_В_

ВЕРБАЛИЗАЦИЯ. В широком смысле это понятие означает вербальное (словесное) описание переживаний, чувств, мыслей, поведения. В специальной терминологии (Helm J., 1978) В. определяется как точное словесное описание психотерапевтом эмпатического понимания эмоционального содержания переживания пациента.

В. отличается от эмпатии более дифференцированной реакцией психотерапевта на высказывания пациентов, в которых лишь намечается эмоциональное или мотивационное содержание, а их значение пока неясно, неизвестно или малоосознаваемо пациентом. Важнейшим аспектом В. является сообщение психотерапевтом пациенту своего эмпатического понимания переживаний и поведения больного доступным последнему языком. Качество и выраженность В. могут быть различными. При высокой степени В. психотерапевт эмпатически очень точно описывает эмоциональные стороны конкретного актуального переживания с позиций внутреннего мира пациента. Он способен различать в высказываниях больных экстернальное (внешнее) и интернальное (внутреннее) содержание. При низкой степени В. психотерапевт не выявляет личностно-эмоциональных аспектов в беседе, предпочитая делать замечания, давать советы и высказываться о внешней стороне проблем больного. Психотерапевту важно уметь выделять из интернального содержания высказывании наиболее существенные проблемные аспекты переживаний, помогать пациенту прояснить их и вербализовать в приемлемой и ясной для него форме. Благодаря такому поведению психотерапевта повышается самоэксплорация больного, под которой следует понимать степень активности, с которой он привносит в беседу свое собственное поведение и личные эмоциональные переживания, свои размышления и выводы. При высокой степени самоэксплорации пациент подробно излагает свои связанные с той или иной проблемой переживания, старается прояснить их и благодаря этому адекватнее понимает себя, других и жизненную ситуацию, а также предпринимает попытки изменить поведение, что способствует редукции невротической симптоматики.

Примерами низкой и высокой степени В. могут служить два следующих ответа психотерапевтов на одно и то же высказывание пациента. Пациент: "Я нахожусь в весьма трудной ситуации; собственно, я хочу разойтись с этой женщиной; когда же я хочу сказать ей об этом, мне становится жаль ее и я не могу этого сделать". Замечание при низкой степени В.: "Наверное, для вас обоих было бы лучше как можно быстрее выяснить отношения". При высокой степени В.: "Вы находитесь в состоянии душевного смятения - намереваетесь уйти, но из-за сострадания и нежелания сделать ей больно вы не можете вести себя как хотите, собираясь сказать ей о желании уйти".

Процесс В. имеет лечебный характер, так как формирование нового понимания у пациента само по себе приводит к изменению в прежней дезадаптивной системе представлений о себе и конфликтной ситуации. В условиях эмпатической коммуникации психотерапевт оказывает помощь пациенту посредством В., последовательно проникая в те сферы переживаний, о которых пациент прежде не мог высказаться. Скованность в эмоциональном реагировании и поведении больных часто проявляется в том, что они с трудом находят слова для выражения своих чувств, импульсов, оценок. Эмпатический подход психотерапевта с В. проблем пациента оказывает терапевтическое влияние не только на осознание этих проблем и формирование нового опыта, но и на ослабление дезадаптивной психологической защиты. Однако нередко психотерапевт эмпатически тонко понимает переживания больного, но не способен вербально передать это понимание в доступной для пациента форме.

Измерение степени В. осуществляется с помощью специально разработанных тестов, включающих фрагменты высказываний пациентов из психотерапевтических бесед. Опыт такого исследования (Ташлыков В. А., Фробург И., 1985) показал обоснованность использования при подготовке психотерапевтов тренинга практических навыков В., расширяющих их диапазон и способствующих гибкости психотерапевтического поведения.

ВЕРБАЛЬНЫЕ И НЕВЕРБАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. Основой подобной классификации методов групповой психотерапии является преобладающий тип коммуникации и характер получаемого материала. Вербальные методы базируются на вербальной коммуникации и направлены преимущественно на анализ вербального материала. Невербальные методы опираются на невербальную активность, невербальную коммуникацию и концентрируются на анализе невербальной продукции.

К вербальным методам групповой психотерапии обычно относят групповую дискуссию и психодраму, к невербальным - психогимнастику, проективный рисунок, музыкотерапию, хореотерапию и др.

Формально разделение методов групповой психотерапии на вербальные и невербальные является оправданным, однако практически любое взаимодействие в группе включает как вербальный, так и невербальный компоненты. Учет и анализ невербального поведения и взаимодействия в процессе использования вербальных методов (например, групповой дискуссии) позволяет более полно и адекватно раскрыть содержание той или иной вербальной коммуникации. Тенденция к использованию различных невербальных приемов в ходе групповой дискуссии, существенно обогащающая методический арсенал психотерапевта, расширяет содержание и улучшает качество обратной связи за счет включения невербального материала. Все это в определенной степени выводит групповую дискуссию из жестких рамок исключительно вербального, разговорного метода. Вместе с тем использование невербальных приемов не исключает необходимости вербального взаимодействия, в частности обмена мнениями о происходящем, вербализации невербальной коммуникации, эмоциональных состояний. В связи с развитием психотерапевтических направлений, основывающихся прежде всего на непосредственных эмоциональных переживаниях, наметилось частичное отождествление термина "вербальный" с терминами "рациональный", "познавательный", "когнитивный" и противопоставление трех последних понятиям "невербальный", "эмоциональный", "опытный" (в смысле опыта непосредственного переживания). Разграничение методов групповой психотерапии носит в значительной степени условный характер и целесообразно лишь с точки зрения преобладающего типа исходной коммуникации. Не существует данных, позволяющих утверждать, что вербальные методы способствуют лишь интеллектуальному осознанию, т. е. выполняют когнитивную функцию, а невербальные - эмоциональному переживанию. Каждый психотерапевтический метод в рамках групповой психотерапии, вне зависимости от того, вербальный он или невербальный, может затрагивать и когнитивную, и эмоциональную, и поведенческую сферы пациента.

ВЕРИФИКАЦИОННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ВНУШЕНИЯ СВЯДОЩА. Известно, что внушение невозможно при отсутствии семантического (смыслового) содержания в сообщении. Так, например, человеку нельзя что-либо внушить на незнакомом ему языке. Однако далеко не всякая информация оказывает внушающее воздействие. В зависимости от формы подачи, источника поступления и индивидуальных особенностей личности одна и та же информация может оказать либо не оказать его. Для ответа на этот вопрос А. М. Свядощ (1982) выдвинул следующую концепцию.

Согласно В. к. в. С., в мозгу человека протекают процессы верификации информации, т. е. определения ее достоверности. На живой организм падает огромное количество различных, иногда противоречивых сигналов, несущих информацию о происходящем как во внешней, так и во внутренней среде. Более сложные из них подвергаются логической переработке и оценке, осуществляемой путем сознательного целенаправленного мышления. Однако большая часть поступающей информации подвергается в соответствии с имеющимися алгоритмами автоматической, неосознаваемой оценке с точки зрения ее достоверности и значимости. Благодаря этому организм, не загружая сознания, ограждается от неадекватного реагирования на сигналы, которые к нему не имеют отношения либо несут ложную или несущественную информацию. Так, оборонительная реакция не возникнет, если ребенок, направив игрушечное ружье, будет выкрикивать слова угрозы; не возникнет и ощущения запаха, если, подав палочку, ребенок скажет, что это букет цветов.

Особенность внушения кроется в том, что при нем, помимо основной (семантической) информации, определяющей содержание внушения, вводится еще добавочная (верифицирующая) информация, повышающая достоверность основной. Так, например, психотерапевт просто говорит больному "Руке не больно". Далее он внушает ему же: "Руке не больно!" Во втором случае добавочную информацию несет голос психотерапевта - интонация речи, мимика, авторитет врача. Если этой добавочной информации не будет или окажется недостаточно, то эффект внушения не наступит.

Для исследования добавочной информации были записаны на магнитофон и подвергнуты спектральному анализу с помощью интонографа одни и те же фразы, произнесенные обычным тоном и тоном внушения. Таким путем после соответствующей математической обработки удалось получить цифровые физические характеристики, отличающие повествовательную речь от внушающей, и выявить некоторые особенности верифицирующей информации.

Чем более уверенным тоном говорит человек, тем более верифицирующее действие оказывает его речь. Нередко верифицирующий эффект дает повторность поступления информации. Ложная верификация информации лежит в основе плацебо-эффекта, а также играет большую роль в косвенном внушении, благодаря чему больной приписывает терапевтическую активность веществу, которое в действительности ею не обладает.

Восприятие информации без ее критической переработки свойственно маленьким детям и в этом возрасте биологически целесообразно. Лишь в дальнейшем, по мере накопления детьми жизненного опыта и развития логических способностей, воспринимаемое начинает подвергаться ими критической переработке. В той или иной степени внушаемы и взрослые люди. Верификация информации затруднена, в связи с чем внушаемость повышена при неожиданности сообщения, а также в тех случаях, когда недостаточно развиты или ослаблены критические способности (при астении, суженном сознании, гипнотических состояниях). Отсюда понятно, почему внушаемость часто повышена у лиц суеверных, отсталых, с проявлениями дебильности, истощенных, у наркоманов, у страдающих импотенцией, астенизированных соматогенными заболеваниями или психогенными воздействиями, у лиц с некоторыми формами психопатии, находящихся в состоянии аффекта.

Внушающее влияние раздражителя будет сильнее, если вызываемое им действие усилится уже имеющимися представлениями. Так, например, человеку, постоянно опасающемуся за свое здоровье, могут быть легче внушены ипохондрические идеи. При истерии проще внушаются представления, обладающие "условной приятностью или желательностью". Таким образом, внушаемость может оказаться избирательно повышенной лишь в отношении определенного круга представлений.

ВИДЕООБРАТНАЯ СВЯЗЬ В ПСИХОТЕРАПИИ. В основе ее лежит использование видеотехники, с помощью которой пациентам создают условия для самоконфронтации через предъявление им объективного и нейтрального отражения их собственного поведения, а в случае групповой психотерапии - возможности для проверки и пересмотра своих понятий о "других в восприятии "Я"" и ""Я" в восприятии других". Подобная практика повышает уровень рефлексивности у пациентов, что переносится ими на отношения и вне группы. Именно таким путем, содействуя психотерапевтической задаче "пересмотра "Я"", эффективнее и намеренно могут интегрироваться новые позиции.

По способам применения и средствам привлечения внимания к содержанию предъявленной информации различают (Кульгавин Л. М., Подсадный С. А., 1994) активную видеообратную связь, когда отобранный фрагмент видеозаписи демонстрируется больным с подробными комментариями психотерапевта, и пассивную видеообратную связь, когда видеосюжеты используются без анализа их специалистами. По времени предъявления выделяют прямую видеообратную связь, т. е. по ходу лечебных сеансов, и отсроченную, т. е. по завершении психотерапевтических занятий; по содержанию отобранных материалов - тематически-ориентированную, когда внимание акцентируется, например, на восприятии преимущественно невербальных способов взаимодействия или на распознавании вербально-логической системы знаков в структуре речевого поведения, и аморфную видеообратную связь, ориентированную на восприятие и интерпретацию больными поведения в целом. Варианты использования видеообратной связи представлены по классификации, разработанной в Научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева. Путем электронного монтажа возможны также изменения пространственно-временных характеристик видеообратной связи (с очевидным замедлением или ускорением распознаваемых процессов).

Необходимые предпосылки или наиболее общие условия для эффективного использования видеообратной связи в индивидуальной и групповой психотерапии сводятся к следующему: 1) основные характеристики видеообратной связи определяются целью и задачами всего курса психотерапии и соответствуют той общетеоретической концепции, которой психотерапевт руководствуется в своей деятельности; 2) необходимо учитывать, насколько видеообратная связь помогает пациенту узнать что-либо новое о себе или облегчить ему изменение собственного поведения; 3) видеообратная связь во многих случаях эффективна применительно к такому поведению, которое пациент может изменить, и бесполезна, если относится к тому, на что пациент повлиять не может; 4) видеообратная связь приносит больше пользы в тех случаях, когда обращаются с просьбой о ней, чем тогда, когда ее навязывают; 5) важный аспект полезности видеообратной связи - ее своевременность: в одних случаях она касается поведения больного в текущий момент (вариант прямой видеообратной связи), в других случаях пациенту целесообразно предоставить суммированную информацию о его поведении, т. е. по завершении очередного или нескольких психотерапевтических занятий (вариант отсроченной видеообратной связи); 6) видеообратная связь не должна быть слишком продолжительной (не более 5-10 минут, реже до 15-20 минут на одно занятие), в противном случае может иметь место так называемая перегрузка видеообратной связи: пациент оказывается не в состоянии воспринять и интегрировать большой объем информации; если видеообратная связь носит подчеркнуто конфронтационный характер, то ее негативные аспекты должны быть уравновешены общей позитивной атмосферой; 7) видеообратная связь приводит не только к изменению, но и к принятию данных форм поведения пациентом.

Использование видеотехники в режиме моделирования предполагает отбор и демонстрацию больным примеров только адаптивного поведения. С этих позиций моделирование представлено как вариант позитивной видеообратной связи. В основании механизма моделирования - воздействие носителя примера на перципиента. Оно может быть реализовано разными способами: непосредственно (воздействие через органы чувств), личностными особенностями и поведенческими реакциями, что называют также методами "преддепонирования" и "экспонирования", и опосредованно, через обсуждение поведения третьего лица (по материалам видеозаписей) или на примерах из литературы, живописи, кинематографии, т. е. через образцы поведения реальных или вымышленных героев. Если примером служат образцы собственного поведения, моделирование превращается в самомоделирование, или аутоэкземплификацию.

См. также Аудиовизуальные средства в психотерапии, Самомоделирование на основе видеозаписи.

ВНУШЕНИЕ (лат. suggestio). Подача информации, воспринимаемой без критической оценки и оказывающей влияние на течение нервно-психических и соматических процессов. Путем В. вызываются ощущения, представления, эмоциональные состояния и волевые побуждения, а также оказывается воздействие на вегетативные функции без активного участия личности, без логической переработки воспринимаемого.

Основным средством В. является слово, речь суггестора (человека, производящего В.). Неречевые факторы (жесты, мимика, действия) обычно оказывают дополнительное влияние.

Предлагаются различные классификации В.: В. и самовнушение; В. прямое или открытое, косвенное или закрытое; В. контактное и дистантное. В медицинской практике используются соответствующие приемы В. в бодрствующем состоянии, в состоянии естественного, гипнотического и наркотического сна.

В. в состоянии бодрствования присутствует в той или иной степени выраженности в каждой беседе врача с больным, но может выступать и в качестве самостоятельного психотерапевтического воздействия. Формулы В. обычно произносятся повелительным тоном, с учетом состояния больного и характера клинических проявлений заболевания. Они могут быть направлены как на улучшение общего самочувствия (сна, аппетита, работоспособности и др.), так и на устранение отдельных невротических симптомов. Обычно В. наяву предшествует разъяснительная беседа о сущности лечебного В. и убеждение больного в его эффективности. Эффект В. тем сильнее, чем выше в глазах пациента авторитет врача, производящего В. Степень реализации В. определяется также особенностями личности больного, выраженностью "магического" настроя, веры в возможность влияния одних людей на других с помощью неизвестных науке средств и способов.

В. в состоянии естественного сна путем нашептывания фраз спящему ребенку применяли И. В. Вяземский (1903), Бурдон (Burdon Ch., 1904) и др. Оно проводится тихим голосом, но внушающим тоном. Фразы, направленные на углубление сна, чередуются с лечебными В., повторяемыми с паузами. За сеанс проводится до 6 серий таких В. Лечение этим методом трудноосуществимо, что может быть связано со слишком чутким, поверхностным сном, приводящим к легкому пробуждению, резко выраженной ориентировочной реакцией или слишком глубоким сном, при котором добиться суггестивного воздействия не удается. Наиболее широкое применение В. во время естественного сна нашло при лечении фобий и истерических симптомов у детей (см. Сомнопсихотерапия по Перельмутеру). Однако нельзя исключить, что в этих условиях происходит общение со спящим по типу гипнотической коммуникации.

В. в состоянии гипнотического сна в лечебных целях широко распространено.

При использовании методики наркопсихотерапии лечебное действие В. реализуется в условиях искусственно вызванного наркотического сна. К методам, близким к наркопсихотерапевтическим, относится применение с психотерапевтической целью газовой смеси кислорода и закиси азота (см. Наркопсихотерапия с помощью газовой смеси азота и кислорода).

Косвенное В. является основой разработки опосредующей и потенцирующей косвенной психотерапии, получившей развитие в последнее время в работах главным образом курортных психотерапевтов. Разновидностью косвенного В. может считаться плацебо-терапия, при которой назначается плацебо-препарат (лат. placebo - понравлюсь, удовлетворю) - безвредный препарат, применяемый под видом какого-либо лекарственного средства.

Самовнушение - это методика В. каких-то мыслей, желаний, образов, ощущений, состояний себе самому. В психотерапевтической практике применяются различные методики самовнушения. Чаще всего они представляют собой варианты давно предложенной методики самовнушения по Куэ (Coue E., 1928). Самовнушение является основой (или одним из существенных механизмов лечебного действия) многих других методов психотерапии (см. Аутогенная тренировка).

ВНУШЕННЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ СНОВИДЕНИЯ ПО ПЛАТОНОВУ. Методика относится к гипносуггестивной психотерапии, предложена К. И. Платоновым (1930) как вспомогательный терапевтический прием - внушение сновидения во внушенном сне.

Содержание внушенного сновидения отвечает содержанию патогенетических факторов, способствует образованию у больного новых, положительных установок. Так, например, содержание В. л. с. п. П., применяемых при алкоголизме для воздействия на остаточные явления влечения к алкоголю, противоположно алкогольным сновидениям (Зеневич Г. В., Либих С. С., 1965). Больным с фобиями внушаются сновидения, в которых они видят себя легко и свободно выполняющими действия, которые в клинической картине связаны у них со страхами. Методика В. л. с. п. П. применяется для оживления в памяти больного содержания забытых им ночных сновидений, косвенно оказавшихся связанными с развитием тех или иных невротических симптомов с последующим внушением окончательного их забывания, а также используется при анализе генеза невротических состояний.

Лечебные сновидения могут реализоваться по указанию врача в момент внушенного сна (углубленного путем ряда повторных пробуждений и усыплений) или же в качестве постгипнотического внушения (осуществляется во время ближайшего естественного сна).

ВОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАНКА. Ранк Отто (Rank О., 1884-1939) - австрийский психоаналитик, один из самых блестящих учеников Фрейда (Freud S.). Его работы соединяют теоретические представления о мифологии, искусстве и процессе творчества с теорией психоанализа. Ранк закончил технический институт, но намеревался стать писателем и поэтом. В возрасте двадцати лет он впервые познакомился с работами Фрейда и под их влиянием написал эссе, посвященное художественному творчеству. Это эссе произвело большое впечатление на известного психиатра и открыло Ранку доступ в круг психоаналитиков, собравшихся вокруг Фрейда. Оно было опубликовано в 1907 г. и стало первым в серии трудов, интерпретирующих с психоаналитических позиций мифологические и литературные сюжеты (тему инцеста, аномального рождения героев, истории о Лоэнгрине и о Дон Жуане, тему двойников). Совместная работа с Фрейдом продолжалась 20 лет, в течение которых Ранк был секретарем психоаналитического кружка, а в 1912 г. стал редактором двух первых психоаналитических журналов - "Имаго" и "Международный журнал психоанализа". В 1919 г. он основал издательство для публикации психоаналитических трудов, а в 1920-е гг. стал также работать как практический психоаналитик.

Клинический опыт был обобщен Ранком в монографии "Травма рождения".

Идея о том, что само рождение является источником будущей тревоги, обсуждалась и Фрейдом. Ранк считал, что его работа является конструктивным развитием психоаналитической теории. По мнению автора, двойственная тревога - страх появления на свет и страх возвращения во внутриутробное состояние - в большей степени объясняет возникновение неврозов, чем сексуальные конфликты (эдипов комплекс и др.). Большее значение придавалось отношению ребенка к матери, чем к отцу. Эти положения вызвали негативную реакцию Фрейда и особенно его окружения. Идеологические расхождения привели к изгнанию Ранка из венского кружка и постепенному противопоставлению его подхода психоанализу.

Последующие годы Ранк преподавал и вел клиническую работу в Париже и Нью-Йорке. Своей задачей, после того как он покинул Вену, он считал создание психоаналитического подхода к решению человеческих проблем без той "философии отчаяния", которая, как он чувствовал, была свойственна фрейдовскому анализу. В понимании Ранка, психотерапия - это аналитический метод, который наибольшее значение придает сознательной воле и творческому импульсу как средствам, способным вернуть пациенту активность и уверенность в себе, разбудить творческие силы для решения поставленных в процессе психотерапии задач. Свою оригинальную версию психоанализа автор назвал психоанализом структуры "Я". Его взгляды изложены в труде "Волевая терапия и истина и реальность" (1926-1931). Помимо специальных работ, посвященных психотерапевтической технике и личностной теории, Ранк издает труды на более широкие философско-психологические темы: "Искусство и художник", "Миф о рождении героя", опубликованная посмертно книга "За пределами психологии". В них в свете его теории рассматриваются история человечества, разнообразные проблемы современной жизни, источники творческого потенциала как художника, так и обыкновенного человека. В период зрелого творчества Ранк отказался от механистического объяснения человеческого поведения или опыта в рамках причинно-следственной парадигмы цели, которую разделял Фрейд и большинство академических психологов. Автор стремился выработать альтернативный научный подход, в центре которого стояла личность в качестве самостоятельного интерпретатора смысла и инициатора действий. Например, его начальная концепция травмы рождения как источника тревоги сменилась концепцией представлений об утробе и рождении как символах, используемых человеком для выражения противоречащих друг другу идей о выборе новых, связанных с риском возможностей, или пребывании в рамках привычной рутины, которые метафорически, а иногда и буквально, выражаются как страх жизни в противоположность страху смерти. Ранк, таким образом, предвосхитил тенденции, которые только спустя много лет стали заметны в ортодоксальном психоанализе и академической психологии и составили основу таких крупных направлений, как гуманистическая психология.