Часть четвертая
Общие принципы врачебного взаимодействия с больным кардиологического профиля
Больной, врач и лечение: взаимодействие с кардиологическим больным
Теория атрибуции на практике
Такую объяснительную и прогностическую активность человека исследует область психологии, называемая теорией атрибуции. Эта теория гласит, что у человека существует жизненно важная потребность верить, что окружающая среда ему подконтрольна и предсказуема (Heider F., 1958). Мы стремимся понять, почему происходят те или иные явления, чтобы иметь возможность предсказывать, что с нами случится в будущем, и таким образом управлять этими событиями. Непонятное и непредсказуемое, иными словами, неизвестность пугает сильнее всего, поэтому наличие объяснения существенно снижает уровень тревоги.
Само по себе снижение тревоги — факт позитивный. Однако важно другое — каковы последствия спасительного объяснения. Один пациент может объяснить возникшую боль в области сердца инфарктом миокарда, другой, напротив, решит, что это безобидное следствие магнитной бури. Понятно, что первый вызовет на дом бригаду «Скорой помощи», а второй постарается уснуть. Разумеется, о четкой постановке диагноза в этом случае речи не идет, и подобное объяснение, данное человеком своему состоянию, как правило, оказывается ошибочным. При этом действия, которые он предпримет, следуя своим трактовкам собственного состояния, станут или бессмысленными, или, что того хуже, трагическими.
Пациент всегда так или иначе будет объяснять себе свое состояние, допуская при этом стандартные ошибки, и чем больше будет таких ошибок, тем отчаяннее будет его положение, чем меньше — тем меньше трудностей будет у врача, оказывающего помощь данному больному. Несомненно, что выяснение и коррекция подобных ошибок во внутренней картине болезни пациента является приоритетным направлением работы врача.
Итак, что говорить пациенту?
Первое правило, которое желательно соблюдать при общении с больным, гласит: больной представляет себе свою болезнь не так, как врач, поэтому доктор должен выяснять, что думает пациент о своей болезни, и при необходимости корректировать эти представления.
Для более ясного понимания внутренней картины болезни пациента ее можно условно разделить на четыре взаимосвязанных части:
· объяснения причин и механизмов болезни;
· субъективная оценка тяжести и прогноза заболевания;
· оценка возможностей лечебных воздействий и эффективности лечения;
· установки по отношению к лечению и приему медикаментов.
В объяснении причин своей болезни многие пациенты склонны, что называется, брать всю вину на себя («я виноват в своей болезни, потому что много нервничал, курил и т. п.»). При этом данные пациенты игнорируют такие совершенно очевидные для врача факты, как возрастные изменения, наследственность, аутоиммунные процессы и многие другие, внешние по отношению к личности и поведению больного, причины болезни. Подобный способ объяснения причин своего заболевания, когда человек во всех бедах винит самого себя, хорошо известен психотерапевтам как «феномен переноса вины на потерпевшего». Для европейской культуры вообще характерен «культ эго», в котором вся ответственность за успехи и неудачи, прегрешения и проступки приписывается индивидуальным личным качествам. Поэтому человеку, воспитанному на такой «идеологии», кажется естественным винить себя в своей болезни («я был слишком слабоволен, чтобы бросить курить, это меня и погубило»).
