Часть первая
Проблемы определения
Симптом или болезнь?
Схема № 1
Вегетативные расстройства, встречающиеся в практике врача общего профиля
В случае же собственно психогенного вегетативного расстройства (соматоформной вегетативной дисфункции) ситуация несколько иная, здесь вегетативные нарушения оказываются определяющими. Дело в том, что не только психика способна воздействовать на соматику, но и соматика в свою очередь более чем существенно воздействует на психику, даже если нарушение ее функции инициировано психическим фактором. В случае соматоформной вегетативной дисфункции мы сталкиваемся именно с такой диспозицией сил, участвующих в формировании данного расстройства.
Действительно, на фоне какого-то психологического стресса, который, как правило, оказывается не столько сознательным, сколь неосознанным, возникает соответствующий негативный аффект. В структуру этого аффекта входят, разумеется, и вегетативные составляющие сердцебиение, колебания артериального давления, диспептические явления, а также иные расстройства этого круга. Однако по, может быть, и странному для кого-то стечению обстоятельств не сам стрессор и не психологическая реакция на него, но данные вегетативные реакции попадают в поле зрения (вычленяются восприятием) будущего больного. Фиксируясь на них, тревожась по поводу их возникновения, он лишь усиливает вегетативные проявления своего психического расстройства, убеждаясь попутно в оправданности своих опасений насчет наличия у себя «тяжелого соматического недуга».
Постепенно у больного формируется целый комплекс «вегетативных условных рефлексов» когда данные реакции со стороны вегетативной нервной системы начинают автоматически возникать в соответствующих ситуациях (в магазинах, общественном транспорте и т. п.) и даже тогда, когда эти ситуации просто всплывают в сознании больного. Далее пациент подыскивает массу объяснений, которые доказывают опасность данных ситуаций для его здоровья, начиная чем далее, тем более сомневаться в последнем. Разумеется, любые отрицательные суждения врачей не могут развеять этого мифа об опасности соответствующих «индивидуально-стрессовых ситуаций» для здоровья больного, поскольку пациент каждый раз испытывает в этих ситуациях соответствующие симптомы, сопровождающиеся страхом смерти. Таким образом, утешительные резюме врачей не только не успокаивают этих больных, но, напротив, вызывают еще большее чувство тревоги, поскольку свидетельствуют, по мнению больных, о том, что врач не видит их болезни. Последнее худшее из возможного, поскольку именно от «невидимых болезней» внезапно умирают больные раком и сердечные больные всегда молодые, всегда внешне здоровые (по мнению этих пациентов, разумеется).
Почему больные фиксируются именно на вегетативных проявлениях своего аффекта? Вопрос этот имеет до неприличия простой ответ, точнее два ответа. Во-первых, дело в том, что аффект, эмоция это своего рода невидимка, что показано во многих исследованиях и экспериментах. До тех пор пока она не осознана как эмоция, то есть до тех пор, пока испытывающий эмоцию не скажет, не подумает: «Мне страшно, я тревожусь!», или «Мое настроение снижено», или «Я в гневе!», он не способен осознать своего аффекта. Если же аффект не осознан, то есть шанс, что сознание выявит не эмоцию, а ее вегетативный компонент, который для обывателя отнюдь не невинная шалость его организма, но свидетельство соматического недомогания.
Во-вторых, следует помнить о том, что стрессор (психотравмирующий фактор) – это далеко не всегда некая осознаваемая, видимая человеком угроза, чаще всего наши стрессоры не осознаются должным образом. Стрессовое воздействие может быть растянутым во времени, а потому его непросто заметить вследствие своего рода привычки, к нему возникающей. С другой стороны, многие наши стрессоры не осознаются еще и потому, что в сознании они и не определяются таким образом. Например, сексуальная неудовлетворенность, с точки зрения сознания, тем более «викторианского» или «советского», – никакой не стрессор, хотя для психики человека подобные заверения его же сознания не более чем легкомысленные и пустовесные лозунги. Разумеется, подобный конфликт сознания и подсознания человека создает некоторую путаницу, которая разрешается столь странным образом стрессором оказываются признаны вегетативные компоненты отрицательных эмоций.
Роль сознания в генезе соматоформного вегетативного расстройства, представленная выше, детерминирует и еще одно существенное обстоятельство, важное для дальнейшего изложения и понимания сути этой патологии. Дело в том, что именно оно сознание определяет то конкретное проявление вегетативного компонента эмоции, которое станет основной фабулой, содержанием, стержнем страдания больного. Здесь также важны два момента: во-первых, имеет значение то, какие болезни сознание данного индивида признает жизненно опасными, во-вторых то, какие болезни кажутся ему более пристойными. Разумеется, лидируют и по тому и по другому пункту вегетативные расстройства сердечно-сосудистой системы. «Сердечные болезни» и литературны, и наиболее презентабельны. Действительно, умереть от «разрыва сердца» куда приятнее, нежели от «разрыва кишки», о которой, кстати сказать, в обиходе обывателя не так-то часто и вспоминают.
Хотя есть, конечно, и такие больные с соматоформными вегетативными расстройствами, которые по ряду причин вычленяют из общей массы вегетативных составляющих эмоциональной реакции не сердечно-сосудистые, а, например, желудочно-кишечные проявления. В этом случае гастроэнтерологи говорят о «функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта», о «нервной диспепсии» или о «синдроме раздраженной кишки». Во всех этих случаях на самом деле имеет место все та же «вегетососудистая», точнее, вегетожелудочнокишечная дистония, или, что куда более правильно, – соматоформная вегетативная дисфункция желудочно-кишечного тракта [F45.31, F45.32]. Абсолютно то же самое может происходить и с дыхательной, и с мочеполовой системами, а также и с другими органами и системами, вплоть до системы терморегуляции [F45.33, F45.34, F48.38].