Глава 1.1

Психические расстройства с соматическими проявлениями

1.1.2. Психотические расстройства с соматическими и псевдосоматическими проявлениями

Определения и классификация

I. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства с соматическим содержанием [F2].

Шизофренические расстройства в целом характеризуются фундаментальными и характерными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом.

В клинике шизофрении выделяют негативные расстройства (структурные расстройства мышления (разорванность, резонерство, разноплановость), симптомы качественного искажения эмоций, расстройства воли («интрапсихическая атаксия», амбивалетность, амбитендентность, гипобулия, негативизм), расстройства личности (аутизм, снижение энергетического потенциала)) и позитивные (продуктивные) расстройства (галлюцинаторно-бредовые расстройства, кататонические расстройства, гебефрени-ческая симптоматика, аффективно-бредовые расстройства).

1. Сенесто-ипохондрический синдром — симптомокомплекс, состоящий из сенестопатий, к которым позднее присоединяются собственно ипохондрические расстройства. В структуре расстройства могут отмечаться сверхценные идеи,[15] навязчивые опасения[16] и страхи ипохондрического содержания. Диагностируется при шизотипическом расстройстве [F21].

Пациенты испытывают сенестопатии, то есть разнообразные, крайне неприятные, мучительные, тягостные ощущения (стягивание, жжение, давление, раздражение, переливание, переворачивание, щекотание и т. п.), исходящие из различных областей тела, отдельных внутренних органов и не имеющие констатируемых соматическими методами исследования причин. Ипохондрические расстройства проявляются чрезмерным вниманием к своему здоровью, тревога за него может выражаться в тревожной мнительности, постоянных сомнениях, страхом заболеть неизлечимой болезнью. В ряде случаев наблюдаются упорные жалобы пациентов на постоянное недомогание, боль в различных частях тела, убежденность в заболевании тяжелой болезнью, подавленное настроение и проч.

2. Ипохондрический параноидальный синдром — симптомокомплекс, состоящий из ограниченного систематизированного бреда обыденного содержания с включением ограниченных сенестопатий. Диагностируется при бредовом расстройстве [F22.0].

Больные твердо убеждены в том, что страдают тем или иным соматическим (как правило, тяжелым и неизлечимым или унизительным) заболеванием (систематизированный интерпретативный бред). Они упорно требуют признания соматической болезни врачами, настаивают на проведении повторных исследований для подтверждения диагноза, нередко обнаруживая определенную осведомленность в симптоматике и лабораторных показателях, характеризующих выбранное заболевание. Пациенты могут быть враждебно настроены по отношению к врачам и даже агрессивны.

3. Ипохондрический параноидный синдром — симптомокомплекс, состоящий из образного чувственного бреда[17] с чертами причудливости, галлюцинаций и сенестопатий. Диагностируется при параноидной шизофрении [F20.0].

Для параноидной шизофрении наиболее типичны бред воздействия, преследования и отношения, однако встречаются также бред заражения, отравления, метаморфозы и т. п. Бред воздействия проявляется тем, что больной утверждает, что на него кто-то или что-то действует необычным способом, руководя его мыслями, чувствами, поведением или подвергая опасности его здоровье. Эти воздействия не воспринимаются обычными органами чувств: невидимые лучи, неощутимые токи и волны, радиоактивность, ультразвук (бред физического воздействия) или гипноз, колдовство, парапсихологические, магические, экстрасенсорные внушения и т. п. (бред психического воздействия). Бред воздействия может содержать суждения о научных экспериментах, проводимых над здоровьем больного и т. п. Бред отношения может касаться медицинского персонала или других больных, которые перешептываются, странно смотрят на больного, подсмеиваются над ним или на что-то намекают. При ипохондрическом параноидном синдроме галлюцинации могут быть обонятельными (разнообразные мнимые запахи: нечистот, гниения и т. п.), вкусовыми (ощущение вкуса, не присущего принимаемой пище или питью, чаще неприятного, отвратительного), висцеральными (ощущение явного присутствия в полости тела, обычно в животе, инородных предметов, живых существ — неподвижных, шевелящихся, передвигающихся и т. п.) и др.

Парафренный ипохондрический синдром в настоящее время включается в диагноз параноидной шизофрении и представляет собой ипохондрический бред фантастического содержания (больным «меняют кости, высасывают мозг, сжигают внутренние органы», на них «действуют из космоса, с других планет»). Здесь же выделяется нигилистический бред, когда больные убеждены, что их внутренности сгнили или отсутствуют, нарушены витальные физиологические функции.

4. Ипохондрический депрессивно-параноидный синдром — симптомокомплекс, состоящий из тоскливого аффекта, чувственного бреда и сенестопатий. Диагностируется при шизоаффективном психозе депрессивного типа [F25.1].

Расстройство, при котором в течение болезни выражены как шизофренические, так и депрессивные симптомы. Депрессивное настроение обычно сопровождается некоторыми депрессивными чертами или расстройствами поведения: заторможенностью, бессонницей, утратой энергии, потерей веса или аппетита, снижением обычных интересов, нарушением концентрации внимания, чувством вины, безысходности, суицидальными мыслями. В то же время или в рамках того же приступа имеются и другие расстройства, характерные для шизофрении, – чувственный бред и сенестопатии.

II. Аффективные расстройства настроения психотического уровня с соматическим содержанием [F3].

В данной рубрике настоящей классификации рассматриваются синдромы расстройства эмоциональной сферы, которые возникают у больных психотического уровня (эндогенных больных) и отличаются соматическим содержанием. Нарушения эмоциональной сферы включают в себя: патологию настроения (устойчивые к внешним воздействиям аутохтонные аффективные установки, сопровождающиеся общим изменением нервно-психического статуса), патологию эмоциональных реакций (эмоциональные реакции, неадекватные по знаку, силе и продолжительности вызывающим их стимулам), патологию экспрессивных актов (неадекватное, искаженное или извращенное выражение эмоций). Представленные ниже синдромы могут наблюдаться у пациентов как по отдельности, так и сочетанно, как в качестве ведущих синдромов, так и второстепенных.

1. Депрессивный синдром при аффективных расстройствах настроения психотического уровня с соматическим содержанием характеризуется измененным аффектом, идеаторным и моторным расстройствами.

1.1. Измененный аффект при депрессивном синдроме может приобретать тоскливый характер (глубокая подавленность с чувством тоски, траура, ощущение «будто безвозвратно потеряно самое главное»), а также тревожный (повышенная боязливость, неуверенность, мнительность, нерешительность, навязчивые сомнения, опасения и страхи, беспредметное беспокойство, «внутреннее напряжение», безотчетное предощущение беды, ужасного финала, возможно тревожное возбуждение) и апатический (равнодушие, ослабление интересов, утрата желаний, безучастность, которые зачастую воспринимаются пациентами как ненормальные и очень тягостные явления).

1.2. Идеаторное расстройство представляет собой процесс понятийной разработки темы соматического заболевания в сознании больного («мысли кружатся» вокруг одной темы). Пациенты чрезвычайно фиксированы на своем соматическом состоянии, отмечают и заостряют имеющиеся у них симптомы недомогания. Параллельно с этим осмысляются темы малоценности, виновности, бессмысленности существования. При тоске и апатии темп мышления замедляется, при тревоге, напротив, ускоряется. Ассоциации обедняются, в целом больным очень тяжело передать характер своего самочувствия, высказывания становятся плоскими и лаконичными.

1.3. Моторное расстройство проявляется общей заторможенностью при тоске и апатии или скованностью с выраженным напряжением при тревоге.

2. Соматовегетативный синдром при аффективных расстройствах настроения психотического уровня с соматическим содержанием проявляется в виде специфических «соматовегетативных масок».

2.1. Алгически-сенестопатический тип «соматовегетативных масок» представлен следующими вариантами:

2.1.1. Кардиалгический вариант — крайне мучительные, необычные или даже причудливые боли в области сердца («жжение», «мурашки», «вытягивающие» боли и т. п.), а также иная сопутствующая симптоматика в виде сердцебиений, общей слабости и т. п.

2.1.2. Цефалгический вариант — крайне тягостные, изнуряющие головные боли с неясной или странной локализацией, иррадиирующие, с сенестопатическим оттенком.

2.1.3. Абдоминальный вариант — сенестопатические боли в области живота — вычурные и причудливые, а также спазмы и парестезии, локализующиеся в любой части ЖКТ, дискинезии, тошнота, может наблюдаться снижение аппетита и массы тела и т. п.

2.1.4. Костно-мышечный и кожный варианты — сенестопатические, псевдоневрологические (не соответствующие зонам иннервации, а также не купирующиеся анальгетиками, хотя какое-то время может действовать плацебо-эффект) боли в костях и мышцах, покраснение и парастезии (например, по типу «перчаток» или «носков»), похолодание, гипергидроз, циклическая экзема и т. п.

2.1.5.Смешанный (неуточненный) алгически-сенестопатический вариант — локализация болей меняется по мере развития приступа и заболевания в целом, больные сами отмечают мигрирующий характер болей и неприятных ощущений, интенсивность которых усиливается обычно в ночные и предрассветные часы. Больные с трудом могут описать свои ощущения, подчеркивают их мучительный и невыносимый характер, используют выражения: «тянет», «давит», «душит», «распирает», «пульсирует», «что-то стоит в груди», «впилось в сердце» и т. п. При болевом приступе у пациентов зачастую возникает страх смерти, чувство «остановки сердца», «нехватки воздуха» и т. п.

2.2. Диэнцефальный тип «соматовегетативных масок» представлен следующими вариантами.

2.2.1. Вегетативно-висцеральный вариант — периодические спонтанные приступы учащенного сердцебиения, озноба, потливости, чувства жара, недостатка воздуха, учащенного дыхания, резко пульсирующей головной боли, чувства «дурноты», усиленной перестальтики желудка и кишечника, ложные позывы на дефекацию и т. п. Четкой пароксизмальности обычно не выявляется, однако предпочтительным временем возникновения приступов, длящихся в течение примерно двух часов, следует считать ночь и утро, а также может отмечаться сезонность обострений с продолжительностью от 2 до 6 месяцев. Перечисленная симптоматика может сочетаться с расстройствами сна, аппетита, общей слабостью, внутренним беспокойством, чувством безысходности.

2.2.2. Псевдоастматический вариант — приступообразно возникающие нарушения частоты, ритма и глубины дыхания. Больных мучают ощущения удушья, невозможности полностью вдохнуть (выдохнуть), пугает недостаток воздуха. Дыхание учащается, становится поверхностным, отмечаются добавочные вздохи. Приступы непосредственно не связаны с физической или эмоциональной нагрузкой, в то же время, как правило, не наблюдается вынужденной позы, изменения выражения глаз, цвета кожных покровов. При этом отмечаются нарушения сна, снижение активности и круга интересов.

2.2.3. Вазомоторно-аллергический вариант — проявляется затрудненным дыханием, заложенностью носа, жжением или зудом в носу, крайне неприятными, тягостными ощущениями в носоглотке; как правило, отмечается четкая сезонность данных расстройств.

2.3. Агрипнический тип «соматовегетативных масок» характеризуется расстройствами сна, в частности ранним пробуждением и сокращением продолжительности ночного сна. Многие больные достаточно хорошо засыпают, но через 3–5 часов внезапно пробуждаются «как от внутреннего толчка», испытывают неопределенное беспокойство, нередко тревогу. После подобного пробуждения больные заснуть уже не могут или же засыпают через несколько часов, но сон становится поверхностным и тревожным, а утром больным кажется, что они почти не спали, общее состояние с трудом улучшается только к середине дня. Могут отмечаться общая разбитость, сонливость, тяжесть в голове, отсутствие аппетита. Зачастую и пациенты, и врачи склонны объяснять подобное состояние бессонницей, хотя при подробном выяснении анамнеза нетрудно установить определенную периодичность в смене психосоматического неблагополучия, что свидетельствует в пользу депрессивного расстройства, равно как и эффективность антидепрессивной терапии при слабом эффекте от снотворных препаратов.

2.4. Нарушения в сексуальной сфере также могут являться одним из типов «соматовегетативных масок». Изменения в сексуальной сфере, как правило, возникают на самых ранних этапах аффективных расстройств, с нарастанием депрессивных проявлений они также углубляются: снижается либидо, частота поллюций, выраженность адекватных и утренних эрекций, половая активность в целом, тускнет оргазм, изменяется продолжительность полового акта, у женщин наступает фригидность. Снижение половой активности рассматривается как результат общего снижения витального тонуса, что свойственно депрессивным расстройствам. Выявляемая подавленность, неспособность к положительным эмоциям, тревога, трудность в принятии решений иногда рассматриваются врачами как проявление сексуальной дисфункции, что в данном случае неверно. Впрочем, на депрессивном фоне сама сексуальная сфера теряет для больного актуальность, что затрудняет его обращение в врачам, с другой стороны, она может стать предметом идеаторной разработки, а потому соответствующие изменения могут предъявляться больными в качестве основной жалобы.

2.5. Обсессивно-фобический тип соматовегетативного синдрома характеризуется выраженностью псевдосоматической (слабость, сердцебиение, затрудненное дыхание) и неврозоподобной симптоматики (страх смерти). Как правило, собственно депрессивный аффект выражен недостаточно, однако о его наличии и роли в развитии заболевания можно догадаться по следующим признакам: наличие витальных компонентов, суточное колебание тяжести состояния (наиболее тягостными оказываются утренние часы), внезапное появление суицидальных тенденций (пациент рассматривает самоубийство как «лучший выход»).

3. Витальные нарушения при аффективных расстройствах настроения с соматическим содержанием сателлитно включаются в иные синдромы этого круга, свидетельствуя о психотическом характере расстройства. К витальным нарушениям относятся нарушения сна (поверхностный сон, ранние пробуждения, сонливость, особенно явная в первую половину суток), общая слабость и подавленность, нарушение аппетита и снижение массы тела, нарушение менструального цикла и снижение либидо, сочетающиеся с сексуальными дисфункциями (аноргазмия, ускоренная или замедленная эякуляция у мужчин, фригидность у женщин).