Часть четвертая

Общие принципы врачебного взаимодействия с больным кардиологического профиля


...

Больной, болезнь и врач: нозогении и ятрогении

Из всех приведенных выше положений о восприятии больным своей болезни следует, что его отношение к ней может быть или сродни предчувствию катастрофы (исключительная обеспокоенность больного своей болезнью), или негативистичным (вплоть до полного отрицания больным своего заболевания), или промежуточным, то есть с элементами той и другой оценок (когда больной преувеличивает какую-то составляющую своей внутренней картины болезни, но при этом игнорирует иные, зачастую весьма значимые позиции, касающиеся его заболевания и лечения этого заболевания). Иногда, впрочем, можно услышать, что отношение больного к болезни может быть адекватным, но, как показывают многочисленные исследования, таковое не наблюдается даже у врачей, страдающих тем или другим недугом (Конечный Р., Боухал М., 1974).

Неадекватное поведение пациента есть, с одной стороны, ошибочное (неточное, некорректное) толкование им своей болезни, а также всего, что с ней так или иначе связано, с другой стороны – это комплекс эмоциональных реакций, которые выливаются или в расстройства тревожно-депрессивного спектра, или, напротив, характеризуются болезненно повышенным настроением, то есть своего рода эйфорией. Это позволяет рассматривать первые состояния как гипернозогнозии (когда больной переоценивает значимость болезни) и во втором случае как гипонозогнозии (когда больной, напротив, отрицает сам факт заболевания или же недооценивает его серьезность). Поскольку же подобное неадекватное психическое состояние пациента может быть кратковременным, впоследствии достаточно быстро редуцируясь, или же достаточно длительным (от 2-х недель и более), а также хронизирующимся, то есть имеющим тенденцию к ухудшению, то соответственно говорят о невротической реакции, невротическом состоянии или патохарактерологическом развитии личности (по гипернозогностическому или гипонозогностическому варианту).

Гипернозогностический вариант невротической реакции при нозогении, как правило, проявляется переживаниями страха, тревожными опасениями, связанными с телесным недугом, гипертрофированной оценкой его последствий, угрожающих здоровью, невозможностью полноценной социальной реабилитации. Могут доминировать и депрессивные черты: сниженное настроение, чувство безнадежности, сочетающееся с астенией, снижением физической активности, нарушениями сна, резким снижением аппетита и т. п. Длительность невротической реакции не превышает одного месяца.

Гипернозогностический вариант невротического состояния при нозогении характеризуется формированием очерченных психопатологических синдромов: тревожно-фобического (наличие фобий, определяющих поведение больного, чувство «беспричинной тревоги», беспокойства, наличествуют проявления вегетативной дисфункции, нарушения сна и т. п.), астено-депрессивного (сниженное настроение, чувство подавленности и безнадежности, утрата жизненных интересов, быстрая утомляемость, нарушения сна, снижение аппетита и т. п.), ипохондрического (пессимистическое восприятие болезни, сочетающееся с тревожными опасениями и страхами, тесно связанными с актуальным соматическим состоянием, формируются преувеличенные представления об опасности наличествующей болезни, ее неизлечимости, о неблагоприятных социальных последствиях и ее исходе). Указанные синдромы зачастую сочетаются и перекрещиваются, к ним могут присоединяться психогенные алгии и разнообразные «телесные сенсации»; длительность состояния составляет более одного-шести месяцев.

Таблица № 2