Часть вторая

Формирование и развитие болезни

«Хаос внутри функциональных систем – вот что такое стресс».

П.К. Анохин

Терапия, основанная на эмпирических наблюдениях за эффективностью тех или иных воздействий, отчаянно грешит грубым ремесленничеством и вряд ли может быть перспективной. Чтобы добиться действительного эффекта, врач должен уметь не только распознавать патологию, но и видеть все патогенетические механизмы ее формирования и развития. В случае соматоформной вегетативной дисфункции, которая проходит чаще всего под вывеской «вегетососудистой (нейроциркуляторной) дистонии», эта задача простой не кажется. Дело в том, что эта патология странным образом сочетает в себе патофизиологическую основу (теория стресса), психогенное происхождение (теория невроза) и нейрофизиологический субстрат (теория условных рефлексов), который, впрочем, поддерживается, усиливается и модифицируется психогенией, только на сей раз связанной не с инициирующим психотравмирующим фактором, а с реакцией на сформировавшийся в процессе развития болезни нейрофизиологический субстрат. Впрочем, когда нам открываются эти трудности, ни клиника, ни дифференциальная диагностика, ни способы лечения данных болезненных состояний уже не представляют серьезной проблемы. Поэтому именно с разрешения заявленных здесь вопросов и следует начать.

Стресс – это эмоция в действии

В научный обиход понятие стресса было официально введено Г. Селье, который понимал под «стрессом» неспецифический ответ организма на воздействие окружающей среды. Как известно, стресс, по Г. Селье, протекает в три фазы:

· реакция тревоги, во время которой сопротивление организма понижается («фаза шока»), а затем включаются защитные механизмы;

· стадия сопротивления (резистентности), когда напряжением функционирования систем достигается приспособление организма к новым условиям;

· стадия истощения, в которой выявляется несостоятельность защитных механизмов и нарастает нарушение согласованности жизненных функций.

Впрочем, теория стресса Г. Селье сводит механизмы неспецифического приспособления к изменениям уровней адаптационных гормонов в крови, а ведущая роль центральной нервной системы в генезе стресса была этим автором откровенно проигнорирована, что в каком-то смысле даже забавно – по крайней мере, с высоты нынешних знаний феномена стресса. Далее Г. Селье попытался поправиться, введя дополнительно к «стрессу» понятие «психологического» или «эмоционального стресса», однако ничего, кроме очередных трудностей и парадоксов, это нововведение не дало. И до тех пор пока в науке не была осознана основополагающая роль эмоции в развитии стресса, теория достаточно долго топталась на месте, накапливая и перекладывая с места на место эмпирический материал.

История «стресса»

Родоначальником теории стресса по праву считается Ганс Селье, опубликовавший 4 июля 1936 г. статью «Синдром, вызываемый различными повреждающими агентами» в английском журнале «Nature». В этой статье он впервые описал стандартные реакции организма на действие различных болезнетворных агентов.

Однако первое употребление понятия стресса (в смысле «напряжение») появилось в литературе, правда в художественной, в 1303 г. Поэт Роберт Маннинг писал в своем стихотворении «Handlying Synne»: «И эта мука была манной небесной, которую Господь послал людям, пребывающим в пустыне сорок зим и находящимся в большом стрессе». Сам Г. Селье считал, что слово «стресс» восходит к старофранцузскому или средневековому английскому слову, произносимому как «дистресс» (Селье Г., 1982). Другие исследователи считают, что история этого понятия более давняя и произошло оно не от английского, а от латинского «stringere», означавшего «затягивать».

Вместе с тем и сама теория стресса по сути своей не была оригинальной в изложении Г. Селье, поскольку еще в 1914 г. блистательный американский физиолог Уолтер Кеннон (бывший одним из основоположников учения о гомеостазе и о роли симпатоадреналовой системы в мобилизации функций организма, борющегося за существование) описал физиологические аспекты стресса. Именно У. Кеннон определил роль адреналина в реакциях стресса, назвав его «гормоном нападения и бегства». На одном из своих докладов У. Кеннон сообщил, что благодаря мобилизационному эффекту, который оказывает адреналин в условиях сильных эмоций, в крови увеличивается количество сахара, поступающего таким образом к мышцам. На следующий день после этого выступления У. Кеннона газеты пестрили заголовками: «Разгневанные мужчины становятся слаще!»

Интересно, что уже в 1916 г. между И.П. Павловым и У. Кенноном завязалась переписка, а потом и многолетняя дружба, которая, надо думать, оказала значительное влияние на дальнейшее развитие научных представлений обоих исследователей (Ярошевский М.Г., 1996).


Вместе с тем неоспоримым является тот факт, что стресс всегда сопровождается эмоцией, а эмоции проявляются не только психологическими переживаниями, но также вегетативными и соматическими (собственно телесными) реакциями. Однако мы все-таки недостаточно правильно пониманием то, что скрывается за словом «эмоция». Эмоция – это не столько переживание (к последнему без каких бы то ни было оговорок может быть отнесено «чувство», но не «эмоция»), сколько своего рода вектор, определяющий направление деятельности всего организма, вектор, возникающий на точке согласования условий внешней и внутренней среды, с одной стороны, и потребностей выживания этого организма – с другой.

Причем подобные рассуждения отнюдь не являются голословными, поскольку местом нейрофизиологической локализации эмоций является лимбическая система, которую, кстати говоря, иногда называют «висцеральным мозгом». Лимбическая система выполняет наиважнейшую для выживания организма роль, так как именно она получает и обобщает всю информацию, поступающую как из внешней, так и из внутренней среды организма; именно она по результатам этого анализа запускает вегетативные, соматические и поведенческие реакции, обеспечивающие приспособление (адаптацию) организма к внешней среде и сохранение внутренней среды на определенном уровне (Лурия А.Р., 1973). По большому счету вся эта совокупная реакция, запускаемая лимбической системой, и является, в строгом употреблении этого слова, «эмоцией». Даже при самом серьезном и вдумчивом исследовании мы не найдем в «эмоции» животного ничего, кроме вегетативных, соматических и поведенческих реакций, призванных обеспечить сохранение его жизни.

Роль эмоции – это роль интегратора, именно она, базируясь на перекрестке путей (в лимбической системе), заставляет и сам организм, и все уровни психической организации соединить свои усилия для решения основной задачи организма – задачи его выживания. Еще У. Кеннон рассматривал эмоцию не как факт сознания, а как акт поведения целостного организма по отношению к среде, направленный на сохранение его жизни. Почти полвека спустя П.К. Анохин сформулирует теорию эмоций, где покажет, что эмоция – это не просто психологическое переживание, а целостный механизм реагирования, включающий в себя «психический», «вегетативный» и «соматический» компоненты (Анохин П.К., 1968). Действительно, просто переживать по поводу опасности – дело абсурдное и нелепое, эта опасность должна быть не просто оценена, но устранена – то ли путем бегства, то ли в борьбе. Именно с этой целью и нужна эмоция, которая, можно сказать, включает весь арсенал «средств спасения», начиная от напряжения мышц и заканчивая перераспределением активности с парасимпатической на симпатическую системы с параллельной мобилизацией всех необходимых для этих целей гуморальных факторов.

Раздражение лимбических структур, особенно миндалин, приводит к повышению или понижению частоты сердечных сокращений, усилению и угнетению моторики и секреции желудка и кишечника, изменению характера дыхания, секреции гормонов аденогипофизом и т. д. Гипоталамус, который считается, вообще говоря, «местом дислокации» эмоций, на самом деле обеспечивает лишь вегетативный ее компонент, а вовсе не совокупность психологических переживаний, которые без этого вегетативного компонента откровенно мертвы. Если мы начнем раздражать миндалины мозга экспериментального животного, то оно предъявит нам целый спектр отрицательных эмоций – страх, гнев, ярость, каждая из которых реализуется или «борьбой», или «бегством» от опасности. Если же мы удалим у животного миндалины мозга, то получим совершенно нежизнеспособное существо, которое будет выглядеть беспокойным и неуверенным в себе, поскольку не сможет более адекватно оценивать поступающую из внешней среды информацию, а потому и эффективно защищать свою жизнь. Наконец, именно лимбическая система отвечает за перевод информации, хранящейся в кратковременной памяти, – в память долговременную; вот почему мы запоминаем только те события, которые были для нас эмоционально значимы, и совершенно не помним того, что не возбудило в нас живого аффекта.

Таким образом, если и есть в организме некая специфическая точка приложения стрессора, то это именно лимбическая система мозга, а если и есть какая-то специфическая реакция организма на стрессор – то это эмоция. Стресс (то есть ответ организма на стрессор), следовательно, это не что иное, как та самая эмоция, которую У. Кеннон назвал в свое время «emergency reaction», что дословно переводится как «крайняя реакция», а в русскоязычной литературе получило название «реакции тревоги» или, что более правильно, – «реакции мобилизации». Действительно, организм, сталкиваясь с опасностью, должен мобилизироваться для целей спасения, и лучшего средства, кроме как сделать это по вегетативным путям симпатического отдела, у него нет.

В результате мы получим целый комплекс биологически значимых реакций:

· увеличение частоты и силы сердечных сокращений, сужение кровеносных сосудов в органах брюшной полости, расширение периферических (в конечностях) и коронарных сосудов, повышение кровяного давления;

· снижение тонуса мышц желудочно-кишечного тракта, прекращение деятельности пищеварительных желез, торможение процессов пищеварения и выделения;

· расширение зрачка, напряжение мышцы, обеспечивающей пиломоторную реакцию;

· усиление потоотделения;

· усиление секреторной функции мозгового вещества надпочечников, вследствие чего увеличивается содержание адреналина в крови, который в свою очередь оказывает соответствующее симпатической системе влияние на функции организма (усиление сердечной деятельности, торможение перистальтики, увеличение содержания сахара в крови, ускорение свертываемости крови).

В чем же биологический смысл этих реакций? Нетрудно заметить, что все они служат обеспечению процессов «борьбы» или «бегства»:

· усиленная работа сердца при соответствующей сосудистой реакции приводит к интенсивному кровоснабжению рабочих органов – прежде всего скелетной мускулатуры, в то время как органы, деятельность которых не может способствовать борьбе или бегству (например, желудок и кишечник), получают меньше крови, а их активность уменьшается или прекращается вовсе;

· для повышения способности организма к усилию изменяется и химический состав крови: сахар, высвобождаемый из печени, становится энергетическим материалом, необходимым для работающих мышц; активация противосвертывающей системы крови предохраняет организм от слишком большой кровопотери в случае ранения и т. д.

Природа все предусмотрела и все, кажется, устроила замечательно. Однако она создавала систему реагирования и поведения, адекватную биологическому существованию живого существа, но не социальной жизни человека с ее порядками и регламентацией. Кроме того, природа, видимо, никак не рассчитывала на возникшую только у человека способность к абстракции и обобщению, накоплению и передаче информации. Не знала она и о том, что опасность может таиться не только во внешней среде (как это происходит в случае любого другого животного), а и «внутри головы», где именно у человека и помещается львиная доля стрессоров. Таким образом, эта своеобразная «генетическая ошибка» превратила этот блистательный, столь любовно и талантливо изготовленный природой механизм «защиты» и «выживания» животного в ахиллесову пяту человека.

Да, условия «социального общежития» человека внесли существенную путаницу в эту отлаженную природой схему реагирования на стрессор. Появление всех вышеперечисленных симптомов в тех случаях, когда опасность носит социальный характер (когда, например, нас ожидает трудный экзамен, выступление перед большой аудиторией, когда мы узнаем о своей болезни или о болезни своих близких и т. п.), как правило, нельзя считать уместным. В таких ситуациях мы не нуждаемся в соматовегетативном обеспечении своих потуг к «борьбе» или «бегству», поскольку просто не воспользуемся этими вариантами поведения в условиях подобных стрессов. Да и глупо было бы драться с экзаменатором, убегать от врача, узнав о своей болезни и т. п. Вместе с тем организм, к сожалению, реагирует исправно: наше сердце колотится, руки дрожат и потеют, аппетит никуда не годится, во рту сухость, зато мочеиспускание работает, так некстати, исправно.

Да, как ни странно, страдает не только симпатический отдел вегетативной нервной системы, но еще и парасимпатический. Усиление первого в ответ на стрессор может сопровождаться, как подавлением, так и активацией антагонистического ему парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (могут возникнуть позывы на мочеиспускание, расстройства стула и т. п.). Следует добавить, что после прекращения действия возбуждающих факторов активность парасимпатической нервной системы, связанная с восстановительным процессом в результате своеобразной сверхкомпенсации, может приводить к перенапряжению последней. Например, хорошо известны экспериментально доказанные случаи вагусной остановки сердца во время выраженного стресса (Richter C.P., 1957), а также проявление выраженной общей слабости в ответ на сильный раздражитель и т. п.