Часть первая

Проблемы определения

Симптом или болезнь?


...

Историческая справка

Прежде чем перейти к последовательному изложению основной темы – вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, то есть соматоформной вегетативной дисфункции сердца и сердечно-сосудистой системы, следует, наверное, коснуться некоторых вопросов истории этой проблемы. Надо признать, что история эта не была простой. Науке предстояло решить несколько вопросов: болезнь это или не болезнь, если болезнь – то психическая или соматическая, если психическая – то что с ней делать.

По всей видимости, впервые клиника вегетососудистой дистонии была описана во время гражданской войны в США. У. Маклен дал в 1867 г. этому синдрому первое название: «синдром раздраженного сердца»; с 1871 г. этот синдром стал носить имя другого своего исследователя – был переименован в «синдром Да Косты». Впрочем, тогда, равно как и чуть прежде (в условиях боевых действий британских войск в Крымской и Индийской кампаниях), синдром вегетососудистой дистонии был отнесен на факт тяжелого переутомления солдат и потому толковался в рамках соматогенной астении. Сам термин «вегетососудистая дистония» был введен в научный обиход только в 1909 г. Б. Вилчманом на основании работ Х. Эппингера и Л. Хесса. Далее для обозначения нарушений центральной нервной системы с доминирующими вегетативными расстройствами использовались различные термины: Х. Оппенхейм говорил о «нейроциркуляторной астении» (1918), Я.А. Ратнер – о «диэнцефалозе» (1929), Ф.К. Кессель – о «нарушении равновесия вегетативной нервной системы» (1941); Г.И. Маркелов ввел в 1948 г. понятия «вегетоза» и «вегетопатии», Н.К. Боголепов – «вегетативной дисфункции» (1954). Кроме того, использовались понятия: «вегетативная дезрегуляция», «нейроциркуляторная дистония», «вегетативная стигматизация», «вегетативная неустойчивость», «вегетативный невроз», «вегетоневроз», «вазомоторный невроз», «ангионевроз», «кортико-висцеральный невроз» и др.

Однако одним из наиболее популярных терминов, обозначающих это расстройство, был «органоневроз». В литературе описано множество «органоневрозов» – «невроз сердца», «невроз желудка», «невроз дыхания» и др. Впрочем, еще в 1927 г. Дж. Бергманн полагал, что со временем это название исчезнет, поскольку будут найдены тонкие органические расстройства, лежащие в основе соответствующих дисфункций, но, как известно, этого не произошло, да и не могло произойти. Е.А. Попов в 1954 г. разделил эти состояния на расстройства деятельности внутренних органов, которые вызваны нарушением функционального состояния коры головного мозга, а также на функциональные расстройства со стороны внутренних органов в рамках невростении и психастении. В.Н. Мясищев рассматривал эти состояния как «системные неврозы» (1959), а Т. Биликевич – как психосоматические заболевания (1973). Наконец, А.Б. Смулевич и его соавторы показали, что под маской «неврозов органов» скрываются невротические реакции, психогенно и соматогенно обусловленные (44,8 %), фазовые состояния у лиц с компенсированным психопатическим или акцентированным преморбидом (25,9 %), а также ипохондрические развития, протекающие с сенестоалгиями и сенестопатиями (29,3 %).

Следует, кроме того, напомнить, что еще в 1949 г. немецкий психиатр Р. Лемке утверждал, что под «маской» вегетососудистой дистонии в значительной части случаев скрывается депрессия. Этим же автором было предложено соответствующее название: «вегетативная депрессия». Маскированные (лавированные или скрытые) депрессии действительно частый гость в практике врача-терапевта, однако подобное толкование вегетососудистой дистонии нельзя не признать следствием непозволительного расширения данного понятия. Вегетативные расстройства, конечно, часто встречаются и при депрессии и могут даже маскировать депрессию, но они – отнюдь не то же самое, что вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония. При маскированной депрессии вегетативные расстройства столь же монотонны и вычурны, сколь и традиционные для этих депрессий сенестопатии. В случае такой «маски» депрессии могут отмечаться покраснения кистей рук, больные могут жаловаться на «сдавливающие» («жужжащие», «скоблящие», «едкие» и т. п.) боли в области сердца, наконец, возможны колебания артериального давления, что вообще характерно для больных с маниакально-депрессивным психозом (Губачев Ю.М. с соавт., 1993).

Обследование подростков с вегетососудистой дистонией, проведенное в 1988 г. Г.Г. Осокиной с соавторами, показало, что в 74 % случаев речь идет о витальных аффективных синдромах с изменением побуждений, активности, телесными патологическими ощущениями, сенестопатическими, сенестоипохондрическими и некоторыми другими субдепрессивными расстройствами. Однако и здесь необходимо принять во внимание следующие возможности. Во-первых, данные аффективные нарушения могут быть проявлением как собственно невротического расстройства, так и реакцией на относительное длительное, безрезультатное лечение данных пациентов, то есть должны рассматриваться в рамках нозогении. Во-вторых, тревожные расстройства (а психические расстройства, связанные с нарушением адаптации, всегда ведут к развитию тревожных состояний) имеют тенденцию к своеобразному перерастанию в депрессию (Курпатов А.В., 2001), так что последние – выявленные в процессе исследования, – может статься, не более чем еще одна ветвь развития невротического расстройства. Еще одна, причем самостоятельная, наряду с формированием соответствующих вегетативных условных рефлексов, составляющих суть вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии.

Еще в 40-х годах ХХ века в научной школе К.М. Быкова было показано, что экстероцептивный условный рефлекс можно образовывать на деятельность любого внутреннего органа, функция которого не поддается произвольному волевому управлению. И хотя кортико-висцеральная теория К.М. Быкова и И.Т. Курцина, согласно которой возникновение психосоматических заболеваний связано с первичным нарушением корковых механизмов управления висцеральными органами (Быков К.М., Курцин И.Т., 1960), подвергается отчасти заслуженной критике (Суворов Н.Ф., 1986) за явное упрощение проблемы психосоматической патологии, именно этой школой в лабораторных условиях были вызваны экспериментальные неврозы сердца, сосудов, желудка и кишечника, а также коронарной недостаточности, язвы желудка и т. п. Впрочем, здесь, к сожалению, произошло смешение различных феноменов, неоправданно объединенных под понятием «психосоматические заболевания». Очевидно, что природа и генез соматоформной вегетативной дисфункции и собственно психосоматических заболеваний (гипертония, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, экземы и т. п.) принципиально отличны (Курпатов А.В., Аверьянов Г.Г., 2001), да и в клинике этих заболеваний действуют разные механизмы (в первом случае – специфического патологического вегетативного условного рефлекса, а во втором – дезадаптивной функциональной системы). Если преодолеть это смешение, то, конечно, идея условнорефлекторной природы соматоформной вегетативной дисфункции представляется абсолютно оправданной и, кроме того, объясняет самостоятельный нозологический статус этого заболевания.

А.М. Вейн в свою очередь предлагает выделять синдром вегетососудистой дистонии при различных заболеваниях и состояниях, с одной стороны, и вегетососудистых заболеваний – с другой. Синдром вегетососудистой дистонии, по А.М. Вейну, может быть конституциональной природы, возникающим на фоне эндокринных перестроек организма, при первичном поражении висцеральных органов, при первичных заболеваниях периферических эндокринных желез, при аллергии, при патологии сегментарной вегетативной нервной системы, при органическом поражении головного мозга, а также при неврозах, где он, по словам А.М. Вейна, является «облигатным». К вегетососудистым заболеваниям А.М. Вейн относит мигрень, обмороки, ангиотрофоневрозы и ортостатическую гипотонию (Вейн А.М., 1991). Впрочем, подобная классификация по сути своей основана не на патогенетическом, а на феноменологическом принципе и вряд ли что-то проясняет в тактике лечения вегетативных дисфункций.

Психология bookap

Так или иначе, но, как указывает Б.Д. Карвасарский, попытки выделения вегетативной дистонии в качестве нозологической формы вегетативной патологии, а также нейроциркуляторной дистонии в виде самостоятельного заболевания (Покалев Г.М., Трошин В.Д., 1986) представляются недостаточно правомерными. Столь же сомнительны и утверждения, согласно которым вегетососудистая дистония есть расстройство, обусловленное изменением симпатической и парасимпатической иннервации, а к нейроциркуляторной дистонии следует относить расстройства, обусловленные изменениями тонуса сосудов и их реактивности (Карвасарский Б.Д., 1990). Сам Б.Д. Карвасарский определяет данные состояния как невротические нарушения сердечно-сосудистой системы, невротические нарушения дыхания, невротические желудочно-кишечные расстройства, невротические расстройства мочевыделительной системы (Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988).

Впрочем, перечисление различных взглядов на природу вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии, обнаруживаемых в литературных источниках, может занять слишком много места, и при этом оно вряд ли даст необходимое представление об этой болезни практикующему врачу. Единственное, о чем можно с уверенностью сказать по результатам этого анализа, так это то, что данное заболевание – вегетососудистая (нейроциркуляторная) дистония – поистине неуловимый «Летучий Голландец», который слишком часто навещает кабинеты поликлиник и палаты в госпиталях и больницах.