Часть вторая

Терапия психических расстройств в общесоматических ЛПУ

Лица с психическими расстройствами по определению должны получать помощь у врачей-психиатров и врачей-психотерапевтов,[20] однако необходимо учитывать следующие объективные и субъективные факторы:

1) психические расстройства могут проявляться и маскироваться соматическим недомоганием (например, панические атаки с вегетативными кризами, соматоформные расстройства, маскированные депрессии и др. психические расстройства с соматическими проявлениями), что заставляет больных обращаться за помощью не к психиатрам-психотерапевтам, а к врачам общего профиля;

2) у пациентов с соматическими заболеваниями могут формироваться нозогении, что естественным образом заставляет этих лиц искать помощи у врачей общей практики, а не у специалистов психиатрической и психотерапевтической специальности;

3) психические расстройства могут существовать латентно, приводя в конечном итоге к развитию психосоматических заболеваний, с которыми пациенты и обращаются к врачам общей практики, но лечение этих заболеваний должно быть комплексным, то есть с коррекцией психических расстройств, являющихся этиологическим фактором данной группы заболеваний;

4) психические расстройства могут быть следствием соматической патологии (соматогенные психические расстройства), в этих случаях ведущим заболеванием является соматическое, однако возникшие таким образом психические расстройства также нуждаются в лечении;

5) чрезвычайная распространенность психических расстройств пограничного уровня способствует росту заболеваемости соматическими заболеваниями, тяжести течения этих заболеваний, видоизменению их клиники, малой эффективности этиотропной терапии;

6) большая часть психических расстройств, встречающихся в практике врача общего профиля, – это психические расстройства пограничного уровня, диагностика которых, как правило, затруднена, а «тяжесть» данных состояний недооценивается;

7) в обществе до сих пор существует страх перед «репрессивной психиатрией», что препятствует обращению пациентов с психическими расстройствами к соответствующим специалистам, при этом психотерапевтическая служба в условиях страховой медицины пока не получила достаточного развития, а потому тяжесть работы с психическими расстройствами пограничного уровня ложится пока на врачей общей практики.

Вместе с тем, как показывает практика, лечение психических расстройств в общесоматической сети имеет определенные издержки: во-первых, недостаточное или несвоевременное направление пациентов на консультацию к специалистам психиатрических специальностей; во-вторых, недостатки фармакотерапии психических расстройств.

Типичные ошибки при лечении психических расстройств в общесоматической практике могут быть сведены к следующим пунктам:

1. Неадекватный выбор препарата (например, антидепрессантов стимулирующего действия и грандаксина при выраженной тревоге, а антидепрессантов с седативным эффектом и бензодиазепинов – при вялости и апатии).

2. Определение времени приема без учета особенностей действия назначаемого препарата (например, грандаксина, эглонила, сиднокарба, стимулирующих антидепрессантов на ночь или превалирующие дозы седативных антидепрессантов и транквилизаторов, например амитриптилина и диазепама, по утрам).

3. Недооценка возможностей побочного действия назначаемого препарата (например, ортостатических обморочных состояний при лечении неулептилом, начатом с высоких доз; гормональных дисфункций при длительном лечении амитриптилином в высоких дозах; усиление тревоги при лечении бензодиазепинами и фенотиазинами; паники и деперсонализации – при лечении антидепрессантами), игнорирование имеющихся противопоказаний (например, острая алкогольная или барбитуровая интоксикация, тяжелые заболевания печени и почек, беременность и лактация, миастения и глаукома).

4. Неадекватные дозы назначаемых средств (например, слишком малые дозы антидепрессантов при лечении депрессий, транквилизаторов – при лечении тревожных расстройств, что может приводить к хронизации данных состояний, или необоснованно высокие дозы препаратов, что значительно повышает вероятность возникновения разнообразных побочных эффектов).

5. Длительное лечение одним и тем же препаратом, непонимание необходимости ротации психотропных средств.

6. Недоучет возможности появления привыкания при длительном приеме психотропных препаратов (например, таких транквилизаторов, как феназепам, диазепам, мепробамат и др.).

7. Редкость комбинированного применения психотропных препаратов различных классов (например, антидепрессантов и ноотропов с малыми дозами стимулирующих нейролептиков (эглонила)).

8. Недооценка возможного значительного повышения эффективности психотропных препаратов при парентеральном их введении (например, реланиума, амитриптилина, эглонила).

9. Отказ от коррегирования побочного действия психотропных средств препаратами преимущественно растительного происхождения (например, экстрактом или настойкой боярышника при тахикардии и других сердечно-сосудистых дисфункциях; эзерина, стрихнина и кофеина при задержке мочи, обусловленной спазмом сфинктера и атонией мочевого пузыря).

10. Отсутствие постепенного снижения доз назначаемых препаратов (например, при внезапном поступлении такого больного в общесоматическую клинику) – с неизбежным в ряде случаев появлением «синдрома отмены» или отдельных его компонентов и последующим неоправданным выводом о наличии у пациента токсикомании.

11. Недоучет того, что пожилые пациенты более чувствительны к возможным токсическим эффектам психотропных средств в отношении назначаемых препаратов (например, повышенный риск развития экстрапирамидных расстройств при назначении нейролептиков, холинергетических побочных эффектов при терапии трициклическими антидепрессантами).

12. Несвоевременное направление пациента на консультацию к психиатру или психотерапевту.

Все указанные обстоятельства диктуют необходимость высокой осведомленности врачей общей практики не только в вопросах дифференциальной диагностики психических расстройств с соматическими проявлениями, но также и в вопросах лечения данного круга заболеваний.

Глава 2.1

Основные принципы лечения психических расстройств

Существуют два основных направления лечения психических расстройств: биологическое лечение (прежде всего фармакотерапия) и психотерапия (включая также и социотерапию).

Под биологической терапией психических расстройств понимаются все лечебные воздействия на организм как на биологический объект, на болезнь как на биологический процесс. К ним относятся все лекарства, в том числе психотропные средства, шоковые методы, психохирургия, лечение гормонами, ферментными препаратами, витаминами и другими биологически активными веществами.

Психотерапией называют лечение посредством воздействия психическими факторами – словом, невербальными условными раздражителями, обстановкой, определенными занятиями и т. п. В основе психотерапевтического воздействия лежит понимание психопатогенеза психических расстройств и воздействие на соответствующие психические механизмы с помощью соответствующих психотерапевтических методов. К психотерапии непосредственно примыкает социотерапия, которая использует в своей работе социо-психологические факторы: влияние непосредственно окружающей социальной среды, различные формы социальной активности или коллективной деятельности.

Психотерапия применяется в различных областях медицины, однако ведущую роль она выполняет при лечении заболеваний, в развитии которых психогенный фактор является преобладающим (неврозы и другие реактивные состояния, психосоматические заболевания), а также в тех случаях, когда соматическое заболевание ставит пациента в стрессовые условия (например, перед– и послеоперационный период) или становится для него тяжелой психической травмой (например, приводит к инвалидности). При пограничных психических расстройствах психотерапия является основным методом лечения, но она применяется и практически при всех видах психических расстройств.

В отечественной психиатрии фармакотерапия основана на традиционном нозологическом подходе. Нозологическая классификация позволяет определить базовый класс психотропных средств, используемый в лечении того или иного заболевания (см. таблицу № 5). Так, при шизофрении упор делается на нейролептических средствах, при маниакально-депрессивном психозе – на антидепрессанты и нормотимические средства, при неврозах – на транквилизаторы, при нарушениях экзогенно-органической природы – на препараты нейрометаболического действия.

Таблица № 5