ГЛАВА 3. ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. МЕТОДЫ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов: анализ истории болезни, беседу с больным, наблюдение, обследование пациента с помощью различных методик, сопоставление экспериментальных данных с анамнестическими сведениями, интерпретацию результатов.
Для того чтобы лучше разобраться в особенностях психологических исследований, необходимо кратко остановиться на методологических подходах общей психологии, так как именно они в разное время определяли стратегию и тактику психологических исследований в психиатрических и неврологических клиниках.
Долгое время в клинической практике господствовал метод количественного измерения психических процессов. Теоретической основой такого подхода была функциональная психология (В. Вундт, Г. Эббингауз и др.), разделившая психику на отдельные функции — память, восприятие, внимание и т. д. Психологическое исследование в соответствии с такими представлениями сводилось к измерению каждой психической функции, к установлению ее количественной характеристики. Принцип количественного измерения отдельных психических функций был положен в основу психологических методов исследования в клинике. Исследование распада функции состояло в установлении степени количественного отклонения от «нормального стандарта». Ярким примером реализации такого подхода является система, разработанная Г. И. Россолимо, который предложил ряд приемов, позволяющих устанавливать уровень отдельных психических функций — «психологический профиль субъекта». Изменения состояния мозга, по мнению автора, вызывали типичные изменения этих профилей.
Метод количественного измерения отдельных психических функций наиболее полно выражен в тестовых исследованиях Бине — Симона, которые базировались на теоретических представлениях о том, что умственные способности ребенка предопределены наследственными факторами, а от обучения и воспитания зависят в меньшей степени. В то же время задачи, предлагавшиеся ребенку, требовали определенного запаса знаний и навыков, т. е. результаты тестирования позволяли судить о количестве приобретенных знаний. Важнейшим недостатком тестирования является то, что подобные исследования не позволяют прогнозировать дальнейшее развитие ребенка. При исследовании больных методами, направленными на измерение функций, не могут быть учтены ни особенности умственной деятельности, ни возможности компенсации, анализ которых необходим для организации психокоррекционной работы. Путем измерений выявляется лишь конечный результат, а все многообразие качественных особенностей деятельности остается скрытым от исследователя.
В противоположность узкофункциональному подходу, опирающемуся на количественные измерения, одним из ведущих принципов патопсихологического исследования является качественный системный анализ нарушений психической деятельности. Этот принцип обусловлен теоретическими положениями отечественной общей психологии, согласно которым психические процессы формируются прижизненно в процессе деятельности человека, его общения с другими людьми (Л. С. Выготский, С. Я. Рубинштейн, А. Н. Леонтьев и др.). Поэтому патопсихологический эксперимент должен быть направлен не на измерение отдельных психических процессов, а на человека, совершающего реальную деятельность (Б. В. Зейгарник), на качественный анализ различных форм распада психики, механизмов нарушений деятельности и возможностей ее восстановления.
Например, при исследовании нарушений познавательных процессов эксперимент необходимо построить так, чтобы показать, как распадаются мыслительные операции и в какой форме можно использовать старые, образовавшиеся в прежнем опыте связи. Направленность экспериментально-психологических приемов на раскрытие качественной характеристики психических нарушений особенно важна при исследовании детей с нарушениями развития. При любой степени психического недоразвития или заболевании всегда происходит (пусть замедленное или искаженное) дальнейшее развитие ребенка. Психологический эксперимент должен не ограничиться констатацией имеющихся у ребенка нарушений, а выявить имеющиеся у него потенциальные возможности.
Использование качественного анализа не предполагает отказа от количественных оценок и статистической обработки данных там, где этого требует поставленная задача, но количественный анализ должен занимать второстепенное место, уступив главную роль качественной характеристике распада психики. Это особенно важно, так как характер нарушений психической деятельности в основном не является специфическим для того или иного заболевания. Один и тот же патопсихологический симптом может быть вызван разными механизмами и являться показателем разных состояний.
Например, снижение умственной работоспособности может выявляться и у детей с признаками раннего органического поражения мозга, и у больных шизофренией и эпилепсией, и при сосудистых заболеваниях. Таким образом, каждый патопсихологический симптом может быть оценен только в комплексе с результатами целостного психологического исследования и в сопоставлении с клиническими данными.
Еще одним важным принципом построения патопсихологического исследования является обязательная апелляция к личности больного. Эксперимент должен актуализировать не только умственные операции больного, но и его личностное отношение.
В. Н. Мясищев указывал, что психологическое явление может быть понято только на основе учета мотивов, целей, отношения человека к самому себе, к результату своей деятельности.
Система отношений человека связана со структурой его личности, потребностями, эмоциональными и волевыми особенностями. В материальных и духовных потребностях человека выражается его связь с окружающим миром. Анализируя личность, мы прежде всего характеризуем круг интересов человека, содержание и мотивы его поступков. О патологическом изменении личности можно говорить, если под влиянием болезни меняется отношение человека к себе и окружающим, отсутствует адекватная оценка своих возможностей, действия лишаются целенаправленности.
Особое значение приобретает патопсихологическое исследование при решении психокоррекционных задач. Важнейшим принципом патопсихологического исследования является его направленность на выявление оставшихся сохранными форм психической деятельности.
А. Р. Лурия подчеркивал, что успешность восстановления нарушенных сложных психических функций зависит от того, насколько восстановительная работа опирается на сохранные звенья психической деятельности. Восстановление нарушенной психической деятельности должно идти по типу перестройки функциональных систем.
Такой же вывод делают специалисты, работающие в области восстановления речи. В. М. Коган, Л. С. Цветкова указывают, что восстановительная работа должна базироваться на оживлении сохранившихся знаний. При восстановлении функции (в данном случае речи) должна быть актуализирована вся система связей, активность личности, хотя и болезненно измененной.
Патопсихологическое исследование уже несет в себе элементы психокоррекционной работы. Многие больные расценивают эксперимент как экспертную ситуацию, включающую проверку их интеллектуально-мнестических способностей. Поэтому патопсихолог должен быть внимательным, терпимым и тактичным, умеющим ободрять, стимулировать веру больного в свои возможности, в успех лечения, а при необходимости создать для него щадящие условия, постепенно усложняя задания.
Итак, основными принципами построения патопсихологического исследования являются:
системный качественный анализ нарушений психической деятельности;
апелляция к личности больного, актуализация его личностных отношений;
выявление не только нарушенных, но и оставшихся сохранными функций для опоры на них в психокоррекционной работе.
Основным методом патопсихологических исследований является эксперимент.
§ 1. Патопсихологический эксперимент
В рамках этого эксперимента происходит изучение нарушенных психических процессов и личности в специально созданных условиях, обеспечивающих максимальное проявление имеющихся нарушений. Патопсихологический эксперимент осуществляется с помощью конкретных приемов изучения психических функций — экспериментально-психологических методик. Разнообразные экспериментально-психологические методики, апробированные многолетней практикой применения в клинике, описаны в работах С. Я. Рубинштейн (1970), Б. В. Зейгарник (1986), Ю. Ф. Полякова (1974).
При организации патопсихологического эксперимента соблюдается несколько правил:
эксперимент должен моделировать психическую деятельность, осуществляемую человеком в труде, учебе, общении;
в эксперименте необходимо обнаружить структуру не только нарушенных, но и оставшихся сохранными форм психической деятельности;
построение экспериментальных приемов должно учитывать возможность поиска решений самим больным, а также позволять патопсихологу вмешиваться в деятельность больного для выяснения того, как больной воспринимает помощь экспериментатора и может ли ею воспользоваться;
экспериментально-психологические приемы следует направить на раскрытие качественной характеристики психических нарушений;
результаты экспериментально-психологического исследования нужно точно и объективно фиксировать.
Патопсихологический эксперимент должен строиться так, чтобы актуализировать не только умственную деятельность больного, но и его личностное отношение к эксперименту. При проведении обследования необходимо учитывать отношение больного к работе, его мотивы и цели, отношение к самому себе, к результату работы, заинтересованность и т. д., так как суждения, действия, поступки не являются непосредственной реакцией на внешние раздражители, а опосредованы его установками, мотивами, потребностями, по выражению С. Л. Рубинштейна — «внутренними условиями». Для патопсихолога важно не только то, насколько трудным и большим по объему было задание и как больной его выполнил, но и то, как он его осмыслил, чем были обусловлены ошибки и затруднения. Не только количество ошибок и трудности в процессе выполнения методик, но главным образом структура и их анализ дают наиболее интересный и показательный материал для оценки тех или иных особенностей и нарушений психической деятельности больных.
Точность и объективность результатов, полученных в процессе экспериментально-психологического исследования, обеспечиваются тщательной регистрацией данных и проверкой их в повторных опытах, а также при исследовании другими методами. Для патопсихологического обследования характерно применение большого количества самых разнообразных методических приемов, так как только сопоставление результатов различных методов позволяет достаточно объективно судить о характере, глубине, качестве и динамике нарушений психики больного.
Патопсихологическое обследование всегда является и научным исследованием, так как, во-первых оно представляет собой процесс познания, во-вторых, построено на строго научных принципах, и в-третьих, результаты обследования выявляют факты, из которых вытекают формулировки общепсихологических законов, закономерностей и механизмов.
Особый вариант патопсихологического эксперимента направлен на получение данных, которые можно использовать для воздействия на личность больного. В этом случае задача патопсихолога — показать больному пути возможной компенсации имеющихся у него нарушений психической деятельности и уменьшения их по мере проводимого лечения. В данном случае патопсихолог работает в тесном контакте с лечащим врачом и психотерапевтом, согласовывая с ними свои действия, а также принимает активное участие в разработке и обосновании реабилитационных и психопрофилактических программ.
Построение экспериментально-психологического обследования в клинике отличается многообразием, большим количеством применяемых методик. Это необходимо, так как процесс распада психики проходит неоднослойно, практически не бывает, чтобы у больного был нарушен только один психический процесс. Разнообразие применяемых методик позволяет выявить многообразие нарушений и понять их соотношение. Кроме того, так как в эксперименте с больным ход опыта может меняться, при интерпретации результатов обязательно сопоставление данных, полученных разными методиками.
Программа исследования больного в клинике не может быть стандартной, так как она зависит от клинической задачи и особенностей больного.
Например, при дифференциальной диагностике шизофрении от сходных состояний основное внимание обращается на изучение расстройств мышления. Для обследования при этом выбираются методики «Классификация предметов», «Пиктограмма» и т. п. При изучении больного с последствиями черепно-мозговой травмы особое внимание следует уделить умственной работоспособности, памяти, выявлению нарушений праксиса, письма, счета, поэтому выбор методик будет другим.
Особенно внимательно надо отнестись к подбору методик для патопсихологического обследования ребенка. В этом случае выбор определяется возрастом ребенка, уровнем его интеллектуального развития, наличием или отсутствием речевых, двигательных или сенсорных нарушений.
Основные экспериментально-психологические методики описаны С. Я. Рубинштейн в ее работе «Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике» (1970).
Среди них особую популярность получили такие методики, как «Кубики Кооса», «Исключение предметов», «Последовательность событий», «Опосредованное запоминание по Леонтьеву», «Пиктограмма» и др. Многие методики имеют модификации для разных возрастных групп, некоторые из них адаптированы для лиц с нарушениями анализаторов.
Следует учитывать, что с помощью каждой из экспериментальных методик может быть получен материал, позволяющий судить о различных особенностях психики. Например, с помощью «Пиктограммы» можно исследовать память, абстрактное мышление, личностные особенности. Методик, направленных на изучение только одного процесса, мало. Это очень важно учитывать при подборе заданий для обследования конкретного больного.
Патопсихолог обязан владеть всеми экспериментально-психологическими методиками, так как именно они являются основными приемами изучения нарушенной психической деятельности.
Психопатологическое исследование обязательно включает беседу с больным.
