Часть четвертая
Общие принципы врачебного взаимодействия с больным кардиологического профиля
Больной, врач и лечение: взаимодействие с кардиологическим больным
Больные не выполняют назначений
О серьезности и масштабе этого зачастую непредумышленного саботажа больными своего лечения, о проблеме отсутствия подлинного сотрудничества между врачом и пациентом в деле лечения сердечно-сосудистой патологии говорят следующие данные медико-психологических исследований (Зимбардо Ф., Ляйппе М., 2000):
· около половины пациентов, страдающих заболеваниями в активной форме, не принимает препараты и не является на назначенные им лечебные процедуры;
· большинство пациентов с повышенным артериальным давлением не придерживаются диеты и более спокойного образа жизни, хотя они и были предупреждены на этот счет врачами;
· даже люди, страдающие острым заболеванием и испытывающие сильные боли, игнорируют прописанный им режим, а находясь в стационаре, в среднем принимают менее половины назначенных им лекарств;
· пациенты, которые сначала выполняют предписания врачей, через 3–5 дней проявляют склонность «отлынивать» от лечения.
Эти данные выглядят почти невероятными, но каждый из практикующих врачей сталкивался с ситуацией, когда больного не удается убедить регулярно принимать лекарства, соблюдать режим, вовремя являться на профилактические осмотры и т. п.
Такое поведение пациента с точки зрения его врача кажется неразумным, нелепым, ведь речь вроде бы идет о самом ценном, что только и есть у человека, – о его здоровье. Многие врачи даже начинают злиться на своих пациентов, отказывающихся соблюдать «элементарные правила», у них возникает ощущение, что им не доверяют как специалистам, считают некомпетентными. В результате подобных психологических катаклизмов, происходящих в больничной палате или в поликлиническом кабинете, отношения между врачом и пациентом только ухудшаются, что явно не способствует хорошим результатам проводимого лечения.
Любому здравомыслящему врачу понятно, что, каковы бы ни были потрясающие успехи фармакологии, если пациент не примет таблетку или сделает это неправильно (несвоевременно, не в нужной дозировке, в недопустимой комбинации и т. п.), хороших результатов от проводимого лечения ожидать не приходится. Таким образом, лимитирующим звеном в лечебном процессе, как это ни парадоксально, становится зачастую не целебное действие лекарств, а отношения между пациентом и врачом и способность последнего добиться необходимого уровня сотрудничества с пациентом в терапевтическом процессе.
Отсутствие должного уровня контакта между врачом и его пациентом всегда приводит к низкой эффективности лечения и как следствие — к разочарованию в данном лекарственном препарате, враче и лечении в целом. Когда же подобная — негативная — психологическая настроенность пациента начинает определять его поведение, то оказать ему необходимую помощь оказывается уже невозможно. Даже делая со своей стороны все возможное, врач может встретить в своем пациенте противника, предъявляющего бесконечные, зачастую даже беспочвенные жалобы, которые есть не что иное, как следствие его болезненной ипохондризации. Не случайно ипохондрическая озабоченность встречается у без малого 30 % относительно здоровых людей в возрасте старше 60 лет (Busse E.W., 1959).
Приходится кроме того признать, что лечебный процесс затруднен не только стрессовыми реакциями самого больного, не только невниманием врачей к его психологическим переживаниям, но и существующим в обществе недоверием к медицине в целом. Неумение врачей убеждать своих пациентов, оказывать на них должное влияние, а также недооценка врачами психических механизмов, переживания болезни больными и обусловливают это трагическое по сути положение — в обществе страдает авторитет медицины как таковой. «Принцип домино» работает здесь и в том и в другом направлении — ценность здоровья в массовом сознании виртуальна, а положение самих врачей удручает.
На сегодняшний день, когда схемы лечения носят относительно стандартизованный характер, а доступ к лекарственным препаратам ограничен лишь финансовыми возможностями больных, не должно быть существенной разницы в эффективности лечения у разных врачей. Тем не менее есть доктора, у которых те же самые препараты «почему-то» действуют лучше, чем у других врачей, да и пациенты в одном случае охотно выполняют рекомендации специалистов, а в другом — полностью игнорируют предписанные им назначения. Молва о «врачах от бога», в чьих руках лекарственные препараты начинают творить настоящие чудеса, распространяется очень быстро. И нетрудно догадаться, что именно к этим врачам пациенты постараются попасть на прием в первую очередь. Впрочем, никакого секрета в такой результативности нет. Очевидно, что эти «хорошие» доктора просто сознательно (или интуитивно) придерживаются определенных правил работы с больными, реализуют эффективные стратегии взаимодействия со своими пациентами, четко понимая важность психологической составляющей в лечебном процессе.
Очевидно, что перед врачом-кардиологом, помимо качественной диагностики соматического состояния пациента и назначения ему адекватного лечения, стоят следующие не менее важные задачи:
· предотвращение нозогенных и ятрогенных реакций и формирование у пациентов адекватного отношения к своей болезни;
· мотивирование пациента к правильному и регулярному приему лекарственных препаратов, а также здоровому образу жизни;
· использование возможностей психотерапевтических методик в комплексном лечении — с целью воздействия на психический фактор соматической патологии.
Для эффективного выполнения этих задач врачу необходимо прежде всего четко осознавать то, как пациент представляет себе свою болезнь, что он о ней думает, как понимает свое положение. Иными словами, важно уяснить как минимум две позиции:
· во-первых, систему представлений пациента о своем заболевании (его причинах, прогнозе, возможностях лечения, а также установки пациента в отношении приема препаратов и т. д.);
· во-вторых, осознание (переживание) пациентом ситуации болезни (изменения в представлениях пациента о себе, своих жизненных перспективах, возможностях и целях).
Все это в совокупности, как уже было сказано выше, составляет внутреннюю картину болезни. Формирование внутренней картины болезни происходит на фоне переживания пациентом выраженного стресса, вызванного изменением жизненного уклада (человек перестает ходить на работу, выполнять свои обычные обязанности и т. п.), пребыванием в новой жизненной ситуации (посещение поликлиник, обследования, госпитализация и т. п.); кроме того, нельзя игнорировать и соматическое страдание как таковое, которое само по себе является мощным стрессором (соматопсихический вектор психосоматического континуума). Все эти обстоятельства приводят к возникновению выраженной тревоги, страха, зачастую неосознанного; именно под воздействием этих эмоций пациент и строит свои представления о болезни, а у страха, как известно, «глаза велики». Можно ли ожидать от пациента при таких «внутренних условиях» адекватной оценки своей болезни?
Если же учесть примыкающие сюда факты недостатка информации у пациента, наличие у него ложных представлений о тех или иных заболеваниях («сердечная болезнь — это смертельно», «инфаркт не пережить»), негативного жизненного опыта (смерть кого-нибудь из родственников от сердечно-сосудистого заболевания), предрассудков («врачи часто ошибаются», «врачи не рассказывают больному о его смертельной болезни»), а также низкую способность многих пациентов осуществлять адекватные логические обобщения, то понятно, что возможность формирования у больного даже относительно реалистичного представления о его болезни выглядит весьма призрачной. При этом поведение пациента определяется именно этой его внутренней картиной болезни, которая поддерживает в нем теперь уже «сознательный» страх перед будущим, влияя на течение заболевания и ухудшая прогноз. Очевидно, что, если врач не понимает того, что пациент думает о своей болезни, он не может эффективно управлять лечебным процессом.
По своему содержанию внутренняя картина болезни имеет объяснительный характер. Больной находит причины своей болезни («я заболел, потому что много курил»), составляет объяснение механизма заболевания («сосуды в сердце закупорились»), подвергает интеллектуальной интерпретации все имеющиеся у него соматические ощущения («если у меня сердцебиение, значит, инфаркт может повториться»), формирует прогноз заболевания («сердечники долго не живут»).
