Часть третья

Клиника и дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика


...

Критерии дифференциальной диагностики вегетативных кризов и других пароксизмальных состояний (по Вейну А.М., 2000)


ris27.png

IV. При подробном сборе анамнеза и клиническом обследовании пациента выявляется этиология, патогенез и клиника психического расстройства пограничного уровня.

Определение «психологической почвы» расстройства может составить определенную проблему для врача непсихиатрической специальности, впрочем, это пособие должно оказать в этом посильную помощь. Так или иначе, врачу необходимо иметь в виду следующие существенные обстоятельства:

· во-первых, возникновение заболевания в связи с действием фактического или субъективно-значимого психотравмирующего фактора;

· во-вторых, сопряженность течения заболевания с действием этих факторов;

· в-третьих, симптом или является следствием хронического стресса (включая нарушение привычных стереотипов жизни и деятельности), или обеспечивает пациенту возможность «окольной» реализации той или иной фрустрированной потребности (т. е. наличествует «вторичная выгода»), или же представляет собой результат несимметричной (избыточной) реакции на психотравмирующий фактор;

· в-четвертых, симптомы заболевания объясняются дисбалансом вегетативной нервной системы и/или нейрогуморальной регуляции, а также мышечным напряжением, связанным с тревогой, и феноменами фиксации на болезненных расстройствах;

· в-пятых, выявляются симптомы собственно психического расстройства пограничного уровня (включая наличие психопатологических черт характера).

Особенно внимание следует уделять, конечно, «психиатрическим симптомам» – чувствам тревоги, страха, беспокойству, «паническим настроениям», ипондрической настроенности, а также причудливой «мозаике», состоящей из раздражительности, обидчивости, колебаний настроения, депрессивных, астенических и апатических симптомов. Кроме того, нельзя не учитывать и личностные особенности пациентов, поскольку, вне всякого сомнения, группу риска по данной патологии составляют люди с гипертрофированным истероидным радикалом, хотя, конечно, вегетососудистая дистония (соматоформное вегетативное расстройство) может встречаться и при других типах психической организации, включая и вполне конституционально здоровых лиц.

В дифференциально диагностических целях имеет смысл уделить существенное внимание тому, чтобы выявить условнорефлекторную закономерность возникновения и работу симптома – это прежде всего связь с условным стимулом (ситуацией, обстановкой и т. п.), а также «спонтанное» возникновение симптома на фоне даже незначительного нервно-психического напряжения. Также условнорефлекторный характер симптома может быть выявлен при анализе первого «приступа» (который эти пациенты, как правило, очень хорошо помнят), а также по тому, как пациент повел себя в этом приступе – о чем думал, что чувствовал, как на это реагировали окружающие, его родственники и близкие, а также медицинские работники. Иными словами, важно определить, имели ли место некие факты, которые указывают на наличие «положительного подкрепления» (внимание, беспокойство со стороны родных), усиление опасений больного (например, какие-то действия со стороны врача, которые или действительно характеризовались замешательством и беспокойством, или же были истолкованы пациентом таким образом) или, наконец, отсутствие ожидавшегося пациентом «положительного подкрепления», что делает «принципиальным» для него то, чтобы окружающие признали за ним его болезнь и «ужасное состояние».

V. Неэффективность соматоориентированной и эффективность психотропной терапии (использования анксиолитиков, антидепрессантов, снотворных и т. д.).

Каждому врачу понятно, что если есть некое органическое поражение, то оно должно если не устраняться полностью с помощью медицинских воздействий, то по крайней мере его проявления всегда могут быть так или иначе уменьшены с помощью специфических воздействий. Все это касается и сердечных болей, и нарушений ритма, и повышения артериального давления. Однако в случае невротической природы расстройства, разумеется, эти средства бессильны. Даже противоаритмические и гипонтезивные препараты зачастую демонстрируют у больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией) свою полную несостоятельность.

С другой стороны, «чудодейственным» эффектом у данных больных обладают – по крайней мере на первых порах – психотропные средства (средства, действующие на центральную нервную систему). Излюбленными препаратами больных с вегетососудистой дистонией (соматоформной вегетативной дисфункцией), к сожалению, являются лекарственные средства, содержащие фенобарбитал (корвалол, валокордин и др.), а также транквилизаторы (прежде всего феназепам, реланиум, в меньшей степени грандаксин, который является, если так можно выразиться, вегетоориентированным транквилизатором). Кроме того, эффективными могут оказаться и препараты с успокаивающим эффектом – валидол, разнообразные снотворные, а также лекарственные средства с экстрактами валерианы, зверобоя и т. п.

Психология bookap

Эффективны у данных пациентов антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, однако эта эффективность может быть достигнута только при условии правильно проведенного лечения, что, к сожалению, встречается нечасто. Менее эффективными являются атипичные нейролептики, хотя и они при комплексной терапии и в определенных дозировках также оказывают хороший терапевтический эффект.

При наличии эффекта от использования психотропных препаратов, показанных при тревожных расстройствах, диагноз вегетососудистой дистонии (соматоформного вегетативного расстройства) является несомненным. Впрочем, даже простое отсутствие характерного эффекта от препаратов, показанных при тех или иных соматических заболеваниях, подозреваемых у данного пациента, должен рассматриваться как признак, удовлетворяющий данному критерию дифференциальной диагностики соматоформного расстройства, поскольку возможно, что его лечение может быть эффективным только в случае адекватного психотерапевтического воздействия.