Глава 10. Аутизм и детская шизофрения.


. . .

Главные характеристики аутизма.

Несмотря на полувековую историю исследований, среди ученых до сих пор не прекращаются споры о том, какие признаки аутизма являются главными. Поскольку аутизм представляет собой редкое расстройство, имеющее разнообразные формы проявления, он довольно трудно поддается изучению. Сложности исследования аутизма вызваны также взаимосвязанным характером социального, когнитивного, речевого и эмоционального развития в первые годы жизни ребенка. Нарушения любой из этих функций отражаются и на всех остальных областях функционирования. В частности, проблемы в сфере социального развития влекут за собой отставание в речевом развитии, и наоборот.

Аутизм представляет собой не отдельное нарушение, а, скорее, включает в себя несколько расстройств, влияющих на развитие социального взаимодействия, а также на эмоциональное, речевое и когнитивное развитие (Romanczyk, Weiner, Lockshin & Ekdahl, 1999). Поэтому при рассмотрении различных характеристик аутизма мы должны иметь в виду, что все они являются взаимосвязанными, а не проявляются изолированно друг от друга (Klinger & Dawson, 1996).

Нарушения социального взаимодействия.

Дети, страдающие аутизмом, испытывают значительные трудности в общении с другими людьми, даже если их интеллектуальные способности превышают средний уровень (Grossman, Carter, Volkmar, 1997). С самого раннего возраста у них проявляются проблемы, связанные с формированием навыков, оказывающих решающее влияние на социальное развитие, таких как подражание, ориентация на социальные стимулы, концентрация внимания вместе с другими людьми на одних и тех же объектах, распознавание эмоциональных состояний окружающих людей, а также участие в играх, требующих работы воображения (make-believe play: "представь, что..."). В более старшем возрасте они редко первыми идут на контакт с окружающими и по большей части не реагируют на их эмоциональные проявления.

У таких детей слабо выражена социальная направленность собственного поведения, а также восприимчивость к социальным аспектам поведения других людей, они редко делятся своими переживаниями и эмоциями с окружающими. У детей, страдающих аутизмом, также наблюдаются проблемы с узнаванием лиц (Klin et al., 1999). Кроме того, им сложно интегрировать социальные, коммуникативные и эмоциональные аспекты собственного поведения, что требуется, например в случае, когда нужно поздороваться с входящим в комнату знакомым человеком. Дети, страдающие аутизмом, не воспринимают окружающих как социальных партнеров. Это нередко приводит к тому, что они начинают относиться к другим людям, как к предметам, а их действия часто оказываются направленными не на человека в целом, а на отдельные части его тела, как это происходит, когда ребенок направляет свою агрессию только на руку удерживающего его человека (Carr & Kemp, 1989; Phillips, Gomez, Baron-Cohen, Laa & Riviere, 1995).

Дети, страдающие аутизмом, обнаруживают также проблемы, связанные с сонаправленным социальным вниманием (joint social attention), то есть способностью направить внимание другого человека на объект общего интереса (G. Dawson, Meltzoff, Osterling, Rinaldi & Brown, 1998). Способность поддерживать сонаправленное социальное внимание, которая вырабатывается у нормальных детей к 12-15-месячному возрасту, требует настройки с другим человеком на единую волну. В этом случае ребенок направляет внимание другого человека на объект: он указывает на него пальцем, смотрит, протягивает его взрослому, вызывая у него общий интерес. Хотя ребенок, страдающий аутизмом, может принести другому человеку интересующий его предмет или указать на него, он, как правило, делает это только в тех случаях, когда хочет, чтобы другой человек что-то для него сделал; при этом он не стремится установить с ним контакт и найти с ним общий интерес, чтобы получить удовольствие от самого процесса общения.

Больные аутизмом дети также отличаются необычными способами переработки социальной информации. В раннем возрасте они испытывают большие, по сравнению с другими детьми, трудности при имитации телодвижений, в отличие от имитации с помощью игрушек (toy actions) (I. M. Smith & Bryson, 1994; Stone, Ousley & Littleford, 1997), а также при ориентации на социальные стимулы, в отличие от ориентации на другие виды стимулов (G. Dawson, 1996).

Разглядывая человеческое лицо, они нередко обращают внимание на отдельные его части, скажем на рот или нос, не рассматривая черты лица в целом (Boucher & Lewis, 1992). Аутичные дети, в отличие от нормальных, отдают предпочтение неречевым звукам (Klin, 1999).

Вопреки распространенному ранее мнению о том, что больные аутизмом дети вообще не способны на проявление родственных чувств к своим близким и не могут отличить собственных родителей от других людей, результаты исследований свидетельствуют об обратном (Dissanayake & Sigman, 2000). Большинство детей, страдающих аутизмом, более восприимчивы по отношению к своим близким, чем по отношению к незнакомым людям. В присутствии знакомых их поведение приобретает большую социальную направленность, они скучают, если близких нет рядом, чего не происходит при общении с незнакомыми им людьми. (Sigman & Mundy, 1989). Кроме того, учитывая, что таким детям свойственно дезориентированное и неупорядоченное поведение с характерными персеверациями, можно говорить о том, что они проявляют, хотя и менее выраженные, но сравнимые с контрольной группой нормальных детей, признаки тесной привязанности к своей матери (Capps, Sigman, & Mundy, 1994). Они предпочитают общество матери обществу незнакомого человека, прибегают к ее помощи при изучении окружающего мира и быстрее успокаиваются в материнских объятиях.

Таким образом, мы не можем утверждать, что дети, страдающие аутизмом, совершенно неспособны к формированию привязанности к другим людям. Скорее, можно говорить о том, что при аутизме возникает дефицит тех навыков, которые позволяют понимать социальную информацию и реагировать на нее (Rogers, Ozonoff, & Maslin-Cole, 1993). Как показано на фотографиях, помещенных во врезке 10.1, страдающий аутизмом ребенок замечает, когда мать уходит из комнаты, и ищет ее, что свидетельствует о наличии привязанности. Однако, в отличие от нормального ребенка, он вряд ли понимает суть происходящего и не знает, что нужно делать для того, чтобы мать вернулась. Именно поэтому наблюдателю может показаться, что ребенок лишен чувства привязанности к матери.

Врезка 10.1

Дети в процессе социального взаимодействия

Этот маленький ребенок, страдающий аутизмом, замечает, что мать вышла из комнаты. Он ходит по комнате в поисках матери, но выражение его лица практически не меняется. Кажется, что он не знает, что делать для того, чтобы мать вернулась.

Ребенок того же возраста, не страдающий аутизмом, скорее всего, будет вести себя следующим образом:

В течение каких-нибудь десяти секунд выражение его лица меняется с: "Нет, не может быть, чтобы они меня бросили" на "Неужели они вправду уходят?", а затем - на "Какой ужас, они действительно ушли". Ребенок плачет, но как только родители появляются, он успокаивается, и к нему возвращается хорошее настроение.

(Источник: Расстройства поведения у детей, Behavior Disorders of Childhood, produced by Alvin H. Perlmutter, Inc)

---

Помимо проблем социального характера дети, страдающие аутизмом, испытывают трудности в распознавании эмоций по человеческим телодвижениям, жестам, выражению лица и голосу. Дети дошкольного возраста, страдающие аутизмом, не замечают и не концентрируют свое внимание на эмоциональных сигналах, подаваемых другими людьми: они не могут сказать о человеке, доволен он, печален, заинтересован или раздражен. В отличие от нормальных дошкольников (mental age), они могут сгруппировать изображения людей по типу головных уборов, которые те носят, а не но эмоциональным выражениям их лиц (Weeks & Hobson, 1987).

Кроме этого аутичные дети отличаются от нормальных также в выражении собственных эмоциональных состояний. Эти выражения часто характеризуются ограниченным и непроизвольным использованием экспрессивных жестов и эксцентричной, невнятной или непроизвольной мимикой. Таким образом, дети, больные аутизмом, не только обрабатывают, но и передают эмоциональную информацию необычными способами. Пока мы не знаем, отличаются ли также их эмоциональные переживания от переживаний, испытываемых другими детьми (Attword, Frith & Hermelin, 1988; Loveland et al., 1994; Macdonald et al., 1989).

Нарушение процессов коммуникации.

В течение двух лет мать молодого человека, страдающего аутизмом, пыталась поправлять его, говоря ему: "Не так. Нормальные люди так не делают". Сын останавливался. Затем мать добавляла: "Ты ведь хочешь выглядеть нормальным человеком, правда?", на что тот отвечал: "Да". Но однажды матери пришло в голову спросить сына: "А ты знаешь, что означает слово "нормальный"?" Сын снова ответил: "Да", что очень порадовало мать. Но когда она попыталась добиться от него определения этого слова, он сказал: "Это вторая кнопка слева на стиральной машине". (Donnellan, 1988)

Дети, страдающие аутизмом, испытывают серьезные нарушения, связанные с речью и общением, которые проявляются уже в раннем возрасте и сохраняются в течение всей жизни. Еще до того как ребенок научится говорить, он имеет в своем распоряжении богатый арсенал средств для сообщения другим людям о своих потребностях, интересах и чувствах. К этим средствам относятся мимика, вокализации и жесты. Одним из первых признаков нарушений речи у детей, страдающих аутизмом, является неполное (inconsistency) использование доречевых средств коммуникации (preverbal communications). Например, страдающий аутизмом ребенок может показать на чучело животного, до которого он хочет, но не может дотянуться. Тем самым он демонстрирует способность использовать протоимперативные жесты (protoimperative gestures) - жесты или вокализации, служащие для сообщения о своих нуждах. Однако этот ребенок, скорее всего, не будет использовать протодекларативных жестов (protodeclarative gestures) - жестов или вокализаций, служащих для привлечения визуального внимания других людей к объектам общего интереса.

Основной целью использования протодекларативных жестов является вовлечение других людей в процесс взаимодействия; так например, малыш, начинающий ходить, энергично показывает на собаку, чтобы привлечь внимание матери к удивительному существу, которое он увидел.

Использование протодекларативных жестов предполагает умение вызывать и поддерживать общенаправленное социальное внимание, а также способность понимать то, о чем думают другие люди - навыки, отсутствующие у детей, страдающих аутизмом. Кроме того, в их арсенале коммуникативных средств отсутствуют и другие декларативные жесты, в частности, показательный жест (showing gesture), который нормальные дети используют, показывая другим объект своего интереса или новый для них предмет (например крем для бритья: см. врезку 10.2).

Врезка 10.2

Превербальные коммуникации

Если на ладонь ребенка, страдающего аутизмом, выдавить немного крема для бритья, это привлечет его внимание, но при этом оно будет сконцентрировано исключительно на креме для бритья. Ребенок уже не будет замечать отца и мать, которые стоят рядом, и не будет проявлять ни малейших признаков желания поделиться с ними своим опытом.

Этот нормально развитый ребенок тоже увлечен новым для него зрелищем и хочет немедленно посвятить всех в свое открытие, показывая матери, что у него в руке. У него есть что сообщить другим, и он хочет, чтобы все приобщились к его опыту. Он хочет быть в центре внимания, и это является естественным и очень важным желанием для ребенка его возраста.

(Источник: Расстройства поведения у детей, Behavior Disorders of Childhood, produced by Alvin H. Perlmutter, Inc).

---

Почти половина детей, страдающих аутизмом, так и не овладевают осмысленной речью. В их число также входит небольшой процент детей, которые начинают говорить, но затем регрессируют в своем развитии, что происходит обычно между 12-м и 30-м месяцем. Аутичные дети, частично или полностью не овладевшие речью, не используют жесты в целях коммуникации. Вместо них возникают примитивные формы коммуникации: ребенок тащит мать за руку в нужном ему направлении, приносит матери апельсин, чтобы она его почистила, или коробку, чтобы она ее открыла. Дети, страдающие аутизмом, могут использовать инструментальные жесты (instrumental gestures) для того, чтобы кто-нибудь немедленно для них что-то сделал, однако они не используют экспрессивных жестов (expressive gestures) для передачи своих чувств (U. Frith, 1989). Эти два типа жестов показаны на рис. 10.1.

Рис. 10.1. Инструментальные и экспрессивные жесты. Дети, страдающие аутизмом, используют жесты для того, чтобы другие люди что-то сделали для них, но не используют жесты для передачи своих чувств. (Источник: U. Frith, 1989).

Если у детей, страдающих аутизмом, развивается речь, они начинают разговаривать не позже пятилетнего возраста. Почти у всех больных наблюдается отставание в речевом развитии, наиболее ярко проявляющееся в использовании качественно неполноценных форм коммуникации. Наиболее заметной чертой является дефицит речевого общения (social chatter), который выражается в неумении использовать речь с целью социальной коммуникации. Родители и учителя описывают речь таких детей как бессмысленную, бессвязную, неадекватную и слабо соотнесенную с ситуацией, в которой они находятся. Примером такой речи может служить интервью с Джерри, пятилетним мальчиком, страдающим аутизмом, который активно использует экспрессивную речь (Bemporad, 1979, pp. 183-184):

Интервьюер: "Ты будешь рисовать мужчину или женщину?"

Джерри: "Мужчина был дело даме."

Интервьюер: "Что это значит?"

Джерри: "Нет, мужчина представляет даме, да, да, да. По радио. Дама дает педаль. Большой платок и салфетка, они заправлены. Да, видишь, вот оно. Мы нарисуем картину и засунем ее в раму."

Помимо речевой идиосинкразии* с ее крайне необычными и, очевидно, не связанными с контекстом вербализациями, таких детей отличают еще два качественных нарушения речи: реверсия (повторение)


* Речь с характерными индивидуальными грамматическими и семантическими отклонениями - Прим. ред.


местоимений (pronoun reversals) и эхолалия (echolalia). Реверсия местоимений возникает в тех случаях, когда ребенок произносит личные местоимения в точности так, как он их слышит, не изменяя их в соответствии с контекстом. Например, когда ребенка по имени Тим спрашивают: "Как тебя зовут?", он отвечает: "Тебя зовут Тим", вместо "Меня зовут Тим". Эхолалия, которая может быть моментальной или отсроченной, возникает в тех случаях, когда ребенок дословно повторяет, как попугай, слова или фразы, которые он услышал. Ребенок, которого спрашивают: "Хочешь печенье?", ответит повторением вопроса: "Хочешь печенье?" Хотя эхолалия раньше считалась формой патологии, она может фактически являться для ребенка, страдающего аутизмом, важным шагом на пути к овладению речью. Эхолалия, а также другие нестандартные формы речевого поведения (unconventional verbal behavior), такие как речевая персеверация (perseverative speech) (постоянное повторение бессмысленных слов или фраз), а также непрерывное спрашивайте, могут выполнять для ребенка, страдающего аутизмом, целый ряд коммуникативных функций, а также способствовать индивидуальному развитию (communicative and developmental fucntions). Эти необычные формы речи могут выражать стремление ребенка общаться, хотя и столь примитивным способом (Prizant, 1996; Prizant & Wetherby, 1989).

Начальные трудности, возникающие у аутичных детей, усваивающих язык, не столь значительны на фонетическом, лексическом, грамматическом и семантическом (имеется в виду значение слов) уровнях, по сравнению с теми тяжелыми нарушениями, которые обнаруживаются у них в речевой прагматике - т. е. в адекватном использовании речи в социальном и коммуникативном контексте. Пример прагматического использования речи, точнее, в данном случае - пример непонимания речевой прагматики, приведен на рис. 10.2. По сути, вопрос: "Ты можешь поднять трубку?" является просьбой выполнить данное действие, а не выяснением того, в состоянии ли ребенок это сделать. Чтобы осмыслить это, ребенок должен не только понимать значения слов, он должен суметь правильно интерпретировать контекст, в котором используется данная фраза.

- (Звонит телефон)

- Ты можешь поднять трубку?

- Да. (продолжая бездействовать)

Рис. 10.2. Дети, страдающие аутизмом, испытывают трудности, связанные с прагматическим использованием речи. (Источник: U. Frith, 1989).

Аутичные дети, не имеющие навыков прагматического использования речи, часто не могут понять переносного (nonliteral) значения чужих слов, а также адаптировать характер собственной речи к ситуации, в которой они находятся (G. Dawson, 1996; Tager-Flusberg, 1993).

Дети, страдающие аутизмом, понимают речь в буквальном смысле. Часто значение того или иного слова жестко закрепляется за контекстом, в котором оно впервые было усвоено ребенком, и не претерпевает никаких дальнейших изменений. Например, ребенок, который выучил слово "да", когда примерял погоны отца, может решить, что слово "да" означает только желание примерить погоны отца, и использовать его лишь в этом значении. Ему трудно отделить слово "да" от конкретного контекста и применять его в широком смысле как подтверждающую реплику. Мы уже приводили пример, в котором слово "нормальный" связывалось только с кнопкой на стиральной машине.

Тенденция закреплять значения слов за совершенно определенной ситуацией отражена в воспоминаниях о своем детстве Донны Уильямс (Donna Williams, 1992), взрослой женщины, страдающей аутизмом:

Все, что говорили мне люди, если я была в состоянии воспринять их речь как нечто большее, чем просто слова, всегда понималось мною применительно лишь к конкретному моменту или ситуации. Как-то раз меня строго отчитали за то, что я нарисовала картинку на стене здания Парламента во время экскурсии, и я обещала, что больше никогда не буду этого делать. Но уже через десять минут меня застали рисующей другую картинку на стене школы. На самом деле я вовсе не игнорировала то, что мне говорили, как и не пыталась дурачиться: я не воспринимала свой последний поступок (рисование на стене школы) как точное повторение предыдущего (рисование на стене здания Парламента). Мое поведение приводило в недоумение других, но и они приводили меня в недоумение. Дело было не в том, что я не считала нужным выполнять их правила, а, скорее, в том, что я просто не могла запомнить такое количество правил, относящихся к конкретным ситуациям. (стр. 69)

Затруднения, связанные с прагматической функцией речи, испытывают даже те аутичные дети, которые смогли усвоить правила построения предложений и приобрести большой словарный запас. Кроме того, у них остаются проблемы, связанные с развитием как вербальных, так и невербальных навыков, что свидетельствует об их неспособности понимать мысли, чувства и намерения других людей. На невербальном уровне их монотонный голос и отсутствие жестов говорят о трудностях в выражении эмоций. На вербальном уровне они испытывают проблемы, связанные с построением связных текстов (narrative discourse), о чем свидетельствуют их крайне бедные рассказы, а также затруднения, связанные с неспособностью использовать переносное значение слов, или сложности при передаче другим людям необходимой информации. В более старшем возрасте, они редко соблюдают речевой этикет (social convention) для приветствий и вежливых обращений. Высказывались предположения, что общим источником всех перечисленных коммуникативных проблем является принципиальное непонимание того, что речь можно использовать с целью передачи информации и оказания влияния на других людей (Tager-Flusberg, 1996, 2000).

Навязчивые формы поведения и интересы

Джерри, больной аутизмом, хорошо развитый 15-летний мальчик, написал следующее стихотворение (Bemporad, 1979, стр.188):

Я молился Богу,

Чтобы он указал мне путь.

Я ждал его слова,

Как математику мне постичь.

Теперь мне завидуют люди,

Бог провел меня через этот лес,

Я полюбил числа, и счет, и дроби.

Теперь уравнения могу составлять

И складывать, делить, и умножать.

Пусть математика будет моей судьбою.

Дети, страдающие аутизмом, часто отличаются крайне узким спектром интересов, примером чему является Джерри, страстно увлекающийся математикой. Для них также характерны многократные повторения однообразных действий, к которым относится, например выкладывание предметов в линию, или однообразные движения тела, такие как покачивание (M. Turner, 1999). Кажется, какой-то внутренний механизм заставляет их бесконечно повторять одни и те же действия. Некоторые дети могут выполнять эти навязчивые движения - покачиваться или махать руками - с такой интенсивностью, что начинают потеть; другие крайне нервно реагируют на малейшие изменения, нарушающие постоянство их ритуалов. Особенно часто повторяющиеся действия можно наблюдать, когда другие люди не пытаются намеренно направить активность детей в иное русло, что позволяет предположить, что сами они неспособны придумать себе какое-нибудь занятие. Дети, больные аутизмом, также нередко прибегают к повторению стереотипных действий, когда они оказываются в новой для них, неожиданной или сложной ситуации, что, вероятно, дает им чувство контроля над окружающей средой и позволяет адаптироваться к внешним изменениям, природу которых они не могут понять (Klinger & Dawson, 1995).

Такие повторяющиеся движения тела или манипуляции с предметами, когда ребенок, скажем, постоянно раскачивается или вертит в руках карандаш, получили название самостимулирующих действий (self-stimulatory behaviors). Хотя самостимулирующие действия характерны и для детей с другими типами нарушений развития, наиболее часто они наблюдаются и отличаются особенной навязчивостью у детей, страдающих аутизмом. Та или иная форма повторяющихся действий, как например шевеление пальцами перед глазами, может, начавшись в раннем детстве, сохраниться и в зрелом возрасте. На этих двух фотографиях, сделанных с интервалом в 20 лет, Памела демонстрирует поразительное сходство самостимулирующих действий.

Приведенные ниже примеры свидетельствуют о том, что в самостимулирующих или стереотипных действиях могут быть задействованы различные органы чувств; так манипуляции с ложкой на столе предполагают, что ребенок смотрит на ложку и слышит издаваемые ею звуки.

Типичные формы самостимуляции у детей, страдающих аутизмом:

Визуальная: Ребенок постоянно моргает, смотрит на источник света, машет руками, шевелит пальцами перед глазами.

Слуховая: щелкает пальцами, издает голосовые звуки, стучит по ушам, вертит предмет на столе.

Тактильная: Скребет или трет кожу руками или каким-либо предметом.

Вестибулярная: Раскачивается взад-вперед или из стороны в сторону.

Вкусовая: Засовывает части тела или предметы в рот и лижет их.

Обонятельная: Нюхает различные предметы или обнюхивает людей.

Причины, по которым дети, страдающие аутизмом, прибегают к самостимуляции и стереотипным формам поведения, пока окончательно не установлены, однако учеными предложен целый ряд теорий, объясняющих этот феномен (M. Turner, 1999). Одна из гипотез предполагает, что больные аутизмом дети постоянно нуждаются в стимуляции, поэтому самостимуляция служит для них средством возбуждения нервной системы. Согласно другой гипотезе, окружающая среда становится для таких детей источником, слишком сильных внешних стимулов, поэтому они прибегают к самостимуляции с целью блокирования избыточных раздражителей и контроля за уровнем своего возбуждения. Авторы других гипотез утверждают, что больные дети продолжают выполнять одни и те же действия, поскольку они служат им источником психологического подкрепления. Любая из этих гипотез может быть верна но отношению к тому или иному конкретному случаю.

Итоги раздела.

- Страдающие аутизмом дети в общении с другими людьми испытывают значительные трудности, связанные с нехваткой навыков ориентации на социальные стимулы, подражания, концентрации внимания на объектах общего интереса а также с нехваткой навыков распознавания и понимания эмоциональных состояний окружающих.

- При детском аутизме также наблюдаются серьезные коммуникативные и речевые расстройства, которые выражаются в дефиците доречевых (preverbal) вокализаций и жестов, реверсии местоимений и эхолалии, а также в неадекватном использовании речи в социальном контексте.

- Для детей, страдающих аутизмом, характерны: узкий спектр однообразных интересов, стереотипные и повторяющиеся телодвижения, действия и паттерны поведения, действия, включающие навязчивые рутинные занятия и ритуалы, вызывающие патологическую сосредоточенность на них внимания и полное неприятие любых изменений.

<Памела прибегает к самостимулирующим действиям как в детском, так и в зрелом возрасте. (Источник: Лечение детей, страдающих аутизмом, методом поведенческой терапии, по ред. Е.Л. Андерсон, Behavior Treatment of Autistic Children, produced by E.L. Anderson.).>