Часть четвертая

Принципы курации и лечения

«Человек есть, конечно, система (грубее говоря – машина), как и всякая другая в природе, подчиняющаяся неизбежным и единым для всей природы законам; но система, в горизонте нашего современного научного видения, единственная по высочайшему саморегулированию».


Теперь, когда уже сказано достаточно о том, что такое вегетососудистая дистония (соматоформное вегетативное расстройство), как формируется и развивается эта болезнь, какова ее клиническая картина и каковы ее дифференциально-диагностические критерии, следует определиться с тем, как правильно взаимодействовать с пациентом, страдающим данным заболеванием, а также каковы средства и методы лечения данной патологии. В конечном итоге эти вопросы являются наиглавнейшими; ведь по большей части установление диагноза вегетососудистой дистонии для любого практикующего врача не составляет большой проблемы. Вместе с тем нельзя не учитывать и то, что поскольку патология эта является психической, то вопрос о ее лечении несколько видоизменяется, превращаясь в три нижеследующих. Во-первых, как врач непсихиатрической специальности должен курировать этого больного? Во-вторых, каковы способы фармакологического лечения этой патологии? В-третьих, в чем состоит суть психотерапевтической работы с данными пациентами? На каждый из этих вопросов нам и предстоит сейчас ответить.

Взаимодействие врача с больным

Учитывая все выше представленные особенности формирования, развития и клиники вегетососудистой дистонии (соматоформной вегетативной дисфункции), а также психологические особенности пациентов, страдающих этой патологией, понятно, что врачебное взаимодействие с данным контингентом больных должно быть особым. Врачу, чтобы добиться максимального эффекта и облегчить свою работу, необходимо достичь следующих результатов:

· приложить все необходимые усилия для создания атмосферы доверия во время своей беседы с пациентом, чтобы тот не чувствовал себя непонятым, а также поверил своему врачу;

· следует добиться того, чтобы пациент понял: болезненные состояния, которые он испытывает, не являются опасными для жизни, не должны рассматриваться как «тяжелая патология» и эффективно лечатся, если этого действительно захотеть;

· врач терапевтической специальности, находясь, что называется, на переднем крае работы с этими больными, должен выполнить свою основную задачу – перевести пациента на этап специализированной помощи, то есть мотивировать пациента на получение психотерапевтического лечения.

Эти задачи расположены не только в необходимой последовательности, но и по мере их усложнения. Итак, рассмотрим три последовательных этапа.

Первый этап. Для создания атмосферы доверия врачу достаточно быть доброжелательным, слушать больного с вниманием и участием, подробно расспрашивать его о симптомах болезни и сочувствовать его переживаниям. Однако здесь возникает две трудности: первая – чисто технического характера, вторая, что называется, по существу дела.

Понятно, что у врача, как правило, просто нет возможности выслушивать длительные рассказы больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) о том, что и когда, как и при каких обстоятельствах; тем более если диагноз заболевания вырисовывается в сознании специалиста достаточно быстро, он и не считает нужным тратить на этого больного много времени. Относительно последнего следует заметить, что возможность экономии на первом приеме может обернуться значительными тратами времени при дальнейшем ведении этого больного, особенно если он не может по тем или иным причинам «нанять себе другого доктора».

Относительно же возможной минимизации времени, затрачиваемого на прием такого больного, можно сказать следующее. Врачу лучше с первых же минут разговора взять на себя инициативу, сохраняя при этом доброжелательность и проявляя участие. Инициативу следует брать, используя, образно выражаясь, принцип «магического знания». Зная всю возможную симптоматику пациента, а также то, в каких ситуациях, при каких обстоятельствах и с какими чувствами больной переживает свою болезнь, он может «ловким движением» разложить перед ним все карты, не дожидаясь, пока тот сам их «сдаст». Для увеличения степени доверия к специалисту желательно упомянуть такие симптомы болезни, о которых пациент даже не собирался рассказывать, например о «потении ладошек», трудности засыпания или специфике ночных пробуждений или, наконец, о полиурии, нарушении стула или метеоризме. Этим мы убиваем сразу двух зайцев – больной убеждается в том, что его патология врачу понятна, и вместе с тем существенно экономим собственное время и силы.

Однако на этом этапе необходимо учесть и вторую трудность, которая впоследствии может привести к крайне нежелательному эффекту. Если врач слишком увлечется в своем сочувствии пациенту, тот начнет ожидать (не без надежды, хотя и неосознанной, может быть), что ему выставят «тяжелый диагноз», который он уже и сам себе выставил, – «предынфарктное состояние», «больное сердце или сосуды». Когда же врач, сам того не подозревающий, внушит пациенту своим состраданием подобные мысли, а потом объявит, что, мол, «все в порядке, голубчик, отправляйтесь к психиатру», то у больного явно возникнет некоторое замешательство, из которого он найдет лишь один выход – обвинить врача в непрофессионализме.

Во избежание данного нежелательного конфуза необходимо предпринять «профилактические меры», а именно: врачу следует проявлять сочувствие, но при этом ни в коем случае не демонстрировать признаков беспокойства или озабоченности. Врач должен быть спокоен, уверен, в меру обстоятелен и серьезен. Весь рисунок его поведения должен сообщать больному: «да, проблема наличествует, спору нет, однако дело ясное, обычное и поправимое, нужно только неукоснительно делать все, что я скажу, причем слово в слово, минута в минуту». Подобная исключительная уверенность врача (даже если на самом деле у него и нет ее в той мере, в которой требуется) не может не дать желаемого результата.

Второй этап. Далее задачи специалиста усложняются: необходимо внушить больному мысль, что его заболевание не опасно для здоровья и жизни, что оно не смертельно, излечимо и должно лечиться, причем немедленно. В принципе и это достижимо без особых трудностей, если пользоваться следующей стратегией: врачу необходимо четко, доступно и обоснованно изложить пациенту суть его заболевания. В очень общем виде партитура врача в этой мизансцене выглядит следующим образом:

· «мы имеем дело с вегетативным кризом, на что указывает то-то и то-то» (если никаких объективных исследований к этому моменту еще не проведено, то имеет смысл повременить с этой частью сообщения и просто, внимательно выслушав пациента, отправить его на исследования, объяснив предварительно, «что», «к чему» и «зачем»);

· «к счастью, серьезной патологии не обнаружено, несмотря на то что все необходимые исследования мы провели, любые серьезные заболевания (можно перечислить) исключены»;

· «состояние (состояния), которое Вас беспокоит, полностью объясняется вегетативным кризом»;

· «вегетативная нервная система – это часть нервной системы, которая регулирует функции всех внутренних органов, но под действием эмоций и стрессов она начинает дурно работать, возникают дисфункции, которые не устранить иначе, как специальным лечением».

Третий этап. Наконец, решаемые врачом задачи усложняются еще больше. Следует сказать больному, что ему будет назначено специальное лечение, которое поможет ему нормализовать эмоциональное состояние и таким образом создаст благоприятные обстоятельства для устранения всех симптомов заболевания, с которыми будет «бороться» уже другой доктор – врач-психотерапевт. Дальше врачу следует стоически, не дрогнув ни одним мускулом, выдержать период замешательства, возникший у его пациента, который в этот момент думает, что, во-первых, его отправляют к психиатру, а следовательно, считают сумасшедшим; во-вторых, он не понимает, зачем его туда отправляют и что он там будет делать, а это в свою очередь порождает в нем массу вопросов, которые он абсолютно не готов был задать. Здесь важно не упустить момента, а также не допустить никаких возможных существенных ошибок. Для этого врачу следует сменить «уверенность» на «спокойствие», сохранив за собой необходимую «обстоятельность». Здесь главное – предупредить развитие всех возможных страхов пациента, поэтому стенограмма этой части выступления врача должна выглядеть примерно так:

· «вегетососудистая дистония – это заболевание, которым страдают очень многие мои пациенты, все они переживают острые, дискомфортные ощущения (здесь можно перечислить симптомы, наиболее важные с точки зрения данного пациента) и мучаются долгие годы, если вовремя не проходят нужный им курс лечения»;

· «эта болезнь может быть излечена, причем полностью, даже думать забудете, если Вы пропьете курс назначенных Вам препаратов, а также освоите специальные, разработанные именно для пациентов с вегетососудистой дистонией психотерапевтические методы, которые устраняют эти вегетативные симптомы»;

· «задача очень простая: поскольку основная причина скрыта в чувстве тревоги, в том беспокойстве, которое Вы испытываете, переживая свой приступ, то нужно сначала избавиться от этого чувства тревоги, и тогда вегетативная система с помощью своих открытых резервных возможностей сама стабилизируется»;

· «лекарства, которые Вам сейчас назначены, помогут снизить тревогу, а резервные возможности организма и его защитные силы Вы сможете открыть и использовать с помощью врача-психотерапевта, который вопреки устоявшемуся ложному мнению не лечит психически больных, а помогает психически здоровым людям, с тем чтобы те свое здоровье укрепляли и поддерживали»;

· «если же всего этого не сделать, то заболевание Ваше, хотя оно и не является опасным для жизни, будет мучить Вас, причем долго и основательно; тревога усилится, вегетативные расстройства закрепятся, а жизнь превратится в постоянное нервное напряжение».

После того как все это сказано и пациентом понято, врачу необходимо написать для последнего названия, схему и сроки приема назначенных больному лекарственных средств, а также указать, как и когда можно записаться на прием к врачу-психотерапевту. Кроме того, врач, принимающий такого больного, вряд ли сильно себя затруднит, если назначит ему контрольную консультацию через месяц, однако это мотивирует больного на реализацию всех выданных ему рекомендаций. В том случае, если больной действительно начнет прием всех назначенных ему препаратов, а также проконсультируется у психотерапевта, то в подавляющем большинстве случаев или не явится на повторную консультацию вследствие того, что нашел-таки наконец «своего врача» и вылечился от патологического вегетативного условного рефлекса, или явится на нее с чувством искренней и глубокой благодарности. Если же он придет с претензиями, а многие из этих больных умеют предъявлять претензии, то с него всегда можно будет спросить, почему он не выполнил врачебных назначений. Врачей постоянно заставляют думать о «правах пациента», но почему-то никто не беспокоится о правах врачей, которые тоже имеются или, по крайней мере, должны быть. Поскольку же общественность пока такой обеспокоенности не высказывает, врачи должны защищать свои права сами, в частности тем, что, давая те или иные рекомендации больному, требовать от него их исполнения – или же перепоручать судьбу пациента его собственной ответственности.

Психология bookap

Если пациент выскажет какие-то сомнения относительно необходимости обращаться за помощью к врачу-психотерапевту, то следует успокоить больного, сказав ему (например, полусерьезно-полушутя), что «психотерапевт не страшный, все хорошие люди к нему ходят», а также что метод эффективный и проверенный – «никто не жалуется» и, наконец, «сходите, выясните сами, Вам там все расскажут и покажут; не понравится – сами будете решать, надо Вам это или нет; я же по своему опыту говорю, что надо». Если же пациент начнет пуще прежнего беспокоиться о том, что «сходит с ума» (а этот симптом, как мы помним, включен в список весьма традиционных для данной патологии), то ему следует еще раз сказать, что «направление к психотерапевту – это направление к психотерапевту, а не к психиатру; надо было бы идти к психиатру, я бы Вас направил к психиатру, но ведь не направил же!»

Последовательность, обстоятельность, уверенность и спокойствие доброжелательного, в меру сочувствующего врача способны оказать этим больным помощь зачастую большую, нежели любое желаемое ими несчастье – «тяжелый диагноз», «долгие и серьезные обследования», а также бесчисленные консультации у всех возможных специалистов.