Часть четвертая
Врач, больной и терапевтическая Тактика
Фармакотерапия депрессии
Так или иначе, фармакотерапия остается основным средством лечения депрессий, хотя, как указывалось ранее, ограничиваться ею весьма опрометчиво. Большинство эффектов антидепрессантов и их лекарственных взаимодействий происходит на уровне синаптической нейропередачи. Ингибиторы МАО блокируют метаболические пути разрушения нейромедиаторов (норадреналина, серотонина, дофамина), а трициклические антидепрессанты, их обратный захват (реаптейк) пресинаптической мембраной (в норме механизм реаптейка предотвращает гиперстимуляцию рецепторов постсинаптической мембраны). И в том и в другом случае в синаптической щели повышается содержание свободных нейромедиаторов, в результате чего продолжительность и интенсивность их возбуждающего воздействия на постсинаптическую мембрану повышается.
Связи с диффузностью точек приложения нейромедиаторов, а также их полифункциональностью, теории, объясняющие фармакотерапевтический эффект антидепрессантов, достаточно туманны, а сравнительные данные по препаратам (в соотнесении их эффективности с оказываемым ими нейромодулирующим действием) зачастую противоречивы. В целом норадреналину приписываются функции поддержания уровня бодрствования организма и участие в формировании когнитивных адаптационных реакций. Серотонин, по всей видимости, осуществляет контроль за импульсивными влечениями, тревогой, половым поведением, агрессивностью, аппетитом, засыпанием, регуляцией циклов сна, чувствительностью к боли и др. Дофамину исследователи вменяют роль регулятора моторной сферы, считается, что он принимает участие в формировании поведенческих реакций, отвечает за депрессивную ангедонию.
Несмотря на столь четко и строго прописанные функции каждого из нейромедиаторов, антидепрессанты, селективно влияющие на тот или иной из них, не дают «симметричного», ожидаемого, теоретически-расчетного эффекта. Кроме прочего, существует целый ряд хорошо зарекомендовавших себя антидепрессантов, таких как, например, тримипрамин, миансерин, иприндол, тразодон, которые, несмотря на очевидный антидепрессивный эффект, обнаруживают относительно слабую или даже никакую активность в отношении всех перечисленных нейромедиаторов. С другой стороны, существуют психотропные средства (например, кокаин), которые по механизму своего действия должны оказывать выраженный антидепрессивный эффект, но фактически не только не приводят к улучшению состояния больного, находящегося в депрессии, а, напротив, лишь ухудшают его.
Фармакотерапия депрессии учитывает множество аспектов:
· во-первых, тяжесть депрессии, и соответственно антидепрессанты условно разделены на «большие» (кломипрамин, имипрамин, амитриптилин и др.) и «малые» (азафен, дезипрамин, миансерин, негрустин, цефедрин и др.);
· во-вторых, необходимость седативного, стимулирующего или сбалансированного эффекта антидепрессанта: к антидепрессантам-седатикам, показанным при тревожной депрессии, относятся амитриптилин, доксепин, миансерин, тримипрамин и др., к антидепрессантам-стимуляторам, показанным при апатической депрессии, ингибиторы МАО, включая моклобемид, дезипрамин, флуоксетин и др., к антидепрессантам сбалансированного спектра действия — кломипрамин, тианептин, пиразидол;
· в-третьих, особенности депрессивного синдрома (тревожные компоненты депрессивного синдрома — амитриптилин, сертралин и др.; меланхолические — анафранил, мелипрамин, тианептин и др.; астенические — имипрамин, флуоксетин и др.; алгические — ниаламид, мелипрамин, анафранил и др.; вегетативные — опипрамол, миансерил, негрустин; соматогенная депрессия — бефол, азафен, негрустин и др.);
· в-четвертых, определение терапевтической дозировки и путей введения препарата, длительность лечения, необходимость поддерживающей терапии, особенности побочных эффектов лекарственных средств, правил их отмены, смены или комбинирования и т. п.;
· в-пятых, использование психотропных препаратов других групп, обладающих тимоаналитическим свойством (тимотранквилизаторы — альпразолам, адиназолам, буспирон, оксилидин и др.; тимонейролептики — сульпирид, карпипрамин, клокапрамин и др.).
Таковы в общих чертах принципы фармакотерапии депрессии, которая, разумеется, по преимуществу входит в сферу компетенции психиатра и врача-психотерапевта. Своевременное направление пациентов с депрессивными расстройствами на этап специализированного лечения позволяет предотвратить множество неблагоприятных моментов: диагностические ошибки, отсутствие комплексного лечения, хронизацию депрессивных расстройств вследствие неадекватной их терапии.
