_О_

ОБМЕН РОЛЯМИ. Одна из основных техник психодрамы, а также один из самых популярных методов, используемых как в клинике, так и в обучении, в тренинге межличностного общения и т. д.

Техника О. р. заключается в том, что на короткое время два человека меняются местами, так что А становится Б, а Б становится А. Протагонист временно становится вспомогательным лицом, а последний играет роль протагониста. При этом они меняются местами физически, перенимая позу, манеры, состояние другого; вспомогательное лицо в роли протагониста повторяет также последние слова протагониста.

Любой О. р. означает также и отражение, но протагонист здесь не просто смотрит на себя со стороны, а кроме того играет и старается прочувствовать роль своего визави. Протагонист, проявляющий сопротивление, играя самого себя, может сопротивляться в меньшей степени, если ему позволить играть роль кого-то другого. В сравнении с техникой "пустого стула" О. р. позволяет ввести столь важную в смысле человеческого существования обратную связь.

Во время фазы действия и одной сцены такой обмен может происходить несколько раз. Требуется некоторое время, чтобы войти в роль другого человека и освоиться в ней. Поэтому пребывание в чужой роли не должно быть слишком коротким (за исключением случаев, когда необходимо получить информацию).

Согласно Морено (Moreno J. L.), техника О. р. соответствует стадии познания "Ты" в развитии детей. Ребенок вживается в роль того, чью роль он играет, и пытается взглянуть на себя со стороны. Появление речевой коммуникации подразумевает воображаемый О. р., так как речь, в отличие от жестов, воспринимается собеседниками одинаково. Для многих О. р. - знакомое явление: люди часто задумываются о том, как бы они повели себя на чьем-то месте, говорят "На твоем месте я бы...", "Войди в мое положение".

О. р. позволяет взрослому человеку, прошедшему стадию дифференциации между "Я" и объектом, вернуться в область целостного и реального переживания, не подвергая при этом угрозе результат речевого развития - осознанность.

ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ. Специфический фактор групповой психотерапии. В процессе групповой психотерапии О. с. предоставляет пациенту информацию о том, как его воспринимают другие участники группы, как они реагируют на его поведение, как понимают и интерпретируют его, как его поведение воздействует на других. О. с. дает возможность участнику группы понять и оценить свою роль в типичных для него межличностных ситуациях и конфликтах и благодаря этому глубже понять собственные проблемы. Феномен О. с. проявляется в тех ситуациях, когда субъект восприятия имеет возможность получить от партнера по общению информацию о том, как он воспринимается. В качестве О. с. выступает любая информация, которую человек получает от реципиента своего поведения. О. с. может быть прямой или косвенной, немедленной или отсроченной, аппаратурной (фотографии, магнито- и видеозаписи и пр.) или личностной (вербальной и невербальной, оценочной или не содержащей оценки, эмоционально окрашенной и эмоционально нейтральной, описательной и содержащей интерпретацию, ролевой и индентификационной и пр.). О. с. в психотерапии способствует реализации ведущего механизма ее лечебного действия - конфронтации, однако как источник информации отличается от интерпретации. Интерпретация может быть неадекватной, неточной, искаженной под влиянием собственной проекции интерпретатора. О. с. "правильна" уже сама по себе: она является информацией о том, как реагируют на поведение пациента другие участники психотерапевтического процесса. Вопрос о том, может ли О. с. содержать элементы интерпретации, однозначного ответа не находит. О. с. существует и в рамках индивидуальной психотерапии, однако здесь ее содержание весьма ограниченно. В групповой психотерапии О. с. более многопланова, поскольку осуществляется между каждым из членов группы и группой как целым. Психотерапевтическая группа предоставляет пациенту не просто О. с. - информацию о том, как он воспринимается другим человеком, но дифференцированную О. с., О. с. от всех участников группы, которые могут по-разному воспринимать и понимать его поведение и по-разному на него реагировать. Таким образом, пациент видит себя в разных зеркалах, отражающих различные стороны его личности. Дифференцированная О. с. не только дает разноплановую информацию для совершенствования самопонимания, но и помогает пациенту научиться различать собственное поведение. Реакция самого пациента на информацию, содержащуюся в О. с., также представляет интерес как для других участников группы (являясь обратной связью второго порядка, т. е. обратной связью на обратную связь), так и для самого пациента, позволяя ему увидеть значимые аспекты собственной личности и свои реакции на рассогласование образа "Я" с восприятием окружающих. Переработка и интеграция содержания О. с. в процессе групповой психотерапии обеспечивает коррекцию неадекватных личностных образований и способствует формированию более целостного и адекватного образа "Я", представления о себе и самопонимания в целом. Кратохвил (Kratochvil S., 1978) выделяет в самосознании, или образе "Я", 4 области: открытую (то, что знает о себе сам человек и знают о нем другие), неизвестную (то, что человек не знает о себе и не знают другие), скрытую (то, что человек знает о себе, но не знают другие), слепую (то, что человек не знает о себе, но знают другие). О. с. несет информацию, позволяющую пациенту уменьшить слепую область самосознания. Для создания в психотерапевтической группе эффективной системы О. с. необходима определенная атмосфера, характеризующаяся прежде всего взаимным принятием, чувством психологической безопасности, доброжелательностью, взаимной заинтересованностью, а также наличием мотивации к участию в работе психотерапевтической группы и явления "размораживания", при котором участники группы готовы и могут отказаться от привычных, сложившихся способов восприятия и взаимодействия, обнаружив их недостаточность и несовершенство. О. с. в группе более эффективна, если она не отсрочена, т. е. если предоставляется пациенту непосредственно в момент наблюдения его поведения, а не через некоторое время, когда ситуация перестает быть актуальной и значимой или когда уже вступили в действие психологические защитные механизмы. Эффективная О. с., по мнению ряда авторов, является в большей степени описательной или содержит скорее эмоциональные реакции на поведение участника группы, чем интерпретации, оценки и критику. Более эффективной будет также дифференцированная О. с., т. е. О. с., поступающая к пациенту от нескольких участников группы, поскольку она представляется ему более достоверной и может оказать на него большее влияние. Иногда в тренинговых группах формируются определенные правила предоставления и принятия О. с. (например: "Говори о своих чувствах, но не оценивай", "Слушай внимательно, но не пытайся ответить каждому" и др.). Хотя в психотерапевтических группах такие правила жестко не формулируются, однако психотерапевт стремится к развитию в группе наиболее эффективных форм О. с. в рамках той или иной теоретической ориентации (см. Механизмы лечебного действия групповой психотерапии).

ОБУЧЕНИЕ В ОБЛАСТИ ПСИХОТЕРАПИИ. С развитием организационных основ психотерапевтической помощи все большую актуальность приобретает разработка основных принципов и методов подготовки и повышения квалификации в области психотерапии. Важнейшей задачей является создание и реализация последовательной системы, преемственных и взаимосвязанных учебных программ, позволяющих осуществлять додипломную, послевузовскую и последипломную подготовку врачей-психотерапевтов, клинических (медицинских) психологов и других специалистов, принимающих участие в психотерапии. Программы непрерывного обучения и примерные тематические учебные планы подготовки по специальности "психотерапия" представлены в Приложении 14 к приказу Минздрава России от 30 октября 1995 г. № 294 "О психиатрической и психотерапевтической помощи".

В период додипломной подготовки студенты младших курсов проходят обучение по общей, социальной и клинической (медицинской) психологии, психиатрии. Это формирует базу для последующей подготовки по психотерапии. Студенты старших курсов (5 курс) на цикле "Основы психотерапии" получают представления о современной психотерапии, ее ведущих направлениях, осваивают коммуникативную сторону лечебного процесса, знакомятся с принципами оказания психотерапевтической помощи.

Послевузовская подготовка осуществляется в интернатуре по специальности "психиатрия". Дальнейшая последипломная подготовка по психотерапии проводится в виде участия в циклах специализации, а затем и тематических циклах в учреждениях последипломного образования. Высшей формой подготовки высококвалифицированных специалистов в области психотерапии являются клиническая ординатура и аспирантура. Для получения сертификата врача-психотерапевта необходимо выполнение определенных требований, изложенных в образовательном стандарте по психотерапии (обязательный минимум), которые предполагают не только наличие определенного психиатрического и психотерапевтического стажа работы, но и обучение продолжительностью не менее 700 учебных часов.

Актуальными в настоящее время являются: повышение знаний в области психотерапии всех врачей; тематическое усовершенствование врачей - представителей ряда специальностей, где психотерапия может играть существенную роль в комплексном лечении больных; профильное обучение врачей, для которых психотерапия становится основной специальностью.

Многие организаторы здравоохранения считают важнейшей задачей развития здравоохранения безотлагательное повышение уровня подготовки врачей общей практики в области психотерапии. При перечислении основных предпосылок к обучению основам психотерапии всех врачей на первое место обычно ставят наличие достаточно четких теоретических представлений о клинике и природе неврозов и других пограничных психических расстройств, надежность диагностических и терапевтических методов в области пограничных состояний и психотерапии, которыми мог бы овладеть врач и которые он смог бы применить в пределах возможных для него затрат времени. Подчеркивается также необходимость интереса, установки на овладение методами психотерапии у широкого круга врачей, и при этом признается, что профессионализм в данной области знаний требует изменения взгляда врача на пациентов, страдающих психогенными заболеваниями, а также на методы их лечения. Без достаточной численности хорошо подготовленных специалистов-психотерапевтов-преподавателей не может быть осуществлено качественное повышение знаний в области психотерапии основной массы врачей.

Повышение знаний широкого круга врачей в области психотерапии позволит не только приблизиться к решению наиболее актуальных лечебно-профилактических задач современного здравоохранения (с учетом числа таких больных и в целом верного замечания Гауснера (Hausner M., 1983) о том, что "толщина амбулаторной карты отражает величину эмоционального стресса у пациента"), но обеспечит своевременную диагностику неврозов и близких к ним пограничных психических расстройств. Оперативное направление больных к врачу-психотерапевту, лечение неосложненных форм психогенных расстройств - все это требует от каждого врача владения некоторыми методиками с широким спектром действия: методы релаксации, приемы поведенческой, когнитивной, позитивной психотерапии и, возможно, гипноза.

Кафедры психотерапии в большой степени могут способствовать решению еще одной задачи - тематическому усовершенствованию врачей различных специальностей. Не изменяя своей профессии, они получают знания в области психотерапии, ее теории и методологии для последующего ее использования в комплексном лечении пациентов применительно к своей специальности. Такая система подготовки сохраняет за врачами их клиническую профилизацию и при овладении психотерапевтическими методами обеспечивает квалифицированное их применение в своей области.

Что касается последипломной подготовки врачей-психотерапевтов, то основой ее является 3-4-месячная специализация и общее усовершенствование на кафедрах психотерапии. Программа такой подготовки включает освоение теоретико-методологических, клинических, нейрофизиологических и психологических основ психотерапии, овладение психотерапевтическими методами и навыками их использования в практической работе с больными. Основными принятыми формами обучения на факультетах последипломного усовершенствования врачей являются лекции, практические занятия, семинары, научно-практические конференции. При подготовке психотерапевтов обязательными формами обучения являются также профессионально- и личностно-ориентированные тренинги. Клинический и личностный подходы пронизывают все формы преподавания психотерапии на кафедрах. Профильную специализацию получают в основном психиатры. Однако, поскольку в реальных условиях на обучение направляются также врачи других специальностей (неврологи, интернисты, дерматологи и др.), в программе значительное место занимает психиатрия (общая психопатология и основные формы психических заболеваний). Для многих врачей это дополнительная возможность возвращения к предмету психиатрии в своем последипломном образовании. Непрекращающиеся дискуссии о том, из какой базисной специальности должен "вырастать" психотерапевт, с позиций клинического реализма носят беспочвенный характер. На данном этапе формирования психотерапии как самостоятельной специальности ее фундаментом являются знания по психиатрии, особенно в той ее области, которую принято обозначать "малой психиатрией", где от врача-психотерапевта требуется еще более тонкое владение психопатологическим анализом, чем в области "большой" психиатрии, учитывая общий патоморфоз психических заболеваний, увеличение числа стертых форм эндогенной психической патологии с их сложной дифференциальной диагностикой и повышенной в связи с этим суицидальной опасностью.

В последние десятилетия все больше внимания обращается на необходимость расширения методов обучения психотерапии, необходимость использования таких форм подготовки и повышения квалификации, в которых акцент был бы сделан на развитие чувствительности психотерапевта к явлениям и процессам, происходящим в его взаимоотношениях с пациентом, на развитие умения использовать обратную связь с пациентом, увеличение гибкости и эффективности общения, осознание влияния собственных установок, наклонностей и ценностей на процесс взаимоотношений с пациентом в ходе лечения. В разной степени этим целям соответствуют формы обучения в тренинговых психотерапевтических группах. Тренинговые психотерапевтические группы можно подразделять на следующие виды: методические тренинговые группы, ориентированные на обучение методам психотерапии; тренинговые группы, ориентированные на групповую динамику; тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие.

Методические тренинговые группы имеют своей целью и задачами овладение отдельными методами и приемами психотерапии. Кроме основных задач можно также отметить развитие у психотерапевта психологических знаний, формирование представлений о психотерапевтическом и диагностическом потенциале отдельных методик и возможностях их использования при работе с различными контингентами больных. Оптимальная численность методических тренинговых групп - 10-15 человек, общая продолжительность работы зависит от конкретного метода.

Цели и задачи тренинговых групп, ориентированных на групповую динамику (динамические тренинговые группы), заключаются в ознакомлении участников с групповой динамикой на собственном опыте, повышении чувствительности к групповым процессам, развитии навыков распознавания и анализа групповых феноменов и использовании групповой динамики в психотерапевтических целях. Оптимальная численность динамических тренинговых групп - 10-12 человек. В такие группы могут включаться специалисты разного уровня подготовки. Продолжительность занятий в группах - не менее 24 часов, оптимальная продолжительность - 40 часов.

Тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие (личностные тренинговые группы), имеют различные названия: лабораторный тренинг, тренинг сенситивности, группы развития личности, группы личностного роста и т. д. Личностное развитие, личностный рост, основанный на самопознании, являются непременным условием профессионального совершенствования психотерапевта. Основной задачей групп личностного роста является развитие самопознания - познание самого себя, становление адекватной самооценки, отношение к себе и развитие саморегуляции. Оптимальная численность групп личностного тренинга - 10-12 человек. Продолжительность занятий - не менее 30 часов (оптимально - 60 часов). Опыт показывает, что наиболее эффективной формой организации работы является марафон (несколько дней подряд по 8-10 часов).

Как эффективная форма подготовки психотерапевтов получают значительное распространение балинтовские группы. Занятия проводятся в малых группах (до 12 человек). Каждый должен принять участие не менее чем в 30 занятиях, во время которых обсуждаются трудные проблемы, реально возникающие у психотерапевтов в процессе проводимой ими индивидуальной и групповой психотерапии. Каждый участник на занятиях представляет несколько подобных ситуаций из своей практики. Возникающие проблемы обсуждаются группой (различные способы понимания ситуации, анализ поведения психотерапевта в его взаимоотношениях с больным и др.).

Важнейшим элементом подготовки в области психотерапии является супервизия - надежный способ повышения компетенции в области психотерапии. В зависимости от этапа обучения или предпочтений преподавателя и врача могут использоваться различные соотношения таких технических подходов, как дидактический или когнитивный, поведенческий, гуманистический, динамический. Дидактический подход позволяет заполнить пробел в знаниях и опыте врача при их прямой передаче или с помощью активного совместного обсуждения проблем. Супервизируемый получает рекомендации и указания по проведению клинической работы, диагностике личности, определению и выбору психотерапевтических "мишеней" и методов. В центре такой ориентации на обучение главным объектом анализа становится пациент. Это обычная учебная ситуация, однако преобладание такого подхода к супервизии может сопровождаться недостаточным развитием инициативы и самостоятельности врача. Поведенческий подход позволяет обучающемуся перенимать конструктивные способы мышления и поведения преподавателя, который на основе моделирования и положительного подкрепления ускоряет освоение врачом нового опыта. Однако при этом подходе супервизор занимает лидирующую, директивную позицию, что ограничивает развитие индивидуального психотерапевтического стиля врача. Динамический подход наполнен обсуждением с супервизором незамеченных обучающимся и обнаруженных супервизором мешающих психотерапии установок, эмоциональных реакций, стереотипов поведения как пациента, так и врача. Речь идет лишь о выявлении у обучающегося "слепых пятен", а не об анализе и интерпретации его неосознаваемых эмоциональных и защитных реакций. Некоторые врачи периодически высказывают потребность в обсуждении своих личных проблем и анализе их происхождения. Однако при данном типе обучения супервизия понимается прежде всего как обучающая, педагогическая, а не как психотерапевтическая консультация. Необходимым элементом является также гуманистический подход, позволяющий супервизору создать доверительную атмосферу отношений с обучающимся, учебный союз по типу сотрудничества, совместного исследования психотерапевтического процесса с использованием при необходимости эмоциональной поддержки и эмпатической проработки переживаний врача. В ряде случаев полезным оказывается использование аудиовидеозаписи, анализ которой позволяет прояснить некоторые стороны психотерапевтического процесса. Важной формой супервизии, особенно на начальном этапе обучения, является групповая супервизия. Супервизия в ходе психотерапевтической подготовки врачей осуществляется в три этапа, и в соответствии с образовательным стандартом (приказ Минздрава России от 30 октября 1995 г. № 294) ей отводится не менее 50 часов. На первом этапе (не менее 12 часов) занятия проходят в балинтовских группах. На втором этапе (не менее 12 часов) проводится индивидуальная форма консультаций, в ходе которых супервизор активен, прибегает иногда к встречам с пациентом для уточнения и прояснения клинической или психотерапевтической ситуации, осуществляет корректирующий консультативный диалог с врачом. На третьем, "продвинутом" этапе (не менее 26 часов) супервизор предоставляет инициативу в обсуждении процесса психотерапии врачу, способствует развитию у него творческого подхода к терапии, поддерживает более свободное поведение в диалоге с супервизором, материалом для обсуждения и анализа являются записи врача о его встречах с пациентом. Результаты супервизии отражаются в совместной оценке преподавателя и врача и касаются достигнутого относительно изложенных выше аспектов содержания консультаций с супервизором.

По мере все большей интеграции психотерапии в лечебную, психопрофилактическую и психогигиеническую практику возникают новые задачи в области психотерапевтического образования. Проводится подготовка по психотерапии спортивных, школьных врачей, врачей медико-санитарных частей промышленных предприятий и др. Возрастает потребность в детских и подростковых психотерапевтах. Все большее признание получает деятельность консультаций "брак и семья", работа кризисных центров и др., что приводит к росту потребности в квалифицированных специалистах по семейной психотерапии и необходимости планирования и осуществления их подготовки.

Заслуживают внимания вопросы обучения элементам психотерапии медицинских сестер. В практической работе хорошо проявили себя медицинские сестры, которым под контролем врача поручается проведение поведенческой, двигательной терапии, арттерапии и некоторых других психотерапевтических, обычно групповых, занятий. В связи с отсутствием специальных учреждений для указанной подготовки она обычно осуществляется на базе крупных научно-исследовательских и учебных центров, разрабатывающих теоретические и практические аспекты психотерапии. Обучение проводится врачами и медицинскими (клиническими) психологами, предпочтение отдается лабораторному тренингу.

Эффективное обучение психотерапии в настоящее время уже не мыслится без использования видеотехники, специальных теле- и кинофильмов, стенограмм психотерапевтических сеансов. Возможность возвращаться при необходимости к воспроизведению занятий терапевтических групп и групп лабораторного тренинга психотерапевтов, анализ отдельных эпизодов занятий, основанный на стенографии и видеозаписи, позволяют значительно повысить эффективность психотерапевтического образования.

Последипломное обучение и повышение квалификации медицинских (клинических) психологов в области психотерапии осуществляется в институтах усовершенствования врачей на кафедрах психотерапии и клинической психологии, на факультетах клинической психологии медицинских вузов.

В последнее время с учетом задач бригадного подхода к оказанию психиатрической и психотерапевтической помощи актуальными становятся специальные программы, предназначенные для обучения взаимодействию всех специалистов, принимающих участие в психотерапии, - врачей-психиатров, врачей-психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов, специалистов по социальной работе, среднего медперсонала. Принципы бригадного взаимодействия сформулированы в Приложении к приказу Минздрава России от 26 ноября 1997 г. № 391 "О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь".

ОБЩЕСТВЕННЫЕ ФУНКЦИИ ПСИХОТЕРАПИИ. Роль психотерапии в современном обществе велика, но неоднозначна. С одной стороны, она оказывает стабилизирующее влияние на общественную жизнь в целом, с другой - непрерывно формирует свободные от общественного давления взгляды, касающиеся личностного и социального функционирования индивида. Различают несколько более или менее отчетливых О. ф. п. (Jaeggi E., 1982).

1. Одна из них - влияние на формирование образа человека. Со времени появления и развития психоанализа усиливается систематическое наблюдение за повседневным поведением человека, прежде всего во время бесед пациента с врачом, что имело большое значение для создания самой теоретической основы психоанализа Фрейда (Freud S.) и его учеников. Накопленная психоанализом система представлений о человеческой индивидуальности широко использовалась во многих областях культурной жизни для разъяснения самых разных явлений в частной и общественной сферах, благодаря чему произошли значительные изменения в области воспитания - были либерализованы отношения полов и устранен ряд сексуальных табу, воспитание детей и подростков в плане удовлетворения их потребностей стало более свободным. В постпсихоаналитический период влияние психотерапии на сознание масс было уже не столь выраженным. Однако на новом этапе, с появлением групповой психотерапии (группы встреч, гештальт-терапевтические группы и др.), усилилось влияние психотерапии уже на индивидуальное сознание. Эти виды психотерапии получили широкое распространение, изменив формы повседневного общения за счет повышения значимости более полного и открытого выражения таких чувств, как агрессия, радость, печаль и т. д. Поведенческая психотерапия также оказала влияние на повседневное сознание благодаря накоплению определенных знаний, выраженных языком науки (воспитание посредством подкрепления и угашения, поощрения и наказания). Однако значение поведенческой психотерапии в целом было меньшим, чем психоанализа и гуманистической психологии и психотерапии.

2. Другая О. ф. п. заключается в том, что во всех направлениях психотерапии признается способность индивида самостоятельно изменять свое психическое состояние, следовательно, его способность к терапевтическим изменениям зависит от величины его потенциала к изменениям его инициативы и пр. Такая концентрация внимания на субъекте приводит к тому, что в общественной ситуации факторы психических расстройств легко просматриваются. Это достигло своего пика в США, где для изменения общественной и политической ситуации Роджерсом (Rogers С. R.) было предложено проводить соответствующую психотерапию прежде всего политиков, руководителей хозяйственных структур и членов других релевантных общественных группировок. В противовес этому многие социологи делают акцент на надындивидуальных структурах общественных институтов, деятельность которых не может быть изменена или упразднена только за счет психологизации этих структур.

3. В качестве следующей О. ф. п. можно было бы указать снижение значения и влияния факторов, обусловливающих невозможность проведения психотерапии по отношению ко многим людям. Об эффективности использования любой психотерапевтической техники можно говорить лишь по отношению к определенной части населения, которая особенно хорошо поддается психотерапевтическим воздействиям. Это обычно люди из средних слоев общества, среднего возраста с развитым интеллектом и с незначительной выраженностью психических нарушений. Такие же группы, как пациенты с пограничными расстройствами, страдающие шизофренией, с выраженными ипохондрическими развитиями, резистентнее к психотерапии, но именно они заполняют стационары, добиваются повторной госпитализации, и именно они обременяют собой общество. Их шанс излечения с помощью существующих методов психотерапии остается минимальным, а лечение - слишком дорогостоящим. Поэтому О. ф. п. заключаются в более активном поиске путей для оказания помощи таким категориям больных.

4. Еще одной О. ф. п. является создание альтернативной культуры. В ситуации общественной неуверенности, тревоги, характерной для постиндустриального общества, особое значение приобретают субкультурные сообщества, где индивид получает ощущение принадлежности к другим, таким же, как он сам. В психотерапевтических группах, соблюдающих свои правила, ритуалы, где появляется тесное эмоциональное взаимодействие, возникает альтернативная культура, помогающая преодолевать разобщенность, неуверенность, тревогу. Таким образом происходит понижение реальной, иногда непереносимой роли общественных связей в различных социальных структурах.

5. Важной О. ф. п. является оказание действенной помощи в сложных обстоятельствах. Современная психотерапия все в большей степени становится одним из видов практической житейской философии, помогающей, утешающей, разъясняющей, а психотерапевт - экспертом в жизненно важных вопросах.

6. Наконец, в последние годы все больше расширяется психотерапевтическое движение самопомощи. В системы психической саморегуляции включаются все новые методы психотерапии, а известные психотерапевты участвуют в составлении руководств по самопомощи.

См. также Социальная психотерапия.

ОБЩИЕ ФАКТОРЫ ПСИХОТЕРАПИИ. Прогресс в психотерапии в настоящее время проявляется не только в разработке новых методов, но и в попытке синтеза концепций и технических приемов, поиске более гибкой интегративной психотерапевтической парадигмы. Одной из существенных предпосылок развития интегративной психотерапии является изучение О. ф. п., свойственных различным ее формам и методам.

Пониманию важности определения О. ф. п. в интегративном движении способствовали:

1) поиск общих базовых процессов для всех направлений психотерапии;

2) растущее признание того, что различные методы могут иметь больше сходств, чем различий;

3) констатация примерно равной эффективности лечения в отдаленном периоде (непосредственные результаты могут иметь значительные расхождения) независимо от форм психотерапии;

4) акцент на существенной роли взаимоотношений "психотерапевт-пациент" при любых методах психотерапии.

Определение факторов эффективности психотерапевтического процесса включает рассмотрение взаимосвязи характеристик пациента, психотерапевта и лечебных методов. Группа экспертов-психотерапевтов разных нарушений пришла к единому мнению о том, что наибольший вклад в результаты психотерапии вносят личностные качества пациента (в частности, мотивация к изменению), на втором месте находятся личностные параметры психотерапевта и лишь на третьем - использование определенных психотерапевтических методов (Beitman В. D. et al., 1989). Общепринятым становится понимание важности при любых формах психотерапии взаимодействия познавательных, эмоциональных и поведенческих аспектов функционирования личности больного. При интегративном психотерапевтическом подходе, в соответствии с задачей лечебного воздействия на ту или иную сферу личности пациента, целесообразным может оказаться применение конкретных методик из разных направлений психотерапии.

Психотерапевтическое влияние многомерно и многогранно. Ведущие направления психотерапии имеют целью личностные изменения, т. е. изменение отношений, чувств и поведения пациента. Изменение - результат различных вмешательств, и нередко его трудно связать с конкретным видом психотерапевтического воздействия. В психоанализе наиболее эффективными факторами являются инсайт относительно эмоционального интрапсихического конфликта, превращающий бессознательное в осознаваемое, коррективный эмоциональный опыт, приобретаемый в результате переработки переносных (контрпереносных) отношений, и выявление их происхождения в раннем детском периоде жизни пациента. Струпп (Strupp H. Н.) поставил под сомнение значимость лечебных факторов психоаналитической терапии (инсайт, превращение бессознательного в осознаваемое, переработку переносных отношений, связующее звено между переносом и ранним детским опытом переживаний), выдвинув гипотезу, что таковыми являются безусловное положительное принятие и уважение больного как уникальной личности или искусный (неуловимый) контроль за поведением пациента, под влиянием которого он может успешнее избавиться от своих прежних патологических стереотипов, или непрямое предложение новых альтернативных способов переживания и поведения. Более продуктивным представляется не противопоставление этих факторов, а их интеграция.

Так как важнейшей движущей силой различных направлений психотерапии является система отношений "психотерапевт-пациент", то общие факторы связаны со стилем и стратегией поведения психотерапевта. Вне конкретных форм психотерапии, но с учетом ее основополагающих факторов можно выделить некоторые обобщенные модели интегративного типа: гуманистическая, инструментально-интеракционная и инструментально-техническая.

В гуманистической модели решающим фактором действенности психотерапии может быть признана эмпатическая коммуникация "психотерапевт-пациент", где основным лечебным средством является эмпатическая реакция психотерапевта в соответствующий момент переработки материала. Существенную роль при этом играет создание условий для развития процесса позитивных изменений личности пациента. Наиболее типичным выражением таких условий является триада Роджерса (безусловное принятие пациента, эмпатия, конгруэнтность переживаний и поведения психотерапевта). Психотерапевт в этом случае считает, что если создать благоприятные условия, то пациент естественным образом будет изменяться, развиваться как личность в нужном направлении, что повлечет за собой и редукцию невротической симптоматики. Основное в этой модели понятие эмпатии, характерное для психотерапии гуманистической ориентации, получило признание и в психоаналитической психотерапии, где длительное время сохранялось представление о необходимости позиции эмоционального нейтралитета, личной анонимности аналитика, и в поведенческой психотерапии, принявшей факт важности эмоциональной взаимосвязи психотерапевта и пациента.

В инструментально-интеракционной модели психотерапии интегративного типа предпочтение также отдается не отдельным приемам, а взаимоотношениям "психотерапевт-пациент" как лечебному инструменту. Однако психотерапевт занимает более активную позицию, берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Психотерапевтический процесс строится более структурированно, чем в предыдущей модели, повышается значение принципов контрактного взаимодействия "психотерапевт-пациент". С больным обсуждаются альтернативные формы лечения, цели психотерапии и ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты лечения. Психотерапевт любого направления в той или иной мере учитывает некоторые общие феномены психотерапевтического процесса во взаимоотношениях с пациентом. В начале терапии обычно проявляется действие плацебо-эффекта, связанного с тем, что больной ожидает, что лечение принесет пользу, надеется на то, что психотерапевт понимает его и хочет ему помочь, стремится удовлетворить эмоциональные потребности в контакте. Эффективность различных методов психотерапии частично зависит от умения психотерапевта повысить надежду больного на улучшение и тем самым развить активные личностные механизмы совладания с болезнью. При этом высокие или низкие ожидания пациентом эффекта от лечения оказывают скорее негативное влияние на активность психотерапевта, а умеренные - положительное. Создавая атмосферу безопасности и эмоциональной поддержки в общении с больным, психотерапевт стимулирует появление у него механизма идентификации, способствующего снижению неуверенности, повышению самооценки посредством неосознаваемого заимствования у врача сил, оптимизма и способности к преодолению трудностей. Точное эмпатическое вмешательство психотерапевта в соответствующий момент общения ускоряет лечебный процесс благодаря тому, что проясняет пациенту подавляемые или блокируемые психологической защитой существенные переживания. Кроме направленной активации этих переживаний, помощи в их осознании и переработке, психотерапевт обычно просвещает пациента относительно сути болезни, психотерапии и его участия в ней, говорит о необходимости понимать себя и других, учит новым подходам к решению проблем, а также более конструктивному образу жизни, более широкой и гибкой жизненной философии.

Инструментально-техническая модель психотерапии интегративного типа, по сравнению с предыдущей, характеризуется дальнейшим возрастанием активности психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным процессом психотерапии. В этой модели существенное значение придается применению разнообразных технических приемов и методов психотерапии. Приверженность психотерапевта единой технологической стратегии, совмещающей способы лечебного воздействия на когнитивные, эмоциональные и поведенческие стороны личности пациента, отличают эту модель психотерапии интегративного типа от простого эклектического подхода. С учетом этого, независимо от формы психотерапии, используются лечебные воздействия, направленные на изменения в разных сферах личности пациента: в познавательной сфере - убеждение, внушение, конфронтация, прояснение (кларификация) и интерпретация малоосознаваемого содержания переживаний; в эмоциональной - катарсис, эмоциональная поддержка, эмпатия; в поведенческой - коррективный эмоциональный опыт, подкрепление. Важной особенностью инструментально-технологической модели психотерапии является постановка реалистических и поэтапных лечебных целей, выбор соответствующих им психотерапевтических методов.

В рамках интегративного движения общее признание получает ряд психотерапевтических принципов, разработанных в различных направлениях психотерапии. Все большее число исследователей и практиков психотерапии обосновывают целесообразность объединения прежде теоретически малосовместимых принципов "там и тогда" и "здесь и теперь". Первый из них является важным положением психодинамической терапии, акцентирующим ценность анализа прошлой жизни пациента и возвращения к первичным ситуациям и переживаниям, положившим начало развитию нарушений. Принцип "здесь и теперь" говорит о необходимости сосредоточить внимание на настоящем моменте, актуальных особенностях восприятия, переживания и поведения пациента, при этом переработка материала из прошлой жизни больного происходит также в условиях контролируемого актуального его переживания. Глубина и конструктивность осознания пациентом психологических причин и механизмов имеющихся расстройств зависят от оптимального сочетания в психотерапевтической работе принципов "там и тогда" (преимущественно когнитивное понимание) и "здесь и теперь" (эмоциональный аспект осознания). Общим в различных направлениях психотерапии, прежде всего таких противостоявших друг другу в прошлом, как психодинамическое и поведенческое, становится принцип учета в лечебной работе внутренней (интрапсихические механизмы) и внешней (психосоциальные факторы) детерминации функционирования личности. В этом случае в зависимости от характера терапевтической ситуации и лечебных задач психотерапевт имеет возможность смещать акценты в переработке внутриличностных или межличностных факторов. Кроме того, общими для различных направлений психотерапии являются современная ориентация на групповые методы работы, интенсификацию и краткосрочность и учет единства тела и психики, что неизбежно способствует развитию интегративных подходов. При проведении любой личностно-ориентированной психотерапии наблюдается определенная последовательность, поэтапность психотерапевтического процесса: 1) установление оптимального контакта, вовлечение пациента в сотрудничество, повышение мотивации к психотерапии; 2) прояснение (понимание психотерапевтом и осознание пациентом) причин и механизмов патологических стереотипов переживания и поведения и определение психотерапевтических "мишеней"; 3) достижение изменений в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах личности пациента с последующей редукцией симптоматики (реконструкция системы отношений личности происходит с последовательной заменой дезадаптивных стереотипов на новые, более конструктивные способы переживания и поведения, их принятие и закрепление); 4) окончание курса психотерапии (успешное решение проблемы возможной зависимости от психотерапевта).

Необходимость идентификации интегративных компонентов делает актуальным использование в процессе психотерапии видеотехники. Анализ видеозаписей применения различных методов психотерапии помогает в исследовании и поиске факторов, общих и конструктивных для всех психотерапевтических подходов, в переводе разной терминологии, описывающей лечебный процесс, на общепринятый язык.

ОБЪЕКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО КАРПМАНУ. Методика Карпмана (Karpman В., 1949) основана на том, что больному предлагают в письменном виде серию вопросов о его биографии, установках и чувствах. Пациент должен написать подробные ответы на эти вопросы. Ознакомившись с ответами, психотерапевт выбирает значимые пункты и формулирует по ним вопросы, на которые больной должен ответить. Пациенту можно дать материал для чтения, связанный с его проблемами; на этот материал ожидается его реакция в письменном виде. Больной записывает содержание своих снов и получает письменные интерпретации психотерапевта к ним для самостоятельного ознакомления вне психотерапии. Иногда врач пишет заключение о ходе психотерапии; предполагается, что больной изучит их и даст письменные комментарии.

Методика представляет собой не столько собственно модель психотерапии, сколько форму организации разных по содержанию психотерапевтических подходов. Фиксация узловых элементов психотерапевтического процесса в письменном виде способствует повышению интенсивности психотерапии и преодолению некоторых форм сопротивления больного.

ОБЪЕМ РАБОТЫ ВРАЧА-ПСИХОТЕРАПЕВТА. Приказом Министерства здравоохранения СССР № 750 от 31 мая 1985 г. в номенклатуру врачебных специальностей была включена специальность "61. Психотерапевт", а в номенклатуру врачебных должностей - должность "88. Врач-психотерапевт". Расчетные нормы обслуживания для врача-психотерапевта составили тогда 2,5 посещения в час, а при проведении групповой психотерапии - 8 человек в час. Тогда же были утверждены положения о психотерапевтических кабинетах, которые организовывались в составе территориальных поликлиник, непосредственно обслуживающих не менее 30 тысяч человек взрослого населения. Штатные нормативы психотерапевтического кабинета составляли: 1 - должность врача-психотерапевта, 1 - психолога, 1 - медицинской сестры, 0,5 - санитарки.

В связи с развитием психотерапии, увеличением численности врачей-психотерапевтов и психотерапевтических кабинетов, появлением новых форм в организации психотерапевтического обслуживания (психотерапевтических отделений и центров), а также в связи со значительными структурными изменениями всей системы здравоохранения создались предпосылки для дальнейшего совершенствования психотерапевтической службы.

В настоящее время Минздравом РФ отменены обязательные нормативы обслуживания врачами-психотерапевтами, что обусловлено значительным повышением роли органов управления здравоохранением и субъектов РФ, а также значительными различиями в организации психотерапевтической помощи в регионах. Вопросы, касающиеся нормативов обслуживания и организации психотерапевтической службы, решаются региональными медицинскими администрациями с активным привлечением опытных специалистов, организаторов здравоохранения, представителей научно-исследовательских институтов и центров. Такие условия позволили ряду регионов РФ в организации психотерапевтической помощи перейти от нормативного планирования к технологическому - опирающемуся на федеральный и региональный стандарты медицинского обслуживания населения. При таких подходах "единицей измерения" психотерапевтической помощи становится не нормативное время приема и количество принятых пациентов за единицу времени, а условный законченный случай психотерапевтического лечения одного пациента. Условные законченные случаи классифицируются по сложности, что определяет среднее время трудозатрат на одного пациента и позволяет производить расчеты стоимости лечения. Технологический подход впервые в РФ позволяет обосновать назначение краткосрочных и долгосрочных видов психотерапии, индивидуальной и групповой ее форм, семейной и супружеской психотерапии.

Анализ работы ведущих психотерапевтических центров РФ и оценка эффективности проводимой психотерапии позволяют рекомендовать некоторые элементы организации психотерапевтической помощи. К их числу можно отнести среднюю продолжительность занятия индивидуальной психотерапией, которая, по мнению ведущих психотерапевтов, должна составлять 50 минут (после чего рекомендуется 10-минутный перерыв), групповой и семейной психотерапией - 1,5 часа, с 15-минутным перерывом (могут проводиться сдвоенные групповые занятия).

Основное время врач-психотерапевт отводит для индивидуального приема пациентов. Десятиминутные перерывы необходимы для кратковременного отдыха и переключения на прием другого пациента. В рабочем графике выделяется время для первичного приема (впервые обратившихся пациентов) и время для повторного приема (пациентов, уже проходящих психотерапию). Распределение времени, выделенного на индивидуальную работу с пациентами, может быть следующим: одна треть времени отводится на прием первичных пациентов, а две трети - повторных.

В графике работы выделяется время для групповой психотерапии. Групповая психотерапия может проводиться через день. Более интенсивной она становится при наличии клинического (медицинского) психолога, который помимо психологического обследования проводит тренинговые группы и групповую психотерапию.

При планировании работы в течение недели врач-психотерапевт вносит в свой график и другие мероприятия: выделяет специальное время для психопрофилактических мероприятий вне психотерапевтического кабинета (лекции, встречи с населением, работа со средствами массовой информации), клинико-терапевтических конференций, встреч с бывшими пациентами психотерапевтического кабинета с участием медицинского психолога, социального работника (специалиста по социальной работе). Отдельно планируется время для работы с консультантами и супервизором. Выделяется время для психопрофилактических мероприятий и профессионального совершенствования в коллективе самого лечебно-профилактического учреждения (лекции, семинары, тренинговые и балинтовские группы).

При общей продолжительности рабочего дня 5 часов 40 минут на одну ставку врач-психотерапевт принимает ежедневно 1-2 первичных пациентов и 2-3 повторных, проводит 3 групповых занятия в неделю, 1 час в неделю посвящает психопрофилактическим мероприятиям вне психотерапевтического кабинета, 1 час в неделю отводится на работу с консультантами, супервизором, 1 час - участию в клинических конференциях, семинарах и работе с коллективом лечебно-профилактического учреждения (см. также Роль врача-психотерапевта в оказании медицинской помощи).

Штатные нормативы в настоящее время определены приказом Минздрава РФ № 294 от 30 октября 1995 г. "О психиатрической и психотерапевтической помощи" и составляют: 1 должность врача-психотерапевта, 1 - медицинского психолога, 1 - медицинской сестры и 1 - социального работника из расчета на 25 тысяч населения обслуживания территориальной поликлиникой и поликлиническим отделением центральной районной больницы (численность санитарок устанавливается по нормам на соответствующий вид работы). Такое же штатное расписание имеют поликлиническое отделение областной (окружной и республиканской) больницы, психоневрологический диспансер (диспансерное отделение), а также специализированные центры кардиологического, гастроэнтерологического пульмонологического, онкологического, неврологического профиля, инфекционные больницы с отделением ВИЧ-инфекции и стационары, располагающие не менее чем 200 койками. На должность врача кабинета назначается врач-психотерапевт, имеющий специальную подготовку и 3-летний стаж работы по психиатрии, а также по психотерапии в соответствии с 700-часовым образовательным стандартом. В психотерапевтическом кабинете проводится лечение лиц, страдающих неврозами, другими пограничными нервно-психическими и психосоматическими расстройствами, больных с психическими заболеваниями в стадии ремиссии вне обострения. За врачом-психотерапевтом сохраняются права врача-психиатра на установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказании психиатрической помощи (в соответствии с частью 2 статьи 20 Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании").

ОГРАНИЧЕННАЯ ВО ВРЕМЕНИ ДИНАМИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Создание О. в. в. д. п. связано с именем Страппа (Strupp H.), профессора психологии университета Вандербилта (Wanderbilt University), США. Ее применение расширяет возможности использования краткосрочной психодинамической психотерапии. Модифицируя традиционную теорию и технику психодинамической психотерапии, представители О. в. в. д. п. делают акцент на межличностных проблемах, которые проявляются в процессе психотерапевтических взаимоотношений, осуществляют динамическое фокусирование в этой сфере.

Следующие положения отражают относительное сходство О. в. в. д. п. с другими методами краткосрочной динамической психотерапии:

1. Отбор пациентов. Пациент оценивается по его способности участвовать в О. в. в. д. п. в зависимости от личностной организации, которая должна соответствовать задачам лечения. Природа психопатологии пациента вторична по отношению к его потенциальной форме сотрудничества с психотерапевтом.

2. Поиск и определение центральной темы или динамического фокуса. Динамический фокус в О. в. в. д. п. рассматривается скорее как эвристическая схема, но не как определенная мишень.

3. Анализ переноса занимает большую часть психотерапии. О. в. в. д. п. своеобразна тем, что рассматривает все психотерапевтические трансакции в диадных, межличностных рамках.

4. Лимит времени. Хотя временные границы при проведении О. в. в. д. п. достаточно гибки (до 25-30 сессий, 1 раз в неделю), они определяются в начале психотерапии и постоянно уточняются в процессе и при ее завершении.

О. в. в. д. п. базируется на традиционных психоаналитических концепциях, однако в ее теоретическом обосновании значительную роль играют современные теории межличностного взаимодействия. Проблемы пациента рассматриваются как функции нарушенных межличностных взаимоотношений. Такие проблемы, в частности, проявляются во взаимоотношениях пациента и психотерапевта.

1. Пациент и психотерапевт всегда вовлечены в динамические отношения.

2. Пациент и психотерапевт, являясь разными личностями, взаимодействуют в реальном мире как взрослые люди, и их взаимодействие определяется правилами данной психотерапии.

3. Все люди имеют предиспозиции, тенденции к действиям, сценарии, которые реализуются в жизни более или менее автоматически по отношению к значимым личностям, в частности - к психотерапевту.

4. Проблемой пациента в жизни или в период болезни является непроизвольная тенденция разыгрывать с окружающими нереалистичный сценарий, что вовлекает участников в идиосинкразическую драму, которая приводит к неблагоприятный последствиям для пациента. В связи с этим задачами психотерапии являются: а) создание оптимальных, безопасных условий для проявления сценария пациента; б) разрешение пациенту на вовлечение в реализацию сценария; в) помощь пациенту в видении того, что он при этом делает; г) ограничение влияния дополнительных ролей пациента путем побуждения к их модификации и коррекции предположений, являющихся основой сценария.

Сущность данной психотерапии заключается в специфических взаимоотношениях пациента и психотерапевта, направленных на межличностные отношения, что приносит конструктивные изменения в представления пациента о себе и своем поведении. В связи с этим отношения терапевта и его поведение, направленное на пациента, являются чрезвычайно важными. Психотерапевту нужно помнить о следующем:

1. Необходимости сдерживать такие проявления, как директивность, стремление убеждать, льстить, контролировать, управлять и т. п.

2. Сопротивлении искушению делать что-либо, особенно когда вы испытываете сильное давление в этом направлении со стороны пациента.

3. Сопротивлении ощущению собственного могущества, значимости, всеведения и желанию производить впечатление.

4. Необходимости молчания, если вы не уверены в обоснованности того, о чем вы говорите.

5. Стремлении к выяснению адекватных причин явлений, учету клинических данных, избеганию профессионального жаргона.

6. Оценке и выбору наиболее конструктивного в данный период времени вмешательства.

7. Основной характеристике психотерапии как человеческим взаимоотношениям.

Важная роль отводится отношению психотерапевта к выслушиванию и исследованию пациента. Прежде всего подчеркивается необходимость неформального уважения пациента. Основой процесса психотерапии является эмпатия. Работа психотерапевта рассматривается как постижение мира другого человека, способность отмечать выраженные и скрытые послания, осведомленность в чувствах, образах, фантазиях и ассоциациях пациента. Это интуитивный процесс, который направляется многими правилами:

1. По возможности оставлять инициативу пациенту, способствуя его самоэксплорации, собственным открытиям, использованию своих ресурсов.

2. Сохранять молчание до тех пор, пока не будет уверенности в том, что сообщения пациента поняты.

3. Выслушивать тему данной сессии. Если ее содержание не проявляется, обратить внимание на ключевое понятие - взаимоотношения.

4. Быть ориентированным на решение поставленной задачи, но общаться в свободной манере. Психотерапия серьезное, но не мрачное занятие.

5. Не быть монотонным и многоречивым. Использовать непрофессиональный язык и стремиться к прояснению дискутируемой проблемы.

6. Сопротивляться искушению быть умным или впечатляющим.

7. Избегать догматических утверждений и способствовать общению, основанному на использовании опыта и проб.

8. Предупреждать попытки пациента отклонить вас от психотерапевтических задач.

9. Проявлять симпатию и такт к затруднениям пациента даже в случае напряжения вашего терпения.

10. Стремиться усилить самоуважение пациента.

11. Быть внимательным к попыткам втянуть вас в борьбу или спор. Такие попытки пациента требуют своевременного прояснения, интерпретации.

12. Не соревноваться с пациентом в любой области, чтобы не оказаться в роли родителя, который побуждает пациента к тем или иным достижениям. Помнить, что психотерапия не последнее средство для пациента, а возможность достижения им независимости и автономии.

13. Все время быть абсолютно честным, никогда не лицемерить.

14. Оставаться реалистичным, помнить об ограниченности своих возможностей, не брать на себя ответственность за изменения, необходимые пациенту.

15. Стремиться к открытию внутреннего мира пациента, выявлению сценария, по которому он действует.

16. Придерживаться временных ограничений в период психотерапевтической сессии.

17. Избегать ригидности и ритуалов.

18. Помнить о необходимости контроля собственных реакций. Не играть роли наказывающего родителя.

19. Иметь в виду, чьи интересы удовлетворяются: пациента или психотерапевта.

20. Оставаться спонтанным. Вероятно, нет ничего хуже "деревянного" или напоминающего машину психотерапевта.

Начало О. в. в. д. п. связано с оценкой пациента. Уже первая сессия носит не только диагностический, но и психотерапевтический характер, поскольку формирует взаимоотношения между психотерапевтом и пациентом. Процесс оценки имеет 2 основные цели, из которых первая - установление пригодности пациента для данного вида психотерапии и создание плана проведения психотерапии. Вторая цель подразумевает определение динамического фокуса психотерапии. В начальный период психотерапевтические взаимоотношения используются как средство для: а) выяснения общей картины текущих нарушений пациента; б) измерения желания и способности пациента решать предполагаемые психотерапевтические задачи; в) начала установления рабочего союза или психотерапевтического контакта.

Отбор пациентов для О. в. в. д. п. осуществляется по следующим критериям:

1. Эмоциональные расстройства.

2. Основное (базисное) доверие. Если существует достаточное доверие и надежда на облегчение страдания через взаимоотношения с психотерапевтом, то пациент стремится к психотерапевтическим встречам и беседам о своей жизни.

3. Готовность рассматривать конфликты в интерперсональных терминах. Пациент должен проявлять достаточное понимание того, что его проблемы отражают сложности в отношениях с другими.

4. Готовность к исследованию чувств.

5. Способность к зрелым взаимоотношениям.

6. Наличие мотивации к предлагаемому виду лечения. Такая мотивированность рассматривается как решающая характеристика для пригодности пациента к краткосрочной психотерапии.

Схема содержания начальных психотерапевтических бесед с пациентом представлена ниже.

I. Существующая проблема.

1. Какова природа существующей проблемы пациента? (Что привело пациента к данному состоянию?)

2. Может ли пациент видеть проблему в интерперсональном свете? Кто из значимых лиц вовлечен в проблему?

3. Идентифицируется ли существующая психическая травма? Если нет, то может ли она быть найдена?

4. Существующая проблема возникла первый раз в жизни или повторно? Как давно пациент знает об этом? Когда и при каких обстоятельствах происходили предыдущие нарушения? Как пациент с ними справлялся?

5. Почему пациент принял решение обратиться к психотерапевту?

II. Взаимоотношения: текущие, недавнего прошлого, в юности и детстве.

1. Социальные.

2. Школьные и/или рабочие (профессиональные).

3. Интимные и/или сексуальные (включая супружеские и отношения с детьми).

4. В нуклеарной семье (с родителями, приемными родителями, братьями, сестрами, родственниками).

5. В сфере досуга, других интересов.

III. Существующие потери (прошлые и/или актуальные).

Отделение или потери, случившиеся в: 1) детстве; 2) юности; 3) зрелом возрасте.

IV. Другие значимые жизненные расстройства (болезни, нарушения карьеры и др.).

Процесс в О. в. в. д. п., как указывалось, прежде всего зависит от динамического фокусирования. Динамический фокус связан с проблемой сбора и организации психотерапевтически релевантной информации и систематическом введении этой информации в психотерапию. Такой активный подход контрастирует с более пассивными и менее конкретными моделями ряда других методов краткосрочной психотерапии. Фокус при О. в. в. д. п. - это специальная, индивидуализированная теория, которая проясняет и связывает между собой жизненный опыт и поведенческие характеристики пациента. Он основывается на двух принципах:

1. Ведущей сферой рассматриваемых психологических проблем, которые реконструируют жизненный опыт, является межличностная.

2. Основным психологическим методом реконструирования жизненного опыта является повествование: рассказ для себя и других.

Такой фокус содержит информацию о:

1) различиях, которые пациент делает в отношении только себя или себя и других;

2) основанных на этих различиях видах действий (включая последующие различия), характерных для пациента;

3) способе, которым эти различия к действию организованы пациентом в ригидную и вызывающую сложности межличностную драму.

Фокальное повествование описывает человеческие поступки в контексте межличностных взаимодействий, организованных в циклические психодинамические паттерны, которые были и остаются источником жизненных проблем. Для понимания межличностных взаимодействий следует знать о том:

1) что делает человек при взаимодействии (что воспринимает, думает, чувствует, ожидает и т. п.);

2) что он ожидает в отношении того, как его поведение отразится на переживаниях взаимодействующих с ним;

3) каковы убеждения человека об ответном поведении других лиц;

4) как вышеуказанные действия влияют на представления человека о себе и других и его самолечение.

Фокус О. в. в. д. п. содержит 4 структурных элемента, которые в схематизированном виде отражают суть повествования об основных категориях действий пациента. Такими действиями являются:

1. Собственные действия. Они могут включать все сферы человеческой активности (аффекты, мотивы, восприятие ситуаций, размышления и т. п.).

2. Ожидания по отношению к реакциям других лиц.

3. Действия других по отношению к тебе.

4. Собственные действия в отношении самого себя (интроект). Такими актами могут быть: самоконтроль, самонаказание, поздравление себя и т. п.

При определении динамического фокуса могут возникнуть следующие сложности:

1. Структура характера пациента может быть ригидной, что препятствует получению необходимой информации.

2. Неадаптивные способы отношений в характерологической структуре пациента могут быть настолько переплетены, что стираются видимые границы между вызывающими проблемы и реально ориентированными межличностными паттернами.

3. Может быть резко ограничена способность пациента к переживаниям и формированию связей с другими людьми.

4. Пациент может иметь проблему, которая не включена в циклическую психодинамическую схему.

5. Собственный опыт психотерапевта может оказать влияние на восприятие им пациента и создать фрагментарную или неточную картину последнего.

6. Психотерапевт может стремиться к интеграции слишком большого объема информации.

Психотерапевтическая техника при проведении О. в. в. д. п. является психодинамической, но имеющей некоторые акценты. Прежде всего при работе с пациентом необходимо фокусирование на психотерапевтических взаимоотношениях. Как пациент, так и психотерапевт имеют свои особенности отношений. Пациент может рассматриваться в свете 3 основных перспектив:

1. Его способности воспринимать и реагировать на психотерапевта достаточно гибко и зрело, что позволяет достигать адаптивных отношений в совместной работе. Эта способность, определяемая как "Наблюдающее или зрелое "Я"", и ее влияние на отношения терапевт - пациент рассматривается как решающий компонент психотерапевтического союза.

2. Возможности ригидной интерпретации отношения и поведения психотерапевта в зависимости от предшествующих ожиданий со стороны других лиц опасности, страха и недоверия. Это называется анахронистическими предиспозициями отношений или, более традиционно, переносом.

3. Привычного поведения, провоцирующего других (включая психотерапевта) отвечать таким же образом, что может подтверждать ожидания пациента и являться действенным компонентом переноса. Это редко упоминается в стандартных публикациях на данную тему.

Перспективы психотерапевта зависят от:

1. Попыток создать заботливые, разумные, беспристрастные отношения и профессиональную (интерпретирующую) позицию.

2. Влияния персонального стиля на профессиональную позицию, что оказывает комплексное влияние на пациента (часто переживается последним как "позитивная" или "негативная" позиция).

3. Вовлечения в реакции, которые соответствуют ролям, предписанным неадаптивным сценарием пациента (такие реакции могут быть названы контрпереносом, связанным с переносом пациента).

4. Способов переживания и отношения психотерапевта, которые определяются личностным смыслом, имеющим корни в собственных нерешенных невротических конфликтах (традиционное значение контрпереноса).

Для понимания точного значения характера конфликтов пациента психотерапевт должен учитывать роль как переноса, так и контрпереноса. Во время психотерапевтического занятия рассматриваются одна-две темы, связанные с динамическим фокусом, который определяется заранее. Взаимоотношения с пациентом рассматриваются прежде всего через призму его эмоциональных конфликтов и образцов межличностных действий, в которых такие конфликты проявляются. В целом вмешательства психотерапевта строятся на исследовании взаимоотношений в процессе психотерапии и отношений пациента в настоящей повседневной жизни (без акцента на прошлых событиях), применении интерпретаций и использовании свободных ассоциаций.

При оценке психотерапевтических взаимоотношений для психотерапевта основными являются следующие вопросы:

1. Что пациент переживает в отношении меня и какова природа таких чувств?

2. Каковы переживания пациента в ответ на мои намерения, отношения и чувства к нему?

3. Каковы эмоциональные реакции пациента на фантазии обо мне?

4. Как пациент понимает характер отношений со мной и могут ли его текущие реакции быть следствием наших предшествующих взаимодействий?

В ходе процесса психотерапии преодолевается сопротивление пациента, решаются поставленные психотерапевтические задачи и приближается окончание лечения, которое имеет очень важное значение в О. в. в. д. п. Окончание психотерапии означает для пациента отделение и потерю объекта (психотерапевта), что происходит безболезненно лишь в случае достижения психотерапевтических целей, которые сложнореализуемы в силу краткосрочности психотерапии. Обязанностью психотерапевта является работа с реакциями на окончание терапии во всех их болезненных аспектах и проявлениях аффекта, если он стремится помочь пациенту прийти к реальному эмоциональному пониманию природы его ранних бессознательных конфликтов. Активное и правильное управление окончанием психотерапии может помочь пациенту интернализовать психотерапевта в результате замещения или замены ранее существовавшего у него амбивалентного объекта. Такой период интернализации является позитивным, менее связанным с гневом и виной, что делает процесс отделения истинно зрелым событием.

О. в. в. д. п., начиная с 1970-х гг., прошла тщательное научное исследование, которое касалось пациентов, психотерапевтов, техники и исходов психотерапии. Была отмечена достаточная эффективность данного метода (с учетом показаний и противопоказаний к нему), разработаны программы подготовки специалистов этого направления.

ОНТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ (РЕКОНСТРУКТИВНО-КОНДУКТИВНАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ ШЕВЧЕНКО. Наиболее разработанные в нашей стране концепции эмоционально-стрессовой психотерапии Рожнова и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова не могут быть механистически перенесены на детско-подростковый возраст хотя бы в силу того, что интенсивно растущий детский организм ребенка и так находится в состоянии перманентного психофизиологического стресса, что оставляет не так уж много сил для дополнительной мобилизации. С другой стороны, личностная ориентация психотерапевтических воздействий возможна не ранее 3-летнего возраста, когда ребенок начинает пользоваться местоимением "Я", да и позже чисто реконструктивная направленность лечебного процесса выглядит явно недостаточной.

Когда речь идет об интенсивно протекающем процессе созревания и формирования психики (а в общем контексте и личности ребенка), то идеальной моделью окончательного результата психотерапии является не восстановление (даже в улучшенном варианте) того, что было до болезни или декомпенсации, а приведение человека к тому состоянию зрелости, гармоничности и жизнестойкости, которое создалось бы у него в случае не отягощенного болезнью нормального развития. В этом смысле термин "реконструкция" уже не охватывает всего спектра лечебно-коррекционных и воспитательно-социализирующих задач психотерапии. Так же как и в детской неврологии, в детской психотерапии необходим сопровождающий, кондуктивный подход. Суть "кондуктивной психоневрологической коррекции" по И. А. Скворцову заключается в обеспечении адекватных каждому возрастному периоду и достаточных для полного выполнения соответствующей ему программы развитию мозга и его функций средовых воздействий (или условий), в предупреждении вредоносного влияния факторов, препятствующих или тормозящих развитие. Иными словами, наряду с реконструкцией ущерба, понесенного на предыдущем этапе развития, следует обеспечить необходимые средовые условия для следующего, а также стимулировать факторы, запускающие механизмы функций, развитие которых стоит "на повестке дня". На психологическом языке речь идет об опережающем обучении и оптимизации условий овладения зоной ближайшего развития.

Любой психотерапевтический процесс представляет для пациента определенный отрезок жизни, во время которого он становится участником и одновременно основным объектом эксперимента, время которого относительно увеличивается за счет его насыщения когнитивной, эмоциональной и событийной информацией. Цель этого эксперимента - изменить психику в саногенном направлении (воссоздать разрушенное, существенно перестроить, развить то, что незрело, оттормозить и субординировать устаревшее и архаичное, восполнить своевременно недополученную и недоусвоенную информацию, создать условия оптимального перехода на следующий этап развития).

При этом чем более аномальными являются условия жизни, тем в большей степени в задачи психотерапии входят экстрапсихические (по Ж. Годфруа) изменения (овладение ситуацией, переделка или смена ее) либо нахождение в тех же условиях наиболее приемлемой социальной ниши, обеспечивающей удовлетворение индивидуальных потребностей и наиболее полную самореализацию. Здесь психотерапия наиболее тесно переплетается с социальной помощью.

Чем более в основе дезадаптации лежат индивидуальные отклонения психики от условных границ возрастной психофизиологической нормы (что может быть обусловлено конституциональной аномалией, влиянием болезненного процесса либо результатом деформирующего личность влияния предыдущей жизни), тем более в задачи психотерапии входит интрапсихическая перестройка, целенаправленное воспитание и перевоспитание личности. Здесь психотерапия интимнейшим образом переплетается с педагогикой.

Интегрирующую роль в клинической детско-подростковой психотерапии, существующей на пересечении социальных, психологических, лечебных педагогических координат, играет эволюционно-биологическая концепция психических заболеваний, и в частности учение о психическом дизонтогенезе (Сухарева Г. Е. 1955; Ушаков Г. К., 1973; Выготский Л. С., 1982; Лебединский В. В., 1985; Ковалев В. В., 1995), что делает онтогенетически ориентированный подход открытым для самых различных методов и приемов лечебно-коррекционного воздействия. Таким образом, личностно-ориентированной психотерапии психодинамического, гуманистического, бихевиорального направлений (Карвасарский Б. Д., 1999) в детско-подростковом возрасте соответствует онтогенетически адаптированный ее вариант, названный автором (1998, 1999) "онтогенетически ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапией".

Концептуальным отличием организации детско-подростковой психотерапии от психотерапии взрослых пациентов является то, что даже в случае "чисто" психогенного реактивного заболевания (острое стрессовое расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство по МКБ-10) возвращение в прежнее, доболезненное состояние души (что вполне устроит взрослого пациента и его врача) не может служить оптимальной целью в работе с ребенком, находящимся в процессе интенсивного роста и развития. Психофизический облик ребенка, в отличие от взрослого, качественно меняется в течение короткого времени, и тем быстрее, чем младше возраст. Оптимальной моделью психического статуса к моменту окончания психотерапии является не та, которая характеризовала личность пациента до болезни, а та, которая сформировалась бы к этому времени при сохранении благоприятных внешних и внутренних условий созревания.

В связи с этим детско-подростковая психотерапия (если она не ограничивается чисто симптоматическими целями) нуждается в расширении пространственных координат взрослых за счет присоединения к триаде медицинского, психологического и социального обеспечения лечебно-коррекционно-реабилитационного процесса четвертого полюса влияния на пациента-клиента, а именно воспитательного. Последнее предполагает введение и в методологические и в организационные основы психотерапии детей и подростков существенных общепедагогических и коррекционно-педагогических (дефектологических) компонентов.

Интенсивный, "не по дням, а по часам", процесс биологического, психологического и социального созревания ребенка детерминирует и качественно иной взгляд на временные координаты психотерапевтического процесса. Если взрослая психотерапия во многих случаях может вполне ограничиться обращением к настоящему (измеряемому десятками лет) социально-психическому статусу пациента и его прошлому (в котором остались наиболее интенсивные этапы его онтогенеза), за исключением критических социально-физиологических вех (предстоящий брак, рождение ребенка, эмиграция, выход на пенсию, климакс и т. д.), то вся работа с ребенком и подростком буквально пронизана "будущим". И в работе с настоящим, и обращаясь к прошлому пациента, детско-подростковый психотерапевт все свои лечебные, психокоррекционные, социальные и воспитательно-образовательные мероприятия и рекомендации соотносит с предстоящими этапами созревания и развития природно-индивидуальных и социально-психических компонентов личности.

Принципиальной идеей онтогенетически ориентированной психотерапии является гармонизация личностной структуры пациента, семейных взаимоотношений и решение актуальных психотравмирующих проблем за счет сочетания двух разнонаправленных процессов: оживления онтогенетических ранних (в том числе безречевых) форм общения, саморегуляции, мышления, деятельности и активное включение их в процесс адаптивной перестройки психики в качестве ранее не используемых резервов и одновременной стимуляцией освоения личностью пациента и его ближайшим окружением более зрелых индивидуальных и социально-психических уровней функционирования, которые находятся в их "зоне ближайшего развития" (по Выготскому Л. С., 1982).

При этом разнообразие теоретических первооснов применяемых воздействий компенсируется методологическим единством приложения к целям и задачам душевного преобразования, ориентированного на закономерности формирования психических свойств, функциональных систем и личности ребенка (Валлон А., 1967; Леонтьев А. Н., 1972; Рубинштейн С. Л., 1973; Лебединский В. В. и др., 1985; Лисина М. И., 1986; Пиаже Ж., 1994). Таким образом, лечебно-восстановительные задачи, общие с "реконструктивной" личностно-ориентированной психотерапией (Кулаков С. А., 1997; Карвасарский Б. Д., 1999, и др.), дополняются "кондуктивными" (Скворцов И. Л., 1995) задачами оптимизации психических функций, уровней нервно-психического реагирования (Ковалев В. В., 1995) и компонентов личности в соответствии с возрастными закономерностями онтогенеза.

Соответственно сегодняшние проблемы пациента решаются как путем их рассмотрения на уровне его актуального функционирования, так и за счет "психоэлевации" (Медведева И. Я., Шишова Т. Л., 1996), т. е. возвышения пациента до зоны его ближайшего развития. Это позволяет подойти к тем же проблемам с высоты нового уровня онтогенеза психики (например, не только конкретно-образного, но и абстрактно-логически их осмыслить), более зрелого (внеситуативно-личностного) уровня онтогенеза общения (Лебединский В. В. и др., 1990) и аффективной (уровень эмоционального сопереживания) организации поведения (Лисина Н. И., 1986), включенного и усовершенствованного механизма вероятностного прогнозирования и антиципации (Менделевич В. Д., Мухамедзиянова Д. А., 1997) самосознания (развивающегося в процессе самопознания и эмоционально-ценностного отношения личности к себе), дополненного способностью к саморегулированию собственного поведения (Чеснокова И. И., 1977; Бреслов Г. М., 1990), "утверждающе-действенной" стадии личностной зрелости (Фельдштейн Д. И., 1994), сформированных высших потребностей (Джидарьян И. А., 1976).

Кроме того, позитивный регресс к более ранним уровням функционирования (например, активизация и доразвитие тактильного контакта и невербальной экспрессивности, ситуативно-личностного и ситуативно делового общения, наглядно-действенного мышления, инстинктивных и онтогенетических ранних механизмов регуляции поведения и психотехнических приемов саморегуляции психического тонуса) включает психодинамические процессы не только в плане катарсического отреагирования тех или иных инфантильных конфликтов, но и восполняет, гармонизирует ущербный опыт индивидуального и социального функционирования. Подобный процесс "позитивного регресса" (возвращения к онтогенетически ранним формам психического функционирования, общения и деятельности, не сопровождающихся как при патологическом и гипнотическом регрессе утратой способностей, присущих уровню актуального развития) является необходимым условием исправления дефектов обучения и воспитания, возникших на предыдущих этапах онтогенеза. Известно, то, что пропущено, не сформировано (а также не отторможено и не субординировано) в соответствующий сенситивный период развития, то само по себе не компенсируется автоматически в более старшем возрасте, а требует сложных и специальных усилий (Лебединский В. В., 1985).

В соответствии с концепцией онтогенетически ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапии нами (Шевченко Ю. С. и др. 1995; Шевченко Ю. С., Добридень В. П., 1998) разработана практическая методика семейно-групповой лечебно-коррекционной работы, интегрирующей различные приемы гештальт-терапии, бихевиорального подхода, суггестии и аутосуггестии, игровой и коллективной психотерапии, психогимнастики, психодраммы, трансактного анализа, нейролингвистического программирования, этологической психиатрии и др. клинико-психологических направлений, а также оригинальные экстра- и интрапсихические приемы терапевтического, исправляющего и развивающего воздействия на потребностно-мотивационную, когнитивно-мнестическую, социально-коммуникативную и деятельностно-волевую сферы пациентов в трех пространственно-временных измерениях ("здесь и теперь", "там и тогда", "вскоре и вблизи"). Трехмерность онтогенетически ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапии, представляющая собой взаимопроникающее соединение собственно лечебных, коррекционно-психологических, воспитательных и социализирующих влияний, позволяет пациенту за относительно короткий период естественного эксперимента прожить жизнь, насыщенную пропущенными ранее или еще не случившимися событиями, способными укрепить личность, обеспечить ее необходимым опытом удовлетворения, формирования и субординации потребностей, расширения и гармонизации социальных связей и взаимоотношений, углубления самосознания и совершенствования способов психической саморегуляции; подготовить человека к успешному приспособлению к ожидающим его в ближайшем будущем социально-психологическим и психофизиологическим изменениям условий жизни и посильному овладению этими условиями; сформировать запас прочности, "психологический корсет", в отношении слабых мест его психики, т. е. повысить жизнестойкость.

Разработанная в рамках онтогенетически ориентированной (реконструктивно-кондуктивной) психотерапии методика онтогенетически ориентированной интенсивно-экспрессивной психотерапии и психокоррекции (ИНТЭКС) представляет собой 9-дневный цикл эмоционально-стрессового воздействия на группу больных и их родителей с целью ликвидации нервно-психических отклонений, а также обеспечения их первичной профилактики.

Методика ИНТЭКС проводится с одновозрастной группой пациентов, объединенных по принципу общности болезненных нарушений (неврозы, заикание, психосоматические расстройства, трудности поведения и т. п.) либо личностных проблем. Специфика методики (3-5-часовые занятия, большая численность группы детей и родителей, многообразие психокоррекционных задач, а также используемых приемов психологического воздействия) обусловливает проведение ее двумя котерапевтами. В качестве котерапевтов могут выступать психотерапевт и логопед, психотерапевт и психолог, специалист по психокоррекции и музыкотерапевт и т. д.

Основными принципами методики ИНТЭКС являются следующие:

а) привлечение к психотерапевтическому процессу всей семьи и обязательное активное участие в групповых занятиях, как минимум, одного ближайшего родственника;

б) наглядно-чувственная диагностика проблем пациента для него самого и его близких с целью повышения собственной ответственности за их решение;

в) эмоционально-стрессовый характер лечебного процесса, во время которого небезболезненное обнажение и максимальная экспрессивность психотравмирующих конфликтов перекрываются событиями, насыщающими жизнь пациента ощущением праздника, подвига, творческого горения;

г) равноправие и партнерство всех участников группы независимо от возраста, трансформирующие группу в единый, гуманистически направленный коллектив;

д) постоянная обратная связь котерапевтов и членов группы в форме дискуссий, диалогов и ежедневных письменных отчетов;

е) сочетание группового характера лечебного процесса с индивидуализацией его задач в соответствии с клинической, социально-психологической и педагогической диагностикой каждого пациента-клиента;

ж) единство вербальных и невербальных форм экспрессии и взаимодействия;

з) взаимопроникновение лечебных, воспитательных, обучающих и рефлексивно-аналитических приемов психотерапии и психокоррекции, направленных как на патогенетические механизмы нарушений (включая их психогенные, энцефалопатические и дизонтогенетические звенья), так и на отдельные симптомы личностной аномалии;

и) сочетание интимно-эмпатических, директивно-манипулятивных, недериктивно-демократических и возвышающе-вдохновляющих форм поведения котерапевтов;

к) активное самопознание через познание других с целью коррекции самооценки и оптимизации процесса саморегуляции;

л) системный подход к проблемам пациента и его семьи (интрапсихическая динамика клиента осуществляется в контексте экстрапсихических изменений его микросоциума);

м) достижение инсайта через позитивный регресс и интенсивное освоение функционально-личностной зоны ближайшего развития (родители, играя с детьми, идентифицируют себя с ними, оставаясь взрослыми людьми, дети же в ситуации равноправного взаимодействия возвышаются в направлении взрослости);

и) организация терапевтической сессии в соответствии с традиционными этолого-культурными обрядами инициации.

При работе с контингентами детских домов в роли "родителей" выступают воспитатели пациентов, что весьма плодотворно влияет на их последующие взаимоотношения. В работе со взрослыми вместо родителей в группе участвуют их жены, мужья, невесты, женихи.

Программа методики ИНТЭКС воссоздает в ключевые моменты подготовки и осуществления сложного обряда инициации (посвящение в новый, более высокий социально-психологический ряд), существующий в любой традиционной культуре и изобилующий чувственными агрессивно-героическими испытаниями (смена стереотипов, парциальная изоляция, система табу, тотемическая имитация, символическая смерть всего плохого и "детского" и второе рождение в зрелом, здоровом, умудренном качестве, слияние с возвышенным идеальным образом, открывающим перспективы духовного роста и т. п.). В современной России обряды инициации, ранее существовавшие в институтах "октябрят", "пионеров", "комсомольцев", военно-спортивных организаций, студенческих строительных отрядов и пр., частично выродились, частично насильственно отменены. Блокирование же биологической потребности в инициации проявляется в признаках агрессивно-асоциального поведения и психических расстройствах, типологически сходных с переживаниями во время инициации. Данная методика служит альтернативой беспорядочному инстинктивному поиску способа удовлетворения онтогенетически обусловленной потребности в инициации.

Многолетнее использование методики как в ее клиническом варианте с больными психиатрического и психосоматического профиля, так и в психологическом (дети со школьной дезадаптацией, сироты, инвалиды, представители группы риска, а также практически здоровые дети, подростки и взрослые в критические возрастные периоды) показало эффективность и открытость данной организационно-методической формы для интеграции самых различных психотерапевтических и психокоррекционных направлений.

Динамическое наблюдение в процессе семейно-групповых коммуникаций и данные самоотчетов дополняли критерии выбора преимущественного методологического подхода, рекомендуемого для поддерживающей и углубленной индивидуальной психотерапии тех пациентов, которые в этом нуждались после окончания лечебной сессии. В то же время 3-летний катамнез 500 пациентов, прошедших однократный курс ИНТЕКС-терапии в возрасте 5-22 лет по поводу различных нервно-психических расстройств пограничного уровня, показал, что более 50% из них не нуждались более в какой-либо активной психотерапевтической помощи.

Теория психического онтогенеза, отражающая закономерности нормального развития, и концепция психического дизонтогенеза, констатирующая широкую представленность проявлений нарушенного развития и созревания психических функций, свойств и личности в структуре нервно-психических расстройств у детей и подростков (а также присутствующих в патологии любого возраста), могут служить перспективной методологической основой для разработки неэклектических моделей интегративной психотерапии.

ОНТОПСИХОЛОГИЯ (греч. on (род. пад. ontos) - сущее). Эклектическая концепция, использующая психодинамические, гуманистические и биоэнергетические понятия и ориентированная на психопрофилактику и психопедагогику. Начиная с 1970-х гг. это направление разрабатывается итальянцем Менегетти (Meneghetti Т.). Возглавляемая им Международная ассоциация О. имеет отделение в России.

Целью практической О. является помощь человеку в достижении аутентичности, соответствия своему in se ("в себе") - априорной внутренней сущности. Все соматические и психологические нарушения рассматриваются как "ошибки" человеческого сознания и поведения, а не как прямой результат воздействий природы и социума. Блокирование импульсов in se и искажение индивидуально-адекватного восприятия происходят вследствие "монитора отклонения" под воздействием культурных стереотипов и социальных штампов.

Задача психотерапевта, опираясь на язык тела пациента и образы, проявляющиеся в его сновидениях и творческой деятельности, помочь ему в осознании своей внутренней сущности, в развитии и воплощении понятого им собственного предназначения, в принятии ответственности за свое бытие.

В О. большое значение придается информационно-энергетическому взаимодействию людей, их "семантических полей". Человек, согласно Менегетти (особенно значима в этой роли мать ребенка), в условиях фрустрации основных жизненных потребностей становится носителем "негативной энергетики и семантики", отрицательно воздействующих на окружающих при длительном контакте. Выделяются феномены "пустого эротизма" и "черного вагинизма" (поглощение энергии "негативным" человеком), "психического пениса" (внедрение чуждой негативной семантики) и "червивой позиции" (внедрение асексуальной семантики "мужчины-джентльмена" в семантику женщины, которая затем становится "стартером негативности" для других мужчин). В рамках онтопсихологической психопедагогики (психопрофилактики) подобные негативные семантические воздействия учитываются и корригируются.

Основными методами психотерапии, ориентированной на О., являются арттерапия, активная музыкотерапия и имагогика - работа с образами пациента, возникающими в его сновидениях, визуализациях, рисунках, способствующая самопознанию индивидуальных проблем и тенденций. В имагогике выделяются следующие принципы трактовки образов:

1) индивидуализации ("субъективной выгоды");

2) доминанты напряженной (фрустрированной) потребности;

3) функционального значения символов (специфичность и направление разворачивающегося действия, характер взаимодействия различных символов).

"Словарь образов" частично заимствован Менегетти из психоанализа.

Наиболее существенный вклад Менегетти в развитие психотерапии - его методология онтомузыкотерапии, особенностями которой являются: 1) принципиальная психопрофилактическая направленность, ориентированная на "приобщение человека к внутреннему опыту гармонического здоровья его тела и повышение его творческого потенциала"; 2) активный характер, акцент на спонтанном действии самого пациента, его танце и пении; 3) использование музыкального импровизационного сопровождения, "рождающегося в Непосредственном контакте с человеческим организмом и группой", а не из стандартных музыкальных программ; основным музыкальным инструментом является барабан-конгас с его звучанием и ритмами, соответствующими "здоровой висцеротонической хроматической тональности"; 4) диагностика основывается не только на наблюдении двигательных стереотипов и "блоков" пациента, но и на соматической идентификации музыкотерапевта, его способности в прямом смысле "временно ощутить болезнь другого через самого себя", уловить и интериоризировать диссонанс в Другом субъекте после собственной "настройки на ритм здоровья"; 5) ориентация на спонтанную двигательную активность пациента, регулируемую его "оргазмическим переживанием внутренней гармонии" и сочетаемую с ясным (не трансовым!) состоянием сознания; 6) групповая форма занятия с ориентацией пациентов на познание своей внутренней "музыки тела".

ОПЕРАНТНОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ. Теория инструментального, или О. о. связана с именами Торндайка (Thorndike E. L.) и Скиннера (Skinner В. F.). В отличие от принципа классического обусловливания (S->R), они разработали принцип О. о. (R->S), согласно которому поведение контролируется его результатами и последствиями. Основной путь воздействия на поведение, исходя из этой формулы, - влияние на его результаты.

Для различения стимула классического условного рефлекса и стимула инструментального условного рефлекса Скиннер предложил обозначать первый как Sd (дискриминантный стимул), а второй - Sr (pecпондентный стимул). Sd - стимул, по времени предшествующий определенной поведенческой реакции, Sr - стимул, подкрепляющий определенную поведенческую реакцию и по времени следующий за ней. Хотя в повседневной жизни эти стимулы часто совмещены в одном объекте, они могут быть разделены путем анализа с целью систематизации и определения последовательности мер воздействия на модифицируемое поведение. При использовании оперантных методов управление результатами поведения осуществляется для воздействия на само поведение. Поэтому здесь очень важен этап функционального анализа или поведенческой диагностики. Задача этого этапа состоит в определении подкрепляющей значимости окружающих пациента объектов, установлении иерархии их подкрепляющей силы. Это делается путем прямого наблюдения за поведением человека и установления связи между частотой и интенсивностью проявляемого поведения (зависимая переменная) и имеющимися в это время объектами и событиями, происходящими в окружении (независимая переменная).

Оперантные методы могут быть использованы для решения ряда задач.

1. Формирование нового стереотипа поведения, которого до этого не было в репертуаре поведенческих реакций человека (например, кооперативное поведение ребенка, поведение самоутверждающего типа у пассивного ребенка и т. д.). Для решения этой задачи может быть использовано несколько стратегий выработки нового поведения.

Под шейпингом понимается поэтапное моделирование сложного поведения, которое не было свойственно ранее индивиду. В цепи последовательных воздействий важным является первый элемент, который, хотя и отдаленно, связан с конечной целью шейпинга, однако с большой степенью вероятности направляет поведение в нужное русло. Этот первый элемент должен быть точно дифференцирован, а критерии оценки его достижения четко определены. Для облегчения проявления первого элемента желательного стереотипа должно быть выбрано условие, которое может быть достигнуто быстрее и легче всего. Для этого используется разнообразное варьирующее подкрепление, от материальных предметов до социального подкрепления (одобрение, похвала и др.). Например, при обучении ребенка навыкам самостоятельного одевания первым элементом может быть привлечение его внимания к одежде.

В случае "сцепления" используется представление о поведенческом стереотипе как о цепи отдельных поведенческих актов, при этом конечный результат каждого акта является дискриминантным стимулом, запускающим новый поведенческий акт. При реализации стратегии сцепления следует начинать с формирования и закрепления последнего поведенческого акта, находящегося ближе всего к самому концу цепи, к цели. Рассмотрение сложного поведения как цепи последовательных поведенческих актов позволяет понять, какая часть цепи хорошо сформирована, а какая должна быть создана с помощью шейпинга. Тренинг должен продолжаться до того момента, пока желательное поведение всей цепи не осуществляется с помощью обычных подкрепляющих стимулов.

Фейдинг - это постепенное уменьшение величины подкрепляющих стимулов. При достаточно прочно сформированном стереотипе пациент должен реагировать на минимальное подкрепление прежним образом. Фейдинг играет важную роль при переходе от тренировок с психотерапевтом к тренировкам в повседневном окружении, когда подкрепляющие стимулы исходят от других людей, замещающих психотерапевта.

Побуждение является вариантом вербального или невербального подкрепления, который повышает у обучающегося уровень внимания и фокусировки на желательном стереотипе поведения. Подкрепление может выражаться в демонстрации этого поведения, прямых инструкциях, центрированных или на нужных действиях, или на объекте действия и т. д.

2. Закрепление уже имеющегося в репертуаре индивида желательного стереотипа поведения. Для решения этой задачи может использоваться положительное подкрепление, отрицательное подкрепление, контроль стимула.

3. Уменьшение или угашение нежелательного стереотипа поведения. Достигается с помощью методик наказания, угашения, насыщения.

4. Лишение всех положительных подкреплений.

5. Оценка ответа.

См. также Бихевиоризм, Поведенческая психотерапия, Положительное и отрицательное подкрепление.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ. Психотерапевтическая помощь в России в настоящее время осуществляется системой самостоятельных психотерапевтических учреждений и психотерапевтических подразделений (других учреждений) лечебно-профилактической сети. Находящиеся на одной территории обслуживания (района, города, области, края, республики), они образуют психотерапевтическую службу, методическое руководство которой осуществляется главным психотерапевтом органа управления здравоохранением Администрации субъекта Российской Федерации. Психотерапевтическая служба тесно связана с психиатрической, вместе с которой, а также с другими специализированными службами - кризисной, сексологической и др. образует региональную систему охраны психического здоровья населения.

Основными принципами организации психотерапевтической помощи являются:

- принцип приближения психотерапевтической помощи к населению, создание психотерапевтических кабинетов лечебно-профилактических учреждений различного профиля, специализированных Центрах, многопрофильных больницах;

- принцип ступенчатости, создание системы подразделений и учреждений, осуществляющих психотерапевтическую помощь на различных уровнях;

- принцип преемственности, взаимной дополняемости учреждений и подразделений, оказывающих психотерапевтическую помощь на различных уровнях.

Основными организационными формами психотерапевтической помощи являются психотерапевтический кабинет, психотерапевтическое отделение, психотерапевтический центр; к вспомогательным психотерапевтическим учреждениям относятся кабинеты психологической разгрузки, кабинеты социально-психологической помощи, психологические консультации, центры психологической реабилитации в структуре здравоохранения, психотерапевтические клубы и "клубы бывших пациентов", психотерапевтические студии.

Психотерапия в России за последние годы получила значительное развитие как самостоятельная медицинская дисциплина и самостоятельная система помощи населению. В становлении психотерапии с собственными научно-организационными и методическими подходами большую роль сыграло признание ее в качестве таковой профессиональным психиатрическим сообществом. Психотерапия понимается сегодня в России как медицинская специальность, генетически связанная с пограничной психиатрией, формирующаяся на границах медицины с общей, дифференциальной, медицинской, социальной и другими прикладными областями психологии, коррекционной педагогикой и психолингвистикой.

Пройдя длительный период (в течение более чем 10 лет) активного "импорта" психотерапевтических технологий из зарубежных школ, отечественная психотерапия, поддерживая различные научно обоснованные направления и модели психотерапии, способствующие ее развитию, государственные и негосударственные формы организации, сосредоточивает свое внимание на научно-прикладных и организационно-методических аспектах дальнейшего формирования психотерапии как медицинской специальности. При этом учитывается специфика традиционных школ отечественной психотерапии, смежных с ней научных дисциплин, а также результаты научных исследований, особенности российского здравоохранения. Укрепление психотерапии в уже определившихся в настоящее время законодательно-правовых рамках в наибольшей степени соответствует ее задачам в конкретных социально-экономических и культурных условиях современной России. Переживаемый страной в настоящее время острый политический и экономический кризис только усиливает значение психотерапии как области науки и практической деятельности, способной в возможной для медицинской практики мере оказать влияние на негативные последствия переживаемых трудностей для личности, семьи и общества, и нацеливает психотерапевтов на скорейшее внедрение оправдавших себя методических и организационных подходов. Этого требует широкая распространенность пограничных психических расстройств, кризисных, стрессовых и постстрессовых состояний (Чуркин А. А., 1980; Александровский Ю. А., 1995; Карвасарский Б. Д., 1995, 1998).

Становлению отечественной психотерапевтической службы в последние годы способствовало развитие ее нормативной базы - Законом Российской Федерации № 3185-1 от 2 июня 1992 г. "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", другими законодательными актами Российской Федерации и ее субъектов. Большое значение для развития психотерапии как медицинской специальности сыграли федеральные и региональные целевые программы "Неотложные меры совершенствования психиатрической помощи (1997-2000 годы)", которые, в частности, включают меры по улучшению подготовки специалистов, принимающих участие в оказании психотерапевтической помощи, организации психотерапевтических отделений, региональных психотерапевтических центров. Они получили развитие в федеральной программе "Неотложные меры совершенствования психиатрической помощи (2000-2004 годы)" и в действующих региональных целевых программах совершенствования охраны психического здоровья, которые в ряде регионов формулируют целостные концепции совершенствования психотерапевтической службы. Важную роль сыграло здесь привлечение Отделом психоневрологической помощи Минздрава России широкого круга организаторов, ученых и практиков в области психотерапии для разработки стратегии развития специальности и службы, а также экспертизы проектов директивных и методических документов. Результатом усилий большой группы специалистов, в том числе Федерального центра по психотерапии и медицинской психологии Минздрава России (Санкт-Петербург) и Российской Психотерапевтической Ассоциации, стала серия приказов Минздрава России, определяющих направления и условия развития отечественной психотерапии.

Приказом от 13 февраля 1995 г. № 27 "О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь" определены штаты врачей-психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов и специалистов по социальной работе в психиатрических учреждениях. В настоящее время в психиатрических стационарах предусмотрены штаты врачей-психотерапевтов, медицинских (клинических) психологов и социальных работников, из расчета 1 должность каждого из перечисленных специалистов на 50 коек. Включение этих специалистов в работу психиатрических учреждений способствовало значительной гуманизации психиатрической помощи, создало предпосылки для внедрения в широкую лечебную сеть бригадного подхода в организации психотерапевтического процесса.

Приказом от 30 октября 1995 г. № 294 "О психиатрической и психотерапевтической помощи" сформулированы основные требования, определяющие дальнейшее развитие психотерапии не только в рамках психиатрических учреждений. В нем, в частности, содержатся Положения о враче-психотерапевте, медицинском (клиническом) психологе, специалисте по социальной работе и социальном работнике, о психотерапевтическом кабинете и психотерапевтическом отделении, нормативы их оснащения и штаты. Согласно приказу, указанные подразделения могут быть созданы практически в любом специализированном или многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении.

В приказе Минздрава России от 26 ноября 1996 г. № 391 приводятся требования к профессиональной непрерывной подготовке медицинских психологов, а также методические рекомендации по взаимодействию основных специалистов, участвующих в психотерапевтическом процессе: врача-психотерапевта и медицинского (клинического) психолога.

Приказом Минздрава России от 28 июля 1997 г. № 226 определены требования к подготовке специалистов по социальной работе и социальных работников.

В перечисленных нормативных документах была сформулирована концепция дальнейшего совершенствования психотерапевтической службы, в основу которой положены следующие элементы:

- разработка образовательных стандартов и требований к подготовке специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь, в частности 700-часовой стандарт по специальности "психотерапия" для врачей-психотерапевтов и 1500-часовой стандарт для медицинских психологов;

- система образовательных учреждений, проводящих подготовку вышеуказанных специалистов;

- внедрение в практику принципов и создание организационных условий по взаимодействию специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь;

- совершенствование оснащения психотерапевтических подразделений (кабинетов и отделений), создание психотерапевтических центров;

- гибкое развитие инфраструктуры психотерапевтической службы в соответствии с потребностью в психотерапевтической помощи для населения, сочетание государственных и частных, амбулаторных и стационарных, терапевтических и реабилитационных психотерапевтических подразделений;

- сохранение технологического единства психотерапевтических учреждений, входящих в психотерапевтическую службу.

В дальнейшем при реализации данной концепции определились еще несколько важных направлений в развитии психотерапевтической помощи: профессиональной экспертизы при сертификации, лицензировании и аккредитации специалистов, чему было посвящено специальное методическое письмо Минздрава России № 97 / 58 ("Вопросы экспертизы при сертификации врачей-психотерапевтов и лицензировании учреждений, оказывающих психотерапевтическую помощь"); определение перечня психотерапевтических методов, разрешенных к применению в нашей стране. Хотя предусмотренный обоснованный норматив открытия психотерапевтических кабинетов из расчета 1 кабинет на 25 тыс. взрослого населения и 1 кабинет на 200 коек в многопрофильных больницах, а также создание психотерапевтических отделений из расчета 1 отделение на 200 тыс. взрослого населения пока остается не достигнутым, в последние годы значительно увеличилось число психотерапевтических кабинетов в лечебно-профилактических учреждениях: с 1200 в 1994 г. до 1800 в 1998 г. (в территориальных поликлиниках, многопрофильных больницах, специализированных учреждениях). Это значительно приближает квалифицированную психотерапевтическую помощь к населению и при надлежащем ее обеспечении кадрами медицинских (клинических) психологов и социальных работников (кроме врачей-психотерапевтов) создает предпосылки к интеграции психологической и социальной помощи в традиционную для России медицинскую модель помощи пациентам. Активная разработка бригадной модели оказания психотерапевтической помощи, основанной на современных принципах организации терапевтической среды, терапевтического сообщества и более современной их формы на основе концепции "терапевтического поля", позволила не только интегрировать в общемедицинскую практику сочетание психотерапевтической и психиатрической помощи в узком понимании, но также приблизить медико-психологическую и социальную работу к населению за счет создания в психоневрологических диспансерах, поликлиниках и многопрофильных больницах психотерапевтических кабинетов. В состав терапевтических бригад в психиатрических и психотерапевтических учреждениях наряду с врачом включены также медицинский (клинический) психолог и социальный работник.

Специально проведенное исследование показало улучшение материально-технической базы психотерапевтической службы. Несмотря на трудное экономическое положение учреждений здравоохранения, материально-техническое оснащение трети психотерапевтических кабинетов приближается к стандарту, предусматривающему включение в состав психотерапевтического кабинета помещений для проведения индивидуальной и групповой психотерапии, кабинета клинического (медицинского) психолога и социального работника. В большинстве случаев психотерапевтические кабинеты располагают помещениями, персональными компьютерами, аудиосистемами, т. е. необходимым оснащением и условиями для проведения эффективной помощи пациентам. Важным показателем является рост числа психотерапевтических кабинетов в многопрофильных больницах и профильных медицинских центрах, что указывает на оправдавшую себя стратегию приближения реальной помощи по охране психического здоровья к населению.

В здравоохранении активно осваиваются новые формы организации психотерапевтической помощи: значительно увеличилось число психотерапевтических стационарных отделений (специализированных подразделений больничных учреждений, где психотерапия играет ведущую роль в лечении заболеваний и применяется в сочетании с другими методами). Возросло число психотерапевтических стационарных отделений в многопрофильных больницах и в психиатрических стационарах. Многие из этих отделений становятся базой для подготовки врачей-психотерапевтов и других специалистов, участвующих в оказании психотерапевтической помощи населению. Признаком интеграции психотерапевтической помощи в различные области медицинской практики является значительное расширение спектра стационарных подразделений больниц, использующих психотерапию в лечении широкого круга невротических и психосоматических расстройств.

Становлению самостоятельной психотерапевтической службы в системе учреждений по охране психического здоровья населения способствовало значительное увеличение числа и организационно-методического потенциала региональных психотерапевтических центров. Эти специализированные учреждения не только оказывают сложные виды психотерапевтической помощи населению на территории обслуживания, но и формируют систему оказания психотерапевтической помощи, осуществляют координацию деятельности всех психотерапевтических подразделений на основе современных технологий и медико-экономических стандартов, что способствует дальнейшей интеграции психотерапевтической помощи в развивающиеся системы регионального здравоохранения.

Значимым элементом развития психотерапевтической службы явился институт главных психотерапевтов региональных органов управления здравоохранением. Именно их усилиями в значительной мере определяется качество развития психотерапевтической помощи на территориях субъектов Российской Федерации.

Одной из отличительных особенностей специалистов в области психотерапии является их стремление к созданию профессиональных объединений. Наиболее крупной является Российская Психотерапевтическая Ассоциация (РПА), в составе которой насчитывается 47 региональных отделений и более 600 человек, занимающихся различными видами психотерапии. Работа РПА способствовала координации усилий профессионального психотерапевтического сообщества по подготовке, поддержке и защите интересов специалистов, улучшению качества организации психотерапии в регионах.

В настоящее время в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь в стране, работают около 2000 врачей-психотерапевтов, 1400 психологов и 350 специалистов по социальной работе, тогда как специалистов по социальной работе требуется не менее 2500, социальных работников со средним образованием не менее 9000, медицинских (клинических) психологов 4000 и врачей-психотерапевтов не менее 8000.

Этапы психотерапевтической помощи. В качестве первого этапа психотерапевтической помощи больным неврозами и другими пограничными психическими расстройствами выступает психотерапевтический кабинет основного звена лечебного обслуживания - поликлиники. По данным литературы, у невропатологов поликлиник лечится 49-57%, у терапевтов - 34-47% больных, нуждающихся в психотерапевтической помощи. Психотерапевтическая помощь, оказываемая в поликлиниках, имеет свои особенности, к которым относятся быстрое установление контакта между врачом и пациентом; мобилизация всех неспецифических факторов лечебного процесса; краткосрочность и интенсивность психотерапевтической помощи, преобладание рациональной психотерапии и косвенного внушения; сочетание психотерапии с другими видами лечения.

В связи с перераспределением контингентов больных с психической патологией и увеличением круга пограничных расстройств и психических заболеваний в состоянии ремиссии, увеличением числа подготовленных врачей-психотерапевтов, признанием роли психотерапевтического кабинета в качестве основного элемента в структуре психотерапевтической службы, значительной специализации психотерапевтического процесса, расширения спектра психотерапевтических методов, развития бригадных подходов при оказании психотерапевтической помощи, следует признать, что проведение психотерапии неспециалистами (врачами общей практики) имеет уже лишь историческое значение. В основном их роль в обеспечении современного психотерапевтического процесса сводится к ранней диагностике и своевременному направлению пациентов в психотерапевтический кабинет, который и проводит все необходимые мероприятия. При этом врач-психотерапевт, имеющий специальную подготовку по психиатрии, на данном этапе осуществляет задачи взаимодействия психотерапевтического кабинета с психоневрологическими диспансерами и другими учреждениями, оказывающими психиатрическую помощь. В связи с повышением роли психотерапевтического кабинета как самостоятельного подразделения психотерапевтической службы и системы охраны психического здоровья в целом первый этап психотерапевтической помощи может выходить за пределы территориальной поликлиники. Эту же роль выполняет психотерапевтический кабинет медико-санитарной части промышленного предприятия, гастроэнтерологического, кардиологического, пульмонологического специализированных стационаров, профильного центра профилактики ВИЧ, венерологического диспансера, а также психотерапевтические кабинеты многопрофильных больниц. Важную роль при оказании психотерапевтической помощи выполняет специализированный психотерапевтический кабинет психоневрологического диспансера. При сходстве с психотерапевтическим кабинетом других лечебно-профилактических учреждений структуры и организации своей деятельности такие кабинеты проводят лечение больных с более тяжелыми психическими расстройствами, а также пациентов с пограничной патологией, сопровождающейся более выраженными, чем у пациентов поликлиник, психопатологическими нарушениями. При хорошей организации психотерапевтической службы психотерапевтические кабинеты разных учреждений координируют свои действия, оказывая помощь пациентам различной нозологической принадлежности. Следующее, второе звено психотерапевтической помощи - стационарные и полустационарные психотерапевтические отделения и из них - специализированные отделения для лечения неврозов. Такие отделения могут создаваться на базе многопрофильных и психиатрических больниц, психоневрологических диспансеров. Их особенностями является проведение интенсивной психотерапии пациентов с хроническими, тяжелыми формами невротических расстройств, неврозами и непсихотическими психическими расстройствами на фоне органических заболеваний головного мозга, больных, для которых повседневное социальное окружение является условием декомпенсации и тяжелого эмоционального стресса настолько, что это делает чрезвычайно трудной или почти невозможной их амбулаторную психотерапию. Доминирующим видом психотерапии в таком отделении является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Отделение предполагает значительную интенсификацию лечебного процесса в сравнении с тем, что осуществляется амбулаторно. Пребывание пациента в отделении в течение дня или части дня позволяет организовать распорядок таким образом, что практически все проводимые мероприятия обладают психотерапевтическими свойствами, при этом нередко стирается грань между социотерапевтическим и собственно психотерапевтическим воздействием, повышается мотивация пациентов к участию в психотерапии, повышается эффективность как специфических, так и неспецифических мероприятий. В отделениях используются различные виды групповой психотерапии. Важнейшей спецификой деятельности современного психотерапевтического отделения является проведение комбинированного лечения, преимущественно основанного на методах психотерапии, а также организация психотерапевтической среды и психотерапевтического сообщества, создание интегративных психотерапевтических программ на основе бригадного взаимодействия и модели "терапевтического поля". Психотерапевтические отделения, создаваемые в различных лечебно-профилактических учреждениях, различаются по своей спецификации и контингентам обслуживаемых пациентов.

С учетом интеграции в отечественную психотерапию методов долгосрочной психотерапии и признания достижений школы динамической психотерапии, а также в связи с тем, что за сравнительно короткое время пребывания пациента в психотерапевтическом отделении (от 1 до 3 месяцев) не удается в полной мере выполнить весь комплекс лечебно-реабилитационных задач, психотерапевтическое отделение не может рассматриваться в качестве единственно возможной специализированной и завершающей формы организации психотерапевтической помощи.

Активно создаются так называемые психотерапевтические центры - учреждения, осуществляющие разнообразные виды психотерапевтической помощи, имеющие в своем составе кабинеты, специализирующиеся на проведении сложных видов психотерапии (амбулаторной, групповой, семейной, помощи детям и подросткам), а также дневные стационары и стационарные психотерапевтические отделения. Психотерапевтические центры выступают в качестве третьего звена психотерапевтической помощи. Это учреждения, которые в определенной мере оправдали высказывавшиеся в свое время прогнозы относительно возможности создания психотерапевтических диспансеров со специфическими для психотерапевтической специальности особенностями, представляющие собой учреждения - координатора психотерапевтической работы на определенной территории, создающего предпосылки для адекватного применения всего комплекса психотерапевтических методов.

ОСВОБОЖДАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ШИПКОВЕНСКОГО. Направлена на изменение отношения больного к собственному заболеванию, в конечном итоге - на "возвращение смысла существования", и включает в себя также освобождение и отстранение пациента от патогенных воздействий окружающей среды и организма.

Реакция личности на болезнь является центральным понятием О. п. Ш. Шипковенский (Schipkowensky N., 1965) полагал, что изменение реакции на болезнь невозможно без целостного познания личности и раскрытия этиопатогенеза заболевания. В связи с этим важное место в психотерапевтической работе отводилось беседам с пациентом, направленным на поиск обстоятельств жизни, с которыми могут быть связаны болезненные реакции, письменному изложению больным своей биографии и биопатографии, анализу сновидений.

О. п. Ш. включает также освобождение от ипохондрического самонаблюдения, так как оно по механизмам, идентичным суггестии, усиливает функциональные расстройства, которые интероцептивно вторично становятся источником ипохондрических опасений и страхов. О. п. Ш., наконец, выдвигает требование придерживаться "лечащего молчания", т. е. освобождения от постоянного ежедневного рассказа о болезни и ее проявлениях, от "обмена невротическим опытом". Беспрестанное обсуждение патологических расстройств провоцирует их проявление и, следовательно, углубляет реакции на болезнь, а повышенная внушаемость пациентов способствует присоединению к невротической симптоматике собственного заболевания проявлений чужих болезней.

Таким образом, О. п. Ш. предполагает и требует от больного освобождения от сосредоточенности на болезни, перемещения ее на периферию существования. Психотерапия рассматривается как модель естественного защитного поведения психически здорового человека.

ОСОЗНАНИЕ. Достижение пациентом в процессе психотерапии отчетливого, явного понимания ранее неосознаваемых аспектов и взаимосвязей собственной психической жизни, внутренних (интрапсихических) проблем и конфликтов, особенностей своего поведения и эмоционального реагирования, взаимоотношений с окружающими, а также причин формирования и развития этих психологических феноменов. О. в более широком смысле означает также формирование адекватного понимания других людей и окружающего мира. Однако в рамках психотерапии термин "О." характеризует прежде всего достижение пациентом понимания самого себя, собственной психической жизни, взаимосвязей и взаимоотношений в самом себе и с самим собой, с другими людьми и окружающим миром, т. е. О. способствует становлению адекватного самопонимания, "образа "Я"", представления о самом себе за счет интеграции сознанием неосознаваемого ранее материала. О. играет определенную роль практически во всех существующих психотерапевтических направлениях и школах, однако его значение и удельный вес в психотерапевтическом процессе, фокусировка (историческая или интерперсональная, "здесь и теперь" или "там и тогда" и пр.) представления о собственно материале О., методы и приемы, используемые психотерапевтами для достижения О., полностью определяются базовой теоретической ориентацией.

Основная цель психоанализа выражена Фрейдом (Freud S.): "Где было Ид, там будет Эго". Психоанализ использует знание специфических приемов и особое (психоаналитическое) понимание психического функционирования для выбора и проведения психотерапевтического вмешательства. Для развития "Я" как одного из компонентов структуры личности в психоанализе психотерапевт с помощью специальных технических приемов (терапевтический союз, свободное ассоциирование, анализ сновидений, интерпретация защит и переноса, высокая частота психотерапевтических сеансов и др.) стремится привести пациента к О. защитных психологических механизмов его реакций переноса, в частности, в том виде, в каком они проявляются в ходе взаимодействия пациента с психотерапевтом. Задача психоанализа и психоаналитической психотерапии состоит также в выявлении у пациента характера психотравмирующих переживаний личностных конфликтов и в освобождении от них путем достижения инсайта и катарсиса, О. вытесненных влечений, понимания психологических причин невротических симптомов. Наиболее важным умением, которым должен обладать психоаналитик, является его способность соотносить сознательные мысли, чувства, фантазии, импульсы и поведение пациента с их бессознательными предшественниками (Greenson R. R., 1994). Понимание (наряду с выслушиванием и ответом с последующим возвращением к выслушиванию пациента) является одной из 4 фаз при реализации методики выражения мыслей и чувств пациента в ходе психоаналитической психотерапии (Luborsky L., 1984). О. сопряжено с неизбежным сопротивлением больного, главным образом в силу действия специальных механизмов, препятствующих этому О. Успешное преодоление сопротивления в процессе психотерапии завершается О. механизмов дезадаптивной психологической защиты.

О. иррациональных установок "неадаптивных когниций" ("автоматических мыслей") или основных механизмов, вызывающих рассогласование между тем, что человек воспринимает и как он оценивает воспринятое, - главная задача когнитивной психотерапии. Основной смысл когнитивной психотерапии сводится к утверждению: нас делают несчастными не вещи и явления, а то, как мы воспринимаем их. Сталкиваясь в различных условиях с провоцирующим проблемы событием, пациент обучается осознавать, как иррациональные установки изменяют восприятие события. Описание события, вызвавшего последствия, заставившие обратиться к врачу, не требовало бы особых условий, если бы при описании пациент не смешивал вместе то, что произошло, и то, как он воспринимает и как оценивает событие. В результате повторных столкновений с последним пациент по ходу психотерапии учится изменять восприятие (видение) его. И наконец, он обучается стратегии рационального поведения (многовариантного) в отношении события, расширяет свой диапазон стратегий решения проблемы. Необходимо напомнить, что проблемы, приводящие к психотерапевту, как правило, создаются не одной иррациональной установкой, а несколькими, находящимися между собой в определенных связях (иерархических, параллельных, артикуляционных). О. характера этих связей - основная задача психотерапевта и пациента. Вопрос о том, с чего начинать, обычно определяется вместе с пациентом. К числу основных приемов когнитивной психотерапии, позволяющих осознать иррациональные установки, относят изменение ракурса рассмотрения явления. Пациент вместо фиксации на том, что вызывает у него длительную болезненную эмоцию, концентрируется на вопросе, как у него возникает эта эмоция, и далее осознает излишнюю широту применения иррациональных установок, излишнюю их персонализацию и, как следствие, обретает способность заменить их более точными и гибкими, менее эгоцентричными, более адаптивными и реалистическими. Задача психотерапевта - последовательно структурировать эти процессы, помочь пациенту выработать несколько новых альтернативных правил (рациональных установок), которыми бы он руководствовался в поведении. Успешное решение этой задачи определяется процессом О. и умелым использованием его механизмов психотерапевтом.

В гуманистической психотерапии значение процесса О. и его основных механизмов наиболее полно раскрывается концепциями личности, принятыми в рамках данного направления. В концепции личности, описанной, например, Роджерсом (Rogers С. R.), некоторые аспекты опыта индивида в процессе его развития приобретают характер, символизированный в О. бытия, О. своего функционирования. Это то, что Роджерс называет Я-опыт. По мере взаимодействия со средой, в частности со значимым окружением, Я-опыт в О. постепенно развивается в Я-концепцию (реальное "Я", т.е. представление о самом себе). Другим важным звеном является идеальное "Я" - представление о том, каким человек хотел бы быть. Идеальное "Я" в значительной степени формируется под влиянием извне, под воздействием норм и ценностей, навязываемых человеку окружением и не всегда согласующихся с его собственными потребностями и стремлениями, с его реальным "Я". По мере О. "Я" у индивида развивается потребность в положительной оценке. Эта потребность, по мнению автора, носит центральный характер для всех людей, является всеобъемлющей и постоянной. Ради сохранения положительной оценки со стороны окружающих индивид начинает фальсифицировать некоторые из переживаемых им оценок и воспринимать их только по критерию ценности для окружающих. Возникает существенное препятствие на пути развития психологической зрелости индивида, его развития как самоактуализирующейся личности, и формируется невротическое поведение.

Фрустрация потребности в положительной оценке (самооценке) вызывает тревожность. Уровень тревожности зависит от степени угрозы Я-структуре. В случае, если процесс защиты неэффективен, переживание полностью символизируется в О., а целостность Я-структуры разрушается этим переживанием неконгруэнтности, правильно символизированным в О. В результате наступает состояние дезорганизации. Указанному выше пониманию личности и нарушений ее функционирования соответствуют и разработанные Роджерсом основные принципы клиент-центрированной психотерапии.

Следует выделить личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова как вариант отечественной психотерапии, разработанный в Психоневрологическом институте им. В. М. Бехтерева. О. в рамках этого метода принято рассматривать в 3 сферах: интеллектуальной (когнитивный аспект), эмоциональной и поведенческой. В целом задачи интеллектуального О. сводятся к следующим направлениям: О. взаимосвязей "личность- ситуация-болезнь"; О. интерперсонального плана собственной личности; О. генетического (исторического) плана. О. взаимосвязей "личность-ситуация-болезнь" не имеет определяющего значения для собственно психотерапевтической эффективности, оно скорее создает устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе. В эмоциональной сфере в процессе О. пациент начинает понимать и вербализовать свои чувства, может приобрести искренность в отношении чувств к самому себе, раскрыть свои проблемы с соответствующими им переживаниями, произвести эмоциональную коррекцию своих отношений, модифицировать способ переживаний эмоционального реагирования, восприятия отношений с окружающими. Способности пациента корригировать неадаптивные реакции и формы поведения с учетом их значения и функций в структуре психопатологических расстройств - основное следствие процесса О. в поведенческой сфере. При личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, особенно в групповой ее форме, имеет значение не только О., но главным образом формирование более адекватного самосознания и расширение его границ.

Процессу О. практически во всех психотерапевтических системах придается важное значение. С внедрением видеотехники в психотерапию появилась возможность более направленного влияния на формирование процесса О. в различных сферах, что приводит к его ускорению и тем самым к повышению эффективности психотерапии.

ОТВЛЕКАЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО БЕХТЕРЕВУ. Относится к суггестивным методам воздействия в состоянии бодрствования. Суть его состоит в отвлечении внимания больного от патогенных мыслей, идей, болезненных воспоминаний, "дурных привычек" с одновременным укреплением воли и "привитием более возвышенных взглядов, дающих больному возможность справиться со своим болезненным состоянием". В. М. Бехтерев видит преимущество этого метода, названного им "лечение перевоспитанием", в сочетании убеждения и внушения, где внушение применяется лишь как удобный способ отвлечения внимания от навязчивых мыслей, а убеждение, осуществляемое в пассивном состоянии больного, направлено скорее на укрепление воли и формирование новых "ассоциаций". Автор полагал, что в ряде случаев метод может быть более эффективным, чем классический метод логического убеждения, так как борьба с болезненными симптомами путем критического обсуждения может отнимать у пациентов много сил, а для больных со слабо развитой критикой (как и для детей) "прием убеждения вообще должен быть признан малодостигающим цели".

Больному предлагается закрыть глаза и углубиться в самого себя, ни о чем не думая. Если человек не может рассеять свои мысли, ему советуют сосредоточиться на том, что он как бы засыпает. Затем в больном стараются укрепить "убеждениями или внушениями" мысль, что он всегда должен "отвлекаться от своей пагубной привычки и ни в коем случае ей не поддаваться", что у него для этой цели достаточно воли и т. п. При этом необходимо привить больному и более высокие нравственные взгляды, которые отстраняли бы его от болезненной привычки и поддерживали бы "стойкость его воли", или направить его внимание на другие интересы или другой род деятельности. С больным проводится ряд таких сеансов.

Метод применяется к пациентам с навязчивыми состояниями и навязчивыми действиями, к больным, пережившим "те или иные нравственные потрясения", к пациентам с дурными привычками (курение, злоупотребление алкоголем).

ОТКРЫТЫЕ И ЗАКРЫТЫЕ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ. Психотерапевтические группы существуют в двух основных формах. Открытые группы не имеют постоянного состава участников: по мере окончания лечения одни пациенты уходят из группы и на их место в состав уже работающей группы включаются новые члены. В открытых группах, как правило, нет заранее фиксированной длительности работы. Закрытые группы отличаются постоянным составом участников, новые члены в группу не включаются и в том случае, если из нее по какой-либо причине выбывает пациент до окончания срока лечения. Закрытые группы обычно имеют фиксированную продолжительность работы.

Вопрос об эффективности О. и з. п. г., об их преимуществах и недостатках широко дискутируется в литературе. При описании закрытых групп указывают на такие их особенности, как совместное и одновременное прохождение пациентами всех фаз психотерапевтического процесса, наличие более благоприятных условий для проведения эксперимента по использованию различных методов психотерапии и их сравнению, значительная глубина и сила групповых переживаний, высокая степень идентификации психотерапевта с группой, его эмоциональная вовлеченность и ответственность, большая сплоченность и эффективность углубленной работы по достижению инсайта.

В качестве преимуществ открытых психотерапевтических групп называют более легкое усвоение пациентом, вступающим в уже работающую группу, групповых норм, целей, ценностей "групповой культуры", в целом менее выраженное сопротивление, положительное влияние пациентов, заканчивающих лечение, на вновь поступивших, большую эффективность при выполнении различных заданий тренингового и обучающего характера (в частности, научение более эффективным социальным контактам).

Большинство исследователей склоняется к тому, что закрытые психотерапевтические группы при ориентации на глубинную личностно-ориентированную психотерапию эффективнее, так как в них формируется более выраженная групповая сплоченность, взаимопонимание и взаимопомощь, более теплая эмоциональная атмосфера, а также более глубокое понимание целей и задач психотерапии, друг друга и самого себя.

В стационарах обычно используются закрытые психотерапевтические группы, а в амбулаторной практике предпочтение чаще отдают открытым группам.

ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ САМОВНУШЕНИЕ ПО ТАНЦЮРЕ. Опираясь на патофизиологическую концепцию неврозов И.П. Павлова, М. Д. Танцюра (1956) полагал, что в основе многих невротических симптомов лежит образование патологического очага инертного возбуждения в коре головного мозга. При многократном повторении действий (как в случае навязчивых состояний) наступает перенапряжение возбудительного процесса в очаге с развитием в нем инертного торможения. После достижения больным расслабления всего тела осуществляется отрицательное самовнушение. Например, больной, страдающий бессонницей, внушает себе: "Я не хочу спать. Я обязательно буду активным и бодрым. Специально не буду спать". При лечении навязчивых состояний больному предлагают 3-4 раза в день по несколько минут воспроизводить движения, повторяющие болезненный симптом, или 10-15 раз вызывать представления, усиливающие его. Больному с эзофагоспазмом и страхом глотания рекомендуется держать пищу во рту, стараясь ее не глотать, и думать при этом, что она остановится в пищеводе.

Прием отрицательного самовнушения позволяет разрушить стойкую доминанту тревожного ожидания симптома, меняет эмоциональную реакцию на него.

См. также Негативное воздействие по Денлапу, Парадоксальная интенция Франкла.

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ (ОСЛОЖНЕНИЯ) ГИПНОТЕРАПИИ. Традиционно широкое применение гипнотерапии в нашей стране психотерапевтами, а в последний период и неспециалистами в широких аудиториях в виде театрализованных представлений увеличивает число отрицательных эффектов гипнотерапии и требует знания хотя бы основных из них. Это тем более необходимо, что в современной отечественной литературе, за редким исключением (Рахманов В. М., 1991), они практически не описываются.

Одним из ярко выраженных отрицательных последствий гипнотерапии является гипномания. У лиц, подверженных этому, на фоне улучшения общего состояния возрастает чувствительность к гетерогенным внушениям. В дальнейшем гипнотерапия становится "желаемой", что свидетельствует о первых признаках гипномании. Прекращение сеанса вызывает ухудшение психического состояния пациента и характеризуется психологическим дискомфортом. Больные осознанно или неосознанно вновь хотят пережить гипнотическую эйфорию. После лечения, несмотря на отсутствие внушений, у них часто повторяются ощущения, вызываемые подобными сеансами.

В зависимости от тяжести протекания и формы проявления выделяют 3 степени гипномании:

I степень - легкая гипномания, гипнолептическая форма. Характеризуется сонливостью, дремотой в течение суток после сеанса. Это состояние усиливается при появлении гипнотизирующего, во время беседы с ним, но на данной стадии гипномании это наблюдается только по отношению к одному врачу. Критика сохранена, амнезия отсутствует.

II степень - гипномания средней тяжести. Больные находятся в глубоком гипнотическом состоянии и в конце лечения для дегипнотизации требуется индивидуальное внушение. После пробуждения пациенты заторможены, сонливы, порог слухо-зрительных, кожно-вибрационных и других раздражителей повышен. После сеанса они спят крепким сном в течение 3- 24 часов. В дальнейшем это состояние проходит, но либо с приходом врача, либо когда пациенту представляются его образ и связанные с ним ощущения, эти явления повторяются. У больных отсутствует критическое отношение к себе, своему поведению, они хотят снова испытать "гипнотическое" состояние. Напоминание или предупреждение об окончании курса лечения может вызвать отрицательную реакцию (слезы, ухудшение общего самочувствия). В этой стадии больные помнят происходящие вокруг них события; амнезия частичная либо отсутствует.

III степень - выраженная гипномания - подразделяется на две стадии. В первой стадии больные находятся в состоянии гипнотического сна длительное время - до 24 и более часов. Для пробуждения требуется индивидуальная дегипнотизация. После пробуждения больные без внушения вновь погружаются в гипнотическое состояние; в течение 12-24 часов могут наблюдаться легковыраженные вегетативные расстройства: плаксивость, дрожь, гиперемия кожных покровов, учащенное сердцебиение, дыхание характеризуется легким вдохом и глубоким выдохом; имеет место частичная или полная амнезия происходящих вокруг событий. В этой стадии у больных ухудшается и соматическое и психическое состояние, обостряются ранее имевшиеся функциональные расстройства. Одним из главных проявлений этой степени гипномании являются астения, гиперакузия, головная боль, чувство тяжести в голове. После пробуждения указанные явления у отдельных пациентов могут продолжаться в течение 6-7 дней и более. У перенесших нейроинфекции, черепно-мозговые травмы, у больных с невыраженными вестибулярными нарушениями последние могут усиливаться: появляется шаткая походка, они могут упасть. Больные с такой степенью гипномании нуждаются в постоянном наблюдении специалистов. Во второй стадии у больных резко выражено гипнотическое состояние, в котором они могут находиться в течение 1-3 и более суток. Проводимые для дегипнотизации внушения часто не дают положительных результатов, нередко пациентов вообще невозможно вывести из этого состояния. Насильственное (физическое) пробуждение приводит к резкому ухудшению как психического, так и соматического статуса. В этой стадии во время гипнотического состояния могут наблюдаться резко выраженные вегетативные явления: обильные потливость и мочеиспускание, гиперемия мышц шеи и лица, гиперкинезия, спазмы мышц гортани, нехватка воздуха, артериальная гипер- или гипотензия, учащенное сердцебиение и дыхание, непроизвольные движения рук, туловища, головы, полная амнезия. После дегипнотизации, как и в первой стадии, наблюдаются вегетативные и другие расстройства, однако они более выражены и острота их симптоматики может ввести в заблуждение, способствовать неправильной диагностике, потребовать срочного вмешательства врачей, в том числе и реаниматолога. Больные открывают глаза, смотрят на окружающих; отвечают на обращенную речь, хотя ответы могут быть и неадекватными. У неопытного специалиста эти явления не вызывают беспокойства, однако возможны тяжелые последствия (травмы и др.), так как ориентировка у пациентов ослаблена или отсутствует вообще, сознание сужено. После пробуждения они могут снова погрузиться в гипнотическое состояние. Вышеперечисленные явления иногда наблюдаются у этих больных на 5-й, 8-й и последующие дни после пробуждения, при этом некоторые из них могут ходить с открытыми глазами, участвовать в трудовой деятельности. Послегипнотическое состояние может соответствовать I степени гипномании, о которой речь шла выше. У больных со II и III степенью гипномании может наблюдаться фракционный сон, когда они сами просыпаются, просят есть, пить, ходят в туалет, а через некоторое время снова погружаются в сон без гипнотизации. Главное в подобных ситуациях - своевременно предотвратить возможные осложнения. Такие больные должны находиться под наблюдением специалистов до тех пор, пока полностью не выйдут из гипнотического состояния, примерно 6-9 дней и более.

Гипнофобия - навязчивые страхи, боязнь гипнотерапии. Встречается у лиц:

1) не подготовленных к гипнотерапии, которые боятся заснуть и не проснуться или же опасаются насмешек над ними;

2) с соматическими заболеваниями, у которых во время физиологического сна усиливаются приступы бронхиальной астмы, стенокардии и др.;

3) здоровых, наблюдавших у кого-либо ухудшения после гипнотерапии и испытывающих страх возникновения подобного состояния у себя;

4) не верящих в лечение и испытывающих подсознательный страх перед гипнотическим воздействием.

Гипнозофилия встречается в детском и подростковом возрасте.

У взрослых пациентов это явление довольно частое, особенно в случае, если они лечатся у авторитетного врача. Таким образом, они создают этому врачу определенную рекламу независимо от результатов лечения. Часто после успешного лечения больные годами стремятся поддерживать связь с врачом, направляют к нему своих знакомых, родных и т. д. Возможны отказ некоторых больных от адекватной медикаментозной терапии и настрой исключительно на гипноз, что и не показано, и может ухудшить общий результат лечения.

Одно из частых побочных нежелательных явлений гипнотерапии заключается в возникновении влечения к врачу как к лицу противоположного пола. Оно может проявляться в различных формах. Одни больные не таят своих чувств и ищут возможные способы сближения с врачом, другие, наоборот, скрывают свои чувства, в результате чего у них ухудшается состояние, нарушается сон. Это может быть следствием переносных реакций, а также неосознанным стремлением привлечь внимание врача. Некоторые больные с истерическим типом характера, добивающиеся к себе особого внимания со стороны врача, не достигнув цели, создают вокруг него нежелательную атмосферу компрометирующих его разговоров, сплетен (например, о сексуальных отношениях с ним). У примитивных шизоидных больных на этой почве может развиться психотическое состояние с полным отсутствием критического отношения.

Под влиянием гипнотерапии после пробуждения возможны повышение эмоционального фона и чрезмерная речевая активность. Это характерно для лиц с различными функциональными и органическими нарушениями (речи, слуха и т. д.), осложненными вторичными невротическими и неврозоподобными расстройствами.

Изменение поведения больного на противоположное (например, в межличностных отношениях). Врач настраивает пациента должным образом реагировать на внешние раздражители после достижения терапевтического эффекта, но окружающими (семьей, сослуживцами) такое поведение воспринимается как неадекватное, не поддерживается, что в итоге негативно отражается и на больном, и на близких.

Синдром отмены в конце курса лечения. Для него характерны возникающие в условиях прекращения психотерапии в зависимости от типа патологического процесса соматические, неврологические или психические расстройства. Отмечаются нарушения в аффективной сфере - тоска, тревожно-депрессивное состояние, тревога, напряженность, истерические высказывания, расстройство адаптационных механизмов, агрессия по отношению к родным и окружающим, нарушение внимания, в отдельных случаях - острое психотическое состояние. В формировании и тяжести психических нарушений при отмене гипнотерапии большую роль играют личностные особенности больных. Чаще клинические последствия, сопровождающие прекращение гипнотерапии, сочетаются с симптомами основных заболеваний.

Одним из последствий гипнотерапевтического воздействия является ухудшение состояния пациента, отдаленное по времени от лечения (в домашних условиях через 1-2 и более месяцев). Чаще всего это связано с необдуманным поведением больного или неадекватными рекомендациями врачей или тем и другим одновременно. Проявляется это по-разному. Например, пациент, поверив в дальнейшее улучшение состояния, без согласия врача отказывается от профилактического приема лекарств или позволяет себе чрезмерные физические нагрузки, что приводит к осложнениям, нередко тяжелым (гипертонический криз, инфаркт и др.).

В числе последствий гипнотерапии можно назвать и следующие.

Утрата раппорта: погруженный в гипноз перестает реагировать на речь психотерапевта и выполнять внушения. А. М. Свядощ (1982) указывает на осложнения, которые могут наблюдаться у больных истерией: в редких случаях гипнотический сон у них может перейти в истерический ступор. Вывести пациента из него можно либо энергичным внушением пробуждения, либо приуменьшением значения возникшего состояния: "Пусть спит, когда выспится - проснется!" У больных же истерией во время гипнотизации может произойти истерический припадок или сумеречное расстройство сознания. Чаще это бывает, если пациент внутренне сопротивляется лечению или если производимое внушение глубоко противоречит его стремлениям.

При возникновении побочных эффектов гипнотерапии целесообразна их дифференциальная диагностика со сходными соматическими и нервно-психическими расстройствами, немедленное прекращение гипнотерапевтических сеансов, проведение с целью их устранения корригирующей психотерапии с применением адекватных для каждого случая психотерапевтических и медикаментозных воздействий.

Следует подчеркнуть, что большинство описанных О. п. (о.) г. возникают вследствие недостаточной профессиональной компетентности гипнотерапевта.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ. Нарастающая тенденция интеграции психотерапии в общую медицину и превращения ее в общемедицинскую специальность заостряет вопрос об эффективности психотерапии - предпосылках, критериях и методах ее оценки.

Требование разработки критериев и методов О. э. п. становится все более актуальным в связи с опережающим развитием методов, организационных форм психотерапии, увеличением числа специалистов-психотерапевтов в системе здравоохранения. Организаторы психотерапевтической службы, отмечает Шкода (Skoda С., 1979), все чаще встречаются с проблемой оценки полезности, целесообразности и эффективности средств, выделяемых из фондов здравоохранения для охраны психического здоровья. Небезынтересно отметить, что эта проблема становится весьма значимой и за рубежом. Так, Хайн и др. (Hine F. et al., 1982) в статье, посвященной проблемам эффективности психотерапии, ссылается на решение финансовой комиссии Конгресса США изменить порядок финансирования психотерапевтического обслуживания населения путем поощрения только тех направлений психотерапии, которые базируются на научных оценках ее эффективности.

Чтобы показать всю сложность рассматриваемой проблемы, приведем основные предпосылки для ее решения по данным различных авторов (Карвасарский Б. Д., 1985; Stokvis В., 1959; Kratochvil S., 1976; Leder S. et al., 1982).

1. Чтобы оценить эффективность психотерапии, требуется прежде всего четко определить метод, с помощью которого она осуществляется. В практической же работе чаще говорится о психотерапии вообще, не об одном, а о группе методов, различных их комбинациях - рациональной психотерапии и гипноза, гипноза и аутогенной тренировки и т. д., поскольку утверждение в практике работы психотерапевта "комплексного" подхода способствует все более широкому применению сочетаний различных методов.

2. При квалифицированном использовании того или иного метода должна быть соблюдена определенная техника. Очевидно, что это одновременно требование к качеству подготовки, опыту, квалификации психотерапевта, что не всегда учитывается. И метод аутогенной тренировки, и метод групповой психотерапии "в руках" психотерапевтов с различной степенью квалификации, естественно, дадут различные результаты.

3. Число пациентов, леченных с помощью данного метода, должно быть статистически значимым. В то же время при использовании некоторых систем психотерапии речь идет чаще об отдельных пациентах, которые подвергались многомесячному или даже многолетнему воздействию психотерапии.

4. Изучение эффективности следует проводить на гомогенном материале. Обычно же имеются в виду группы больных, включающие первичных пациентов и тех, кому до этого времени не помогали никакие другие методы лечения, больных амбулаторных и госпитализированных, с острым и затяжным течением и т. д.

5. Группа пациентов, создаваемая для О. э. п., должна формироваться методом случайной выборки. С этической точки зрения это возможно в том случае, когда число больных заведомо превышает реальные возможности обеспечить их психотерапевтической помощью.

6. О. э. п. не должна проводиться тем лицом, которое осуществляет лечение, здесь необходим независимый наблюдатель. Это требование очень важно, так как при этом элиминируется влияние на оценку отношения пациента к врачу; можно предполагать, что больной будет более искренне оценивать эффективность лечения.

7. Весьма целесообразно, чтобы независимый наблюдатель не знал о применявшемся психотерапевтическом методе, чтобы его собственное отношение к этому методу не влияло на оценку. Использование магнитофонных записей психотерапевтических бесед позволило бы также исключить влияние на оценку типа поведения пациента во время психотерапии и т. д.

8. Должна учитываться личностная структура психотерапевта, степень выраженности у него качеств, используемых для прогнозирования успешности психотерапии (по данным литературы).

9. Необходимо учитывать личность больного, степень выраженности у него черт, особенностей, известных как прогностически благоприятные или неблагоприятные для проведения психотерапии.

10. Имеет значение установка больного на тот или иной вид психотерапии, сформированная у него, в частности, предшествующими встречами с психотерапевтами и теми или иными методами психотерапии.

11. В целях объективности необходимо сравнение непосредственных и отдаленных результатов лечения. Это условие особенно важно, когда речь идет об оценке эффективности применения личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.

12. Число повторно исследованных больных в катамнезе должно быть репрезентативным по отношению ко всему контингенту лечившихся; таких больных должно быть не менее 90% от общего их числа.

13. Оценка в катамнезе должна исходить не только от врача, желательно независимого оценщика (так называемые объективные данные), но и от самого больного (субъективные показатели).

14. Необходимо учитывать особенности жизни больного после окончания лечения, возможные влияния (положительные или отрицательные) на результат терапии ближайшего окружения пациента (семья, производство и т. д.).

15. Для объективного катамнеза необходима своя контрольная группа больных, поскольку изменения в состоянии пациентов, леченных с помощью психотерапии, могли с течением времени происходить и вне лечения.

16. Должны быть учтены те цели и задачи, обусловленные клинической спецификой заболевания и теоретическими предпосылками, которые стремился реализовать психотерапевт с помощью применяемого им метода.

Перечень возможных предпосылок, требуемых для объективной О. э. п., можно было бы продолжить. Например, при создании гомогенных сравниваемых групп важно учитывать местность, из которой прибыл на лечение больной (степень интеграции в ней психотерапии, известности психотерапевтов и т. д.).

В психотерапевтической практике учет всех этих моментов затруднителен, однако психотерапевт должен помнить о значении их при решении задач, связанных с объективной оценкой эффективности того или иного психотерапевтического метода.

По мере все большего использования метода групповой психотерапии казалось, что уже сам по себе внешний, более "открытый" характер лечения в группе, предполагающий взаимодействие относительно большого количества участников, в отличие от "камерности" диадного контакта "врач-больной", предоставляет возможности наблюдения, последствия которого влияют на течение психотерапевтического процесса в гораздо меньшей степени, чем при индивидуальной психотерапии.

В то же время в плане О. э. п. отмеченные преимущества применительно к групповой психотерапии в значительной степени нейтрализуются тем, что расширение диапазона интерперсонального взаимодействия в условиях группы серьезно осложняет возможности контроля над изучаемыми переменными. Еще более важно то обстоятельство, что включение в этот процесс группы как социально-психологической целостности влечет за собой необходимость учета ряда качественно новых переменных, имманентных группе как таковой и отсутствующих в диадном контакте. Дополнительные трудности обусловлены тем, что групповая психотерапия является в первую очередь процессом лечебным, следовательно, оценка его конечных результатов имеет всегда индивидуализированный характер, неразрывно связана с клиническими аспектами оценки изменений, происходящих в человеке, и вследствие этого требует постоянного соотнесения трех исследовательских плоскостей - клинической, индивидуально-психологической и социально-психологической.

Признание этой неразрывной связи ставит под сомнение обоснованность и целесообразность принятого разделения работ в этой области на исследования процесса и эффективности психотерапии. Анализ литературы последних лет, в основном зарубежной, посвященной изучению групповой психотерапии, показывает, что в большинстве случаев результаты, полученные исследователями, несопоставимы между собой. Причиной этого являются не только различия в теоретических подходах авторов к пониманию ими целей, задач и механизмов терапевтического процесса, но и, в первую очередь, недостаточно четкое определение критериев эффективности, а следовательно, недостаточно обоснованный выбор изучаемых переменных. Этот разрыв между процессуальной и результативной сторонами групповой психотерапии ведет к тому, что исследованию подвергаются либо параметры, произвольно установленные авторами в соответствии с их теоретической ориентацией, либо феномены, являющиеся объектом традиционного анализа в социальной психологии, терапевтическая значимость которых, однако, специально не изучается. В качестве простейшего примера можно указать на проблему численности и состава психотерапевтической группы. Принято считать (в соответствии с данными социальной психологии малых групп), что оптимальным количеством является 10-12 человек и что группа должна быть гетерогенной во всех отношениях, кроме нозологического состава. Однако в литературе отсутствуют указания, для всякого ли пациента такие условия являются оптимальными. То же самое можно сказать о тематике групповых дискуссий, типе активности, характере интеракции и др.

Не подлежит сомнению, что выбор критериев эффективности психотерапии самым непосредственным образом определяется ее целями, в свою очередь вытекающими из принятой теоретической концепции. В большей степени это относится к оценке эффективности личностно-ориентированных систем психотерапии, в том числе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.

По убеждению подавляющего большинства специалистов, один лишь критерий симптоматического улучшения не является надежным при определении непосредственной эффективности и устойчивости психотерапии, хотя субъективно переживаемое больным (и по мере возможности объективно регистрируемое) клиническое симптоматическое улучшение является, несомненно, важным критерием О. э. п. Клинический опыт с применением широких катамнестических данных убедительно свидетельствует о необходимости привлечения для О. э. п. определенных социально-психологических критериев. К ним относятся: степень понимания пациентом психологических механизмов болезни и собственной роли в возникновении конфликтных и травмирующих ситуаций, в том числе в развитии своих неадаптивных реакций; изменения в отношениях и установках; улучшение социального функционирования и др.

Критерии эффективности психотерапии должны удовлетворять следующим условиям. Во-первых, достаточно полно характеризовать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учетом трех плоскостей рассмотрения терапевтической динамики:

1) соматической,

2) психологической,

3) социальной.

Во-вторых, они должны не только позволять производить оценку с точки зрения объективного наблюдения, но и включать субъективную оценку с позиций самого пациента. И в-третьих, эти критерии должны быть достаточно независимы друг от друга.

Для оценки эффективности личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова при неврозах можно использовать несколько критериев, которые до некоторой степени могут рассматриваться и как показатели глубины лечения. При проведении психотерапии на первом этапе достигается определенная степень понимания больным связи между имеющейся симптоматикой и невротическим конфликтом, между симптоматикой и собственными проблемами. Изменения (в ожидаемом направлении) степени понимания больным психологических механизмов его заболевания приняты в качестве первого из дополнительных социально-психологических критериев оценки эффективности лечения. На следующем этапе психотерапии перестраиваются отношения больного, вследствие чего он приобретает большую способность к восприятию нового реального опыта и более адекватных способов реагирования. Обычно эта перестройка захватывает сферу не только межличностных отношений, но и отношений больного к самому себе, приводя к уменьшению разрыва между идеальными и реальными представлениями о себе. Объективно регистрируемые (наблюдаемые окружением) параметры, характеризующие степень восстановления нарушенных отношений личности, т. е. изменения в поведении, в контактах с людьми, жизненных планах, целях, рассматриваются в качестве второго критерия. На последнем этапе психотерапии происходит реализация больным нового опыта, новых стереотипов поведения, перестроенных отношений. Это приводит к нормализации социального функционирования больного на работе, в обществе, в семье. В качестве третьего критерия используется субъективно и объективно (в том числе катамнестически) определяемая степень нормализации социального функционирования в различных сферах деятельности.

Возрастает интерес к разработке критериев и методов О. э. п. при ряде других заболеваний. Так, Б. М. Гузиков (1982) предлагает оценивать эффективность психотерапии (в частности, в групповой форме) при алкоголизме с помощью следующих четырех критериев: степень преодоления пациентом анозогнозии: это и неспособность признать себя больным алкоголизмом, и нежелание лечиться и т. д.; степень объективности оценки больным своих личностных особенностей, способность к восстановлению самоуважения и др.; степень социально-психологической реадаптации, которая определяется характером восстановления нарушенных семейных, производственных и иных отношений пациента; длительность ремиссии. Автором подчеркивается большая надежность О. э. п. при алкоголизме с учетом использования всех указанных критериев.

В исследованиях В. М. Воловика (1979) и его коллег анализируются вопросы эффективности психотерапии в системе лечебно-реабилитационных воздействий у больных с малопрогредиентными формами шизофрении. В дополнение к клиническому здесь также выступают психологический и социальный критерии, содержательные аспекты которых, естественно, определяются целями проводимой индивидуальной и групповой психотерапии. Основными направлениями психотерапевтического вмешательства здесь являются:

1) субъективная оценка болезни и отношение к лечению;

2) наличие трудностей и конфликтов в иных значимых сферах отношений личности и степень их осознания;

3) искажение социальной перцепции, самооценки и уровня притязаний;

4) недостаток индивидуального опыта и наличие вторично усвоенных форм поведения, дезадаптирующего больного.

Значительно усложнилось понятие эффективности психотерапии при соматических заболеваниях. Среди критериев психотерапии и реабилитации этих больных выделяются: медицинский (включающий в себя физический), психологический, профессиональный и социально-экономический.

Методы исследования эффективности психотерапии должны давать возможность получения численных показателей рассматриваемых критериев, регистрации изменений, происходящих в процессе лечения, по каждому из них, статистического анализа полученных с их помощью результатов.

Приводим в качестве примера комплекс методик, разработанных с учетом принятой и описанной выше системы из четырех критериев для О. э. п. при неврозах (Карвасарский Б. Д., Ледер С., 1990). Основой для О. э. п. больных неврозами служила клиническая шкала, представленная в четырех градациях и отражающая динамику улучшения относительно каждого из указанных выше критериев. Эта шкала может быть использована как при обычной клинической оценке врачом результатов проведенной терапии, так и в различных клинико-психологических методиках.

Наряду с клинической шкалой для учета степени симптоматического улучшения могут применяться различные оценочные шкалы. Так, опросник Александровича (Aleksandrowicz J. W., 1977) включает пункты, относящиеся к различного рода невротическим расстройствам. Степень выраженности симптоматики оценивают в баллах (от 0 до 3). Для каждого пациента полученные оценки суммируются и подсчитывается количество ответов в каждом из четырех разрядов (1 - симптоматика проявляется часто или характеризуется выраженной интенсивностью, 2 - симптоматика проявляется довольно часто или характеризуется значительной интенсивностью, 3 - симптоматика проявляется редко или характеризуется слабой интенсивностью, 4 - симптоматика отсутствует). Исследование проводят в начале и в конце лечения. Сравнение полученных величин позволяет отнести перемены в симптоматике к таким категориям оценки эффективности, как значительное улучшение, незначительное улучшение, без перемен, ухудшение. Представляет интерес вопрос о том, какие группы симптомов первоначально доминируют в клинической картине больного и какие подвергаются изменениям в процессе лечения. Опросник позволяет оценить наличие и динамику пяти симптомокомплексов: обсессивно-фобических расстройств, эмоциональных нарушений, соматических расстройств, перцептивно-гностических и личностных нарушений.

Для определения динамики осознания психологических механизмов болезни в процессе психотерапии больных неврозами в дополнение к клиническому методу используются клинико-психологические шкалы и проективные методики. Степень осознания и понимания больным психологических механизмов своего заболевания может оцениваться с помощью опросника, состоящего из трех частей, разработанного в клинике неврозов Института психиатрии и неврологии в Варшаве. Первая часть - это шкала для измерения степени понимания пациентом связи между выраженностью имеющихся у него расстройств, ситуацией и способом переживания: пациент должен выбрать из перечня предлагаемых высказываний то, которое отражает его понимание причин периодического усиления симптоматики. Каждый ответ имеет определенный вес, учитывающий степень осознания, представленную в указанных выше пунктах опросника. В процессе лечения происходит изменение частоты выбора ответов, отражающее степень осознания. Если до начала лечения преобладают ответы типа: "симптоматика усиливается вследствие перемены погоды", "без видимых причин", то к концу лечения чаще всего называются следующие: "в некоторых трудных для меня ситуациях", "вследствие переживания мною таких чувств, как неуверенность, обида, злость и т. д." Вторая часть опросника представляет собой шкалу, предназначенную для измерения степени понимания пациентом связи между возникновением невротических нарушений и различными факторами. Пациент должен выбрать высказывания, отражающие его понимание возникновения невротических нарушений. В процессе лечения происходит изменение степени осознания больным психологических механизмов своего заболевания - от непонимания роли психогенных факторов в возникновении невроза (в лучшем случае признается связь между его симптомами и неспецифическим напряжением) к осознанию специфического содержательного или адаптивного характера симптомов, полного осознания роли собственных личностно-эмоциональных проблем в возникновении типичных для больного конфликтных ситуаций и понимания их генеза. Третья часть опросника представляет собой перечень основных эмоционально-личностных проблем при неврозах. Наиболее частыми из них, отмечаемыми самими больными, являются: конфликт между потребностью подчиняться и доминировать, конфликт между зависимостью и независимостью, конфликт между потребностью достижения и страхом неудач и расхождение между уровнем притязаний и уровнем достижений, а также конфликты, связанные с неадекватной нормативностью. В процессе лечения пациенты полнее идентифицируют свою конфликтную проблематику и придают ей все большее значение в качестве причины возникновения невротических расстройств. Выделенные к концу лечения больным проблемы сравниваются с данными об этих проблемах, полученными от лечащего врача. Такое сопоставление позволяет определить уровень осознания пациентом своих невротических проблем. Правильное же понимание им своей проблематики способствует ее конструктивной интеллектуальной и эмоциональной переработке, что приводит к снижению уровня нервно-психического напряжения и, как следствие этого, к редуцированию симптоматики.

Установление степени реконструкции нарушенных личностных отношений больного в процессе психотерапии может осуществляться с помощью проективных методов (незаконченных предложений и др.), семантического дифференциала Осгуда, метода Люшера, методики Q-сортировки, межличностной методики Лири. Динамика самооценки (идеальные и реальные представления о себе), отношения к другим, к своему заболеванию отражают процесс реконструкции личности. Для изучения отношения к лечению может быть использован опросник, содержащий 22 высказывания, характеризующих разнообразную мотивацию к лечению: установка на достижение осознания, на изменение поведения, на достижение симптоматического улучшения, "вторичного выигрыша" от болезни, иная мотивация (например, собственная концепция болезни, желание лечиться современными методами и пр.). Если в начале лечения у больных преобладает установка на достижение симптоматического улучшения, на пассивное получение помощи, то в процессе психотерапии наблюдается существенная динамика, а именно формируются установки, направленные на достижение осознания и изменение поведения. Являясь первичными результатами психотерапии, такие установки в дальнейшем обеспечивают ее эффективность.

О степени восстановления полноценного социального функционирования больного можно косвенно судить по изменению его поведения в отделении (выполнение обязанностей по самообслуживанию, участие в трудовой терапии, положительное влияние на других больных), а также, что более показательно, в катамнезе, оценивая динамику его производственных показателей, социальных связей и других жизненных характеристик. Дополнительную информацию может представлять специальная анкета, отражающая степень удовлетворенности пациента своим функционированием в различных сферах жизни (семья, работа и общество).

Использование этой системы оценок позволяет не только получать целостное представление о результатах лечения пациента, но и прогнозировать их устойчивость, а также определять реальные терапевтические задачи и оптимальные психотерапевтические методы для различных категорий больных неврозами.

Разумеется, для оценки изменений в состоянии больных неврозами и другими заболеваниями по критериям симптоматического улучшения, психологическим и социально-психологическим критериям может применяться широкий спектр методик, специально разработанных с учетом данного заболевания, его природы и механизмов, - клинические шкалы, психологические, социально-психологические, психофизиологические, физиологические методики и т. д.

Необходимо лишь подчеркнуть, что обнаружение динамики в состоянии больного с помощью психологических методов требует применения при повторных исследованиях сходных методик, по содержанию и форме предъявления отличающихся, однако, от первоначальных, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванные приобретением навыков в выполнении заданий.

В случаях применения экспериментально-психологических методик для О. э. п. исходят из обычного для психодиагностики принципа отличия выборки больных от нормальной выборки, а также из того, что по мере улучшения состояния пациентов психологические показатели их приближаются к показателям нормы. Поэтому основное внимание акцентируется на разности средних показателей психологических методик, полученных в начале, в процессе и в конце лечения. Многими авторами, особенно при продолжительной (в течение месяцев, а иногда и лет) терапии, динамически изучаются с помощью тех же психологических методик и контрольные группы больных, не подвергавшихся лечебному воздействию.

При О. э. п. больных неврозами, психическими и другими заболеваниями могут использоваться относительно более объективные психофизиологические методы (Мягер В. К., 1971; Карвасарский Б. Д., 1990). Установлено, что улучшению состояния больного сопутствует нормализация (или тенденция к ней) психофизиологической реактивности, обусловленная перестройкой его отношения к прежде патогенным условиям и воздействиям. Для определения эффективности преимущественно симптоматических психотерапевтических методов регистрируются изменения вегетативно-соматических, физиологических и психических функций (Платонов К. И., 1962; Буль П. И., 1974; Свядощ А. М., 1976; Чугунов В. С., Васильев В. Н., 1984; Вассерман Л. И., 1989; Гаренкова Н. И., 1995, и др.).

Очевидно, что необходимость учета отмеченных выше предпосылок, критериев, результатов исследований с помощью адекватных этим критериям методов (а в конечном счете - множества самых разнообразных переменных) для О. э. п. создает почти непреодолимые трудности при решении этой проблемы. Определенный выход многие авторы видят в возможностях, открывающихся при использовании все более сложных программ многомерной статистики с применением современной компьютерной техники. В то же время не прекращаются попытки тщательного анализа отдельных наблюдений, в том числе в процессе групповой психотерапии, разработки специальной методологии такого анализа, также с использованием сложных статистических методов.

При всей трудности О. э. п. дальнейшая разработка теоретических и практических аспектов этой проблемы всегда будет требовать учета своеобразия природы, клиники и механизмов развития болезни, используемых методов лечения и тех целей, которые стремятся реализовать с их помощью.

См. также Метаанализ результатов исследования эффективности психотерапии Граве.