_Б_

БАЛИНТ Михаэль (Balint M., 1886-1970). Английский врач-психоаналитик венгерского происхождения. Вклад Б. в психотерапию считается революционным шагом от психоанализа в общую медицину. Он не создал нового учения, а интегрировал естественнонаучные и пациент-центрированные представления и позиции, не отрицая роли соматики и соматических, биологических знаний, сконцентрировал внимание на роли "Я" пациента в общей медицине. По существу, Б. являлся представителем психосоматического направления, понимаемого не как раздел медицины, включающий определенный класс заболеваний, в происхождении которых психосоциальные факторы играют значительную роль, а как целостный подход, рассматривающий больного во всем многообразии его биопсихосоциальной сущности. Пациент приходит к врачу не только с болезненными симптомами, но и со страхом, с психологическими и социальными проблемами, часто связанными с его заболеванием. Для выявления психических компонентов болезни и ее психологических и социальных последствий необходимыми представляются специальная процедура, направленная на их описание и сходная со сбором анамнеза для выяснения и уточнения соматической симптоматики, а также приобретение опыта в психологическом понимании больных, в психотерапевтическом подходе к ним. Важное значение в такой работе имеет первый контакт врача и пациента, во многом определяющий характер последующего взаимодействия. Отношения "врач-больной", являющиеся моделью отношений пациента с окружающим миром, в частности в семье, становятся фокусом исследовательской и практической деятельности Б. С 1949 г. он начал проводить в клинике Тависток в Лондоне постоянно действующие дискуссионные групповые семинары с врачами о проблемах общей медицинской практики, которые были одновременно и исследовательскими, и обучающими (развивающими). Главной целью их был максимально полный анализ постоянно меняющихся отношений "врач-больной", изучение "фармакологии такого лекарства, как врач". Исследовательским "полигоном" служили не только ежедневная работа во врачебном кабинете, но и любые, даже мимолетные, встречи врача с пациентом. Задачи семинарских занятий Б. видел в анализе отношений во врачебной профессиональной практике, разработке диагностики отношений, постижении истинных потребностей пациента, раскрытии мотивов выбора им (своего) врача, глубинном понимании болезни. В обучающие задачи занятий входило развитие чувствительности к тому, что осознанно или неосознанно происходит во время взаимодействия врача и пациента.

В результате этой работы, проводимой совместно с коллегами, Б. в 1957 г. опубликовал книгу "Врач, его пациент и его болезнь" с подробными, обстоятельными описаниями случаев психотерапевтического опыта, с обучающими комментариями и катамнестическими сообщениями. Книга, переведенная на несколько языков, стала толчком для основания во многих странах сходных дискуссионных семинаров, названных балинтовскими группами.

Наряду с указанными выше целями и задачами, решаемыми в тренинго-исследовательских группах, Б. и его коллеги ставили перед собой цель определить круг психотерапевтических методик, пригодных для врача общей соматической практики. В 1961 г. вышла книга Б., обобщающая опыт, полученный на лондонских семинарах.

Эта публикация явилась новым вкладом по внедрению психосоматических идей в общую медицину. В частности, Б. описал опыт по сокращению длинных бесед, обычно возможных только вне приемных часов, сначала до более короткой "фокальной терапии" (концентрация на основной проблеме), с последующим ее уплотнением, по мере понимания пациента и получения сведений о нем, до 10-15-минутного контакта, который легко реализуется на практике. При интенсивной самонастройке на больного и на выбранный стиль отношений иногда к врачу и пациенту мгновенно приходит понимание существа их взаимосвязей, происходит так называемое "озарение" (инсайт), после чего больной нередко быстро успокаивается и частота консультаций сокращается.

Начиная свою групповую работу с врачами, Б. считал, что "единственным методом подготовки к психотерапии является психоаналитическая система". С течением времени он убедился, что не всегда психоаналитические методы и критерии целесообразны в групповой работе с общепрактикующими врачами. В его ориентации произошла существенная перемена. В 1964 г. он заявил, что "психоаналитические техники приемлемы только в рамках психоаналитической ситуации"; функцией же балинтовской группы является помощь врачам, практикующим в общей медицине. Оставаясь сторонниками психоанализа, Б. и его единомышленники предпочитали не пользоваться его методами при разборе клинических случаев, представляемых врачами-интернистами, и при анализе их взаимоотношений с пациентами. В балинтовских группах, как правило, занимаются выявлением реальных жизненных трудностей и проблем пациентов, играющих роль в генезе и протекании болезненных расстройств, не оперируя при этом фрейдовским понятием бессознательного и его интерпретациями символов.

См. также Балинтовское движение, Балинтовская группа.

БАЛИНТОВСКАЯ ГРУППА. Этот метод групповой тренинговой исследовательской работы получил название по имени своего создателя - Балинта (Balint M.), проводившего с 1949 г. в клинике Тависток в Лондоне дискуссионные групповые семинары с практикующими врачами и психиатрами. Опыт, обобщенный Балинтом в его книге "Врач, его пациент и его болезнь", лег в основу метода проведения исследовательско-обучающих семинаров. Центральный объект исследования в классической Б. г. - отношения "врач-больной". Они являются объективными, поскольку пациент переносит на врача определенные отношения, эмоциональные и поведенческие стереотипы, которые сходны с его отношением к объектам своей реальной жизни (значимые лица ближайшего окружения). Анализ этих отношений дает возможность более полно понять пациента во всем многообразии его связей и взаимодействий с реальным миром, что способствует повышению эффективности терапии. В то же время врач в своей практике нередко сталкивается с ситуациями, являющимися для него фрустрирующими (например, если пациент не готов, не может или не хочет говорить о своих проблемах врачу, который ориентирован на быстрое оказание помощи). Поэтому психотерапевту необходима проработка указанных феноменов в кругу коллег под руководством квалифицированного специалиста, что также дает возможность пройти обучение и приобрести новый опыт. В Б. г. врач может прояснить свои чувства и отношение к пациенту и то, как он на самом деле воспринимает больного.

Обычно 8-12 участников встречаются с психоаналитиком - руководителем группы, один раз в неделю для полуторачасовых занятий на протяжении 2-3 лет. Дискуссия развивается из описания 1-2 случаев, которые свободно всплывают в памяти. Дополнительные сведения об уже известном группе по предшествующим занятиям пациенте, как правило, сообщаются вначале. Как случай может быть квалифицирована даже короткая встреча с больным, если она, по мнению врача, представляет интерес. Однако обсуждают и небалинтовские случаи, если есть предварительная договоренность (Trenkel A., 1984). Группа и докладчик пытаются определить суть отношений "врач-больной" посредством комментариев и свободных ассоциаций (идей) по поводу обсуждаемого случая. Эти свободные ассоциации разбивают сообщение, подобно призме, на, возможно, бессознательные (неосознанные) детерминанты. Психоаналитик как руководитель группы изучает этот процесс, направляет и стимулирует его, делает выводы и дает интерпретации. Он объясняет структуру отношения "врач-больной": формально - как она описывается, по мнению группы; содержательно - по способу ведения дискуссии, поведению группы (Loch W., 1969). При этом пронизываются различные уровни отношений: как пациент спонтанно сообщает о себе и своей болезни, так врач спонтанно делится со своими коллегами переживаниями отношений с пациентом; как врач пытается особым способом слушания понять скрытый смысл представлений своего пациента в контексте ситуативного момента, так стараются его коллеги добиться понимания отношений "врач-больной" в контексте своих реакций-отношений к спонтанным феноменам, которые обнаруживают в докладе своего коллеги. Неосознанные аспекты отношений, возникающих из "переноса", проявляются врачом как на уровне пациента, так и на уровне коллег. Этот актуальный "поперечно-рассеченный" феномен можно выявить в условиях долгосрочного группового процесса, протекающего в течение нескольких лет одновременно и как учебный процесс, и как процесс отношений (Argelander H., 1979).

Б. г. имеет ряд принципиальных отличий от родственных ей форм групповой работы. Так, Б. г. не является в строгом смысле "психоаналитическим семинаром случаев": акцент на практическом использовании способа работы, центрированной на отношениях, модифицирует классические психоаналитические принципы. Б. г. не является также "самообучающейся" группой: в фокусе Б. г. стоят не эмоциональные потребности участников, а проблемы их отношений с пациентами. Б. г., нацеленная на новый способ сенситивного слушания, способствует более глубокому восприятию собственной личности (собственного "Я"). Оба процесса усиливаются в ходе балинтовского группового процесса. Наконец, Б. г. не является "центрированной на теме интеракцией": при большом сходстве этих форм групповой работы (акцент делается на живом, связанном с практикой взаимном обучении) Б. г. более центрирована на отношениях, сильнее связана с психоанализом, происходит из области практической медицины. К объективной информации, например о диагнозе, нозологии, методах лечения, в Б. г. относятся так же, как к общепринятым светским рассуждениям.

Наряду с классической Б. г. существуют ее варианты. Бельгийский автор Моро (Moreau А., 1976) описывает экзистенциальную систему ведения Б. г. Как руководитель, он отказывается от психоаналитической позиции нейтральности, которая, по его мнению, "инфантилизирует группу". Моро предпочитает быть активным участником обсуждения. Он отвергает психоаналитический метод интерпретации материала, выявляемого в ходе обсуждения, и считает задачей участников группы лишь выражение своих переживаний, вчувствование в переживания других членов группы, рассчитывая, что в этом отразятся отношения "врач-больной", помогающие лучше понять последнего. Если, по Балинту, "больного следует осмыслить одновременно в интеллектуальном и эмоциональном плане", то Моро требует отказа от интеллектуальных объяснений, поскольку для него важен не диагноз, а субъективное бытие больного, постигаемое не рациональным путем, а чутьем. Для того чтобы научить этому врачей, в дискуссии по поводу доклада об одном из случаев участникам группы следует говорить не о том, что они думают, а о том, что чувствуют во взаимоотношениях "врач-больной". Врачей учат быть с пациентами непринужденными, призывать последних говорить меньше о своей болезни, а главным образом - о своем эмоциональном отношении к ней. Созданию эмоционального настроя служат специальные приемы, например метод "встречи" - проигрывание ролей попарно участниками группы, в которых один из них представляет пациента. В отличие от классической Б. г., экзистенциальный ее вариант, согласно Моро, не только способствует улучшению эмоционального контакта врача с пациентами, но и учит его отвечать на вопросы, от которых врачи в своей практике обычно уклоняются, например на вопросы онкологического больного о неизбежной смерти.

Опыт Б. г., первоначально ориентированной на врачей общесоматической практики, в дальнейшем распространился и на подготовку психотерапевтов (Бараш Б. А. и др., 1992). Работа в такой Б. г., по мнению авторов, направлена на повышение компетентности в профессиональном межличностном общении; осознание личностных "слепых пятен", блокирующих профессиональные отношения с пациентом; расширение представлений о лечебном процессе, в противовес "апостольским" установкам врача; психопрофилактику участников группы, основанную на возможности проработки "неудачных" случаев в ситуации коллегиальной поддержки. В группу входят 6-15 человек (оптимально 8-10), работающих в одном или различных медицинских учреждениях, но желательно не связанных служебно-иерархическими отношениями. Группа может объединять людей с различным стажем работы, но наиболее эффективно участие их при стаже более трех лет. Основным принципом формирования группы является добровольность объединения профессионалов, готовых к пересмотру стереотипов в своей работе и заинтересованных в коллегиальной взаимопомощи. Работа в группе может осуществляться в течение 2-3 лет. В этом случае 4-5-часовые занятия проводятся 1-2 раза в месяц. Если группа сформирована из слушателей краткосрочного учебного семинара, занятия могут быть ежедневными или с интервалом в несколько дней, но общее их количество должно соответствовать числу участников. По желанию группы занятия могут фиксироваться с помощью видеокамеры или магнитофона. Руководитель Б. г. специально приглашается для этой работы или избирается участниками. Предметом анализа в группе являются обсуждения случаев из практики ее членов. Это могут быть "трудные" или "неудачные" эпизоды из прошлого, продолжающие беспокоить врача, вызывающие у него дискомфортные воспоминания, остающиеся для него "непонятыми"; текущие случаи, вызывающие у врача тревогу; так называемые фантастические терапевтические ситуации, даже гипотетическая возможность которых волнует врача. Каждое занятие посвящается конкретному случаю, о котором докладывает участник группы. Рассказ строится в абсолютно свободной форме, говорящего не ограничивают во времени и не перебивают. Для Б. г. нет необходимости в подготовке доклада, в восстановлении в памяти и документировании эпизода накануне. Более продуктивны спонтанные рассказы, так как анализ забытых важных деталей часто дает ценную информацию для выявления "слепых пятен". В заключение ведущий помогает сформулировать вопросы рассказчика по изложенному материалу таким образом, чтобы они были центрированы на взаимоотношениях врача и пациента, а не на технических деталях лечебного процесса. Авторы подчеркивают, что в задачи ведущего входит удержать группу от "сползания" к личностно-безопасному клиническому разбору с его центральным вопросом "Что надо делать с пациентом?", с одной стороны, и от смещения направленности работы группы в сторону личностной психотерапии, вызванного эмоциональной вовлеченностью участников группы и созданной атмосферой доверия и безопасности, с другой. По мнению ряда авторов, уклонение группы в ту или иную сторону может носить защитный характер и являться манифестацией избегания обсуждения собственного профессионального опыта, и ведущему приходится "возвращать" группу к обсуждению взаимоотношений "врач-больной".

В классической Б. г. поведение участников не регламентировано, все спонтанные реакции, эмоциональные и поведенческие, фиксируются ведущим и могут быть объектом динамического анализа. Опыт работы с отечественными специалистами подсказал авторам вариант Б. г. со структурируемыми этапами. В частности, на следующем после доклада этапе (вопросы к рассказчику) всем участникам по кругу предлагается задать уточняющие вопросы. Ведущий следит за тем, чтобы вопросы не подменялись советами, перерастающими в групповую дискуссию. Нередко уже на этом этапе докладчик отмечает, что вопросы, поставленные членами группы, оказываются более существенными, чем его собственные, для прояснения описанной им ситуации. Такие вопросы могут выноситься на групповое обсуждение наряду с его собственными. На следующем этапе всем участникам группы по кругу предлагается дать свои ответы на все поставленные задачи. В отличие от "права" задавать вопросы рассказчику на предыдущем этапе, ответы на его вопросы являются "обязанностью" всех членов группы. Каждый из ответов или суждений участников расширяет видение ситуации, стимулирует самопознание. Однако наиболее ценными являются свободные ассоциации "аналогичного случая", высказывания коллег, которые сознательно или неосознанно идентифицируют себя с пациентом. Ведущий внимательно следит за сохранением центрированности обсуждения на взаимоотношениях "врач-больной", оказывает эмоциональную поддержку рассказчику, предотвращает блокирующие дискуссии. При критической установке группы целесообразно использование психодрамы, в процессе которой "советчику и критику" предлагается реализовать собственные советы. Роль пациента отводится рассказчику. Обычно это нейтрализует критический настрой группы и эмоционально поддерживает рассказчика, в ряде случаев психодрама может провоцировать конструктивный инсайт у членов группы. В хорошо работающей группе высказывания отдельных участников побуждают к продолжению дискуссии в виде второго, третьего кругов обсуждения, предметом которого становится творческое коллективное развитие предложенных неожиданных точек зрения, развитие от редукционизма к плюрализму, от поверхностного к углубленному видению проблемы. Динамика Б. г. значительно отличается от динамики психотерапевтической группы. В частности, для блокирования обычной групповой динамики запрещается критика ведущего. Не поощряются высказывания о рассказчике, базирующиеся на ситуациях "там и тогда". Динамический подход в Б. г. позволяет делать предположение о том, что наблюдаемые "здесь и теперь" эмоциональные и поведенческие реакции рассказчика и членов группы соответствуют эмоциональным и поведенческим реакциям самого врача и его пациента в предлагаемой для обсуждения ситуации. Именно наблюдаемые реакции могут анализироваться достаточно глубоко и многосторонне. В конце обсуждения ведущий предоставляет слово рассказчику для обратной связи. Задачей Б. г. является не создание некоего конечного продукта, абсолютно истинного видения предложенной ситуации, а расширение сознания участников группы и стимуляция самопознания.

А. А. Александров и др. (1990) описывают использование Б. г. для подготовки групповых психотерапевтов. В целом Б. г. в области подготовки групповых психотерапевтов направлена на анализ трудных случаев, содержание которых более разнообразно по сравнению с индивидуальной психотерапией, поскольку характеризуется более многочисленными и многомерными переменными. Важная проблема Б. г. в области групповой психотерапии, по словам авторов, заключается в выработке приемов компактного, структурированного и достаточно содержательного изложения исходных данных о конкретном случае. Даже в классической Б. г. рассказ о трудном случае получается весьма насыщенным информационно, многосторонним, трудносистематизируемым, избыточным по объему. Для групповой психотерапии, в силу большей сложности психотерапевтического процесса, эта задача оказывается еще более трудной. Здесь весьма полезны могут быть вспомогательные материалы и методы: представление стенограммы хотя бы одного группового занятия (магнитофонной или видеозаписи); реконструирование социометрических срезов группы; распределение психотерапевтом, предъявляющим для обсуждения сложный случай, ролей членов анализируемой группы между участниками обсуждения (включая и себя) с предложением "сценария" какого-либо важного эпизода; психодраматическое проигрывание этого эпизода. Основной акцент в дискуссии делается на различных аспектах взаимодействия и взаимоотношений психотерапевта в меняющейся групповой ситуации (с отдельным пациентом, группой в целом или одной из ее подгрупп). Такое обсуждение, будучи эмоционально значимым для психотерапевта, дает ему возможность воспользоваться обратной связью в качестве корригирующей. Эта обратная связь первого порядка (от членов группы к докладчику) может быть дополнена обратной связью второго порядка (от докладчика к участникам обсуждения), предоставляющей всем членам группы информацию об эффективности их корригирующей деятельности.

БАЛИНТОВСКОЕ ДВИЖЕНИЕ. Распространение опыта Балинта (Balint M., 1957), созданного им метода (см. Балинтовская группа) и его вариантов. С 1960-х гг. опыт работы балинтовских семинаров в клинике Тависток (Лондон) привлекает к себе внимание многочисленных исследователей и практиков, сторонников психосоматической ориентации, пациент-центрированной медицины. Во многих странах начали создаваться семинары по типу тавистокских. Первоначально балинтовские группы были ориентированы в основном на врачей общесоматической практики и ставили перед собой исследовательские и обучающие (тренинговые) задачи, делая упор на отношения "врач-больной". Впоследствии на первый план выступила обучающая и повышающая квалификацию цель. Сам Балинт проводил семинары со студентами-медиками и ассистентами врачей, для того чтобы соориентировать их на "пациент-центрированную" медицину, противопоставляя ей "болезне-центрированную". В дальнейшем этот опыт распространился и на подготовку психотерапевтов и касался преимущественно индивидуальной психотерапии. Однако имеются попытки использования балинтовских групп в процессе подготовки специалистов и в области групповой психотерапии. В частности, опубликован опыт работы такой группы в Институте им. В. М. Бехтерева (Санкт-Петербург), расширяющий традиционные представления об этом методе (Бараш Б. А. и др., 1988). В 1970-е гг. стали проводиться балинтовские группы, интенсивно работающие в течение нескольких дней (например, Балинтовские недели в Силс-Мария, семинары в Дивонне, Геттингене, Балинтовские встречи в Асконе (Любан-Плоцца (Luban-Plozza В.) и др.). На таких встречах обычно фактически работающие малые группы наблюдаются значительным количеством обучающихся, что позволяет привлечь большее число врачей к идеям "пациент-центрированной" медицины. На сегодняшний день есть Британское Балинтовское общество и Балинтовская премия. Б. д. вышло за пределы Европы и успешно развивается в Японии, Индии и других странах.

Метод Балинта оказался полезным не только для повышения квалификации врачей, но и для обучения и развития медицинского персонала. Более того, существуют варианты балинтовских групп для учителей, социальных работников, семейных консультантов, юристов и представителей других профессий, основанных на взаимодействии с человеком. Это вызвано, с одной стороны, растущей потребностью в помощи при анализе отношений, складывающихся в диаде "специалист-клиент", и с другой - адекватностью метода для этих целей.

БЕК Аарон (Beck А. Т., род. в 1921 г.). Основатель когнитивной психотерапии, одной из наиболее влиятельных и эмпирически валидизированных форм психотерапии на сегодняшний день. Б. внес большой вклад в современную психиатрию и психологию, так как предложенная им психотерапия оказалась эффективной в лечении депрессии и тревоги. На самом деле его модель была применена в лечении многих нарушений, включая личностные расстройства, алкогольные и другие зависимости, супружеские и семейные дисгармонии, суициды, панические атаки, шизофрению и биполярные аффективные расстройства.

Б. родился в Провиденсе, штат Родайленд, США, но его родители эмигрировали в Соединенные Штаты Америки с Украины. В детстве у него были академические успехи, но вместе с тем и сложности, включая угрожающую жизни травму и связанное с ней заболевание. На протяжении жизни ему неоднократно приходилось преодолевать различные страхи, к примеру: страх травмы с кровотечением, страх задохнуться, туннельную фобию, тревогу по поводу своего здоровья, страх публичных выступлений. В начале своей карьеры у него также был легкий депрессивный эпизод. Но он сумел использовать свой личный опыт для того, чтобы понять чувства других людей и внести вклад в теорию и практику психотерапии. Процесс, при помощи которого он осуществлял наблюдения, генерализации, проверки (тестирование) теорий, объединяющей теории и ее обоснование, берет свое начало в собственных способностях к самонаблюдению.

После окончания Университета Браун и Йельской медицинской школы Б. начал свою карьеру в медицине. Изначально его привлекла неврология, но во время резидентуры он перешел в психиатрию. Неудовлетворенность психоанализом угнетала Б., несмотря на попытки принять его предпосылки, недостатки, конкретности и точности. Во время исследований по валидизации теории депрессии Фрейда (Freud S.) Б. начал задаваться вопросами относительно самой этой теории и создал свою собственную. Его исследование снов депрессивных пациентов не выявило направленного на себя гнева или злости, как полагал Фрейд, а скорее темы утраты, поражения и депривации. Эти находки повторились в дальнейших экспериментах по peaгированию депрессивных пациентов на успех или провал в выполнении экспериментальных задач и отчетах о потоке сознания депрессивных пациентов в частной практике Б.

С точки зрения Б., мотивационная модель Фрейда не выдержала испытания проверкой. Вместо поиска бессознательной мотивации Б. объяснял возникновение потока мыслей и снов исходя из концепции самости. При депрессии индивид видит себя неудачником, мир - карающим, а будущее - бледным и даже безнадежным. При депрессии, как и при других синдромах, когниции полны ошибок, называемых в логике "когнитивными искажениями". Это означает, что позитивная или нейтральная информация из окружающего мира искажается или модифицируется таким образом, чтобы соответствовать индивидуальному состоянию ума в текущий момент. Происходит фиксация на ошибках или их преувеличение, позитивная информация минимизируется или игнорируется, нейтральная информация интерпретируется в самом неблагоприятном свете и т. д. Мышление депрессивного индивида становится настолько ригидным и абсолютистским, что эти искажения проходят без коррекции и негативные мысли становятся все более выраженными и правдоподобными. Негативные мысли отражают дисфункциональные убеждения и предположения, которые были запущены соответствующими жизненными событиями, и приводят в движение депрессивную программу. Когнитивная модель депрессии не противоречит биохимической: они отражают различные уровни анализа. Независимо от ее "причин", депрессия характеризуется одними и теми же когнитивными процессами. Может быть биологическая уязвимость по отношению к депрессии, а может быть и когнитивная уязвимость. Более того, лечение, сфокусированное на этих когнитивных процессах, зарекомендовало себя как высокоэффективное. Было показано, что когнитивная психотерапия является такой же эффективной, как и фармакотерапия при лечении монополярной депрессии. Кроме того, было установлено, что когнитивная психотерапия является эффективной и при профилактике рецидивов депрессии. Текущие исследования должны дать ответ на вопрос: может ли когнитивная психотерапия предотвратить манифестацию первого эпизода депрессии в группе риска.

Продолжающиеся исследования в области психопатологии и использовании когнитивной терапии обеспечили Б. выдающееся место в научном сообществе Соединенных Штатов Америки. Им написаны сотни научных статей и теоретических глав, равно как и несколько книг. Он разработал оценочные шкалы для депрессии, риска суицида, для исследования личности. Б. получил награды и почести от академических учреждений и профессиональных организаций всего мира, включая Американскую психиатрическую ассоциацию, Американскую психологическую ассоциацию и Королевский психиатрический колледж (в Великобритании). Он остается плодотворным автором и исследователем. Его работа в настоящее время финансируется Национальным институтом психического здоровья, что подчеркивает ее значение.

Б. является почетным профессором психиатрии Пенсильванского университета, где он долгое время работал, основателем Института Бека, являющегося научным и учебным центром, возглавляемым одним из его 4 детей, Д. Бек (Beck J.). Институт Бека является одним из многих центров по обучению когнитивных психотерапевтов и для подготовки исследователей. Б. возглавляет обучение сотен клиницистов когнитивной психотерапии. В свою очередь, они создали свои собственные центры по когнитивной психотерапии. Б. продолжает быть значимой фигурой и выразительным голосом в современной психотерапии.

БЕРН Эрик (Berne E., 1902-1970). Известный американский психотерапевт и теоретик психоаналитического направления. Занимался частной практикой в Кармеле (Калифорния), был консультантом по вопросам групповой психотерапии в нескольких учреждениях Сан-Франциско, читал лекции в Калифорнийском университете. Основатель трансактного анализа - метода групповой психотерапии, основанного на представлении о том, что структура человеческой психики складывается из трех состояний "Я": "Родитель" (система ценностей), "Взрослый" (рациональное мышление, логика), "Ребенок" (эмоции). Б. полагал, что каждый человек имеет свой жизненный сценарий, модель которого намечается в ранние детские годы. Самая известная из его книг - "Игры, в которые играют люди" - вышла в 1964 г. и стала бестселлером, была переведена на многие иностранные языки, в том числе и на русский (1988 г.), переиздавалась десятки раз.

БЕХТЕРЕВ Владимир Михайлович (1857-1927). Выдающийся отечественный невропатолог, психиатр, физиолог. Родился в Вятской губернии в семье деревенского полицейского. Когда Б. исполнилось 8 лет, умер отец. Мать прививала ребенку любовь к музыке, учила французскому языку. Юный Б. рано обнаружил интерес к книгам, пользовался библиотекой, открытой ссыльным А. И. Герценом. В 16 лет Б. поступил в Медико-хирургическую академию в Санкт-Петербурге. Сразу после поступления его госпитализировали в психиатрическую клинику с диагнозом "меланхолия". Лечащий врач Б. И. А. Сикорский, ставший впоследствии профессором кафедры психиатрии Киевского университета, пробудил у Б. интерес к психиатрии. После третьего курса в составе санитарного отряда Б. отбыл на войну в Болгарию. Вернувшись, успешно закончил два последних курса и остался на кафедре психиатрии для подготовки к профессуре под руководством И. П. Мержеевского.

В 1881 г. Б. защитил диссертацию на тему "Опыт клинического исследования температуры тела при некоторых формах душевных болезней". К 1884 г., перед командировкой в Германию, опубликовал более 50 научных работ. В Лейпцигской психиатрической клинике Б. изучал анатомию нервной системы. В 1884 г. работал в парижском госпитале Сальпетриер у Шарко (Charcot J. М.), овладел методом гипнотического воздействия и стал пропагандировать гипноз как лечебный метод.

По возвращении в Россию Б. добивался снятия официального запрета на применение гипноза, поскольку считалось, что спящий "находится в рабском подчинении у гипнотизера". Врачебное использование гипноза было также стеснено рядом требований, в частности присутствием второго врача. В 26-летнем возрасте по рекомендации И. П. Мержеевского и И. М. Балинского возглавил кафедру психиатрии Казанского университета. В Казани Б. открыл психологическую лабораторию, учредил Общество невропатологов и психиатров, основал психиатрическую клинику, начал издавать журнал "Неврологический вестник".

В 1893 г. Б. возглавил кафедру нервных и душевных болезней Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге. В 1905 г. Советом профессоров Б. был избран на непродолжительное время начальником Военно-медицинской академии. За книгу "Проводящие пути головного и спинного мозга" (1896-1898) Б. удостоен Золотой медали Российской академии наук. В 1899 г. избран академиком Военно-медицинской академии. Один из немецких ученых сказал: "Знают прекрасно устройство мозга только двое: Бог и Бехтерев". В 1903-1907 гг. Б. издал семитомник "Основы учения о функциях мозга". В 1908 г. им основан Психоневрологический институт, носящий в настоящее время его имя.

Его исследования включали также проблемы психической жизни общества, роль внушения в общественных процессах, объективные методы изучения нервно-психического развития детей. В 1907-1911 гг. издана "Объективная психология", в 1908 г. - "Внушение и его роль в общественной жизни", где оно рассматривалось как фактор "глубокого значения как в повседневной жизни отдельных лиц, так и в социальной жизни народов". В 1911 г. Б. издал книгу "Гипноз, внушение и психотерапия и их лечебное значение". В 1918 г. им основан Институт по изучению мозга, также носивший его имя. Концепция коллективной рефлексологии изложена в работах "Общие основы рефлексологии человека" (1918), "Коллективная рефлексология" (1921), "Мозг и его деятельность" (1928).

БИАС-ТЕСТ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РЕПРЕЗЕНТАТИВНЫХ СИСТЕМ. Предпочитаемая человеком репрезентативная система - это та система, которой он чаще всего воспринимает информацию о мире. Одним из методов определения репрезентативных систем является БИАС-тест, описанный в 1982 г. (Льюис (Lewis В. А.), Пуцелик (Pucelik F.)).

В каждом следующем утверждении поставьте цифру 4 рядом с фразой, лучше всего описывающей вас, и цифру 1 рядом с фразой, которая вам не подходит. Проделайте это с каждым из 5 блоков утверждений.

Например:

I. Когда я принимаю важные решения, то основываюсь на:

- своих эмоциях, чувствах (3)

- том, как, я слышал, решаются подобные вопросы (1)

- том решении проблемы, которое кажется мне наилучшим (2)

- тщательном изучении проблемы и фактов (4)

II. Когда я обсуждаю что-либо с другими людьми, то замечаю, что на меня больше всего действует:

- интонация речи, голос собеседника (2)

- те картины, перспективы, которые описывает мой собеседник (1)

- логика доказательств собеседника (4)

- соприкасаюсь ли я с искренними чувствами собеседника (3)

III. Мне гораздо легче общаться с людьми, если мне нравится в партнере:

- его манера одеваться (1)

- его эмоциональность, чувства, которые я разделяю (4)

- аргументы, которые он использует для доказательства своих суждений и которые я тоже использую в разговоре (2)

- интонация, темп речи, тональность голоса (3)

IV. Из нижеперечисленного мне легче всего:

- найти идеальную для меня громкость звучания магнитофона, телевизора (3)

- подобрать наиболее разумные, убедительные аргументы, относящиеся к интересующему меня предмету (4)

- выбрать наиболее удобную мебель (1)

- подобрать для одежды, интерьера и др. богатые цветовые комбинации (2)

V. Что больше всего влияет на мое настроение, самочувствие:

- я очень чувствителен к окружающим меня звукам, шумам, интонации голосов людей (2)

- чувствую себя "в своей тарелке", когда надо доказать правильность какого-либо положения, выяснить причину какого-либо события, построить цепь логических умозаключений (3)

- я очень чувствителен к тому, насколько удобна моя одежда, приятно ли мне в ней находиться, двигаться и др. (4)

- на меня производит сильное впечатление освещение и общий вид обстановки, помещения (1)

Подсчет результатов БИАС-теста Условные обозначения: В - визуальный, К - кинестетический, А - аудиальный, Д - цифровой (дигитальный).

Первый этап. Перенесите ответы на бланк.

I.
IV.
3 К 3 А
1 А 4 Д
2 В 1 К
4 Д 2 В
II.
V.
2 А 2 А
1 В 3 Д
4 Д 4 К
3 К 1 В
III.
1
В
4
К
2
Д
3
А

Второй этап. Добавьте номер, сочетающийся с каждой буквой. В итоге окажется пять вариантов для каждой буквы.

 
В
К
А
Д
1
2
3
1
4
2
1
3
2
4
3
1
4
3
2
4
2
1
3
4
5
1
4
2
3
Итого
7
15
11
17
 
В
К
А
Д

Третий этап. Сравните общий счет, и это даст относительное преобладание (иерархию) каждой репрезентативной системы.

В нашем примере имеет место преобладание цифровой системы и недостаток визуальной.

Результат используется в нейролингвистическом программировании для подключения к ведущей системе пациента; может учитываться при формировании психотерапевтических групп и индукции гипнотического транса. При проведении психотерапии методические приемы определяются также с учетом ведущей репрезентативной системы. Так, например, приемы гештальт-терапии предпочтительнее, если ведущей является кинестетическая система.

БИБЛИОТЕРАПИЯ. Чаще всего под Б. понимают лечебное воздействие на психику больного человека при помощи чтения книг. Лечение чтением (так называемая Б.) входит как одно из звеньев в систему психотерапии. Методика Б. представляет собой сложное сочетание книговедения, психологии и психотерапии - так определял Б. В. Н. Мясищев.

Хотя начало использования чтения книг с лечебной целью относится к прошлому веку (Дядьковский И. Е., 1836, и др.), термин Б. начал употребляться в 1920-е гг. нашего столетия в США. Определение, принятое Ассоциацией больничных библиотек США, гласит, что Б. - это "использование специально отобранного для чтения материала как терапевтического средства в общей медицине и психиатрии с целью решения личных проблем при помощи направленного чтения". Выделяют (Миллер А. М., 1974) три основных направления разработки проблем Б.:

1. Библиоведческое направление. С точки зрения его сторонников, библиотека для больных должна быть только фактором, отвлекающим от мыслей о болезни, помогающим переносить физические страдания, но не ставить перед собой целей руководства чтением конкретного читателя или однородных читательских групп. Книжные фонды библиотек обычно универсальны, а значительная их часть - беллетристика, которая повсеместно именуется легким чтением. Подготовка библиотекарей не включает каких-либо дисциплин, учитывающих специфику работы с больными. Библиотека не имеет отношения к лечебному процессу, а является частью больничного обслуживания. Около 80% работ зарубежных ученых относятся к этому направлению.

2. Сторонники второй точки зрения - главным образом в Германии - считают, что Б. является компонентом психотерапии больных неврозами и некоторой части психически больных. Она производится только врачом-психотерапевтом или психиатром без участия библиотекаря.

3. Представители третьего направления, наиболее перспективного, считают, что Б. является вспомогательной, а в ряде случаев и равноправной частью лечебного процесса при неврозах и соматических заболеваниях. Она требует участия врача-психотерапевта и специально обученного библиотекаря. Этого направления придерживаются врачи и библиотечные работники в нашей стране.

Поскольку в Б. используются обычно художественные произведения, она относится к методам эстетотерапии (Кузнецов О. Н., 1995). Подбирая книги, врач руководствуется различными принципами: в одном случае это книги, адекватные основным группам заболеваний, с учетом их нозологии; в другом выбор обусловлен психотерапевтическим воздействием произведения - преимущественно седативным, стимулирующим и т. д.; в третьем - выбираются книги, соответствующие характеру психотравмирующей ситуации. В то же время функцией Б. может являться представление дополнительного материала для дискуссии в процессе групповой психотерапии. Групповая Б., по мнению Кондаша (Kondas О., 1966), "может стать мостом к систематической групповой психотерапии".

Рекомендуя больному книги в библиотерапевтических целях (Миллер A.M., 1975), следует учитывать 3 принципа: 1) степень доступности изложения (или степень сложности предлагаемой книги); 2) герой книги должен быть больному "по плечу"; 3) максимальное сходство ситуаций в книге и ситуации, в которой находится больной. Учет последнего принципа особенно важен при Б. неврозов, где основным в патогенезе заболевания является психологический конфликт личностного характера.

В ходе Б. больной ведет читательский дневник. Анализ дневниковых записей нередко раскрывает процесс субъективной интерпретации художественных произведений, основанный на восприятии как активной "пристрастной" (Леонтьев А. Н., 1975) деятельности, и может использоваться в диагностических целях для объективной оценки процесса и эффективности психотерапии.

Б. может применяться в индивидуальной и групповой форме. При индивидуальной Б. чтение пациентом книг осуществляется по составленному библиотерапевтом плану с последующим разбором прочитанного. При групповой Б., кроме требований, которые учитываются при создании любой психотерапевтической группы, необходим еще подбор членов группы по степени начитанности и читательским интересам. Наиболее приемлемым является проведение Б. в группе из 5-8 пациентов. Подбираются небольшие по объему произведения, которые читаются во время группового занятия. Возникает дискуссия, в результате которой четко вырисовывается структура межличностных отношений в группе, определяется отношение членов группы к чтению художественной литературы, у малочитающих пробуждается интерес к чтению. Беседы записываются на магнитофон и анализируются психотерапевтом, ведущим группу.

Б., как и руководство чтением вообще, - процесс также лечебно-педагогический или психагогический (см. Психагогика). Этим последним термином обозначают психотерапию через перевоспитание.

БИНСВАНГЕР Людвиг (Binswanger L, 1881-1966). Швейцарский психиатр, основатель школы экзистенциального психоанализа, получившего название дазайнанализа (Daseinanalyse), опирающегося на философию Хайдеггера (Heidegger M.), в которой существенное место отводится описанию структуры человеческого существования как Dasein, или бытия в мире (da на немецком языке означает "здесь", а sein - "бытие").

Б. родился в Швейцарии, учился в университетах Лозанны и Гейдельберга. В 1907 г. получил медицинскую ученую степень в университете в Цюрихе, работая у Юнга (Jung С. G.). Позже при содействии Блейлера (Bleuler E.) он закончил интернатуру по психиатрии. В 1911 г. Б. сменил своего отца на посту директора санатория Белльвю в Крейцлингене (Швейцария) и занимал эту должность до 1956 г.

Он сформулировал положения экзистенциального психоанализа в 1930-х гг., когда вышла в свет его работа "Сновидение и бытие" и материалы по исследованию маниакальных состояний. Главная работа Б., "Основные формы и состояния человеческого существования" (1942), содержит полную характеристику системы дазайнанализа. Несмотря на различие в философских воззрениях, Б. поддерживал тесные отношения с Фрейдом (Freud S.). Одно время по рекомендации последнего он участвовал в работе Венского психоаналитического общества. В группу экзистенциального психоаналитического движения входили психоаналитики, изучившие как фрейдовский, так и юнгианский анализ. Среди них были Шторх (Storch А.), Босс (Boss М.), Балли (Bally G.), Кун (Kuhn R.) в Швейцарии и Ван Ден Берг (Van Den Berg J. H.), Байтендийк (Buytendijk F. J.) в Голландии.

Б. назвал экзистенциальным анализом применение экзистенциальных идей в лечении личностных расстройств с целью реконструкции внутреннего мира людей с психическими нарушениями.

Как и другие психологи-экзистенциалисты, Б. отрицал позитивизм, детерминизм и материализм. Он считал, что человек несет полную ответственность за собственное существование и волен решать, что он может и чего не может делать. Бытием исчерпывается наше существование. Мы не можем жить отдельно от мира или существовать в мире отдельно от самих себя. Возможен, однако, для нас и выход за пределы этого мира, часто трансцендентальным образом. Это означает, что мы можем реализовать весь потенциал нашего существования. Наша цель в бытии - это аутентичное существование; когда же мы позволяем другим подчинять нас или подчиняемся сами окружению, наше существование становится неаутентичным.

Психические нарушения Б. рассматривал как результат особого представления о мире (world design). Это относится не только к окружающему миру, но и к миру, который включает самого человека и других людей. Невротическая тревога возникает, когда индивидуум полностью погружается в созданный им самим мир, в котором он не разрешает себе быть свободным. Основной процесс дазайнанализа - исследование того, что человек "знает-чувствует-желает". Основная его цель - утверждение свободы человека.

Б. писал о нескольких способах существования. При одномерном способе существования человек живет только для себя. Дуалистический может быть достигнут двумя людьми, любящими друг друга. Плюралистический означает формальные отношения с людьми, конкуренцию и борьбу. Анонимный способ существования описывает человека, затерявшегося в толпе.

Становление также важно для развития человека. Это означает, что человек становится чем-то большим, чем был до того. Поскольку существование изменяется, всегда есть возможность стать чем-то большим и лучшим. Человек, который отказывается от становления, остается статичным. Психические нарушения, невротические или психотические тенденции свойственны людям, которые отказались от роста и становления.

БИОДИНАМИЧЕСКАЯ КОНЦЕПЦИЯ МАССЕРМАНА (Masserman J. Н.). Представляет собой обоснование теории и практики психотерапии на наиболее общих физиологических принципах и тем самым разработку целостного подхода к соматической и психической коррекции с обеспечением органичности их различных сочетаний (1946, 1968).

В основе Б. к. М. лежат 4 принципа, в равной мере применимых как для физиологических, так и для психологических систем.

1. Мотивация - человек, как и любые живые организмы, побуждаем к деятельности своими биологическими потребностями.

2. Интерпретация социальной среды - человек реагирует не на саму действительность, а на свое представление о ней. Последнее включает и представление о себе, своих возможностях, потребностях и т. д.

3. Адаптация - решающее значение для индивида имеет достижение или недостижение его целей, связанных с удовлетворением потребностей. Если цель недостижима или достигается частично, он либо изменяет стратегию и тактику своих действий, либо частично или полностью заменяет цель иной.

4. Конфликт и страх - если между различными линиями поведения, направленными на удовлетворение потребностей, возникает противоречие, неразрешимое имеющимися у индивида средствами, появляется напряжение и страх. Поведение становится амбивалентным и деструктивным.

На указанных принципах строится общая стратегия коррекции, дающая, по мысли автора, возможность эффективно использовать все многообразие средств и методов современной психотерапии. Для решения первой задачи усилия психотерапевта направляются на выявление "концепции действительности", на которую ориентируется индивид и в силу которой неадекватное поведение представляется единственно возможным и рациональным. Это достигается с помощью двух совокупностей методов: общих (неспецифических) - расширяющих ориентационные возможности, и частных (специфических) - узконацеленных на выявление неадекватности "концепции действительности". Вторая задача коррекции - это выявление причин напряжения и страха и обоснование необходимости изменения "концепции действительности", лежащей в основе нарушения. Третья задача - помощь в поиске адекватной "концепции действительности". Здесь речь идет о системе общеукрепляющих мер, повышающих способность к обнаружению такой концепции, а также о специфической, узкопсихотерапевтической помощи. Мотивация для этой деятельности создается на втором этапе в результате осознания напряжения и страха и их связи с неадекватностью представления о мире.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ (англ. - biofeedback). В основе этого метода лежит принцип целесообразного саморегулирования непроизвольных функций с использованием систем внешней обратной связи. Метод Б. о. с. применяется только в тех случаях, когда обеспечивается предъявление информации о состоянии физиологических функций для того же индивида, который генерирует данную физиологическую информацию, является ее источником. В обычных условиях мы не получаем точной количественной информации о состоянии физиологических функций, скажем, частоте пульса или величине артериального давления. Однако с помощью Б. о. с., которая позволяет регистрировать тончайшие изменения физиологических процессов, можно научиться сознательно управлять ими. Методы, основанные на использовании Б. о. с., применяются в различных областях медицины: для управления биоэлектрической активностью мозга у больных эпилепсией, направленного на подавление патологических паттернов ЭЭГ; для повышения эффективности восстановительной терапии постинфарктных больных; при лечении различных видов головной боли.

Исходя из многократно подтверждавшейся связи расширения сосудов, относящихся к системе наружной сонной артерии, и усиления напряжения мышц головы и шеи и мигренозной боли, Коэн и др. (Cohen M. et al., 1980) применяли в группах специально отобранных больных мигренью Б. о. с. сужения артерий височной области, согревания пальца - охлаждения лба, уменьшения напряжения мышц лобной области. Каждый пациент получал 24 сеанса тренинга Б. о. с. в течение 8-10 недель по 3 сеанса в неделю. Сеанс состоял из 10-минутного исходного периода отдыха и 20-минутного тренинга. Во всех экспериментах обратная связь осуществлялась с помощью тока, подаваемого через громкоговоритель, помещенный рядом с головой пациента. Задачей пациентов при появлении тона-сигнала было снижать силу тока, что соответствовало снижению амплитуды электромиограммы, и повышать силу тока, соответствующую увеличению разницы температур пальца и лба; желаемый дифференциал - более теплый палец сравнительно со лбом (тот же косвенно определяющийся эффект вазоконстрикции внечерепных артерий); при Б. о. с. тонуса черепных артерий пациентов просили снижать силу тока, что соответствовало повышению сосудистого тонуса.

Анализ этой тщательно выполненной работы показал: 1) прямые физиологические изменения исследовавшихся систем не коррелируют с терапевтическим результатом, к тому же достаточно скромным; 2) не имеет значения метод Б. о. с. (черепные артерии, электромиограмма, температура). Поэтому механизмы терапевтического эффекта следует искать не только в изменениях, касающихся физиологических систем.

Вероятные объяснения таковы: 1) эффект плацебо благодаря участию пациентов в эксперименте (составление ими специальных диаграмм) и вниманию к ним со стороны исследователей; 2) регрессия "к середине", так как пациенты ищут помощи в тот момент, когда им особенно плохо; 3) эффект общей релаксации; 4) познавательный эффект от переживания Б. о. с. - возникающее у пациента представление о собственном контроле над физиологической системой.

Последний пункт особенно интересен. Пациенты утверждают, что Б. о. с. учит их навыкам самоконтроля, которого, по их мнению, у них никогда раньше не было. Поэтому не степень физиологического изменения выступает в качестве критической величины, а степень веры пациента в свои возможности осуществлять контроль. Если это так, то этот эффект можно учитывать при попытках оптимизации терапевтического результата.

О необходимости учета при использовании методики Б. о. с. психологических факторов (повышение самооценки пациента, самовнушение, плацебо-эффект и др.) свидетельствуют также данные отечественных авторов. Н. Л. Артемчук, Л. Н. Лежепекова (1977) показали, что у наблюдаемых ими больных клиническое улучшение отмечалось и при отсутствии существенных изменений в изучавшихся физиологических системах.

В литературе последних лет подчеркивается, что Б. о. с. (и соответственно тренинг релаксации) следует рассматривать лишь как один из подходов к лечению человека в целом и применять в сочетании с другими медицинскими и психотерапевтическими методами. "Излечение" от гипертонии, скорее всего, потребует чего-то большего, чем сознательная попытка пациента снизить у себя кровяное давление. Понизить артериальное давление (или прекратить боль) - не значит изменить жизненные обстоятельства, которые сформировали стереотипизированную реакцию. Ставится также под сомнение, сможет ли или даже захочет ли пациент управлять своими телесными функциями в лихорадочном, быстро меняющемся окружении вне лаборатории и клиники.

БИОПСИХОТЕРАПИЯ ПО КОНСТОРУМУ. Сочетанное применение биологических и психотерапевтических воздействий, методика которого разрабатывалась отечественным психотерапевтом С. И. Консторумом (1890-1950). Результаты его научной и практической деятельности изложены в труде "Опыт практической психотерапии", оставшемся незавершенным ввиду смерти автора. Книга вышла в свет в 1959 г. Основной психотерапевтический подход, применявшийся С. И. Консторумом, был назван им активирующей психотерапией, под которой понималась совокупность мероприятий, направленных на устранение болезненных явлений путем апелляции к активной деятельности самого больного. Активирующая психотерапия имела своей целью перестройку "инадекватно переживающей и реагирующей психики" не только и не столько путем словесного обращения к интеллекту и эмоциям больного, т. е. его мироощущению и мировоззрению, сколько через изменение и корригирование его "мироотношения".

При Б. п. К. речь идет не просто о единовременном использовании факторов двух рядов, как то, конечно, имеет место на каждом шагу в нашей практике, а о слитности и взаимодействии биологических и психотерапевтических методов. Элементарным видом такого рода терапии автор считал наркогипноз, при котором биологическое воздействие облегчает применение суггестии. С. И. Консторум полагал, что существуют две возможности реализации биопсихотерапии.

В первом случае это попытки непосредственно, т. е. биологически, воздействовать на нервную систему, вызвать известный сдвиг в ней, с тем чтобы этот сдвиг мог быть в дальнейшем использован и психотерапевтически. Таков метод, предложенный в свое время В. А. Гиляровским для лечения посткоммоционных и постконтузионных расстройств. С этой целью применялись внутривенные введения алкоголя, короткий эфирный наркоз, в дальнейшем использовался амитал-натрий, пентотал и др. Во втором случае на фоне растормаживания пациента алкоголем, эфиром, амитал-натрием с кофеином и др. проводится психотерапия. Этот подход, в частности, реализуется в наркоанализе. С. И. Консторум же предполагал использование других, не психоаналитических, психотерапевтических методик, прежде всего активирующей психотерапии после применения указанных средств.

Б. п. К. применялась автором при лечении больных шизофренией, пациентов с функциональными расстройствами в период отдаленных последствий закрытых травм черепа. С. И. Консторум считал, что в стадии острого процесса при шизофрении необходима только активная биологическая терапия, в стадии выхода из процесса и в дальнейшем целесообразна психотерапия в широком смысле и, конечно, активирующая психотерапия. Сущность психотерапии при шизофрении он видел в мобилизации тех резервных функций организма, которые часто не нарушены, а лишь временно заторможены, в стимулировании больных в процессе трудовой терапии и путем трудоустройства. Пациентам с явлениями агорафобии рекомендовался прием лекарств перед тренировочным выходом на улицу (например, бром с кофеином). Успех тренировки потенцировался психотерапевтически (суггестивно или иным путем). Больным с церебрально-функциональными нервно-психическими нарушениями после контузий и коммоций назначался короткий неглубокий эфирный наркоз, пентотал внутривенно или амиталовый наркоз, для того чтобы "добиться биологического переключения и сдвига, главным образом в отношении нейросоматической симптоматики". Малейший, хотя бы и самый поверхностный и кратковременный эффект использовался и разрабатывался психотерапевтически. Концепция С. И. Консторума заключается не просто в комбинации психотерапии с теми или иными лекарственными или физиотерапевтическими назначениями - автор настаивал на "единстве, слитности физиологического и психологического воздействия, при котором первое подталкивается вторым, второе - первым". Психотерапия включала разъяснение нестойкого, обратимого характера расстройств, той роли, какую в ходе лечения играет целенаправленность, воля к здоровью, сочетание суггестивной психотерапии с разъяснением. В дальнейшем психотерапия должна была опираться на трудовую терапию. В биопсихотерапии, однако, С. И. Консторум главенствующую роль отводил большой, активирующей, психотерапии.

См. также Наркоанализ (наркосинтез).

БИОЭНЕРГЕТИКА. В психотерапии термином Б. обозначается группа разнообразных психотерапевтических подходов, школ самосовершенствования и целительства, предполагающих наличие особой энергетической субстанции - биологической энергии. В биоэнергетических концепциях психотерапии психологическая проблематика объясняется различными нарушениями энергетического обмена организма - концентрацией, недостатком или перераспределением, перемещением энергии и т. п.

Часть биоэнергетических подходов относится к альтернативной психотерапии. Все биоэнергетические концепции можно представить в виде двух основных направлений.

Первое направление Б. включает современные разработки концепции Райха (Reich W.). В представлении авторов этих концепций Б., "биоэлектрический океан" энергетического обмена человеческого тела, представляет собой свободный поток биоэнергии, который охватывает весь организм. Биоэнергия влияет и на психологические функции, в том числе на мышление, чувства и движения. Все, что нарушает свободный ток энергии, воздействует на чувства удовольствия и целостности. Больные неврозами, согласно Лоуэну (Lowen А.), не справляются с возбуждением и плохо руководят телом, испытывая удовольствие или боль. Стараясь овладеть возбуждением с помощью мышечных зажимов и психологической защиты, они расходуют большую часть своей биоэнергии. Примером такой попытки сдерживания возбуждения может быть реакция человека на обиду. Человек стискивает зубы, приостанавливает дыхание, напрягает мышцы живота и шеи, чтобы не расплакаться, а психологическая защита не позволяет осознать сам факт обиды. Запасы биоэнергии ограничены, ее накопление связано с пищей, водой, кислородом. Объяснительные схемы Лоуэна распространяются и на личностные особенности, которые отражаются в позе, движениях, жестах и типе телосложения. В связи с этим правомерно использование анатомических характеристик для описания особенностей личности и жизненного стиля, например: "сгибающиеся под бременем ответственности", "бесхребетные" и т. п.

Терапевтический эффект в рамках этих представлений обусловлен нормализацией процесса биоэнергетического обмена. Так, при лечении депрессии предлагаются приемы, направленные на повышение энергетического уровня; при истерических проявлениях - на освобождение энергетических каналов. Терапевтические средства в системе Лоуэна различны. В дополнение к индивидуальной и групповой психотерапии активно используются такие приемы, как напряженные позы тела, активные двигательные упражнения, дыхательная гимнастика, различные варианты физического контакта членов терапевтической группы и др.

Еще одним вариантом первого направления Б. является "корневое напряжение", разработанное учеником Райха Келли (Kelley Ch.). Проводится тренинг в группах, используются различные групповые приемы, в том числе методики, ориентированные на работу с телом. Основное внимание уделяется освобождению от мышечной брони, что дает выход сдерживаемым с детства чувствам страха, гнева, боли, стыда, печали и др. По мере проработки и принятия этих негативных чувств пациент вновь открывает в себе способность получать удовольствие, доверять и любить.

Указанные направления Б., сочетающие психоаналитические, гуманистические концепции психотерапии и приемы, ориентированные на использование физических упражнений, с включением определенной доли мистицизма, заслуживают, однако, внимания, поскольку в практическом плане привели к совершенствованию методик, направленных на работу с телом. Эти подходы способствуют высвобождению эмоций и повышают эффективность работы психотерапевтической группы.

Ко второму направлению Б. можно отнести методы, ориентированные на использование эзотерических представлений о психике. В основу их положены идеи о некой мистической природной биоэнергии. Число этих подходов чрезвычайно велико. В теоретическом обосновании биоэнергетического воздействия используются идеи буддизма, йоги, магия и мистика. В настоящее время активно распространяются идеи экстрасенсорного воздействия, передачи космической энергии, коррекции астрального и ментального тела человека, очищения чакр, воздействия черной и белой магии, биоэнергетического влияния специально заряженных амулетов, талисманов, воды, пищи и пр. Научного обоснования эти концепции не имеют. Терапия, как правило, проводится целителем или группой целителей, которые используют эффект внушения и веру в сверхъестественное. Распространение этого направления Б., чаще среди недостаточно образованных людей, обусловлено в нашей стране повышением "магического настроя" населения в связи с резким изменением социально-экономического уклада общества.

См. также Альтернативная психотерапия, Биоэнергетический анализ Лоуэна, Телесно-ориентированная психотерапия.

БИОЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛОУЭНА. Основное внимание в этой психотерапии уделяется исследованию функций тела в их отношении к психике. Лоуэн (Lowen А.) родился в Нью-Йорке, был учеником Райха (Reich W.), оказавшего на него сильное влияние. Биоэнергетика берет свое начало в предложенной Райхом системе органотерапии, которой Лоуэн занимался в 1945-1953 гг., и непосредственно связана с ней. В 1953 г. он стал одним из основателей Института биоэнергетического анализа. На протяжении ряда лет Лоуэн руководил семинарами в Эсалене (Калифорния), читал лекции, вел группы и семинары в Америке и Европе. Он является автором нескольких книг, наиболее известная из них - "Биоэнергетика".

По мнению Лоуэна, личность и характер отражаются в физическом строении, неврозы проявляются в телесном облике - в строении тела и движениях. Предпосылкой Б. а. Л. является положение о том, что ощущения, которые испытывает человек от собственного тела и которые проявляются в движениях, служат ключом к пониманию эмоционального состояния. Движение рассматривается с точки зрения основных физических законов, т. е. для него необходимо высвобождение энергии, при котором действие равно противодействию, вся энергия взаимозаменяема и может быть приведена к общему знаменателю. Единая энергия, заключенная в теле, проявляется и в психических феноменах, и в движениях; эта энергия и есть биоэнергия. Теоретически биоэнергетическая терапия структурирована в соответствии с представлениями о существовании телесных аналогов трехкомпонентной структуры сознания (Оно, "Я", Сверх-Я). Ее целью является воссоединение сознания и тела, для чего необходимо избавиться от помех, препятствующих спонтанному освобождению тела от напряжения.

Система психотерапии, предложенная Лоуэном, способствует освобождению тела от напряжения, появляющегося в результате его неправильного положения. По мнению автора, закрепощенность тела препятствует свободной циркуляции энергии. В основе биоэнергетической концепции лежит утверждение, что люди являются в первую очередь телами, хранящими в себе напряжение и освобождающимися от него. Здоровый человек связан с землей ("заземлен") и получает удовольствие от жизни. В больном организме не происходит свободной циркуляции энергии, чему препятствует телесная ригидность, которая проявляется в виде мускульной зажатости и образует зоны напряжения в теле. Терапия обеспечивает снятие напряжения с помощью физических упражнений и определенных поз, которые должен принимать пациент, направленных на разблокирование этих зон. Пациента могут попросить кричать и размахивать руками, для того чтобы расслабить мускульную броню. Важным элементом биоэнергетической терапии является обучение тому, как стать "заземленным" и слиться с природой.

БИПОЛЯРНАЯ ТЕРАПИЯ. Ситуация терапии, с одной стороны, и ситуация реальности медицинского учреждения, в котором больной находится на лечении, вынужденно разъединены и не всегда согласуются. В процессе психотерапии осуществляется конфронтация пациента со своими представлениями, фантазиями и устремлениями, подвергаемыми анализу; находясь в клинике, он должен проходить социальное научение и взаимодействовать с окружающими больными и медицинским персоналом.

Систематический учет этих двух аспектов известен как концепция Б. т. Она предложена немецким психиатром Энке (Enke H.) как средство сведения в единую систему процессов психотерапии (обычно групповой) и повседневной жизни, когда поведение больного рассматривается в качестве обратной связи с психотерапевтическим процессом. Оба полюса обозначаются как "пространство терапии" и "пространство реальности". В то время как в сфере терапевтического пространства господствует аналитическая интерпретация, в пространстве реальности поведение больного оценивается вполне реалистически. В терапевтическом пространстве общепринятые социальные нормы могут вербально нарушаться больным, в реальности же действуют положительные и отрицательные санкции как со стороны персонала клиники, так и со стороны окружающих больных. В задачу психотерапевта входит установление и распознавание взаимодействия между двумя долями с целью интеграции этих процессов, находящихся в параллельном развитии и взаимно дополняющих друг друга: пространство реальности в стационаре делает возможной проработку того, что получено в качестве инсайта в пространстве психотерапии.

БИФОКАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Б. п. является методом параллельной психотерапевтической работы с двумя малыми группами - группой пациентов с различными формами нервно-психических расстройств и группой их родителей (Schindler R., 1960). Таким образом, Б. п. представляет собой промежуточную форму между групповой и семейной психотерапией.

Концепция Шиндлера основывается на наблюдении более чем 500 больных шизофренией, посещавших сеансы групповой психотерапии. Он пришел к выводу о ранней "институализации" ролевой структуры семей, в которых больные шизофренией фиксированно функционировали в психологически неблагоприятной омега-позиции. Шиндлер выделял в групповой психотерапии 4 позиции: альфа, бета, гамма и омега. Омега-позицию в психотерапевтической группе, как показали исследования Шиндлера, в некоторых семьях больных шизофренией занимают участники, имеющие низкий социальный статус вследствие отвержения другими членами группы. Спонтанное изменение ранговой позиции и связанного с ней ролевого поведения в "институализированной" семейной группе в процессе жизненного цикла оказывается невозможным. Приобретение опыта новых социальных ролей может быть достигнуто только в психотерапевтических группах. При Б. п. либо одна команда психотерапевтов параллельно ведет группу больных шизофренией и группу их родственников, либо два психотерапевта порознь ведут эти группы. После каждого занятия они обмениваются информацией и составляют план дальнейшей работы.

В России идеи Шиндлера получили развитие в исследованиях, посвященных реабилитации больных шизофренией (Воловик В. М. и др., 1978; Штыпель А. М., Коцюбинский А. П., 1984) и психотерапии детей с неврозами (Захаров А. И., 1982, 1988; Эйдемиллер Э. Г., Щеголев А. А., 1988).

Было установлено, что без психологической коррекции дисфункциональных отношений в родительских семьях эффективность лечения и реабилитации больных шизофренией незначительна, а психотерапия детей и подростков с неврозами вызывала возрастающее сопротивление и противодействие со стороны родителей. Семья не может не реагировать на факт заболевания одного из ее членов. Болезнь, как правило, вызывает или усиливает имевшуюся ранее дисгармонию семейных взаимоотношений. Складывающаяся при этом структура связей и взаимных ожиданий членов семьи, определяя социальные позиции больного, может препятствовать процессу реабилитации. Этим определяется целесообразность использования групповых форм работы, в том числе и Б. п.

В. М. Воловиком (1973) были предложены два взаимодополняющих вида групповой психотерапии - "ассоциированная группа", состоящая из больного и членов его семьи, и "родительские собрания", представляющие собой группу из родителей и близких разных пациентов, которая работает параллельно либо с ассоциированной группой, либо с малой психотерапевтической группой больных. Отсутствие на собраниях самих пациентов делало возможным обсуждение широкого круга проблем: понимание болезни у члена семьи, отношение к лечению, оценка состояния больного и его возможностей, обсуждение отношений семьи с внесемейным окружением (чувство стыда за психическую болезнь, сложности трудоустройства, перспективы половой жизни больного и его брачных отношений) и др. Занятия проводились еженедельно в течение 1 часа. Психотерапевты способствовали тому, чтобы группа родителей исследовала актуальные проблемы, а не биографию семьи.

По данным Гуо Шенг-Чанга (Gyo Sheng-Chang, 1994), проводившего семейную и Б.п. больных шизофренией на фоне фармакотерапии, число рецидивов по сравнению с группой больных, получавших только медикаментозное лечение, снизилось почти в 4 раза. При Б. п. детей с неврозами были отмечены сходство личностной проблематики у детей и их родителей - инфантилизм, эмоциональная нестабильность, стремление функционировать в семье в регрессивных ролях жертвы, обиженного ребенка, послушника, а также сходная групповая динамика. На этапе зрелой группы психотерапевты часто предлагали участникам двух параллельных групп объединиться в общую группу, что способствует созданию благоприятных условий для коррекции взаимоотношений в системе "родитель-ребенок" в ситуации "здесь и теперь". Определенное сходство с моделью Б. п. имеет метод краткосрочной групповой психотерапии "Теплые ключи", основанный на попеременной работе двух малых групп в едином временном и пространственном контексте (см. Методика групповой психотерапии и тренингового обучения "Теплые ключи" Эйдемиллера и Вовка).

В настоящее время метод Б. п. наиболее распространен в странах Европы. В России параллельное ведение двух групп - детей и родителей - встречается реже (Кулаков С. А. и др., 1994).

БИХЕВИОРИЗМ. Направление в психологии, сформировавшееся в начале XX в. и являющееся теоретической основой поведенческой психотерапии. Основоположником Б. является Уотсон (Watson J. В.), который ввел этот термин и опубликовал первую программу Б. Значительное влияние на формирование Б. оказали эксперименты Торндайка (Thorndike E. L.), заложившие основу для его возникновения, а также труды И. П. Павлова и В. М. Бехтерева. Методологическими предпосылками Б. явились принципы философии позитивизма, в соответствии с которыми наука должна описывать только доступное непосредственному наблюдению. Б. во многом развивался в качестве альтернативы интроспективной психологии и исключил из области своего рассмотрения все психологические феномены, не подлежащие строгому научному исследованию, фиксации и измерению. С точки зрения представителей Б., психология должна была стать наукой о поведении, поскольку поведение является единственной психологической реальностью, доступной непосредственному наблюдению и обладающей параметрами, которые можно непосредственно измерить и на которые можно воздействовать. Поведение понимается при этом как совокупность реакций организма на воздействия внешней среды, на набор фиксируемых стимулов. Поведение человека, так же как и поведение животного, описывается жесткой схемой "стимул- реакция" (S->R), что рассматривается в качестве основной единицы поведения. Все внутренние психологические звенья, все психологические феномены, опосредующие ответные реакции человека, сторонниками ортодоксального Б., по сути, игнорировались как непосредственно не наблюдаемые. Однако в дальнейшем Б. обращается и к этим процессам. Усложнение традиционной бихевиористской схемы "стимул-реакция" за счет введения промежуточных переменных знаменует переход к необихевиоризму, который связан с именами Толмена (Tolman E. С.) и Халла (Hull С. L). Основная формула Б. трансформируется в формулу "стимул - промежуточные переменные - реакция" (S->r->s->R). В соответствии с этим стимулы стали обозначаться как независимые переменные, а реакции - как зависимые. Промежуточные переменные (медиаторы, посредники, интервенирующие переменные) - это те психологические образования, которые опосредуют реакции организма на те или иные стимулы. Под промежуточными переменными понимают прежде всего совокупность познавательных и побудительных факторов, действующих между стимулами и ответным поведением.

Центральной проблемой Б. является проблема научения. В качестве основной цели поведения выступает адаптация. Будучи психологической основой поведенческой психотерапии и поведенческого направления в медицине, Б. определяет их подход к проблеме здоровья и болезни. Согласно этим представлениям, здоровье и болезнь являются результатом того, чему человек научился и чему не научился в жизни. Невротический симптом рассматривается как неадаптивное поведение, которое сформировалось в результате неправильного научения. В соответствии с этим основная цель поведенческой психотерапии - редукция, устранение симптома, иными словами, замена неадаптивных способов поведения на адаптивные, эталонные, нормативные, правильные, что достигается в процессе научения. Научение в рамках поведенческой психотерапии осуществляется на основании определенных схем, связанных с общими теориями научения, сформулированными Б. Методически поведенческая психотерапия не выходит за пределы традиционной бихевиористской схемы S->r->s->R. Каждая школа поведенческой психотерапии концентрирует психотерапевтические воздействия на отдельных элементах и комбинациях внутри этой схемы. Так, методы, основанные на классическом обусловливании, используют схему S->R (например, систематическая десенсибилизация); основанные на оперантном обусловливании - схему:

(например, так называемая жетонная система). Медиаторное направление концентрирует воздействие на промежуточных переменных в зависимости от того, какие психологические процессы рассматриваются в качестве медиаторов (побудительные, как, например, в рационально-эмоциональной психотерапии, или когнитивные, как в когнитивной психотерапии) и какие психотерапевтические мишени определяются.

В клинической практике Б. не только является теоретической основой поведенческой психотерапии, но и оказал существенное влияние на развитие такого направления, как терапия средой.