Глава 7. Тревожные расстройства.


. . .

Обсессивно-компульсивное расстройство.

Пол: Я должен правильно войти в комнату.

Практически ежечасно шестнадцатилетнего Пола можно увидеть в дверном проеме, чуть покачивающегося вперед и назад и устремившего взгляд на угол дверной коробки. "Что ты делаешь?" - спрашивает санитар. "Я застрял, - шепчет Пол, не оборачиваясь. - Я должен проделать это еще раз, чтобы все было правильно: я должен сделать это особым способом". "Сделать что?" - спрашивает санитар, "Правильно пройти в дверь", - отвечает Пол (Rapoport, 1989).

Пол страдает обсессивно-компульсивным расстройством, для которого характерно появление навязчивых мыслей и паттернов ритуального поведения. Дети и подростки с обсессивно-компульсивным расстройством переживают повторяющиеся, отнимающие время (более часа в день) и мешающие их жизни обсессии и компульсии (Piacentini & Bergman, 2000). Обсессии - это стойкие, навязчивые и иррациональные мысли, идеи, импульсы или образы. Описание большинством детей своих обсессии во многом похоже на описание беспокойства. Однако обсессии представляют собой нечто большее, чем просто усиленное беспокойство о повседневных проблемах, связанных с домашними обязанностями или мыслями о популярности. Обсессивные мысли иррациональны, а импульсы чрезмерно интенсивны, они сфокусированы на невероятных или нереальных событиях или на сильно преувеличенных событиях реальной жизни. Дети с обсессивно-компульсивным расстройством могут жаловаться на то, что постоянно "слышат" возникающие в голове стихи или песни, или боятся заболеть опасной болезнью - например раком, или же опасаются, что на них нападет злоумышленник. Наиболее распространенные обсессии у детей и подростков связаны с боязнью заражения, боязнью причинить вред себе или другим, заботами о симметричности, а также с сексуальной, соматической и религиозной озабоченностью (В. Geller et al, 1998). Поскольку эти и другие обсессии создают значительную тревогу и причиняют страдания, дети с обсессивно-компульсивным расстройством прилагают большие усилия, пытаясь нейтрализовать их с помощью навязчивых действий, так называемых компульсии (Henin & Kendall, 1997).

Навязчивые действия (компульсии) - повторяющиеся, имеющие большое субъективное значение, преднамеренные действия (например мытье рук) или мыслительные процессы (например повторение "про себя" каких-либо слов), возникающие в качестве реакции на обсессии. Например, в результате обсессии, связанной с микробами, у ребенка с обсессивно-компульсивным расстройством может сформироваться убеждение в том, что он должен постоянно сохранять чистоту, убирать малейшие следы грязи или производить иные ритуальные действия для снижения тревоги. Например, один шестилетний мальчик полагал, что каждый раз перед выполнением домашнего задания ему нужно вымыть тетрадь. Компульсии имеют разнообразные формы проявления. Наиболее распространенными являются чрезмерно частое умывание или принятие душа или ванны (встречается примерно в 85% случаев), повторение, проверка, прикосновение, счет, чрезмерное накопление и упорядочивание предметов (В. Geller et al., 1998). Убеждения, питающие обсессивно-компульсивное расстройство, во многом подобны суеверным представлениям, например: "Наступишь на трещину в асфальте - случится несчастье". Пол, мальчик с обсессивно-компульсивным расстройством, который застревал в дверях, говорил, что "трещины на тротуаре для него тоже являются серьезной проблемой". "Не столь незначительной, как для некоторых детей, - уточнял он, - а серьезной, сложной проблемой" (Rapoport, 1989, стр. 75). Диагностические критерии обсессивно-компульсивного расстройства, согласно Руководству DSM, указаны в табл. 7.8.

Таблица 7.8. Основные диагностические критерии обсессивно-компульсивного расстройства, согласно Руководству DSM-IV-TR

А. Либо обсессии, либо компульсии:

Обсессии определяются по пунктам (1), (2), (3) и (4):

(1) Стойкие и повторяющиеся мысли, импульсы или образы, которые в какой-либо период расстройства переживаются как навязчивые и неуместные, и которые вызывают значительную тревогу или дистресс.

(2) Эти мысли, импульсы или образы не являются просто сильным беспокойством, связанным с проблемами реальной жизни.

(3) Человек пытается игнорировать или подавлять подобные мысли, импульсы или образы, или же нейтрализовать их с помощью иных мыслей или действий.

(4) Человек осознает, что обсессивные мысли, импульсы или образы являются продуктом его собственного мышления (а не навязаны извне).

Компульсии определяются по пунктам (1) и (2):

(1) Навязчивые действия (например: мытье рук, раскладывание предметов в определенном порядке или проверка) или действия, связанные с мыслительными процессами (например: счет, тихое проговаривание каких-либо слов или молитв), которые возникают как реакции на обсессию, имеют устойчивый характер и неизменные способы выражения.

(2) Действия или мыслительные акты, направленные на снятие или ослабление дистресса или на предотвращение неких угрожающих событий или ситуаций; но подобные действия и мыслительные акты реально не связаны с тем, на что они направлены, или же являются чрезмерными.

В. В какой-либо период расстройства человек осознает чрезмерность или необоснованность своих обсессии или компульсии.

Примечание: Пункт В неприменим к детям.

(Источник. DSM-IV-TR copyright 2000 by АРА)

Несмотря на большое разнообразие обсессии и компульсии, определенные компульсии, как правило, связаны со специфическими обсессиями. Например, ритуалы мытья и чистки, судя по всему, связаны с обсессиями заражения. К ним относятся: озабоченность выделениями или секретами своего тела (например: мочой, фекалиями, слюной) или отвращение к ним, озабоченность грязью или микробами, или чрезмерная обеспокоенность химическим составом среды или экологической обстановкой.

Компульсии, выражающиеся в многократно повторяющемся счете до какого-либо числа, как правило, связаны с беспокойством по поводу возможного несчастья (например по поводу возможной смерти одного из родителей или пожара). Обсессии симметрии, точности или порядка зачастую сочетаются с компульсиями раскладывания предметов в определенном порядке или определенным образом, например, с постоянным укладыванием и распаковыванием чемодана или с перестановкой выдвижных ящиков (Piacentini, 1997).

Дети с обсессивно-компульсивным расстройством вполне разумны в том, что не относится к их обсессиям и компульсиям. Большинство детей старше восьми лет не избавляются от навязчивых мыслей и действий несмотря на то, что осознают их чрезмерность и необоснованность (обычно дети характеризуют такие действия и мысли словами "глупый" или "дурацкий"). Однако доводы разума оказываются бессильны даже в том случае, если ребенок понимает бессмысленность своих ритуальных действий. Например, одной из обсессивных мыслей десятилетнего Эмилио была мысль о том, что из его груди выходит длинная, гибкая, похожая на трубку структура. Он знал, что это не соответствует действительности, но вел себя так, словно бы трубка действительно торчала из его груди, и двигался так, чтобы ни человек, ни предмет не оказались на слишком близком расстоянии перед ним (Despert, 1955).

Дети с обсессивно-компульсивным расстройством зачастую вовлекают в свои ритуалы членов семьи; например, требуют, чтобы их одежда чистилась 2-3 раза в день, не позволяют другим использовать определенные продукты из страха болезни или заражения или заставляют одного из родителей подниматься в пять часов утра, чтобы помогать им совершать ритуал одевания, который может продолжаться несколько часов (Piacentini, 1997; Waters & Barrett, 2000).

Некоторые дети, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, настаивают на том, чтобы их собеседник повторял определенные фразы или задавал вопросы определенным образом. Иллюстрацией этому может служить диалог между одиннадцатилетней Хетер и ее матерью.

Хетер: Ты только что сказала, что мы едим десерт. Теперь ты говоришь, что мы едим мороженое. Как правильно?

Мать: Мороженое - это и есть десерт. Хетер: А как правильно его называть? Мать: Можно и так, и так.

Хетер: И все-таки мы едим мороженое или десерт?

Мать: Мы едим мороженое.

Хетер: Тогда почему же ты говорила, что мы едим десерт?

Хетер так часто спорила, была столь упорна и настойчива, что ее мать решила обратиться к специалистам, полагая, что у девочки тяжелое поведенческое расстройство. Однако в результате обследований выяснилось, что "оппозиционное" поведение Хетер было проявлением обсессивно-компульсивного расстройства. Анализируя свое поведение, она призналась: "Я ничего не могу с собой поделать. Когда мама рядом, я должна заставлять ее говорить "правильно" или же я буду чувствовать себя ужасно".

Навязчивые действия предпринимаются для нейтрализации или ослабления тревоги и напряжения, вызываемых обсессиями, или для предотвращения каких-либо пугающих событий или ситуаций. Ритуалы могут на время ослабить тревогу, однако, если их выполнять на протяжении длительного времени, они прекращают оказывать желаемый эффект. Вследствие этого дети с обсессивно-компульсивным расстройством все больше втягиваются в бесконечный, отнимающий много времени цикл обсессий и компульсий (Carter & Pollock, 2000). Ежедневно помногу часов ребенок бывает поглощен тревожными, нарушающими его равновесие и иногда нелепыми мыслями, а также постоянными навязчивыми действиями. Такой ребенок концентрирует все свое внимание на своих обсессиях и компульсиях, поэтому ему чрезвычайно сложно, если вообще возможно, сосредоточиться на чем-либо ином. Как и в случае с Полом, даже простое действие, каким является вхождение в комнату, может стать неразрешимой задачей.

<В плену своих привычек: мытье рук, проверка и установление симметрии.>

В результате подобной чрезмерной озабоченности нормальная деятельность детей с обсессивно-компульсивным расстройством существенно сужается, могут ухудшиться социальные и семейные отношения, здоровье, а также школьная успеваемость (Carter et al., 1995). Ритуалы чистки зубов или мытья рук могут создавать проблемы со здоровьем, например, приводить к экземе кистей рук и предплечий вследствие чрезмерного мытья и к повреждению десен в результате длительной чистки зубов. Ритуалы одевания или мытья могут служить причиной хронических опозданий. Ритуалы и навязчивые мысли, связанные со счетом и проверкой, могут препятствовать концентрации внимания и мешать работе в школе. Выполнение домашней работы может превратиться в ежедневную борьбу с самим собой, когда ребенок часами проверяет и исправляет выполненные задания. Ритуальное поведение может приводить к такой частой проверке и перепроверке ответов на каждый вопрос теста, что ребенок оказывается не в состоянии довести работу до конца. Ритуалы, совершаемые перед сном, могут мешать родителям приглашать друзей остаться на ночь и принимать подобные приглашения. Страхи заражения могут плохо сказываться на школьной посещаемости и социальной деятельности, например мешать посещению кинотеатра или участию в спортивных мероприятиях (Piacentini, 1997).

Осознавая странность и бессмысленность навязчивых действий, многие дети стараются замаскировать или скрыть свои ритуалы, особенно в социальных ситуациях или в школе. В менее тяжелых случаях учителя, друзья и члены семьи могут в течение нескольких месяцев и даже лет не догадываться о том, что ребенок страдает обсессивно-компульсивным расстройством. Однако по мере того как ритуалы становятся более сложными и длительными, скрывать их бывает все тяжелее и тяжелее. Прилагая максимум усилий, дети, страдающие обсессивно-компульсивным расстройством, могут подавлять симптомы лишь на короткое время. Однако подавление обычно оказывает обратный эффект, симптомы вновь усиливаются, как только ребенок оказывается в уединении. Заметив симптомы и узнав о специфике обсессивно-компульсивного расстройства из журнальных статей и телепередач, окружающие начинают понимать всю сложность возникшей проблемы (Piacentini, 1997).

Распространенность и сопутствующие расстройства.

Обсессивно-компульсивное расстройство встречается у 2-3% детей и подростков (также часто, как и среди взрослых) (Piacentini & Graae, 1997). Клинические исследования младших школьников свидетельствуют о том, что мальчики страдают обсессивно-компульсивным расстройством в два раза чаще, чем девочки. Однако эта пропорция не наблюдалась в подростковых выборках, возможно, из-за статистических искажений и возникающих в этом возрасте гендерных различий, или из-за того и другого (Albano et al., 1996). Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями являются другие тревожные расстройства; депрессивные расстройства, особенно у старших детей с обсессивно-компульсивным расстройством, и деструктивные поведенческие расстройства (С. G. Last & Strauss, 1989a; Piacentini & Graae, 1997). У детей с обсессивно-компульсивным расстройством часто наблюдаются расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, расстройства научения, расстройства приема пищи, а также речевые и моторные тики (Piacentini & Graae, 1997).

Возникновение, течение и последствия обсессивно-компульсивного расстройства.

Обсессивно-компульсивное расстройство чаще всего возникает у детей в возрасте 9-12 лет, при этом наблюдаются два статистических пика: в раннем детстве и в раннем подростковом возрасте (Hanna, 1995). У детей с ранним возникновением обсессивно-компульсивного расстройства (6-10 лет) чаще имеются случаи обсессивно-компульсивного расстройства в семье, чем у детей с поздним появлением этого расстройства, что говорит о большой роли генетических влияний в подобных случаях (Swedo, Rapport, Leonard, Lenane & Cheslow, 1989). У этих детей наблюдаются ярко выраженные моторные паттерны, связанные с компульсиями без обсессий и нетипичными формами поведения, выражающимися, например, в облизывании пальца или компульсивной ходьбе по траектории с четким геометрическим рисунком.

Наблюдая за развитием обсессивно-компульсивного расстройства у маленьких детей, можно прийти к выводу о том, что у них, как правило, симптомы обсессий выражаются в менее острой форме, чем у подростков. Кроме того, младшие дети менее склонны осознавать болезненность своего состояния. Часто маленькие дети с обсессивно-компульсивным расстройством задают своим родителям навязчивые вопросы и не делают никаких попыток скрыть симптомы расстройства. Большинство детей с обсессивно-компульсивным расстройством старше восьми лет осознают неадекватность своих мыслей и действий, и им обычно неприятно говорить об этом.

Старшие дети зачастую пытаются скрывать или ослаблять проявление симптомов или же вовсе отрицают их существование, что затрудняет попытки родителей помочь своим детям.

От 30 до 50% детей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, продолжают проявлять симптомы этого расстройства по прошествии от 2 до 14 лет после постановки диагноза. Хотя у большинства детей, включая тех, кто проходил медикаментозную терапию (например с применением препарата SSRI*), наблюдается некоторое ослабление симптоматики, однако полной ремиссии достигает менее 10%. Причинами неблагоприятных последствий этого заболевания являются: слабая инициальная реакция на терапию, тиковые расстройства в анамнезе и психопатология одного из родителей. Таким образом, обсессивно-компульсивное расстройство является для значительного числа детей серьезным и хроническим заболеванием (Albano, Knox & Barlow, 1995).


* Selective Serotonin Reuptake Inhibitor - Селективный ингибитор обратного захвата серотонина. - Примеч. ред.


Итоги раздела.

- У детей, страдающих обсессивно-компульсивным расстройством, возникают повторяющиеся, навязчивые и нежелательные мысли, или обсессии, вызывающие тревогу. Зачастую обсессии сопровождаются ритуальными действиями, или компульсиями, направленными на то, чтобы ослабить тревогу.

- Наиболее распространенными обсессиями у детей являются страх заражения и боязнь причинить вред себе или другим людям. Среди наиболее распространенных компульсий - умывание и принятие ванны, а также повторение специфических действий, проверка и упорядочивание предметов.

Психология bookap

- Чаще всего обсессивно-компульсивное расстройство возникает у детей в возрасте 9-12 лет. Оно встречается у 2-3% детей. У детей с ранним возникновением обсессивно-компульсивного расстройства чаще наблюдаются случаи обсессивно-компульсивного расстройства в семье, чем у детей с поздним появлением этого расстройства.

- Обсессивно-компульсивное расстройство является серьезным и хроническим заболеванием. Более 60% детей, страдающих им, не излечиваются по прошествии 2-14 лет после постановки диагноза.