Часть третья

Дифференциальная диагностика

«Радость и смех могут скрывать за собой натуру грубую, жестокую и бесчувственную. Но за страданием кроется одно лишь страдание. Нет истины, которая сравнилась бы со страданием, порой мне кажется, что страдание – единственная истина. В страдании есть необычайная, властная реальность».

О. Уайльд

Психопатология – предмет наисложнейший, а ее терминология, можно сказать, тайный, секретный, кастовый язык. Для психиатра и психотерапевта обычные, как кажется, слова – «тревога», «депрессия», «апатия», «мания», «бред», «сверхценность», «истерия», «конституция», «невроз» да и тысячи других понятий и терминов – имеют весьма специфическое значение, характеризуются мельчайшими нюансами, обладают множеством оттенков, которые почти не поддаются верификации и стопроцентно свидетельствуют о совершенно неочевидных на первых взгляд фактах.

Зачастую врач психиатрической специальности, четко понимая суть предмета – абсолютно точно диагностируя состояние больного, не способен четко определить то, что он называет, например, «психотической депрессией», пояснить, почему это именно «психотическая», а не какая-то другая «депрессия», рассказать о том, что следует из того, что это именно «психотическая депрессия» в данном рисунке болезненной симптоматики. «Психотическую депрессию» нужно «видеть», а потому психиатр-психотерапевт подобен дегустатору элитных коньяков: знание налицо, оценка адекватна, критерий один – «вы должны верить».

В результате, когда кто-нибудь, не будучи знаком с истинным значением психиатрических понятий, начинает читать соответствующее руководство или слушает разговор двух представителей психиатрической «касты», у него или возникает ощущение, что все это абсолютная тарабарщина, или что всякое описываемое здесь заболевание имеет к нему – читающему и слушающему – самое непосредственное отношение. Разумеется, и то и другое – вполне понятное, но досадное все-таки недоразумение.

Единственный способ установить хоть какой-то контакт между двумя цивилизациями – «психиатрической» и «непсихиатрической» – это определить критерии, позволяющие отличать одно психическое состояние от другого. В конечном итоге любая диагностика в психиатрии начинается с дифференциальной диагностики, а клиника заболевания и есть хорошо проведенная дифференциальная диагностика. Верный же диагноз (и это правило действительно в отношении любой врачебной специальности) – есть по сути свернутый, зашифрованный алгоритм, схема лечения.

Депрессия как проблема

Депрессия, о чем мы уже говорили, может иметь самую разную природу. Какое это имеет значение для дифференциальной диагностики? Буквально следующее: при различных заболеваниях мы имеем один и тот же депрессивный аффект, однако это разные депрессивные аффекты, что и определяет тактику лечебных воздействий, а также прогноз. Проведем более-менее понятную аналогию для лучшего понимания этого парадокса. Как известно, холодно может быть в результате метеорологических процессов, а может быть холодно из-за того, что включена холодильная установка, – это два разных холода, потому что в одном случае остается только утепляться, а в другом – достаточно выключить электричество. Кроме того, мы говорим о холоде, когда летом температура в средней полосе России снижается до +10оС, но мы также говорим о холоде, когда на Камчатке зимой -42оС. Оказывается, что объективные показатели температуры так же существенны, как и их субъективная оценка. С депрессией все обстоит ровно таким же образом.

Для того чтобы разрешить этот сложный дифференциально-диагностический ребус, мы сначала приведем определение депрессии, которое в сущности является феноменологическим, то есть описывает феномен (внешние признаки депрессии), ничего не говоря о его природе. По сути это описание симптомов депрессии, которые при желании можно найти у всякого человека, что вовсе не означает, что всякий человек страдает депрессией. Далее будет изложена классификация депрессивных состояний, учитывающая природу расстройств, и уже только после этого мы обратимся собственно к дифференциальной диагностике, где каждый симптом (из «определения» депрессии) получит систему критериев, позволяющих отнести его к депрессивному расстройству той или иной природы.

Психология bookap

Предварительно необходимо также отметить, что депрессивное расстройство не должно рассматриваться как самостоятельное заболевание, но лишь как проявление некоего психического расстройства: нарушения адаптации, психопатии, психоза, органического поражения головного мозга, интоксикации и т. п. Надо помнить, кроме прочего, что в структуре этих заболеваний всегда обнаруживаются и другие симптомы, не являющиеся депрессивными. Впрочем, верно и другое: симптомы депрессии зачастую не превалируют в общей картине психического заболевания, а лишь дополняют ее.

Иными словами, депрессия, строго говоря, сама по себе не является заболеванием, она суть проявление болезни, ее свойство, характеристика, черта, наконец, ее презентация. Именно поэтому основным определением депрессии (самой по себе) является ее феноменологическое определение, то есть фактически – описательное.