанным, не получают необходимой медицинской помощи. В результате у них, как правило, существенно осложняются взаимоотношения с родителями и сверстниками и ухудшается успеваемость. Некоторые подростки с паническим расстройством могут отказываться посещать школу или разлучаться со своими родителями. В тяжелых случаях тенденция избегать обыденные ситуации может усиливаться до такой степени, что ребенок старшего подросткового возраста с паническим расстройством начинает бояться выходить из своего дома. Страх одиночества в толпе и избежание определенных мест или ситуаций называется агорафобией.* Агорафобия, которая обычно возникает после восемнадцатилетнего возраста, связана со страхом приступа паники в людных местах и ситуациях, избежать которые бывает трудно, и где помощь может оказаться недоступной. Если дети старшего подросткового возраста с агорафобией, сталкиваются с пугающей ситуацией, когда поблизости нет родителей или друзей, они испытывают сильный дистресс.


* Agora в др.-греч. - место народного собрания, городская площадь, базарная площадь. - Примеч. ред.


Распространенность и сопутствующие расстройства.

Приступы паники довольно часто встречаются у подростков (у 35-65%), однако паническое расстройство куда менее распространено и возникает у 1-5% подростков (Ollendick, Mattis & King, 1994). Девочки-подростки более подвержены приступам паники, чем подростки-мальчики. Была обнаружена устойчивая связь между приступами паники и стрессовыми событиями в жизни (N. J. King, Ollendick & Mattis, 1994; С. G. Last & Strauss, 1989b). Около половины подростков с паническим расстройством не страдает иными заболеваниями, а для другой половины наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями являются тревожные расстройства и депрессия (Kearney, Albano, Eisen, Allan & Barlow, 1997; С. G. Last & Strauss, 1989b). Часто повторяющиеся приступы паники, которые могут не оставлять подростка в течение долгих месяцев и даже лет, вынуждают его вести замкнутый образ жизни. Это формирует поведенческие паттерны избежания и может привести к тяжелой депрессии и склонности к суициду. Другие могут начать употреблять алкоголь или наркотики, чтобы ослабить свою тревогу.

Врезка 7.3

Страдал ли Дарвин паническим расстройством?

Чарльз Дарвин (1809-1882) во время учебы в колледже слыл общительным человеком и бесстрашным путешественником. Однако приближаясь к тридцатилетнему рубежу - через год после возвращения в Англию из пятилетнего путешествия по Южной Америке и Тихому океану на борту военного корабля "Бигль" - он стал жаловаться на "неприятное сердцебиение". Симптомы появились вскоре после того, как он начал вести личный дневник, который спустя 22 года превратится в книгу "Происхождение видов". Впоследствии на протяжении многих лет его болезнь объяснялась слабостью нервов, тропической лихорадкой, нервным истощением, отравлением мышьяком, подагрой и многими другими причинами. Но в своем дневнике Дарвин, описывая свое состояние, говорит о "чувстве страха... который сопровождается сильным сердцебиением, потоотделением и дрожью мышц".

(Источник: Desmond & Moore, 1991.)

Возникновение, течение и последствия панического расстройства.

Средний возраст появления первого приступа паники у подростков с паническим расстройством - 15-19 лет. 95% подростков с этим расстройством имеют пубертатный статус (Bernstein, Borchardt & Perwien, 1996; Kearney & Allan, 1995). В половине случаев паническое расстройство у подростков не сопровождается другими расстройствами. При наличии сопутствующего заболевания им, как правило, является депрессивное расстройство (С. G. Last & Strauss, 1989b). К несчастью, у детей и подростков с паническим расстройством наблюдается самый низкий уровень ремиссии для всех тревожных расстройств (С. G. Last et al, 1996).

Хотя приступы паники у детей препубертатного возраста чрезвычайно редки, выдвигались предположения о том, что тревожное расстройство в связи с разлукой является ранней формой паники, которая в позднем подростковом возрасте или в зрелости может перейти в паническое расстройство (N. J. King et al., 1994; Mattis & Ollendick, 1997b). Примерно 20% взрослых, испытывающих приступы паники, в детстве страдали школьными фобиями или тревожным расстройством в связи с разлукой. Однако исследования не подтверждают то, что тревожное расстройство в связи с разлукой является специфическим предвестником панического расстройства, поскольку тревожное расстройство в связи с разлукой предшествует многим заболеваниям, включая другие тревожные расстройства и депрессию.

Итоги раздела.

- Приступ паники - это внезапный ошеломляющий эпизод сильного страха или ощущения дискомфорта, сопровождающийся соматическими и когнитивными симптомами.

Психология bookap

- Подростки, переживающие повторяющиеся приступы паники и постоянно беспокоящиеся о возможных последствиях и осложнениях, связанных с очередным приступом, страдают паническим расстройством.

- Многие подростки в постпубертатный период испытывают приступы паники, но паническое расстройство является менее распространенным, чем приступы паники.