Глава 2. Теории и причины детской психопатологии.


. . .

Влияния со стороны семьи и социального окружения.

Помимо биологических и психологических влияний и нормальное, и патологическое развитие детей зависит от социального и средового контекста. Понимание этого контекста требует учета и проксимальных (ближних), и дистантных (отдаленных) событий, а также событий, непосредственно влияющих на ребенка в конкретной ситуации и в конкретное время. Мы рассматриваем эти широкие условия среды и опыт научения в контексте семьи и сверстников, а также в социальном и культурном контексте.

Что именно мы имеем в виду, когда говорим о среде ребенка? Семью? Группы сверстников? Чистый воздух? Чтобы оценить сложную систему, которая образует мир ребенка и влияет на качество адаптации, мы должны выйти за рамки традиционного взгляда на среду, определяющего ее как одномерное или узкоопределенное жизненное пространство. Среда ребенка постоянно меняется в ходе изменения ее многочисленных компонентов, подобно тому, как на озеро или реку воздействуют и проксимальные события (например, ливень), и более дистантные (например, глобальное изменение климата).

На рис. 2.6 изображена экологическая модель Бронфенбреннера (Bronfenbrenner, 1977), которая отображает, насколько это возможно, богатство и глубину различных слоев среды ребенка, представляя ее в виде ряда включенных одна в другую взаимосвязанных структур. Отметьте, что ребенок находится в центре сферы влияний, содержащей множество уровней, соединенных друг с другом определенным образом. Ближайшая среда ребенка - это члены семьи и домашнее окружение, но она быстро усложняется по мере того, как дети начинают посещать дошкольные учреждения, гулять в ближайших парках и заводить друзей.


Уровень воздействия на ребенка
Элементы уровня
I уровеньСемья
Церковь
Кабинет врача
Сверстники
Детский сад
Ближайшая игровая зона
Школа
II уровеньДрузья семьи
Расширенная семья
Соседи
Службы правопорядка
Школьный совет
Местные службы здравоохранения и социального обеспечения
Работа
Средства массовой информации
III уровеньОбщая идеология, законы и культурные традиции

Рис. 2.6. Экологическая модель влияний среды. (На основании теории Бронфенбреннера, представленной в Shaffer, 1996.)

Социальные условия, характерные для данного общества в целом, также воздействуют на ребенка, но он не ощущает эти влияния непосредственно.

Работа и друзья родителей, доступные службы поддержки семьи (например, службы здравоохранения и социального обеспечения) и подобные муниципальные образования (как позитивные, так и негативные) составляют расширенную, по сравнению с первой, социальную среду ребенка (Burton & Jarrett, в периодике). Наконец, хотя и далекая от повседневной жизнедеятельности ребенка, культурная и политическая идеология определяет то, как с детьми следует обращаться (например, санкционирование телесных наказаний), чему их следует учить и к каким целям они должны стремиться (Garcia Coll, Akerman & Cicchetti, 2000). Эти уровни влияний среды и их взаимодействие с ребенком (они влияют на ребенка, а он - на них) очень важны для понимания характера конкретных проблем - жестокого обращения с ребенком и безразличия, расстройства аппетита и многих других.

Эволюция и привязанность.

Изучение патологического развитая многим обязано экстенсивной работе с животными, отчетливо показавшей, насколько важна для эмоционального здоровья ребенка ранняя привязанность к родителю. Боулби (Bowlby, 1973, 1988) объединил аспекты эволюционной биологии с существующими психодинамическими концепциями раннего опыта, создав свою теорию привязанности. Привязанностью называют процесс установления и поддержания эмоциональной связи с родителями или другими эмоционально значимыми опекунами. Этот процесс происходит непрерывно, начинаясь, как правило, между 6-м и 12-м месяцами жизни, и обеспечивает младенцев надежной устойчивой базой, опираясь на которую они могут исследовать и познавать окружающий мир (Waters, Merrick et al., 2000).

В теории привязанности инстинктивное поведение не является строго предопределенным - скорее, благодаря научению и обратной связи, корректирующей цель, оно организуется в виде гибких, ориентированных на цель систем. Младенцы, по словам Боулби, "преадаптированы" к тому, чтобы совершать действия, обогащающие отношения, такие как ориентирование, улыбки, плач, цепляние, подача сигналов и (когда они учатся передвигаться) поиск контакта. Однако чтобы выжить, младенцы должны привязаться к какому-то определенному человеку, который доступен и склонен откликаться на их потребности. Взрослым также присущи поведенческие реакции, которые обеспечивают привязанность, удовлетворяют потребности младенца и дополняют его реакции откликом - улыбками, прикосновениями, объятиями и покачиваниями.

Развивающиеся отношения младенец - родитель помогают ребенку управлять поведением и эмоциями, особенно в условиях опасности или стресса. Соответственно, привязанность выполняет важную функцию снятия стресса. Младенца побуждают поддерживать равновесие между желанием сохранить знакомое и стремлением получать, исследовать и использовать новую информацию. Уверенность в собственных силах растет, когда объект привязанности обеспечивает надежную базу для подобного исследования (Bretherton, 1995). Кроме того, на основе этих первых важнейших связей у ребенка формируется внутренняя рабочая модель отношений - образ того, что он ожидает от окружающих и как он к ним относится. В табл. 2.2 представлены три основных организованных паттерна привязанности, а также их теоретические и эмпирические связи с различными формами психопатологии. Однако помните, что особенности привязанности составляют только один аспект отношений между людьми (Rutter & Stroufe, 2000).

Таблица 2.2. Типы привязанности и их связь с патологическими исходами

Тип привязанности
Поведение в необычной ситуации*
Влияние на отношения
Возможный патологический исход
НадежнаяМладенец охотно отходит от родителя и с удовольствием познает мир. Когда младенец опасается незнакомца или огорчен разлукой, он ищет контакта с родителем; затем, найдя его, возвращается к начатым исследованиям и игреЛюди, у которых была сформирована надежная ранняя привязанность, обычно стремятся к прочным отношениям, обеспечивающим поддержку, и эффективно их используютХотя люди, имеющие надежную привязанность, могут испытывать психологический дистресс, их стратегия построения отношений выполняет функцию, защищающую от патологических исходов
Ненадежная: тревожный, отчужденный типМладенец занят исследованиями, но его интеракции с родителем мало аффективны. Младенец проявляет малую настороженность по отношению к незнакомцам и, как правило, расстраивается, только оставаясь в одиночестве. По мере нарастания стресса, отчуждение усиливаетсяВ детстве и зрелости люди с ненадежным, отчужденным паттерном ранней привязанности обычно маскируют эмоциональную экспрессию. Они часто считают себя неуязвимыми для оскорблений, а других людей - незаслуживающими доверияРасстройства поведения; агрессивное поведение; депрессивные симптомы (обычно как следствие неуверенности в себе)
Ненадежная: тревожный, резистентный типМладенец равнодушен или резистентен к исследованиям и игре и с опаской встречает новые ситуации и незнакомцев. Младенца трудно успокоить, когда он после разлуки воссоединяется с родителем, и его активный поиск контакта может сопровождаться плачем и волнениемВ детстве и зрелости людям с ненадежным, резистентным паттерном ранней привязанности бывает трудно справиться с тревогой. Как правило, они проявляют эмоции слишком интенсивно и сохраняют негативные представления о себеФобии; тревога; психосоматические симптомы; депрессия
Дезорганизованный дезориентированный тип (неорганизованная стратегия)У младенца отсутствует согласованная стратегия привязанности. Он выглядит обескураженным в новой ситуации, и лишен согласованного паттерна управления эмоциямиЛюди дезорганизованного, дезориентированного типа неспособны прочно привязаться к кому-либо; для них характерно неразборчивое дружелюбие (малоселективная привязанность)Нет единой точки зрения; как правило, широкий спектр расстройств личности (van Ijzendoorn, Schuengel & Bakermans-Kranenburg, 1999)

Примечание: Связь между типами привязанности и патологическим развитием основана как на теоретических, так и на эмпирических данных, представленных в: Е. A. Carlson & Sroufe, 1995.

Контекст семьи и сверстников.

Исследования детской психопатологии акцентируют все большее внимание на роли семейной системы, сложных отношениях внутри семьи и взаимных влияниях различных семейных подсистем. Необходимо рассмотреть процессы, происходящие внутри так называемых проблемных семей, а также типичные и уникальные влияния этих процессов как на отдельных членов семьи, так и семейные подсистемы. Внутри семьи наибольшее внимание мы уделим отношениям мать-ребенок и супружеской подсистеме, меньшее - роли родных братьев и сестер (сиблингов) (Hetherington, Reiss & Plomin, 1994) и отцов (Cabrera, Tamis-LeMonda, Bradley, Hofferth & Lamb, 2000; Phares & Compas, 1992).

Теоретики семейных систем утверждают, что трудно понять или предсказать поведение конкретного члена семьи, например ребенка, в отрыве от поведения других ее членов (В. М. Wagner & Reiss, 1995). Этот взгляд согласуется с названными уже исходными предпосылками патологического развития детей: в центре внимания часто оказываются отношения детей со средой, а не отдельный ребенок или подросток, изучаемый изолированно от среды. Однако этот взгляд нередко расходится с ведущими психологическими и психиатрическими подходами к психопатологии, хотя он и совместим с процессами развития, такими как трансакция.

Все чаще и чаще изучение индивидуальных факторов и контекста среды ребенка, например, семьи и отношений со сверстниками, рассматриваются как взаимно совместимые и полезные как для теории, так и для медицинского или психологического вмешательства. Более того, инструментальную роль в управлении поведением и адаптацией детей играют способы, которыми семья, как единое целое, справляется с типичными и нетипичными стрессами, такими как конфликт и безработица. Стресс способствует изменению, развитию и реорганизации семей (С. P. Cowan, P. A. Cowan, Heming & Miller, 1991), а исход подобных событий зависит от характера и тяжести стресса, качества функционирования семьи до стресса, а также семейных ресурсов и навыков преодоления трудностей (Rutter, 2000b). Некоторыми из наиболее важных связанных с семьей вопросов, имеющих отношение к обсуждению детских расстройств, являются: родительская депрессия, жестокое обращение с ребенком, алкоголизм родителей, развод, супружеское насилие и совершение родителями уголовных преступлений.

Все эти разные семейные и личные вопросы имеют общее свойство: они влияют на развитие ребенка. Они подрывают, нарушают и осложняют предполагаемый последовательный уход за ребенком и удовлетворение его основных потребностей. В свою очередь, подобные осложнения влияют на способность ребенка формировать нормальные отношения со сверстниками, учителями и прочими взрослыми (Sameroff, 1995).

Итоги раздела.

- Эволюционные подходы к патологическому поведению ребенка акцентируют внимание на развивающихся отношениях младенец-родитель, которые помогают младенцу управлять поведением и эмоциями, особенно в случае опасности или стресса.

- Нормальное и патологическое развитие детей зависит от разнообразных условий среды и социального окружения. К этим условиям относятся отношения в семье и отношения со сверстниками, а также более широкий социальный и культурный контекст.

Предваряющий комментарий.

Понимание обществом нормального развития детей постепенно становится более целостным и здоровым, что оказывает влияние на определения и услуги, связанные с психическим здоровьем детей (Millstein, Petersen & Nightingale, 1993). Такой динамический, интерактивный подход к психическому здоровью признает важность и индивидуальных, и средовых факторов для позитивного развития. Экологические и системные взгляды на здоровье и поведение людей, освещенные выше, придают дополнительный импульс этому развивающемуся подходу, поскольку в их рамках адаптация человека рассматривается в контексте среды и различных связей.

Сегодня здоровье и успешная адаптация детей рассматриваются как значимые аспекты изучения детской патопсихологии. Наряду с акцентом на укреплении здоровья, сегодняшние исследования и общественное сознание пришли к мысли о том, что детские расстройства имеют много общих клинических особенностей и причин. Укрепление здоровья способствует положительным изменениям, расширению возможностей и повышению компетентности в реализации присущего человеку потенциала здоровья (R. M. Kaplan, 2000). Применительно к развитию ребенка, такая трактовка признает многопричинный и интерактивный характер многих психических расстройств, возникающих у детей и взрослых, а также важность контекстуальных факторов, и указывает на важность соответствия способностей индивидов вызовам и опасностям среды (Masten & Curtis, 2000). На протяжении всей книги мы будем возвращаться к многообразным развитие-сенситивным, системо-ориентированным методам, с помощью которых можно изучать детскую патопсихологию.

Названные концептуальные сдвиги постепенно меняют облик служб психического здоровья и образования, занимающихся детьми и подростками, и имеют важное значение для таких сфер, как педиатрия, психология, психиатрия, социальная работа, патронаж и педагогика. Что люди думают о здоровье, как организована их повседневная жизнь, как развивается социальная политика, как распределяются социальные ресурсы и как проводится подготовка специалистов для осуществления этой политики - методы решения этих вопросов достигли наивысшей точки развития в истории человечества. Это позволяет серьезно модернизировать соответствующие службы с целью оказания квалифицированной помощи детям и подросткам, которые пока не могут отстаивать свои интересы. Хотя это положительное влияние на сферу психического здоровья пока еще не вполне воплотилось в реальной деятельности (Takanishi, 1993), нас воодушевляет тот прогресс, которого за прошедшее столетие добилось общество в понимании и удовлетворении насущных потребностей детей.