Часть четвертая

Общие принципы врачебного взаимодействия с больным кардиологического профиля

Больной, болезнь и врач: нозогении и ятрогении


...

Ятрогении

Отдельной, чрезвычайно важной проблемой во взаимодействии врача и больного является ятрогения, хотя данные о распространенности этих состояний крайне разнятся. Впрочем, взгляд на данную проблему специалистов, которым приходится непосредственно работать с этим видом психических расстройств, более чем пессимистичен (Карвасарский Б.Д., 1982; Елкин С.П., 1999); ятрогения, как ни крути, вечный спутник здравоохранения. Слово «ятрогения» произошло от латинского iatros, что значит – врач. Под ятрогенией понимают психогенное расстройство, которое возникает у пациента вследствие ранящих пациента слов или действий врача, а также других медицинских работников. Ятрогения, как правило, проявляется тревожно-депрессивной или ипохондрической симптоматикой.

Чаще всего причиной развития ятрогении является преувеличение врачом непсихиатрической специальности тяжести заболевания пациента, вследствие чего в высказываниях специалиста звучат формулировки, крайне пугающие больных (например: «да, дела у вас совсем плохи» или «ваше заболевание неизлечимо» и т. п.). Впрочем, не менее распространена и другая ситуация, когда врачи выражают свою мысль непонятно для пациентов, а те, самостоятельно толкуя высказывания своего доктора, приходят к мысли, что им вынесен «смертельный приговор» (например, врач может сказать пациенту, что тот страдает сердечной недостаточностью, а последний делает из этого вывод, что его сердце не работает). Само использование врачом трудных для понимания больного медицинских терминов часто является достаточным поводом для формирования ятрогенной реакции пациента.

Кроме того, ятрогения может быть вызвана какими-то действиями врача (например, назначением обследования или методов лечения, которые, по мнению больного, свидетельствуют о наличии у него заболевания со скорым летальным исходом; не меньший стресс может вызвать ситуация, когда данные исследования пациента не поясняются ему должным образом), а также поведением медицинского работника (если, например, он выглядит встревоженным, суетливым и т. п.), которое толкуется пациентом как признак растерянности врача перед его тяжелым заболеванием или страхом сообщить ему о скорой смерти.

Другой профилактики ятрогении, кроме как последовательное выстраивание врачом системы взаимодействия с пациентом, базирующейся на четком понимании специалистом внутренней картины болезни его подопечного, а также и личностных особенностей больного (склонность к образному мышлению, богатое воображение, неспособность делать адекватные логические обобщения и т. п.), по всей видимости, не существует.


Впрочем, необходимо снова вернуться к вопросу адекватности психологических переживаний пациента, поскольку очевидно, что сам факт обнаружения соматического заболевания является стрессом для любого нормального человека, что предполагает возможность, даже обоснованность психических переживаний. Можно ли в таком случае говорить о неадекватности? Прежде чем ответить на этот вопрос, необходимо учесть один весьма существенный нюанс. Если это возникшее вследствие указанного стресса психологическое переживание носит конструктивный характер (то есть мобилизует больного на адекватное обследование, получение соответствующих врачебных назначений, а также последующее лечение, включая не только прием лекарственных препаратов, но и соблюдение режима, профилактические визиты к врачу и проч.), то, разумеется, данный стресс, как говорится, только на пользу. Однако, как показывает практика, стресс редко мобилизует человека должным образом, но куда чаще деморализует его.

По сути психотравмирующий фактор – есть пусковой толчок к развитию психогении, или, проще говоря, невроза в той или иной его форме. Насколько человек сможет справиться с этой психогенией (достигающей уже уровеня клинической психической патологии или только в преморбидном своем качестве), зависит от многих обстоятельств, которые условно могут быть разделены на «внешние» и «внутренние». К последним относятся личностные особенности больного, то есть особенности его психической организации (здесь могут выйти на первый план такие личностные черты пациента, как тревожность, мнительность, сенситивность, пассивность и т. д.); к числу «внешних» обстоятельств относятся врачебные действия, актуальная жизненная ситуация больного, отношения к нему как к болеющему родственников, сотрудников по работе и т. д. Наконец, значимым моментом в развитии и усугублении психогении зачастую является само заболевание, ограничивающее страдающего им человека, доставляющее ему комплекс физических неудобств и страданий (включая нарушения сна, тяжелую боль, слабость и т. п.).

Все эти факторы в совокупности – от самого факта психотравмы (манифестация болезни, постановка диагноза), особенностей характера и психической организации, а также «внешних» обстоятельств заболевания до фактического соматического отягощения жизни, – все они и обусловливают процесс усиления или ослабления невротического состояния, которое таким образом может или перейти в тяжелое невротическое состояние (включая патохарактерологическое развитие личности по ипохондрическому типу), или относительно быстро и с минимальными последствиями для психики редуцироваться. Как нетрудно догадаться, именно врач, занимающийся непосредственным лечением больного, может оказать существенное влияние на то, чтобы данная психогения пошла не по пути усиления и хронизации, а, напротив, достаточно быстро купировалась, облегчив тем самым и труд по лечению данного пациента, и эффективность этого лечения.

Определение роли того или иного фактора определяет и характер действий, которые необходимо предпринимать врачу-кардиологу в лечении соответствующих психических расстройств. С одной стороны, конечно, перед ним стоят задачи адекватного ведения данного больного, дабы предупредить возможность ятрогении, а также снизить общее психическое напряжение пациента; кроме того, в ряде случаев он может использовать и соответствующие психотропные препараты. С другой стороны, зачастую не обойтись без привлечения специалистов. Если в клинической картине преобладают невротические расстройства, то, разумеется, профильным врачом по этой части будет врач-психотерапевт; если же у больного возникают существенные трудности с прояснением сути своего соматического заболевания, наличествуют какие-то личностные особенности, затрудняющие работу врача-кардиолога, или возникают проблемы в социальных отношениях, то требуется помощь медицинского психолога; если же у больного имеются тяжелые психические расстройства, включая выраженную психопатию, то в обязательном порядке необходимо назначение консультации врача-психиатра.

Впрочем, если вернуться собственно к психическим расстройствам у пациентов с тяжелой соматической патологией, то для наглядности можно рассмотреть особенности психических реакций больных с острым инфарктом миокарда. По данным Дж. Кьюрета, в чувстве более или менее выраженной тревоги признаются 38 % больных в остром периоде инфаркта миокарда (Quiret J., 1976), однако клинически она выявляется у подавляющего большинства этих больных (Каzemir М., 1981). Та же ситуация складывается и с депрессивными состояниями в клинике острого инфаркта миокарда: о тоскливости и депрессии сообщает 41 % этих больных (Quiret J., 1976), а клинически депрессивные и субдепрессивные состояния выявляются в том же подавляющем большинстве случаев (Урсова Л.Г., 1973); по данным многочисленных исследований распространенность депрессии в постинфарктном периоде оценивается в 40–65 %, а в 18–25 % случаев отмечается развитие тяжелой депрессии, приводящей зачастую к суициду (Schleifer S.J. et al., 1989; Guiry E. et al., 1987, и др.). Эти противоречивые данные могут быть объяснены или просто неспособностью пациентов адекватно оценивать (а также проявлять, выражать) свое психическое состояние, или попытками больных диссимулировать имеющиеся психические расстройства, что как раз и является признаком гипонозогнозии.

Психология bookap

Кроме того, нельзя забывать и приводившиеся уже данные о том, что инфаркт миокарда достаточно часто возникает на высоте психического расстройства. В ситуации стресса, психического напряжения, конечно, это психическое состояние не только не купируется, а только усиливается в связи с развившимся инфарктом миокарда. Не случайно невротический по сути страх смерти, собственно невротическую кардиофобию и все более утяжеляющиеся расстройства сна (один из основных признаков тревожно-депрессивного расстройства) регистрируют у каждого четвертого больного с инфарктом миокарда (Каневская Л.С., 1966; Яковлева Л.А., 1973).

Психические расстройства невротического уровня гипернозогностического (или гипонозогностического) круга зачастую сохраняются у больных и после выхода из острого периода инфаркта, и далее. Пациенты фиксируется на теме болезни, болевом синдроме, что постепенно приводит их к формированию отчетливой ипохондрической структуры. На этом фоне в 79,4 % у лиц, перенесших инфаркт миокарда в молодом возрасте, в клинической картине доминирует астеноневротический синдром. Астено-депрессивные или тревожно-депрессивные расстройства с ипохондрическими представлениями и «уходом в болезнь» выявляют у 67,4+4,9 % больных с постинфарктной аневризмой сердца и у 43,4+3,6 % больных без нее (Урсова Л.Г., 1973). Разумеется, все это никак не способствует эффективной реабилитации больных, а, напротив, существенно увеличивает риск повторного инфаркта миокарда и смерти больного. Например, по данным Н. Фразура-Смита, риск смерти в течение 6 месяцев после инфаркта миокарда увеличивается в связи с присоединением депрессии в 3–4 раза (Frasure-Smith N., 1993)!