_С_

САЛЛИВАН Гарри Стэк (Sullivan H. S., 1892-1949). Родился в Нью-Йорке. В начале своей профессиональной деятельности в качестве психиатра работал с больными шизофренией, позднее - с пациентами, страдающими неврозами. Основатель так называемой Вашингтонской психиатрической школы. Автор нескольких книг. В монографии "Концепция современной психиатрии" (1947) обобщил некоторые свои идеи о взаимосвязи межперсонального поведения и патологии. После смерти С. его ученики и коллеги опубликовали рукописи и заметки С., которые при жизни не были изданы, в книге "Межличностная теория психиатрии" (1953). Эти работы представляют собой отдельные доклады, в которых взгляды С. не систематизированы. Сложный язык значительно отличает их от рассчитанных на более широкий круг читателей публикаций Фромма (Fromm E.) и Хорни (Horney K.).

Основное значение трудов С. состоит в акцентировании внимания на межличностных отношениях. Болезнь и здоровье, норма и патология в работах С. понимаются в контексте отношений между людьми. Возникновение патологии во многом обусловлено нарушением межличностных отношений, и, следовательно, целью терапии является их восстановление, приводящее к излечению. В последних своих докладах С. практически отказался от диагностических категории и постановки клинического диагноза. Взгляды С. во многом определили формирование динамического направления в американской психиатрии. Акцентируя важность межличностного взаимодействия, стремясь понять роль искаженных контактов пациента, С. обосновывал терапевтическую необходимость коррекции межличностного взаимодействия в диаде "врач-больной". Эта коррекция практически осуществляется в рамках взаимообучения на модели реальной ситуации общения.

См. также Интерперсональная психотерапия Салливана.

САМОАКТУАЛИЗАЦИЯ. Процесс, сущность которого состоит в наиболее полном развитии, раскрытии и реализации способностей и возможностей человека, актуализации его собственного личностного потенциала. С. способствует тому, чтобы человек мог стать тем, кем он может стать на самом деле, и, следовательно, жить осмысленно, полно и совершенно. Термин С. является центральным для гуманистической психологии, рассматривающей личность как уникальную целостную систему, представляющую собой не нечто заранее данное, а открытую возможность С., присущую только человеку. Потребность в С. выступает как высшая человеческая потребность, главный мотивационный фактор. Одним из основателей гуманистической психологии Маслоу (Maslow A. H.) была предложена иерархическая модель мотивации, включающая следующие фундаментальные потребности: 1-й уровень - физиологические потребности (пища, вода, сон и пр.); 2-й уровень - потребность в безопасности (обеспеченность, стабильность, порядок); 3-й уровень - потребность в любви и принадлежности (семья, дружба); 4-й уровень - потребность в уважении (самоуважение, признание); 5-й уровень - потребности С. (развитие способностей). Согласно этой концепции, высшие потребности могут направлять поведение человека лишь в той степени, в какой удовлетворены более низшие: движение к высшей цели - к С., психологический рост не могут осуществляться, пока индивид не удовлетворит более низшие потребности, не избавится от их доминирования, которое может быть обусловлено ранней фрустрацией той или иной потребности и фиксацией индивида на определенном, соответствующем этой неудовлетворенной потребности, уровне функционирования. Маслоу также подчеркивал, что потребность в безопасности может оказывать существенное негативное влияние на С. С. и психологический рост связаны с освоением нового, с расширением сфер функционирования человека, с риском, возможностью ошибок и негативными их последствиями. Это может увеличивать тревогу и страх, что ведет к усилению потребности в безопасности и возврату к старым, безопасным стереотипам. Роджерс (Rogers С. R.) рассматривал в качестве главного мотивационного фактора стремление к С., которую он понимал как процесс реализации человеком своего потенциала с целью стать полноценно функционирующей личностью. Полное раскрытие личности, "полное функционирование" (и психическое здоровье), с точки зрения Роджерса, характеризуются: открытостью по отношению к опыту, стремлением в любой отдельный момент жить полной жизнью, способностью прислушиваться в большей степени к собственной интуиции и потребностям, чем к рассудку и мнению окружающих, чувством свободы, высоким уровнем творчества. Жизненный опыт человека оценивается им с точки зрения того, в какой мере он способствует С. Если он помогает С., то человек оценивает его как положительный, если нет - то как негативный, которого следует избегать. В общем виде в рамках гуманистического направления невроз и психологическая неприспособленность рассматриваются как следствие невозможности С., результат блокирования этой потребности. В соответствии с этим основной задачей психотерапии является помощь человеку в становлении самого себя в качестве самоактуализирующейся личности.

САМОАНАЛИЗ. Анализ индивидом собственных суждений, переживаний, потребностей и поступков. В отличие от близкого по смыслу понятия рефлексия (от позднелат. reilexio - обращение назад, отражение) - самонаблюдение, размышление над своими переживаниями и мыслями - понятие С. в большей степени концентрирует внимание на процессуальном аспекте собственной психики, отличается целенаправленностью и произвольностью процесса этого анализа.

С. является неотъемлемой частью любой психотерапии. Уже во время первых бесед психотерапевт знакомится с С. пациента, так как его обращению к врачу, как правило, предшествуют попытки анализа собственного психического состояния. На первых занятиях врач не только знакомится с больным, но и составляет первичное представление о причинах его заболевания. По словам В. Н. Мясищева (1958), сделать это иногда весьма затруднительно, и в таких случаях особенно важно, чтобы пациент играл активную роль, а врач при выявлении причин болезни в значительной мере опирался на его С. В большинстве случаев в рассуждениях и оценках больного таятся заблуждения и ошибки, ведущие его в тупик, самостоятельно выбраться из которых он не в состоянии. Перед психотерапевтом стоит задача направить С. пациента по психотерапевтически продуктивному пути.

Психотерапия, как система лечебного воздействия на психику и через психику, направлена на изменения всех ее основных сфер: эмоциональной, когнитивной и поведенческой. Особую роль когнитивного компонента в процессе таких изменений отмечают многие авторы. Только осознанные изменения в психике больного гарантируют, по их мнению, эффективность психотерапевтических воздействий и стабильность их результатов. Больной как объект такого воздействия, являясь одновременно и субъектом, активен и целостен по своей природе. Любая информация, вступающая в противоречие с самосознанием, должна быть интериоризирована личностью для сохранения своей целостности. В процессе психотерапии С. пациента обычно соответствует концепции, которой придерживается психотерапевт.

Удельный вес С. в процессе психотерапии неодинаков в различных ее методах. В суггестивной психотерапии С. играет второстепенную роль. Но и здесь он является необходимым звеном при знакомстве с пациентом, при подготовке больного к применяемым методикам, в беседах между сеансами внушения, в оценке результатов внушения (Лебединский М. С., 1959). Существенно более важное место С. занимает не в симптомо-ориентированной, а в направленной на значительные изменения личности психотерапии, где активность пациента приобретает особое значение. В зависимости от базовой теоретической ориентации и применяемого метода психотерапевт фокусирует С. пациента на тех сторонах его психики, которые рассматриваются в качестве основной детерминанты личностного развития и поведения.

В методах поведенческой психотерапии, основное внимание которой сосредоточивается на обучении пациента новым, более адекватным нормам поведения, предметом С. больного являются его связи с социальной средой преимущественно на уровне поведения.

В рациональной психотерапии, сущностью которой является логическое переубеждение пациента, обучение его правильному мышлению (поскольку, согласно Дюбуа (Dubois P.), психогения - это следствие ошибочных суждений, обусловленных недостатком верной информации), предметом анализа становятся логические построения, конструкции, поиск логических ошибок.

В психоанализе, способствующем переходу бессознательных, вытесненных из сознания, представлений в сознание, психотерапевт направляет внимание больного не на реальность, не на актуальную ситуацию, а на переживания раннего детства, на сексуальные влечения. Вытесненные из сознания и проявляющиеся в свободных ассоциациях пациента, в сновидениях, описках, оговорках, они становятся предметом работы психоаналитика. Подразумевается, что пациент по-новому оценит события своей жизни, осознает роль давно пережитого и вытесненного, что и приведет к выздоровлению.

Целью клиент-центрированной психотерапии, недирективной по своему характеру, является увеличение конгруэнтности пациента, открытости опыту, повышение уровня реалистичности и объективности восприятия себя и окружающих. Психотерапевт лишь создает доброжелательную обстановку, пациент же сам формулирует свои проблемы и ищет выход из неблагоприятных ситуаций. С. здесь направлен на чувства, выражение которых в процессе психотерапии становится все более свободным, на распознавание и дифференцирование своих чувств и восприятий, включающих собственное "Я", окружающих лиц и взаимоотношения между ними.

В патогенетической психотерапии Мясищева и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, целью которых является осознание пациентом противоречивых потребностей и мотивов, нарушенных отношений, приведших к невротическому срыву, и в итоге - регуляция потребностей, формирование сознательного отношения и разрешение психотравмирующей ситуации, задача психотерапевта состоит в том, чтобы направить С. пациента не только на его субъективные переживания и оценки, но также и на внешние условия его социальной среды, ее особенности, взаимоотношения с окружающими его людьми.

Первостепенную роль С. также играет в разговорной психотерапии, направленной на понимание и самостоятельное изменение пациентом тех сторон своей личности, которые препятствуют самоактуализации. Характерное понятие в системе разговорной психотерапии - самоэксплорация (Helm J., 1978), т. е. мера, в какой больной включает в беседу свое собственное поведение и свои личностные эмоциональные переживания, анализирует их и делает на этой основе выводы для себя. Основная задача психотерапевта здесь заключается в вербализации, отражении переживаний и чувств пациента, которая не должна выходить за рамки их осознания, что способствует активной роли больного в психотерапевтическом процессе.

В гештальт-терапии, целью которой является увеличение личностного потенциала, мобилизация собственных ресурсов пациента, на первый план выступает переживание контакта с самим собой, повышение степени осознания различных установок и способов поведения и мышления, которые закрепились в прошлом и сохраняют устойчивость, а также осмысление их значения и функции в настоящем. Задача психотерапевта состоит в создании ситуаций для проведения пациентом поиска и эксперимента, в котором он сам проверяет, что может быть для него ценным и подходящим, а что вредит. Анализ переживаний основан на принципе "здесь и теперь" - больного просят анализировать, что он в настоящее время делает, чувствует, что с ним и вокруг него происходит в данную минуту, делая акцент на осмыслении того, "что и как" происходит.

В трансактном анализе, направленном на помощь больному в удовлетворении потребности в оптимальном контакте, психотерапевт знакомит пациента с основными понятиями трансактного анализа (3 состояния "Я": Родитель, Ребенок, Взрослый), объясняет механизмы поведения и его расстройств. В процессе психотерапии больной обучается самостоятельно анализировать ситуации с позиций Взрослого, т. е. проверять и оспаривать иррациональные и чрезмерные требования Ребенка и Родителя, предвидеть последствия ошибочных шагов, а также рационально решать проблемы, с которыми сталкивается в жизни.

В групповой психотерапии С. пациентов имеет сложный характер. Содержанием его становятся не только собственные переживания и поступки каждого участника группы, но также и его взаимоотношения с другими членами коллектива и главным образом то, каким, как ему кажется, его видят эти другие. Таким образом, С. в групповом процессе - своеобразное двойное зеркальное отражение индивидами друг друга, взаимоотражение, содержанием которого является субъективный внутренний мир партнера по общению, который, в свою очередь, отражает внутренний мир самого рефлексирующего.

По ходу С. пациент сталкивается со значительными трудностями, но они имеют и свое позитивное значение. Прибегнуть к С. как к одному из видов самопомощи в нашем собственном развитии - это путь далеко не легкий. От индивида он требует большой решимости и самодисциплины. В этом отношении С. не отличается от других житейских ситуаций, которые способствуют личностному росту.

В психотерапевтическом процессе, в котором участвуют, как минимум, двое - пациент и психотерапевт, С. происходит у каждого из его участников. Психотерапевт, вырабатывая ту или иную психотерапевтическую стратегию и тактику, опирается на анализ собственных чувств, суждений относительно своего пациента. В некоторых психотерапевтических направлениях С. психотерапевта играет существенную роль. Так, например, в психотерапии психоаналитического направления анализ контрпереноса является важнейшим элементом работы психотерапевта.

САМОВНУШЕНИЕ. С., или аутосуггестия, - это процесс внушения, адресованный самому себе. С. позволяет субъекту вызывать у себя те или иные ощущения, восприятия, управлять процессами внимания, памяти, эмоциональными и соматическими реакциями.

Сущность С., по И. П. Павлову, заключается в концентрированном раздражении определенной области коры головного мозга, которое сопровождается сильнейшим затормаживанием остальных отделов коры, представляющих коренные интересы всего организма, его целости и существования. В исключительных случаях при С. даже уничтожение организма может происходить без малейшей физической борьбы с его стороны.

Действие С., согласно теории А. А. Ухтомского, объясняется концентрированным раздражением определенного участка коры, т. е. возникновением доминанты на фоне сниженного коркового тонуса. При таком состоянии коры над реальным воздействием среды превалируют второсигнальные следовые процессы.

В. Н. Куликов (1974) отмечает, что С. формируется в филогенетическом и онтогенетическом планах на базе внушения. Сначала в процессе интерпсихических отношений между людьми складывается гетеросуггестия, а затем способность индивида внушать другим людям интериоризуется, становится интрапсихической способностью личности. Это положение основывается на учении о происхождении психических функций Л. С. Выготского и его учеников - А. Н. Леонтьева и др.

Высказывается предположение, что аутосуггестия базируется на механизмах обратной афферентации и опережающего отражения (Бернштейн Н. А., 1961; Анохин П. К., 1975, и др.).

В разработку метода лечебного С. внесли вклад отечественные исследователи. В 1881 г. И. Р. Тарханов опубликовал результаты одного из первых научно достоверных наблюдений о влиянии С. на непроизвольные функции организма. Я. А. Боткин в 1897 г. предложил обучать больных сознательному использованию С. для предупреждения и преодоления невротической фиксации симптомов соматических заболеваний. В. М. Бехтерев (1911), рекомендуя лечить С. в состоянии бодрствования, считал, что "наиболее подходящим временем для С. является период перед засыпанием и период, следующий за пробуждением". Он полагал, что "для каждого отдельного случая должна быть выработана определенная формула С., которая должна произноситься от своего имени, в утвердительной форме и в настоящем, а не будущем времени". Произносить формулы С. следует вполголоса "по нескольку раз... и притом с полным сосредоточением". В. М. Бехтерев ценил эффективность С. при неврозах, а также включил его в систему лечения алкоголизма в качестве третьей части триады (см. Психотерапевтическая триада Бехтерева).

Одним из наиболее популярных приемов аутосуггестии считается методика С. по Куэ. С. является основой (или одним из существенных механизмов лечебного действия) различных методов психотерапии: аутогенной тренировки, биологической обратной связи, медитации, йоги, релаксации.

С. успешно применяли многие отечественные и зарубежные психотерапевты. Н. В. Ивановым (1959) разработана методика мотивированного С., предназначенная для лечения больных алкоголизмом. После беседы об алкоголизме психотерапевт погружает группу в 10-15 человек в гипноз и проводит мотивированное лечебное внушение. Первые сеансы, которые проводятся 2 раза в неделю, успокаивают, вселяют уверенность. С 5-6-го сеанса больным предлагается систематически 2 раза в день на 2-3 минуты волевым усилием концентрированно сосредоточить внимание на круге мыслей о том, что теперь решение длительно сохранять воздержание станет постоянным качеством: "Я сумею сказать себе активно и повелительно "нет" в любой соблазняющей обстановке".

И. К. Шхвацабая и др. (1983) для коррекции невротических расстройств у больных гипертонической болезнью предложили методику, основанную главным образом на лечебном действии С. Вначале пациенты обучаются запоминанию комплекса ощущений ("образа релаксации"), испытываемых во время занятий аутогенной тренировкой. Далее упражнения строятся таким образом (самостоятельно или в группе), чтобы связать "образ релаксации" с визуальным символом, в качестве которого используется правильная геометрическая фигура с центром симметрии ("фигура релаксации"). В ситуациях эмоционального психического напряжения больной воспроизводит в течение 1 -2 минут "образ релаксации", вспоминая или представляя себе "фигуру релаксации".

Лечение С. почти не имеет противопоказаний. Даже в тяжелых случаях истерии, когда разъяснение не помогает, а гипноз и аутогенная тренировка не дают достаточного эффекта и могут сопровождаться осложнениями, больной в предчувствии надвигающегося припадка с помощью С. ("Не должно случиться припадка!") может "отодвинуть" или не допустить его.

САМОВНУШЕНИЕ ПО БЕХТЕРЕВУ. Описанная В. М. Бехтеревым в 1890-1892 гг., эта методика относится к суггестивной психотерапии и представляет собой оригинальный прием самовнушения, производимого в состоянии легкого гипнотического сна (в начальных стадиях гипноза) .

Лечение проводится амбулаторно. Больной, погруженный в состояние легкого гипнотического сна, трижды произносит слова самовнушения, направленного на устранение основного симптома болезни. При последующих сеансах добавляются самовнушения, направленные на устранение других болезненных нарушений. В дни между сеансами больной должен систематически повторять формулу внушения, по возможности "воспроизведя в памяти ту обстановку, в которой производилось внушение".

Позднее, в 1911 г., В. М. Бехтеревым была описана методика самовнушения, осуществляемого перед естественным сном или сразу после пробуждения. Для этой методики формула самовнушения вырабатывается соответственно конкретному случаю, произносится от первого лица, в утвердительной форме и в настоящем, а не в будущем времени. Этот прием автор рассматривал скорее как вспомогательный при лечении методом внушения, но в ряде случаев считал его эффективным и при самостоятельном применении.

Метод самовнушения в начальных стадиях гипноза оказался эффективным при неврастении, истерии, затяжных постинфекционных астенических состояниях.

САМОВНУШЕНИЕ ПО КУЭ. Широкое распространение среди приемов самовнушения получила методика французского аптекаря Куэ (Coue E., 1857-1926), названная им "школой самообладания путем сознательного самовнушения". Нередко целебное действие разных лекарств, которые он продавал в своей аптеке, он не мог обосновать физиологически и объяснял "силой воображения" больных. Он стал учиться технике внушения и гипноза у Льебо (Liebault А. А.) и Бернгейма (Bernheim Н.), а в 1910 г. открыл в Нанси собственную клинику, где лечил по своей методике. Об этой методике он читал лекции на родине и в Англии, которые позднее издал небольшой книгой. Куэ заметил, что даже довольно внушаемый человек невосприимчив к внушению, если противится ему и не претворяет его в самовнушение. Главный тезис неонансийской школы, во главе которой стояли Куэ и Бодуэн (Baudouin Ch.): нет внушения, есть только самовнушение. Куэ стал учить своих пациентов, называя их "учениками", поскольку не был врачом, сознательно пользоваться самовнушением, этой "врожденной силой природы". Прежде всего (что представляется чрезвычайно важным для терапевтического успеха) он убеждал "ученика" в силе самовнушения несколькими приемами: выпрямившись, вообразив себя доской, сохранив подвижность лишь в голеностопных суставах, "ученик" внушал себе падение назад, вперед ("Я падаю назад", "Я падаю вперед"); скрестив пальцы рук, внушал себе, что не может "разжать" руки ("Я не могу, я не могу"); внушал себе, что не может разжать кулак. Всюду в данном случае, как полагал Куэ, "внушение руководителя только возбуждает самовнушение". Когда "ученик" убеждался, какая самовнушающая сила содержится в нем, он, по словам Куэ, "уподоблялся обработанному полю, на котором семя может взойти и произрастать; до того он был похож на необработанную почву, на которой семя не взошло бы". Затем "ученику" предлагалось закрыть глаза, чтобы не отвлекали окружающие предметы, и в случае, например, "болезни живота" внушать себе, шевеля губами, внятно, чтобы слышались слова, что у него будет спокойный, глубокий сон без тяжелых сновидений и каждое утро будет стул, хороший аппетит. При всякой болезни, утром, сразу как проснулся, и вечером, в постели, с закрытыми глазами, сосредоточившись на том, что говоришь, Куэ рекомендовал внушать себе: "С каждым днем во всех отношениях мне становится все лучше, лучше". Внушать без усилия, без раздумья, по-детски, машинально, "как молитву". При этом хорошо перебирать узлы бечевки (сколько слов, столько узлов). Куэ лечил пациентов с самыми различными заболеваниями. "Применение самовнушения не заменяет медицинского пользования, - замечал он, - но является ценным вспомогательным средством как для больного, так и для врача".

Методику Куэ развил и аргументировал Бодуэн, исходивший из предположения, что поведением человека управляют воображение и подсознательные влечения. При мысленном повторении одних и тех же фраз автоматически возникает внутреннее сосредоточение, действующее на бессознательное. Практически Бодуэн рекомендовал, как считает М. Е. Бурно (1974), учить больных погружаться в самогипноз для того, чтобы проводить самовнушение именно в момент пробуждения или перед самым засыпанием. Погружению в самогипноз способствует сосредоточение внимания на каком-то объекте (пламя свечи в темноте), на какой-то мысли, достаточно яркой, чтобы не удерживать на ней внимание насильно, на монотонных звуках (тиканье часов), на коротких фразах, обобщающих цель самовнушения. Теоретически эффект внушения (самовнушения) Бодуэн объяснял, пользуясь специальной идеомоторной моделью - "внедрением" терапевтического приказа в подсознательное, которому гораздо легче управлять телесными движениями, чем сознанию. Когда внимание утомляется долгим сосредоточением на чем-то (не видим больше то, на что смотрим, не слышим то, что слушаем), наступает релаксация (освобождение от умственного напряжения), могущая перейти в сон. Релаксация способствует "обнажению" подсознательного, и теперь легко "втолкнуть" в подсознательное терапевтический приказ.

Куэ и Бодуэн расширяли роль самовнушения далеко за рамки медицинской практики, старались создать систему совершенствования общества, полагая, что самовнушение может изменить мировоззрение людей. Самовнушение по Куэ - Бодуэну приобрело в 20-е гг. широкую популярность. В нашей стране "куэизм" подвергался критике в связи с тем, что он игнорировал нозологические особенности заболевания и личность больного.

Положительной стороной работ Куэ и его последователей была пропаганда активных методов психотерапии и корригирующего самовнушения. Куэ способствовал утверждению активной роли пациента в лечебном процессе и развитию идей тренировки и обучения в психотерапии. Он показал также целесообразность положительного самовнушения взамен отрицательного ("Я здоров" вместо "Я не болен"). Благодаря этим положительным сторонам метод С. п. К. был одобрительно встречен В. М. Бехтеревым.

САМОКОНТРОЛЬ. Это процессы, посредством которых человек оказывается в состоянии управлять своим поведением в условиях противоречивого влияния социального окружения или собственных биологических механизмов, в частности при склонности к навязчивым влечениям, подверженности импульсивным порывам и сильной зависимости от внешних влияний. Исследователи последних лет понятие С. применяют к ситуациям, в которых человек пытается изменить первоначальные мотивы своего поведения (контролируемое поведение), приводящего к конфликтным или нежелательным последствиям, при этом стремятся трансформировать те переменные, от которых функционально зависит это поведение. На действия такого индивида могут оказывать влияние изменения окружающей среды, биологические сдвиги, самопоощрение и самонаказание и др., причем таким образом, что изменяется вероятность появления контролируемого поведения. С. определяется как специфическое поведение индивида в конфликтной ситуации, влияющее на те события или действия, которые приводят к конфликту. Но понятие С. не может быть наполнено одним поведенческим содержанием. Необходимо также знание из предыдущей жизни индивида об имеющихся у него возможностях выбора в данной ситуации. Пациентов надо обучать ряду приемов, которые помогают изменить окружение или собственное поведение в различных конфликтных ситуациях.

Поведенческий аспект предполагает, что С. является переходным процессом, пригодным для ограниченного набора ситуаций, имеет неоднозначную эффективность и зависит от биологических и психических свойств субъекта, а также от влияния социальной среды. Выделяют 2 вида С. К первому относится поведение индивида, направленное на преодоление влечения к непосредственно действующему успокоительному средству или привлекательному внутреннему или внешнему раздражению для избежания долговременных отрицательных последствий, например в случае курения, воровства, нарушения социальных запретов, сексуального и агрессивного влечения. Второй вид С. - это стремление терпеливо пережить, преодолеть неприятную, тягостную ситуацию для достижения долговременного положительного эффекта, например при необходимости переносить боль во время медицинского вмешательства, выполнении скучной работы, оказании помощи другим и т. п.

Выделяют следующие компоненты С.:

1) индивид должен взять ответственность по изменению ситуации, поскольку перемена может привести к явно положительным для него последствиям, при этом ее достижение через контролируемое поведение рассматривается как желаемая и оправданная цель;

2) он должен следить за своим поведением и владеть им в конфликтных ситуациях;

3) он должен соотносить свое поведение на данный момент с определенным критерием, который выступает как цель изменения поведения;

4) индивид должен оценивать успех или неудачу в достижении этого критерия с помощью самопоощрения или самокритики.

Процесс С. заканчивается при стабилизации альтернативного поведения, важной в конфликтных ситуациях, например когда бывший курильщик спокойно реагирует на влечение к табаку или на запах и вид сигареты. При изменении поведения с помощью самоуправления для ослабления напряженности важна поддержка извне, усиливающая положительную мотивацию в достижении цели посредством С. Поскольку С. представляет только одну детерминанту конфликтного поведения, его эффективность определяется как биологическими изменениями, так и изменениями окружающей обстановки. Например, утомление, воздействие лекарственных и наркотических средств, а также влияние друзей или другого социального окружения иногда меняют вероятность контролируемости поведения.

Самоконтролируемое поведение различается длительностью, т. е. периодом времени, когда приходится действовать под строгим С. Если решение принято, за ним следуют события, которые могут уже не контролироваться принявшим решение лицом. Так, например, обстоит дело с решением подвергнуться операции, отправиться в центр противонаркотической и противоалкогольной реабилитации, взвалить на себя общественные обязанности. Такое решение, пусть даже на время, выводит индивида из конфликтной ситуации. Контролируемое поведение действует при этом только до принятия данного решения.

При устойчивом С. индивид непрерывно находится в конфликтной ситуации и ему приходится выдерживать контролируемое поведение достаточно долгое время, чтобы уменьшить вероятность срыва контролируемых действий. Так, к примеру, необходимо вести себя человеку при прохождении курса похудания, подавлении агрессивных эмоций и действий в обстановке враждебности или при напряженной психотерапевтической программе.

Варианты базовой поведенческой модели С. различаются в основном ролью, которая отводится познавательным факторам, действующим опосредованно по отношению к факторам внешним. Некоторые авторы подчеркивают важное значение процессов познавательного плана (логических), таких как внимание, предвидение различных последствий поведения, решение проблем или разработка планов и стратегий. Другие же решающим считают последовательность вновь усвоенных оперативных образов поведения. При сугубо поведенческом подходе обе концепции отвергаются с аргументацией, что всякое поведение можно свести к контролю переменных окружающей среды. Последние исследования подчеркивают сложность концепции С. и предлагают изучать влияние на его эффективность следующих факторов: готовность человека к столкновению с различными контролируемыми образами поведения; масштабы поддержки социального окружения для обеспечения самоконтролируемого поведения; мотивация достижения поставленной цели; значение контролируемого поведения и достижение способности к самоуправлению для повышения самооценки; взаимоотношения и взаимовлияние факторов окружающей среды и биологических факторов.

Исследования показали, что в процессе контроля за поведением важную роль играют обязательства индивида, постановка целей, самонаблюдение и самоподкрепление. Помимо управляемой извне программы модификации поведения решающее значение имеет то обстоятельство, что пациент должен почувствовать себя способным к С. и ответственным за процесс перемен. В клинической практике успешно зарекомендовали себя следующие приемы С.: самонаблюдение, договор с самим собой, самоподкрепление, самопоощрение и самокритика, самостоятельный контроль стимулов, самостоятельная мобилизация и релаксация, методика скрытой настройки. Методы С. используются для терапевтических целей при психозах и неврозах взрослых, а также детей и подростков. Некоторые компоненты С. были успешно интегрированы в программу лечения детей с эмоциональными нарушениями и взрослых с психическими расстройствами. Кроме того, методы С. нашли клиническое применение при лечении психосоматических расстройств, депрессий, панических и фобических состояний, нарушений работоспособности, никотинизма, алкоголизма и булимии. Методы С. используются также для снижения утомляемости пациентов при лечении, формировании мотивации и для закрепления терапевтических успехов после окончания лечения.

САМОМОДЕЛИРОВАНИЕ НА ОСНОВЕ ВИДЕОЗАПИСИ. Применяется в 2 вариантах: программы занятий для самомоделирования (аутоэкземплификации) составляются преимущественно самими пациентами, непосредственно участвующими в отборе видеосюжетов, в сотрудничестве с психотерапевтом или психотерапевтом самостоятельно. Достоинство первого варианта состоит в том, что самомоделирование выполняет одновременно 2 функции: пациенты незаметно для себя вовлекаются в то, что фактически и является целью и содержанием лечебной процедуры. Этот прием помогает преодолеть психологическую защиту пациентов, снижающую эффективность самомоделирования. Первый вариант можно назвать активным, второй - пассивным. В числе недостатков пассивного варианта следует отметить исключительно монопольный характер отбора психотерапевтом адаптивных образцов поведения пациента. Психотерапевт в таком случае вынужден руководствоваться лишь собственными представлениями о наиболее целесообразных (адаптивных) способах поведения своих больных. Этим могут быть обусловлены возможные искажения в структуре самовосприятия пациента.

Основные различия между самомоделированием и видеообратной связью (см. Видеообратная связь в психотерапии) сводятся к следующему: 1) при самомоделировании отбираются только положительные примеры (лучшие образцы собственного поведения) для побуждения пациента к повторению аналогичных успешных действий и акцептации соответствующих поведенческих стереотипов; при видеообратной связи нет отмеченных ограничений; 2) при самомоделировании уровень стресса от первичного знакомства больных с собственным изображением (отражением на мониторе своего поведения) минимизирован за счет демонстрации каждому пациенту лишь вариантов его успешной деятельности; при видеообратной связи эмоционально-аффективные реакции больных в аналогичных ситуациях значительно интенсивнее. Они проявляются в различных вегетативных реакциях (покраснение или побледнение кожных покровов, усиленное потоотделение, слезливость, парэстезии), в ощупывающих жестах (потирание ладонью лица, шеи или волосистой части головы), а также в демонстративном поведении (закрывание глаз, опускание головы, отворачивание головы и корпуса в сторону или внезапные резкие выходы из кабинета во время сеанса). Совокупность перечисленных реакций принято называть видеошоком (Кульгавин Л. М., Подсадный С. А.).

В структуре моделирования и самомоделирования основополагающая категория - пример. К основным характеристикам примера, отличающим его от других средств воздействия, относят: явность, очевидность, большое количество связей с другими, возможность сравнения, убедительность воздействия, множественность критериев.

САМОРАСКРЫТИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТА ПЕРЕД ПАЦИЕНТОМ (self disclosure). Прием, описанный в 1958 г. Джурардом (Jourard S. М.), заключается в раскрытии психотерапевтом своей личности перед пациентом. Степень раскрытия может быть различной: от сообщения о себе отдельных демографических данных до полного самораскрытия, включая даже не связанные с процессом психотерапии переживания и проблемы.

Каждый поступок психотерапевта содержит в той или иной мере элемент самораскрытия. Важно эффективно использовать психотерапевтическое воздействие для реализации различных способов как преднамеренного, так и непроизвольного раскрытия. Вейнер (Weiner M. F., 1972) приводит классификацию типов самораскрытия в зависимости от определяющего аспекта: 1) чувства - в данном контексте они означают эмоциональную реакцию "здесь и теперь" на конкретного пациента или событие (например: "Вы мне нравитесь"); 2) аттитюды (к определенным явлениям) - повторяющиеся чувства в аналогичных ситуациях ("Мне нравятся блондинки"); 3) мнения - суждение о пациенте или явлении ("Вы можете нравиться"); 4) формулировки - обоснование суждения о пациенте в связи с его биографией ("Вы нравитесь потому, что..."); 5) ассоциации - мысли, возникшие в связи с обсуждаемым моментом ("Ваш поступок (или внешность) вызвал у меня воспоминание о..."); 6) фантазии - более сложные формы ассоциаций ("Мысленно я представляю вас и его (ее) и то, как вы встречаетесь после этой беседы и обсуждаете..."); 7) пережитый опыт - реально обоснованная ассоциация, связанная с затронутой темой ("Это напоминает мне то, что я пережил..."); 8) тело - мимика, жесты, телодвижения как невербальные типы самораскрытия, сопутствующие словам или заменяющие их; 9) история ("Я родом из Нью-Джерси"); 10) отношение к окружающим ("Я реагирую так же, когда моя жена... "); 11) окружающие ("Моя жена...").

Управляемое самораскрытие имеет место, когда психотерапевт выступает в качестве модели поведения для пациента. Самораскрытие может быть полезным и в случае признания психотерапевтом своих ошибок в применении тех или иных приемов, если это было замечено пациентом. Однако чрезмерное увлечение самораскрытием может причинить ущерб процессу психотерапии. Самораскрытие психотерапевта противопоказано, если оно несвоевременно, в частности если "Я" больного является недостаточно зрелым или если у больного негативное эмоциональное отношение к психотерапевту. В этих случаях пациент может использовать раскрытие врача для его дискредитации как сопротивление психотерапии.

Самораскрытие психотерапевта может быть применено с учетом соответствующей потребности пациента в определенный момент и в условиях контролируемой спонтанности. С помощью самораскрытия психотерапевт может успокоить и эмоционально поддержать, внушить и интерпретировать, создать чувство взаимопонимания, предоставить пациенту модель собственного поведения для идентификации.

С. п. п. п. используется для углубления психологического контакта с пациентом на относительно поздних этапах психотерапевтического процесса. Для оценки степени самораскрытия психотерапевта в психотерапевтическом отношении с определенным пациентом разработаны специальные психодиагностические инструменты. Наиболее известен опросник Джурарда (1958).

САМОУПРАВЛЯЕМАЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА (self-help group, consciousness-raising group). Группа, проводящая занятия без руководителя-профессионала.

Можно выделить 3 типа С. п. г.:

1. Группы, возглавляемые лидером-непрофессионалом, претендующим на роль психотерапевта и учителя-гуру. Нередко занятия в таких группах сопровождаются негативными эффектами для участников, в том числе и для лидера. В нашей стране игнорирование групповой динамики в таких группах зачастую сочетается с некритичным использованием восточно-ориентированных приемов.

2. Группы с лидером-непрофессионалом или без лидера (liderless group), не ставящие перед собой психотерапевтических целей и объединенные общей проблемой. Типичным примером являются организации "Анонимных алкоголиков". Подобные группы могут объединять женщин с трудностями в семейных отношениях или эмигрантов с проблемами адаптации. Они эффективно выполняют функцию социотерапевтических клубов и групп поддержки, могут способствовать психопрофилактической подготовке или развитию общегуманистических ценностей участников (типичный пример - групповые встречи).

Интересным примером реализации психопрофилактических целей являются группы ко-консультирования (co-consulting). Зародившиеся в США по инициативе менеджера Джекинса (Jackins H.), в настоящее время сообщества ко-консультантов-непрофессионалов существуют в 65 странах. Обучение ко-консультированию проводится в группе в течение 10 недель, в дальнейшем формируются пары, встречающиеся регулярно каждую неделю несколько лет. Во время встреч партнеры попеременно в течение часа выступают в качестве ко-консультанта. Применяемые катарсические и парадоксальные гештальт-приемы способствуют эмоциональной разрядке и переоценке жизненных стереотипов и событий прошлого. Интерпретации и советы не используются. Центральная гуманистическая идея ко-консультирования может быть иллюстрирована цитатой из Джекинса: "Каждый человек в любой момент прошлого всегда делал все, что от него зависело, и поэтому не заслуживает ни упреков, ни обвинений ни от кого, включая самого себя".

3. Перемежающиеся встречи (alternate meeting, coordinated meeting) - планируемые или регулярно включаемые в расписание работы психотерапевтической группы встречи без психотерапевта, перемежающиеся с встречами, проводимыми им. Такой порядок встреч, как существенный элемент групповой психотерапии, был впервые предложен Вольфом (Wolf A.). Надо отметить, что большинство отечественных групповых психотерапевтов настороженно относятся к встречам группы без их участия и скептически - к опыту работы групп без профессионального ведущего.

СВОБОДНЫЕ АССОЦИАЦИИ. При использовании в качестве специального термина "С. а." означает способ мышления пациента, поощряемый предписанием аналитика подчиняться "основному правилу", т. е. свободно, без утаивания высказывать свои мысли, не пытаясь при этом сосредоточиться; отправляясь либо от какого-то слова, числа, образа сновидения, представления, либо самопроизвольно (Райкрофт Ч., Лапланш Дж., Понталис Дж. Б., 1996).

Правило С. а. является опорой всей психоаналитической техники и часто определяется в литературе как "основное, фундаментальное" правило. Точно указать дату этого открытия невозможно. Фрейд (Freud S.) шел к нему постепенно - между 1892-1898 гг. - и различными путями. Фрейд (1931) в письме Цвейгу (Zweig S.) отметил, что техника С. а. рассматривалась многими как самое важное достижение психоанализа. Джонс (Jones E., 1954) считает разработку метода С. а. "одним из двух величайших деяний научной жизни Фрейда; другим является самоанализ, благодаря которому он научился исследовать сексуальную жизнь ребенка, включая знаменитый эдипов комплекс".

Ассоциации рассматриваются в качестве индикаторов этих целенаправленных идей и фантазий, которые не могут быть постигнуты пациентом без интерпретирующей помощи аналитика, так как они находятся в психодинамическом бессознательном. Фрейд использовал два немецких слова, "Einfall" и "Assoziation", очень различных по смыслу, но которые обычно переводятся на английский язык как "association" (ассоциация), а часто и в немецком употребляются как синонимы. Хорошая "Einfall" (внезапно возникшая мысль, идея) содержит в себе творческое начало, в то время как слово "Assoziation" подчеркивает связь. По крайней мере в субъективном опыте "Einfall" является выражением мыслительного процесса, который ведет к новой конфигурации. "Assoziationen" пациента, однако, собираются в единое осмысленное целое аналитиком. "Einfall" обладает интегрирующей функцией, которая близко подводит к инсайту.

Техника С. а. (Райкрофт Ч., 1995) основывается на трех положениях: а) мысль склонна следовать в направлении того, что значимо; б) потребности пациента в лечении и осознание, что его лечат, направят его ассоциации на то, что значимо, за исключением тех ситуаций, когда действует сопротивление; в) сопротивление становится минимальным при расслаблении и максимальным при сосредоточенности. Именно принятие Фрейдом техники С. а. позволило ему отказаться от гипноза и проводить аналитическую работу с сопротивлением, проявляющимся во время аналитических сессий как неспособность пациента свободно ассоциировать. Обычно работа со С. а. начинается после того, как предварительное интервью будет завершено. В предварительном интервью аналитик оценивает способность пациента работать в психоаналитической ситуации. Часть этой работы состоит в определении эластичности Эго пациента, его способности восстанавливать душевные силы при колебаниях между более регрессивными функциями Эго, которые необходимы при свободном ассоциировании, и более развитыми функциями Эго, требующими понимания аналитических вторжений, ответов на прямые вопросы и резюмирования каждодневной жизни в конце сеанса (Томэ X., Кёхеле Х., 1996).

Контекст, в котором пациент инструктируется о правиле С. а., требует специального внимания. Часто формальные моменты, связанные с лечением, а именно ограничительные соглашения об оплате, времени сеансов и выходных днях (обычно не вызывающие у большинства особенно приятных чувств), обсуждаются одновременно на одном и том же сеансе, что и фундаментальное правило. И фактически различные аспекты соглашения так тесно связываются, что правило С. а. очень часто ошибочно воспринимается почти как эквивалент контракту, подобно договоренностям о гонораре и процедуре, которой придерживаются в случае перерывов и пропуска сеансов. Тревога, уже имеющаяся у пациента, усиливаются из-за непривычной необходимости раскрывать свои самые главные тайны незнакомому человеку.

Фрейд (1916-1917) пытался с помощью анекдота пояснить, почему пациенту никогда нельзя позволять в виде исключения сохранять свои тайны: если бы возле церкви Св. Стефана было создано убежище для венских бродяг, то именно там они и оставались бы. Он не разрешал делать никаких исключений из фундаментального правила и заставлял своих пациентов соблюдать абсолютную честность. По его мнению, практика подтверждает, что делать исключения не имеет смысла.

А. Фрейд (Freud А.) считала решающим то, как пациент переживает правило С. а. Это переживание, очевидно, не предварительно существующая величина, а величина ситуативная и процессуальная: чем более священным выступает фундаментальное правило, тем сильнее противодействие. "Таким образом, нас интересует не соблюдение основного правила анализа ради него самого, а порождаемый им конфликт. Лишь тогда, когда наблюдение направлено поочередно то на Оно, то на "Я", а интерес раздвоен, охватывая обе стороны находящегося перед нами человека, мы можем говорить о психоанализе, отличающемся от одностороннего гипнотического метода" (Freud А., 1937).

Призыв к С. а., казалось бы, ведет к дилемме. В той мере, в какой пациент делает сознательные попытки свободно принимать решения, он может что-то сказать. Правило должно поощрять его отбросить сознательную селекцию в пользу спонтанной свободной игры мысли. Если же описываемые пациентом чувства и мысли рассматриваются с точки зрения их детерминации, они кажутся несвободными в том смысле, что они мотивированы. Пациент не может контролировать латентное содержание мотивации, так как развертывание бессознательных и предсознательных мыслей и желаний нарушается так называемой цензурой. Интерпретативная помощь в преодолении цензуры позволяет пациенту осознать свою зависимость от бессознательных желаний, так же как и обогащение своих мыслей, в результате того, что он вновь получил к ним доступ. Таким образом, С. а. ведет к настоящему, кажущемуся даже неразрешимым логическому парадоксу, хотя она, конечно, отражает противоречия, присущие напряжению между зависимостью и автономией. Правило можно даже рассматривать как символ противоречия: мы становимся свободнее, когда примиряемся с нашей зависимостью от нашего тела, его потребностей и от близких и пр. (Томэ, Кёхеле, 1996).

Думающий пациент, у которого возникла случайная ассоциация, будет, когда говорит, отбрасывать или задерживать случайное слово или неясную мысль. Задержанный материал не потерян для С. а.; однако поведение весьма амбивалентного компульсивного больного неврозом показывает, что правила могут быть доведены ad absurdum. Действительно, две различные мысли не могут быть выражены одновременно.

Помимо влияния индивидуальной патологии пациента на понимание фундаментального правила важно рассмотреть, что вносит в понимание ими этого правила аналитик. Многие пациенты понимают С. а. как требование бессвязного, неупорядоченного или нелогического мышления или как их собственный монолог в присутствии молчащего аналитика.

Томэ, Кёхеле (1996) показывают, что знакомство с фундаментальным правилом часто приводит к недоразумениям, нуждающимся как в прояснении, так и в интерпретации. Если пациент реагирует на стимулирование аналитика монологом, то следует спросить, чем аналитик вызвал такую реакцию. Существуют анекдоты на эту тему. Лоуэнштейн (Loewenstein R.) сообщает о пациенте, который сказал: "Я собирался свободно ассоциировать, но я лучше скажу вам, что я на самом деле думаю". Способность пациента к С. а. может возрастать по мере продолжения лечения. Айсслер (Eissler K., 1963) указывает все же, что "сомнительно, чтобы кто-нибудь добивался соответствия этим требованиям полностью". Томэ, Кёхеле (1996) продолжают: "Мы даже не решаемся утверждать, что в конце лечения все пациенты будут давать более творческие и спонтанные ассоциации, чем в начале. Большая внутренняя свобода может проявляться по-разному в молчании, в речи и в действиях".

В ознакомлении пациента с фундаментальным правилом одной из напрашивающихся техник является использование метафор, которые могут увести от строго обязательного "вы должны сказать все" к внутренне свободному "вы можете сказать все". Насколько метафоры могут выполнить эту функцию, зависит от многих факторов, и не в последнюю очередь - от их семантического содержания.

Фрейд использовал метафору о путешествии на большое расстояние. "Вопрос "С какого материала начинать лечение?" в целом не имеет значения - будет ли это история жизни пациента, или история его болезни, или воспоминания детства. Следует позволить пациенту говорить и самому свободно выбрать, с какого места начать. Поэтому мы говорим ему: "Прежде чем я смогу что-то сказать вам, я должен многое о вас узнать. Пожалуйста, расскажите о себе". Единственное исключение - пациент должен соблюдать фундаментальное правило психоаналитической техники. Это следует сообщить ему в первую очередь: "Еще одна вещь, прежде чем вы начнете. То, что вы расскажете мне, должно в одном отношении отличаться от обычной беседы. Как правило, вы стараетесь провести связующую нить через все ваши рассуждения и исключаете побочные мысли, второстепенные темы, которые могут у вас возникнуть, чтобы не отойти слишком далеко от сути. Однако сейчас вы должны действовать иначе. Вы заметите, что в ходе рассказа будут появляться различные мысли, которые вы хотели бы отложить в сторону из-за критического к ним отношения и потому, что они вызывают возражения. Вы будете испытывать желание сказать себе, что то или иное не относится к делу, или совершенно не важно, или бессмысленно и потому нет необходимости об этом говорить. Вы никогда не должны поддаваться этой критической установке, наоборот, несмотря на нее, вы должны сказать это именно потому, что чувствуете отвращение к этому. Позднее вы увидите и научитесь понимать причину этого предписания, единственного, которому необходимо следовать. Так что говорите все, что бы ни приходило вам в голову. Действуйте так, как будто вы путешественник, сидящий у окна вагона и описывающий кому-то, находящемуся в глубине купе, сменяющиеся виды. И наконец, никогда не забывайте, что вы обещали быть абсолютно честным, и ничего не исключайте из-за того, что по той или иной причине об этом рассказывать неприятно"" (Freud S, 1913).

Эта метафора показывает, что подразумевается под словом "свободная", а именно не исключать чего-либо сознательно или намеренно. Большинство аналитиков не считают легким делом перевести "священное правило" (Фрейд, 1916-1917) в продуктивную светскую форму. Каким образом пациент воспринимает то, что сказал аналитик, зависит от выбора как времени, так и слов. Чем больше Супер-Эго, тем меньше свободного ассоциирования.

Именно исходя из этой формулы целесообразно знакомить пациента с правилами шаг за шагом, уделяя особое внимание выбору времени, слов и прежде всего реакциям пациента. Все высказывания аналитика по поводу правил важны для трансферентных отношений, и то, как он реагирует на вопросы пациента, особенно о фундаментальном правиле, влияет и на перенос, и на рабочий альянс.

СЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ ДОЙЧА. Основным принципом предложенной Дойчем (Deutsch F., 1949) модели психотерапии с ограниченными целями является работа над неосознаваемыми факторами, влияющими на реальные аспекты, а не на саму ситуацию. Психотерапия фокусируется на ограниченных аспектах всей проблемы с целью достижения адаптации пациента в тех сферах жизни, с которыми он до этого не мог совладать. Используются искусственно вызванный положительный перенос и ассоциативный анамнез вместо свободных ассоциаций. Психотерапевт, разговаривая с больным, сосредоточивается преимущественно на симптомах и конфликтах, выделяет ключевые слова и фразы, сказанные пациентом и отражающие его базисные проблемы, подхватывает некоторые из них, использует их в беседе и наблюдает за реакцией больного. Эти ключевые слова и фразы, примененные врачом в качестве стимулирующего материала, обычно вызывают ответную реакцию в форме свободных ассоциаций. Задача психотерапевта - направлять эти ассоциации и поддерживать их постоянство. С помощью подобных приемов симптомы и актуальные конфликты приводятся в связь с более глубоко лежащими проблемами. Постоянные конфронтации психотерапевта в какой-то мере служат целям, на которые обычно направлены интерпретации: оживляются воспоминания, при этом привычные ассоциативные цепочки разъединяются и заменяются новыми. С помощью такой беседы психотерапевт направленно учит больного проводить различия между прошлым и настоящим его "Я", стимулируя его к коррекции своих защитных установок.

СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976).

В последней четверти XIX в. возникло учение о "семейной диагностике" и "семейном лечении" (Маляревский И. В., 1886; Smith Z., 1890) различных психических расстройств. Подлинным основоположником С. п. в России и одним из первых в мире был И. В. Маляревский. В 1882 г. в Санкт-Петербурге он основал врачебно-воспитательное заведение для психически больных детей и подростков, персонал которого уделял большое внимание диагностике взаимоотношений в семьях психически больных, роли дисгармоничного воспитания в формировании тех или иных проявлений душевных болезней. С родственниками больных детей проводилось "семейное воспитание" - прообраз современной С. п.

Потребность населения в С. п. возрастала во всех странах мира, особенно начиная с середины 40-х гг. XX в., после завершения Второй мировой войны (Spiegel J. Р., Bell N. W., 1959), а в СССР - в 70-е гг. и после 1990 г. (Мягер В. К., 1976; Эйдемиллер Э. Г., 1994). В настоящее время выделяют несколько основных направлений в С. п.: психодинамическое (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976; Костерева В. Я., 1979; Трегубов И. Б., 1987; Бабин С. М., 1996; Ackermann N. W., Franklin P. F., 1985), системное и стратегическое (Эйдемиллер Э. Г., 1990, 1994; Чаева С. И., 1992; Haley J., 1976; Minuchin S., Fishman H. С., 1981; Palazzoli М. S. et al., 1981; Burnham G., 1991), а также эклектическое (Эйдемиллер Э. Г., 1980; Захаров А. И., 1982).

Исторически первым в С. п. было психодинамическое направление, выросшее, как считают на Западе, из анализа Фрейдом (Freud S.) случая "маленького Ганса" (Sakamoto J., 1967). Известно, что отец Ганса вел дневник и писал Фрейду письма, в которых сообщал о процессе интерпретаций переживаний сына, страдающего навязчивым страхом перед лошадьми, а в ответ получал советы по проведению этой работы. Были сформулированы основные признаки психодинамического подхода: анализ исторического прошлого членов семьи, их неосознаваемых желаний, психологических проблем и взаимных проекций, пережитых на ранних этапах онтогенеза и воспроизводимых в актуальном опыте. Задачей психотерапии являлось достижение инсайта - осознание того, как нерешенные в прошлом проблемы влияют на взаимоотношения в семье в данный момент и как из этого нарушенного контекста отношений возникают невротические симптомы и неконструктивные способы адаптации к жизни у некоторых ее членов. В настоящее время такой подход, требующий больших усилий как со стороны психотерапевта, так и со стороны членов семьи, огромных затрат времени, считается экономически менее целесообразным, но высокоэффективным.

Как показал состав участников 2-й международной конференции (Краков, 1990), 3-го (Юваскюля, 1991) и 6-го (Иерусалим, 1992) международных конгрессов по С. п., представителей психодинамического направления было 25%, а сторонников системной семейной психотерапии - около 60% от общего числа участников. Представители эклектического направления соединяют в психотерапевтической работе с семьями различные по лечебным механизмам методы: гипноз, аутогенную тренировку, медитацию, домашние задания по модификации поведения, анализ и интерпретацию взаимоотношений, групповые дискуссии и др.

В ходе С. п., продолжительность которой может колебаться от нескольких недель до нескольких лет, выделяют ряд этапов. Длительность С. п. обусловливается тяжестью психических расстройств у "носителя симптома", выраженностью межличностных конфликтов в семье, мотивацией членов семьи к достижению терапевтических изменений. Когда участники психотерапии спрашивали у Сатир (Satir V.): "Сколько будет длиться семейная психотерапия?", она отвечала: "Для того чтобы определить, в чем заключается ваша проблема, потребуется от 3 до 6 сессий продолжительностью в 1 час, а дальше вы сами решите, достаточно этого для вас или захотите продолжать работать со мной". Вначале С. п. проводится с частотой 1-2 сеанса в неделю, а затем встречи происходят 1 раз в 2 недели, а далее - 1 раз в 3 недели.

Часто в С. п. выделяются 4 этапа (Эйдемиллер Э. Г., 1976; Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1989):

1) диагностический (семейный диагноз),

2) ликвидация семейного конфликта,

3) реконструктивный,

4) поддерживающий.

Под семейным диагнозом понимается типизация нарушенных семейных отношений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи и характеристик болезни одного из них (Мишина Т. М., 1983). Диагностика семейных отношений осуществляется в процессе присоединения к семейной группе психотерапевта, выдвигающего и проверяющего проблемные диагностические гипотезы. Особенность процедуры семейной диагностики заключается в том, что она носит сквозной характер, т. е. сопровождает С. п. на всех этапах и предопределяет выбор психотерапевтических техник. Другая особенность диагностики семейных отношений заключается в стереоскопическом ее характере. Это означает, что в случае, если информация о происходящем получена от одного из членов семьи, на односторонних встречах, то она должна быть сопоставлена с информацией от других членов семьи и тем впечатлением, которое сложилось у психотерапевта на основании расспроса и наблюдения за поведением участников процесса психотерапии ("семья глазами ребенка", "семья глазами родителей", "семья глазами психотерапевта", "какие мы на самом деле"). На втором этапе в ходе односторонних встреч психотерапевта с пациентом и членами его семьи осуществляется выявление и кларификация истоков семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, в результате установления адекватного контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться говорить на языке, понятном всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника и передает в согласованном объеме информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Невербальный компонент этой информации может быть транслирован психотерапевтом на сеансе совместной встречи, для чего используется прием "робот-манипулятор". Выслушав противоречивое сообщение участника сеанса, психотерапевт переводит его на язык жеста, а экспрессивность жеста соотносит с сенситивностью и толерантностью участников. Таким образом, на этой стадии ведущими оказываются следующие психотерапевтические методы: недирективная психотерапия, нацеленная в основном на вербализацию неосознаваемых отношений личности, а также специально разработанные методы воздействия членов семьи друг на друга (попытка установить контакт и добиться эффекта, влияя в иерархизированном порядке на различные стороны личности участников) (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999). На этапе реконструкции семейных отношений осуществляется групповое обсуждение актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных группах пациентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проводится ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора. На поддерживающем этапе, или этапе фиксации, в естественных семейных условиях закрепляются навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения, приобретенные на предыдущих этапах, заслушиваются ответы о динамике внутрисемейных отношений, проводятся консультирование и коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни.

Выделение этапов позволяет структурировать процесс С. п., обосновывает последовательность применения тех или иных психотерапевтических методов в зависимости от целей и объема диагностических сведений. По Э. Г. Эйдемиллеру, В. В. Юстицкису, понятие "этап С. п." и выбор адекватной ему психотерапевтической методики - взаимосвязанные между собой явления. К психотерапевтическим приемам, наиболее часто применяемым в С. п., относятся следующие (Мишина Т. М., 1983):

1) эффективное использование молчания,

2) умение слушать,

3) обучение с помощью вопросов,

4) повторение (резюмирование),

5) суммарное повторение,

6) уточнение (прояснение) и отражение аффекта,

7) конфронтация,

8) проигрывание ролей,

9) создание "живых скульптур",

10) анализ видеомагнитофонных записей (Perrez M., 1979).

Сторонники расширенного понимания содержания С. п. считают, что любое индивидуальное психотерапевтическое воздействие на членов семьи, преследующее цель позитивного влияния на семью в целом, можно расценивать в качестве одного из вариантов С. п. (Bach О., Scholz M., 1980; Kratochvil S., 1985). Это допущение оказывается справедливым, если, выслушивая пациента и выдвигая гипотезу о семейном диагнозе, психотерапевт мыслит категориями целостной семейной структуры и, "следовательно, предварительно оценивает, как то или иное воздействие отражается на семейных взаимоотношениях в целом" (Столин В. В., 1981). Кроме того, смысл принципа системности проявляется в свете идеи о "круговой причинности" в семье, т. е. о взаимодетерминированности личности и межличностных отношений, согласно которой стиль общения, характер взаимодействия, тип воспитания, с одной стороны, и личностные особенности членов семьи - с другой, образуют замкнутый, постоянно воспроизводящийся гомеостатический цикл (Andolfi М., 1980). С. п. является попыткой разрушения этого цикла и создания конструктивных альтернатив семейного функционирования.

СЕМЕЙНОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ. С. к. является разновидностью семейной психотерапии, имеющей свои отличительные признаки, границы и объем интервенции. С. к. развивалось параллельно с семейной психотерапией, и они взаимно обогащали друг друга.

С. к. ставит своей целью совместное с консультантом изучение запроса (проблемы) члена (членов) семьи для изменения ролевого взаимодействия в ней и обеспечения возможностей личностного роста. Принципиальное отличие С. к. от психотерапии заключается в отказе от концепции болезни, в акценте на анализе ситуации, аспектов ролевого взаимодействия в семье, в поиске личностного ресурса субъектов консультирования и обсуждении способов разрешения ситуации - "веера решений". Многообразие приемов и методов С. к. обусловлено различными теоретическими концепциями, среди которых ведущими в настоящее время являются когнитивно-поведенческая психотерапия, в том числе рационально-эмоциональная психотерапия, системное и эмпирическое направления (Минухин (Minuchin S.), Сатир (Satir V.) и др.). Э. Г. Эйдемиллер (1994) приводит основные принципы и правила С. к.

1. Установление контакта и присоединение консультанта к клиентам. Достигается с помощью соблюдения конструктивной дистанции, помогающей оптимальному общению, приемов мимезиса, синхронизации дыхания консультанта и "заявителя" проблемы, использования предикатов речи, отражающих доминирующую репрезентативную систему того, кто сообщает о семейной проблеме.

2. Сбор информации о проблеме клиента с использованием приемов метамоделирования и терапевтических метафор. Субъективизации психотерапевтической цели способствуют такие вопросы: "Чего вы хотите?", "Какого результата вы хотите достигнуть?", "Пожалуйста, попробуйте сказать об этом без отрицательной частицы "не", терминами положительного результата".

3. Обсуждение психотерапевтического контракта. Эта часть С. к. признается многими специалистами как одна из самых важных. Обсуждается распределение ответственности: консультант обычно отвечает за условия безопасности С. к. и технологии доступа к разрешению проблемы клиента, а последний - за собственную активность, искренность, желание изменить свое ролевое поведение и др. Затем участники С. к. договариваются о продолжительности работы (в среднем общее его время 3-6 часов) и длительности одного сеанса. Обсуждается периодичность встреч: обычно вначале 1 раз в неделю, далее 1 раз в 2-3 недели. Важной стороной в С. к. является обсуждение условий оплаты либо предоставление клиенту информации о том, сколько С. к. может стоить, если осуществляется в бюджетном муниципальном учреждении, так как это способствует усилению мотивации клиентов к терапевтическим изменениям. Необходимо также оговорить возможные санкции за нарушения сторонами условий контракта.

4. Следующий шаг в процедуре С. к. - уточнение проблемы клиента с целью максимальной ее субъективизации и определение ресурсов семьи в целом и каждого ее члена в отдельности. Этому помогают вопросы типа: "Как раньше вы справлялись с трудностями, что вам помогало?", "В каких ситуациях вы были сильными, как вы использовали свою силу?".

5. Проведение собственно консультации. Необходимо укрепить веру клиентов в успешность и безопасность процедуры консультирования: "Ваше желание осуществить изменения, ваш прежний опыт, активность и искренность в сочетании с желанием консультанта сотрудничать с вами, его профессиональные качества и опыт будут надежной гарантией успешности работы". С участниками консультирования обсуждают положительные и отрицательные стороны сложившихся стереотипов поведения, например, с помощью таких вопросов: "Что, по вашему мнению, самое плохое в сложившихся обстоятельствах?", "Что самое хорошее в обсуждаемой ситуации?" Осуществляется совместный поиск новых шаблонов поведения - "веера решений". Консультант предлагает следующие вопросы: "Чего вы еще не делали, чтобы решить проблему?", "Как вели себя значимые для вас люди, оказавшись в сходной ситуации? А вы так смогли бы поступить?", "Что вам поможет совершить такой же поступок?". Можно использовать приемы визуализации: клиенты, находясь в трансе (а этому способствует "точное следование по маршруту проблемы заявителя"), создают образ новой ситуации и фиксируют возникающие при этом кинестетические ощущения.

6. Этот шаг С. к. называется "экологической проверкой" (Bandler R., Grinder J., 1995). Консультант предлагает членам семьи представить себя в сходной ситуации через 5-10 лет и исследовать свое состояние.

7. Приближаясь к завершению С. к., консультант предпринимает усилия по "страхованию результата". Это связано с тем, что иногда клиенты нуждаются в действиях, помогающих им обрести уверенность при освоении новых шаблонов поведения. Они могут получить от консультанта какое-нибудь домашнее задание и приглашение прийти на повторную консультацию спустя какое-то время для обсуждения полученных результатов.

8. В ряде случаев необходимо провести процедуру "отсоединения". Она может произойти автоматически при сравнении клиентами заявленной цели и обретенного результата, но иногда консультант вынужден стимулировать отсоединение (Эйдемиллер Э. Г, 1994; Haley J., 1976). Хейли с этой целью часто использует "парадоксальные задания", точное выполнение которых приводит к прямо противоположному результату. К примеру, молодым супругам, которые консультировались по поводу того, как выражать свои чувства - открыто или сдерживать их, было предложено такое задание: "На протяжении недели ссорьтесь по одному часу в сутки с целью проверки своего эмоционального реагирования". При этом Хейли учитывал человеческую природу: никто сознательно не будет делать себе и другому что-то во вред. У супругов, которые попробовали выполнять это задание и бросили его, наоборот, укрепилось желание ценить друг друга, и они приняли решение отказаться от услуг "странного" консультанта.

В настоящее время С. к. является наиболее востребованным населением России видом психотерапевтической помощи. Помимо здравоохранения семейные консультанты появились в системе образования - в психологических центрах, непосредственно в школах, в консультациях, действующих в системе министерства социальной защиты и комитетов по охране семьи и детства, а также в других учреждениях.

СЕМЕЙНЫЕ МИФЫ. Термин, предложенный Феррейрой (Ferreira A. J., 1966), означает определенные защитные механизмы, используемые для поддержания единства в дисфункциональных семьях.

Синонимами С. м. являются понятия "верования", "убеждения", "семейное кредо", "ролевые экспектации", "согласованная защита", "образ семьи, или образ "Мы"", "наивная семейная психология" и др. (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999).

С. м. исследуются клиническим и экспериментально-психологическим методами в рамках психоаналитического понимания защитных механизмов, теории ролевого взаимодействия, когнитивной психологии и когнитивно-поведенческой психотерапии. Т. М. Мишина (1983) первой ввела понятие "образ семьи, или образ "Мы"", под которым имела в виду целостное, интегрированное образование - семейное самосознание. Одной из наиболее важных функций семейного самосознания является целостная регуляция поведения семьи, согласование позиций отдельных ее членов. Адекватный образ "Мы" определяет стиль жизни семьи, в частности супружеские отношения, характер и правила индивидуального и группового поведения. Неадекватный образ "Мы" - это согласованные селективные представления о характере взаимоотношений в дисфункциональных семьях, создающие для каждого члена семьи и семьи в целом наблюдаемый публичный образ - С. м. Цель такого мифа - закамуфлировать те неудовлетворенные потребности, конфликты, которые имеются у членов семьи, и согласовать некие идеализированные представления друг о друге. Для гармоничных семей характерен согласованный образ "Мы", для дисфункциональных - С. м.

Под С. м. многие авторы понимают определенное неосознаваемое взаимное соглашение между членами семьи, функция которого состоит в том, чтобы препятствовать осознанию отвергаемых образов (представлений) о семье в целом и о каждом ее члене. Выделяются такие мифы, как "проекция", "отказ", "расщепление", некоторые когнитивные селективные сценарии, описанные в "наивной семейной психологии", определенного содержания С. м., которые особенно часто встречаются в дисфункциональных семьях современной России (Мишина Т. М., 1983; Эйдемиллер Э. Г., 1994). Механизм психологической защиты - "расщепление" выступает в 2 формах. Первая встречается, когда супруги имеют сходные личностные проблемы. При этом "отвергаемые стороны" представлений о себе каждого из супругов проецируются ими за пределы семьи и солидарно не принимаются обоими супругами. Например, супруги с вытесняемыми сексуальными импульсами, испытывающие неосознаваемое беспокойство в связи со своими сексуальными потребностями, склонны создавать миф "мы чистые, идеальные люди", а других людей считать грязными, распущенными и распространять эту оценку на моральные устои всего общества. При второй форме расщепления речь идет о ситуации, когда один из супругов ищет в другом те качества индивида, которые бессознательно воспринимаются им как символ подавленных аспектов собственной личности. Суть взаимного запретного соглашения состоит в том, что каждый из партнеров неосознанно поддерживает в своем супруге проявление тех качеств, которые он как бы не признает в себе. Из-за этого вместо гармоничного согласия, в частности по вопросам сексуальной приемлемости, у одного из партнеров возникает стремление поощрять другого партнера на те формы поведения, которые он сам боится реализовать. В этой ситуации поиск путей к удовлетворению своих сексуальных потребностей сопровождается переживанием неуверенности, тревоги и вины.

Когнитивные аспекты восприятия членами семьи, создание согласованных представлений о семейном функционировании, базирующихся на когнитивных семейных сценариях, с помощью которых поддерживается семейное единство, рассматриваются в рамках когнитивной психологии и когнитивно-поведенческой психотерапии (Ellis A., 1977, 1981, и др.). Когнитивные семейные ситуации - довольно долго существующий, динамичный и резистентный к интерференции образец деятельности или реагирования у лиц в определенном семейном контексте. Он развивается сам благодаря дифференциации и интеграции уже имеющихся элементов (установок, предписаний и убеждений, эмоционально-поведенческих реакций и др.) и может быть актуализирован по потребности при меняющемся характере взаимодействий двух индивидов, личности и требований, семьи и среды.

По Э. Г. Эйдемиллеру (1995), наиболее частыми в дисфункциональных семьях являются следующие С. м.: "Мы такая отличная семья, но другим не дано этого понять", "Он такой поганец (о своем ребенке), что не стоит нашей заботы", "Он очень чувствительный (ребенок, больной член семьи) и требует особого отношения; мы живем для него". Подобные С. м., предъявляемые окружающим (учителям, знакомым, психотерапевту), предполагают и определенную структуру семейных ролей: "семья с кумиром", "семья с больным членом", "козел отпущения" и др. В основе этих мифов лежат неосознаваемые эмоции, определенным образом соединяющие членов семьи: вина, эмоциональное отвержение, страх перед ответственностью выступать в определенной семейной роли. Адекватный образ "Мы" способствует целостной регуляции поведения членов (элементов) в динамичной системе семейного контекста, а неадекватный принимает форму С. м., способствующую поддержанию дисфункциональных отношений в семье, в результате чего потребности ее членов в росте и изменении, в самоактуализации и кооперации оказываются неудовлетворенными, а семья в целом ригидно воспроизводит свой прошлый опыт, мало учитывая изменения в большой системе - обществе.

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Наряду с каузальной (причинной, патогенетической) психотерапией С. п. является неотъемлемой частью индивидуальных психотерапевтических программ. К С. п. относятся направления, методы, формы и технические приемы, ориентированные непосредственно на устранение или ослабление симптоматики заболевания. Этим С. п. отличается, например, от личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, позволяющей реализовать каузальный подход к пониманию и ликвидации причин и механизмов болезни, а также других методов каузальной психотерапии (рационально-эмоциональной психотерапии, когнитивной психотерапии, психоаналитической психотерапии, классического психоанализа и др.).

По целям проведения С. п. может быть ориентирована на устранение ключевого симптома заболевания, на улучшение общего состояния пациента, на установление контроля над физиологическими функциями и управление ими, на оптимизацию поведения. Другие виды С. п. предполагают большую центрированность ее методов на различные сферы личностного функционирования, например С. п., направленная на когнитивные компоненты личности, в большей степени затрагивающая эмоциональные процессы, влияющие на поведение.

В качестве С. п. могут выступать самостоятельные методы, технические приемы различных методов психотерапии и их сочетания, ориентированные в системе конкретной индивидуальной психотерапевтической программы на симптоматическое воздействие.

Для устранения основных симптомов заболевания или улучшения общего состояния в практике российских психотерапевтов традиционно применяются различные варианты гипнотерапии, косвенного и вооруженного внушения (иглорефлексотерапия, методика "маска"), плацебо-терапия, аутогенная тренировка.

В последнее время значительное распространение получили нейролингвистическое программирование и психосинтез.

Для С. п., предполагающей активизацию когнитивного компонента личности, используется рациональная психотерапия, целью которой является логическое переубеждение пациента, а также различные варианты разъяснительной психотерапии (Давиденков С. Н., 1956).

К группе методов С. п., центрированных на эмоциональной стороне личности, можно отнести различные варианты катарсической психотерапии, методики внушения наяву и в гипнотическом состоянии, гипносуггестивную эмоционально-стрессовую психотерапию Рожнова, приемы и техники гештальт-терапии и др.

К методам, направленным на изменение поведения, относятся различные варианты поведенческой психотерапии, некоторые методики аутогенной тренировки, тренинг биологической обратной связи, поведенческое моделирование с использованием видеообратной связи, техники нейролингвистического программирования, социодрама и др. В наркологии используются специфические методики аверсивной и условно-рефлекторной психотерапии.

Выбор методики С. п. определяется особенностями личности пациента, его мировоззрением и предпочтениями, внутренней картиной болезни, характером течения заболевания, а также этапом его развития, возможностями психотерапевтической службы, содержанием индивидуальной психотерапевтической программы.

При неврозах С. п. проводится в сочетании с личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапией Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, что отражает интегративный характер современной психотерапии, когда оба подхода взаимно дополняют друг друга.

При других пограничных состояниях, а также алкогольной зависимости С. п. из-за неясности патогенеза этих заболеваний зачастую является значимым направлением психотерапии и может сочетаться с биологической терапией и другими мероприятиями.

Все более важную роль С. п. играет при лечении психических заболеваний. Задачей ее в этих случаях является стабилизация ремиссии, содействие в реабилитации пациентов.

СИНДРОМ ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СГОРАНИЯ. Специфический вид профессиональной деформации лиц, работающих в тесном эмоциональном контакте с клиентами и пациентами, при оказании профессиональной помощи.

Термин "burnout" ("эмоциональное сгорание") был предложен американским психиатром Фрейденбергом (Freidenberg H. G.) в 1974 г. При переводе английского термина "burnout" на русский язык отечественными авторами использовались два варианта перевода: "эмоциональное перегорание" и "эмоциональное сгорание".

В. В. Бойко указывает, что С. э. с. - это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций (понижения их энергетики) в ответ на определенные психотравмирующие воздействия. Маслах (Maslach S.), одна из ведущих специалистов по исследованию С. э. с., детализирует проявления этого синдрома:

1) чувство эмоционального истощения, изнеможения (человек не может отдаваться работе так, как это было прежде);

2) дегуманизация (тенденция к развитию негативного отношения к пациентам);

3) негативное самовоспитание в профессиональном плане - недостаток чувства профессионального мастерства.

После того как феномен стал общепризнанным, закономерно возник вопрос о факторах, играющих существенную роль в С. э. с. - личностном, ролевом и организационном.

Личностный фактор. Проведенные исследования показали, что такие переменные, как возраст, семейное положение, стаж данной работы, не связаны с уровнем С. э. с. Так, показано, что у женщин в большей степени развивается эмоциональное истощение, чем у мужчин, отсутствует связь мотивации и развития С. э. с. (удовлетворенность оплатой труда) при наличии корреляций со значимостью работы как мотивом деятельности, удовлетворенностью профессиональным ростом. Испытывающие недостаток автономности ("сверхконтролируемые") более подвержены "сгоранию".

Фрейденберг описывает "сгорающих" как сочувствующих, гуманных, мягких, увлекающихся, идеалистов, ориентированных на людей, и - одновременно - неустойчивых, интровертированных, одержимых навязчивыми идеями (фанатичные), "пламенных" и легко солидаризирующихся. Махер (Maher E.) пополняет этот список "авторитаризмом" и низким уровнем эмпатии. В. В. Бойко указывает следующие личностные факторы, способствующие развитию С. э. с: склонность к эмоциональной ригидности, интенсивная интериоризация (восприятие и переживание) обстоятельств профессиональной деятельности, слабая мотивация эмоциональной отдачи в профессиональной деятельности.

Ролевой фактор. В обследовании психотерапевтов получены значимые корреляции между ролевой конфликтностью, ролевой неопределенностью и "сгоранием". Работа в ситуации распределенной ответственности ограничивает развитие С. э. с., а при нечеткой или неравномерно распределенной ответственности за свои профессиональные действия этот фактор резко возрастает даже при существенно низкой рабочей нагрузке. Способствуют развитию С. э. с. те профессиональные ситуации, при которых совместные усилия не согласованы, нет интеграции действий, имеется конкуренция, в то время как результат зависит от слаженных действий.

Организационный фактор. Развитие С. э. с. связано с наличием хронической напряженной психоэмоциональной деятельности: интенсивное общение, подкрепление его эмоциями, интенсивное восприятие, переработка и интерпретация получаемой информации и принятие решений. Другой фактор развития С. э. с. - дестабилизирующая организация деятельности и неблагополучная психологическая атмосфера. Это нечеткая организация и планирование труда, недостаточность необходимых средств, наличие бюрократических моментов, многочасовая работа, имеющая трудноизмеримое содержание, наличие конфликтов как в системе "руководитель-подчиненный", так и между коллегами. Выделяют еще один фактор, обусловливающий С. э. с., - наличие психологически трудного контингента, с которым имеет дело профессионал в сфере общения (тяжелые и умирающие больные, работа с тяжелыми психическими отклонениями, эмоциогенный характер работы с детьми, страдавшими различными заболеваниями).

Большинство исследователей акцентируют внимание на фазах С. э. с., которые рассматриваются с позиций стресса Селье (Selye H.).

I фаза - "напряжения". Наличие тревожного напряжения, которое служит предвестником и запускающим механизмом в формировании С. э. с. и сопровождается ощущением тревожности, снижением настроения, по данным Н. В. Козиной (1998), отмечено у 50% врачей-психотерапевтов. В качестве основных причин, провоцирующих развитие С. э. с., у врачей-психотерапевтов установлены прежде всего профессиональные факторы: это трудноизмеримое содержание работы, наличие психоэмоциональных перегрузок, отсутствие четких обязанностей, свойственных для работы психотерапевта. Наличие таких личностных факторов, как повышенная ответственность, высокая степень эмоциональной вовлеченности в проблемы пациентов, характерные для врачей-психотерапевтов, по-видимому, могут способствовать увеличению напряжения как "запускающего" механизма формирования С. э. с.

При рассмотрении отдельных симптомов этой фазы наиболее высокими являются показатели по симптому "переживания психотравмирующих обстоятельств". Данный симптом проявляется в осознании психотравмирующих факторов профессиональной деятельности, невозможности что-либо изменить, накоплении раздражения и отчаяния. Второе место по степени выраженности занимает симптом "тревога, депрессия". Этот симптом обнаруживается в связи с профессиональной деятельностью в особо осложненных обстоятельствах, побуждающих к эмоциональному сгоранию как средству психологической защиты.

II фаза - "сопротивления". Действие этой фазы прослеживается с момента появления напряжения, как только человек начинает осознавать его наличие, он стремится избежать действия эмоциональных факторов с помощью полного или частичного ограничения эмоционального реагирования в ответ на конкретные психотравмирующие воздействия.

Ограничения диапазона и интенсивности включения эмоций в процессе профессионального общения отмечены у 81,2% врачей-психотерапевтов, причем у 25% из них наблюдалась сформировавшаяся фаза сопротивления, т. е. близкая к тотальной редукции эмоций. Степень ограничения эмоционального реагирования значительно превышала имеющееся напряжение, что свидетельствует как о высокой степени психологической защиты, так и о наличии неадекватной "экономии эмоций", ограничении эмоциональной отдачи, упрощении и сокращении процесса общения между врачом-психотерапевтом и пациентом.

Одним из доминирующих симптомов этой фазы является симптом "неадекватного избирательного реагирования". Для таких лиц характерен профессиональный навык экономии эмоций, ограничение эмоциональной отдачи за счет выборочного, менее интенсивного реагирования в ходе рабочих контактов, что свидетельствует о высоком уровне профессионализма. Второй доминирующий симптом "редукции профессиональных обязанностей" также достаточно выражен у врачей-психотерапевтов, т. е. для них характерно использование в профессиональной деятельности упрощения процесса общения, стремление облегчить, сократить обязанности, которые требуют эмоциональных затрат.

III фаза - "истощения". Характеризуется падением общего энергетического тонуса. Эмоциональная защита в форме С. э. с. становится неотъемлемым атрибутом личности. Наличие эмоционального истощения отмечено у 18,7% врачей-психотерапевтов, причем выраженная степень эмоционального истощения ("эмоциональное сгорание") - у 6,2% врачей-психотерапевтов. Доминирующих симптомов в этой фазе не было.

Установлена положительная зависимость между уровнем эмпатии и симптомом "переживания психотравмирующих обстоятельств", между уровнем эмпатии и симптомом "тревоги и депрессии". Следовательно, наличие таких личностных качеств, как склонность к сочувствию, гуманность, сенситивность, увлеченность и одновременно неустойчивость, импульсивность, характерные для лиц с высокой эмпатией, являются предрасполагающими к формированию С. э. с. Напротив, симптомы "эмоционально-нравственной дезориентации", т. е. отсутствие нравственных чувств, ориентация на личные предпочтения свойственны лицам с низкой эмпатией. Высокий уровень эмпатии отрицательно коррелирует с синдромом "личностной отстраненности", не позволяя личности профессионально "очерстветь".

Таким образом, для врачей-психотерапевтов характерно наличие высокого уровня эмоционального напряжения, но благодаря высокой способности к сопереживанию, сочувствию, а также использованию различных способов совладания им удается избежать появления эмоционального истощения.

В различных направлениях психотерапии для оптимизации процесса взаимоотношения врача-психотерапевта и больного в последние десятилетия получили распространение разные виды тренинговых методов подготовки и совершенствования психотерапевтов: интерперсональный вариант тренинга, терапевтический тренинг, балинтовские группы, котерапевтическая и супервизорская модели.

Тренинговые занятия способствуют выработке необходимых для успешной работы врачей-психотерапевтов личностных качеств и предотвращения профессиональной их деформации, в частности в виде С. э. с.

СИНТЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Понятие, которое встречается в психотерапевтической литературе, в частности в книге "Психотерапия" известного чешского психотерапевта Кратохвила (Kratochvil S., 1987). Он сближает это понятие с комплексной, интегративной психотерапией, подчеркивает его значение в эмпирическом и научно-познавательном планах. Эмпирический подход вытекает из практики психотерапевтической деятельности, использующей в лечении пациента все доступные знания разных школ. Научный подход стремится к синтезу уже существующих и научно разрабатываемых методов психотерапии. Здесь мы встречаемся с рядом гипотез:

1) при всех подходах есть общий изначальный фактор, который следует выявить и синтетически квалифицировать;

2) при различных подходах могут быть и разные изначальные факторы, которые могут привести к одной цели разными путями;

3) существуют различные изначальные факторы, которые необходимо учитывать в исследовании определенных признаков и проблем у конкретного пациента, но которые малопригодны в других случаях, когда требуется выявление и учет иных факторов.

Эти 3 гипотезы друг друга не исключают. Разработка понятия С. п. требует опоры на знание основных неспецифических признаков, имеющихся в различных психотерапевтических направлениях. В описании их Кратохвил ссылается на работу Франка (Frank J. D., 1973). Последний указывает 4 таких признака:

1. Взаимоотношения пациента и психотерапевта в контексте диадных отношений. Важной чертой их является вера пациента в знания психотерапевта и в его возможность помочь ему. Пациент должен верить, что психотерапевт заботится о нем и о выполнении стоящих перед ним задач. Это не обязательно "согласие" врача с пациентом, а скорее намерение психотерапевта оказывать помощь пациенту независимо от состояния последнего. Психотерапевт должен внушить больному уверенность в том, что он справится со своими проблемами и что он (психотерапевт) принимает пациента таким, каким он может стать.

2. Раздел терапии, направленный на усиление ожиданий пациента. Лечебные процедуры проводятся в специальных помещениях, в местах, имеющих "подлинную ауру", "провоцирующую" пациента на активизацию терапевтического сотрудничества с психотерапевтом. Пациент волен выражать свои чувства, эмоционально участвовать в лечебной процедуре, он должен постоянно быть уверен в том, что его никто не принуждает к тому, что он будет делать во время лечения.

3. Разъяснение понятий "здоровье" и "болезнь", "нормальное" и "болезненное состояние". Эти разъяснения помогают пациенту разобраться в своих симптомах. Такой вид помощи с позиций "философии жизни" квалифицируется как частично оптимистический, а не как ведущий к деморализации больного.

4. Подход к теории. Некоторые подходы детально направляют деятельность пациента, другие поощряют его инициативу. Хорошо, если пациент признает свои ошибки и постарается их исправить, что потребует от него определенных усилий и обязательств. Активное участие психотерапевта и пациента в этом процессе служит основой их отношений и влияния врача на лечебный процесс. Их деятельность при каждом подходе может быть специфически разной, однако функции их неизменны.

Указанные 4 признака психотерапии, по Франку, влияют на пациента несколькими путями:

1) усиливают стремление к научению на когнитивном и бытовом уровнях, способствуют детальному объяснению затруднений; психотерапевт (а в группе - и ее члены) служит образцом альтернативных способов преодоления проблемы, а пациент познает различия собственных результатов и реальности, своей деятельности и деятельности других, своей оценки других людей и их оценки себя;

2) увеличивают надежды на улучшение, в том числе и у психотерапевта в отношении своего метода;

3) закладывают основы успеха, который возрастает в зависимости от способности каждого справиться со своей проблемой;

4) помогают преодолеть деморализующее влияние посторонних.

То обстоятельство, что общие факторы психотерапии обусловливают эффективность разных ее форм, не означает, по Франку, что все формы психотерапии взаимозаменяемы. Одни подходы эффективнее применительно к одним пациентам, другие - к другим. Он считает, что представители различных школ должны продолжать разрабатывать собственные взгляды и гипотезы, сколь эклектичными они бы ни казались. Способности и работа психотерапевта помогут пациенту обрести уверенность в себе, что зависит и от возможностей последнего к овладению нужной схемой и приемами.

Отмечаемое многими авторами отсутствие существенных преимуществ в эффективности психотерапии, осуществляемой представителями разных направлений с помощью различных методов, позволило Люборски и др. (Luborsky L. et al., 1975) оценить этот факт словами "Алисы в стране чудес" Л. Кэрролла: "Все выигрывают, и каждый заслуживает награды". Но сказанное выше не означает, что нет путей усиления психотерапевтического воздействия на пациента с учетом особенностей его личности и клинических проявлений заболевания. Так, исследования Ледера (Leder S., 1992) показали, что у больных экспериментальных групп, где дополнительно к стандартной терапевтической программе (индивидуальная и групповая психотерапия, социотерапия) применялись также гипноз или медитация (у пациентов с доминирующими соматическими симптомами), педагогическая ролевая терапия и тренировка социальных навыков (у пациентов с доминирующими поведенческими нарушениями) и поведенческая психотерапия (у пациентов с доминирующими психическими симптомами), отмечалась большая степень симптоматического улучшения, чем у пациентов, которых лечили только по стандартной терапевтической программе.

Примерами реализации С. п. являются мультимодальная психотерапия Лазаруса, теория Гарфилда (Garfield S. L., 1980), изложенная в его книге "Эклектический подход", и др.

Рассматривая понятия "синтетическая психотерапия", "интегративная психотерапия", "эклектическая психотерапия", "комплексная психотерапия", следовало бы вспомнить высказывание В. Н. Мясищева (1973), касающееся его отношения к психотерапевтической полипрагмазии: "Мы присоединяемся к тем психотерапевтам, которые говорят о комплексном методе лечения неврозов, но решительно отмежевываемся от неразборчивого пользования этим термином. Так, признавая значение психофармакологии и других средств лечебной химии, а также сил природы, считаем их вспомогательными и категорически возражаем против подмены ими психотерапии, что, к сожалению, нередко делается. Основа психотерапии - знание личности и ее отношений как внутренних условий невротической декомпенсации, ее слабых, уязвимых мест, определяющих и непреодолимую для нее к моменту декомпенсации сторону внешних условий; правильное решение вопроса о направлении, способах и наиболее эффективных методиках психотерапии мы ищем в познании личности и ее онтогенеза".

СИНТЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО КРЕЧМЕРУ. Разработана в 60-х гг. В. Кречмером (Kretschmer W.), сыном выдающегося немецкого психиатра и медицинского психолога Э. Кречмера (Kretschmer Е.).

Данный подход (Бурно М. Е., 1995), продолжая традиции учения Э. Кречмера о характере, синтезирует в себе идеи некоторых религиозных и мистических учений (йога, санхья, дзэн), эмпирические психотерапевтические подходы (внушение в состоянии бодрствования, гипноз и др.), идеи немецких просветителей и культурологов (эстетическое воспитание Гёте - Шиллера, мифология в понимании Шеллинга), глубинную психологию Новалиса и Каруса.

В основе теоретической концепции С. п. п. К. - единство биологических, психологических и духовных процессов, определяющих "индивидуальную структуру динамического развития характера". Согласно этому помощь врача-психотерапевта должна соответствовать данной триединой структуре и простираться от устранения болезненных симптомов до подготовки к пониманию смысла жизни. В то же время указанные процессы имеют свою динамику, организацию и развиваются по собственным законам. Так, природное в человеке (биологическое) тесно связано с телесными и психофизиологическими особенностями, определяется научно обоснованными закономерностями и оказывает значительное влияние на психологические процессы, которые, в частности, выражаются в характерологической динамике. Духовное (личностное, метафизическое) - это то, что "преступает" биологические и психологические законы и не зависит ни от строения тела, ни от душевных свойств человека. В С. п. п. К. духовное имеет религиозный или философско-нравственный смысл. Естественно, что такое рассмотрение духовных процессов требует привлечения религиозных и философских систем, определяющих внепсихологические процессы божественной природы.

Важнейшими предпосылками С. п. п. К. являются, во-первых, вера психотерапевта в стихийную божественную силу, заключенную в духовном движении человека; во-вторых, обращение к творческой и свободной личности пациента, который может либо осознать свое духовное предназначение, либо препятствовать его проявлениям; в-третьих, признание культурно-исторического контекста, "общественно-культурного пространства", которое, с одной стороны, представляет собой продукт деятельности человека, а с другой - может влиять на процессы обретения и осознания предназначения человека. Автор подчеркивает значение привлечения культуры, без серьезного воздействия которой на пациента достижение терапевтического эффекта невозможно. Кречмер полагает, что человек начинает жизнь и действует как индивидуальная телесно-душевная организация, на уникальное развитие которой влияют (хотя и не определяют его) социальные процессы (законы, социальные и нравственные нормы) и наследственно-биологические факторы. В концепции патологии Кречмера взаимосвязаны биологические и социально-психологические (эквивалентом последнего в С. п. п. К. является духовное в социокультурном понимании) начала человека. Невротические и некоторые психотические расстройства, в том числе расстройства при шизофрении, объясняются существованием "основной биологической проблемы" - нарушением в соотнесенности процессов биологического и духовного (социального) созревания. В С. п. п. К. разработана типология задержек биологического и духовного созревания. Так, причиной невротического конфликта и невротического поведения, обусловленного им, может явиться противоречие между непомерно задержанной на инфантильном уровне личностью и биологически зрелыми инстинктивными проявлениями, например нарушение отношений в семье у человека, который в биологическом плане стремится к полноценной сексуальной жизни, но в семье играет роль ребенка по отношению к своей жене. В этом понимании невротического конфликта С. п. п. К. значительно расходится с психоанализом, который в приведенном примере будет искать динамические причины такой дисгармонии. Психотерапевт, проводящий С. п. п. К., попытается найти "индивидуальную структуру" проблемы и дисгармонии в созревании, поскольку лишь исходя из характера может быть понятно проблемное поведение человека, а не наоборот. Характер как психологическое образование в такой трактовке становится главным объектом анализа и терапии. Характер развивается в борьбе воли человека с обстоятельствами жизни, но в определенной мере обусловлен биологическими причинами и наследственностью. Задача психотерапевта - определить удельный вес этих факторов и их соотношение для обоснования и выбора соответствующих методов лечения (психофармакологические препараты, физические упражнения, упражнения, развивающие психику, гипноз, глубинный анализ характера и др.).

Психологическая терапия (терапия, направленная на изменение патологического характера) преследует 3 основные цели:

1) освобождение характера,

2) компенсацию характера,

3) динамическое развитие характера.

В первом случае (например, при значительной личностной незрелости) необходимы мероприятия, позволяющие освободить человека от трудной проблемной ситуации либо от чуждых ему целей и установок. Во втором случае психотерапия ориентирована на компенсацию имеющихся неисправимых характерологических особенностей у зрелой личности и часто направлена на осознание этих особенностей. Самое сложное - динамическое развитие характера. В зрелом возрасте, у полностью сложившейся личности, естественное развитие характера уже завершилось, остается только выравнивать уже сформированную структуру, способствовать ее более полной адаптации в различных ситуациях (брак, работа). Это возможно через осознание своей специфики и развитие возможностей к трансцендентальному преодолению психофизиологических особенностей и биологических закономерностей. Осознание в С. п. п. К. включает и эмоционально-волевой компонент, который в результате развития может привести к "душевной интеграции" - к процессу творческого развития, внеопытного продвижения в духовном росте с учетом своих биологических и психофизиологических особенностей, с использованием всего "общественно-культурного пространства" личности. В конечном итоге успех или неуспех психотерапии определяется возможностью с помощью творческих усилий преодолеть психофизиологические особенности и способствовать обретению человеком его естественно-исторической сущности. "Общественно-культурное пространство" обусловливает направление движения личности и цели психотерапии. Например, в беседе с психотерапевтом у пациента может обнаружиться тяга к художественному творчеству или литературе, религии или науке, изобретательству либо альтруистические тенденции. Благодаря этому проснувшемуся интересу к неизвестным областям жизни и непроявленным возможностям, пациент именно там может увидеть перед собой будущие горизонты и направления личностного роста - инстинктивные, метафизические и личностно-продуктивные, и задача психотерапии в такой ситуации, с одной стороны, способствовать пробуждению этих тенденций, а с другой - помочь в постановке и достижении индивидуально-личностных целей, продвижение к которым и приведет к гармонизации личности, более полному и равновесному созреванию и в конечном итоге - к "развитию характера" и преодолению болезненных проявлений.

Описанные цели не могут быть достигнуты простым применением каких-либо технических приемов, поэтому в С. п. п. К. психотерапевтическое воздействие основывается на интуиции. Предполагается, что психотерапевт владеет различными психотерапевтическими приемами и опирается на некоторые психолого-динамические правила и категории. Пациент должен осознать и пережить, как его природно-биологические способности сначала раскрываются, дают импульс психологическим процессам, а затем вливаются в нравственное и эстетическое творчество.

Сопровождают этот процесс движения 3 основных взаимодополняющих подхода:

1) упражнения - физические и психологические тренировки, духовная и социальная практика, гипноз и внушение;

2) самопознание - анализ характерологических проявлений и особенностей;

3) положительные переживания и творчество.

Последнему придается большое значение, и этот аспект психотерапии подробнее разработан в С. п. п. К. Он включает в себя:

1) свободное фантазирование в бодрствующем состоянии, при этом разбуженные побуждения сообщают о себе в фантазиях и фантастических картинах, которые затем обсуждаются;

2) вспоминание радостных событий из прошлой жизни, особенно из детства;

3) изобразительное творчество, обеспечивающее личностный рост в процессе занятий;

4) созерцание произведений искусства;

5) музыку и пение, особенно народных песен, что является постоянной частью жизни пациентов;

6) поэзию (особенно большое значение, наряду с чтением стихов про себя, отводится декламации, во время которой пациент духовно растет, постигая человеческие идеалы и проникаясь ими);

7) танец как культурная форма самовыражения, имеющий несколько терапевтических функций: экстатические переживания, отреагирование, суггестивный компонент, символическое проявление коллективных и индивидуальных тенденций и др.;

8) проигрывание драматических произведений, способствующее развитию ряда человеческих способностей - от тренировки межличностного общения до переживания важнейших метафизических категорий и духовных состояний (предлагается ставить с участием пациентов написанные ими пьесы, отдельные акты сценических драматургических произведений, сказки и баллады);

9) ориентацию пациента на постоянное совершенствование в осознании положительных переживаний и в творчестве, "чтобы выразить себя и сделать полезное людям".

Кречмер рассматривает в качестве основы разработанного им метода воздействия, сочетающие в себе медикаментозные средства и различные виды психотерапевтических подходов, свободных от каких-либо "искусственно изолированных" методик. С. п. п. К. обращена к реальному пациенту, к различным его сторонам - биологическим, психологическим и духовным.

СИСТЕМА ПСИХОКОРРИГИРУЮЩИХ ВОЗДЕЙСТВИЙ В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОМ СООБЩЕСТВЕ ЛЕДЕРА. Ледер (Leder S.), известный польский психотерапевт, внес существенный вклад в развитие теории и практики психотерапии, в особенности групповой психотерапии и терапевтического сообщества при неврозах.

В центре терапевтической системы Ледера - целесообразность дифференцированной оценки причин и механизмов возникновения невротических расстройств у каждого отдельного пациента и вытекающая из этого необходимость применения индивидуализированных лечебных воздействий в комплексной системе терапии. Различные сочетания биологических, психологических и социокультурных факторов в этиопатогенезе неврозов создают множество вариантов, которые невозможно объединить в одну обязывающую схему прежде всего потому, что они возникают на основе различных личностных структур с разными конституциональными характеристиками. Следствием такой установки явился принцип применения в рамках терапевтического сообщества таких форм лечения, как социотерапия, трудовая, спортивная, двигательная, музыкальная, хореографическая, художественная, тренинговая и фармакологическая терапия, сочетаемых с психотерапией в узком смысле, в которой разные методы групповой психотерапии (дискуссионные группы, психодрама-пантомима и др.) играют важную роль. Воздействие на сознание пациента, модификация его интеллектуального и эмоционального отношения к самому себе, к своему окружению, своим потребностям и изменение его мышления, переживаний и поведения - все это, по мнению Ледера, не может осуществляться только или даже преимущественно путем словесного влияния. Необходимо одновременное воздействие общественной практикой, испытание и освоение новых познавательных и поведенческих схем первоначально внутри группы, потом в привычных для пациента условиях. Это является одним из обоснований наличия и использования разных психотерапевтических структур - стационарных, дневных и ночных отделений, амбулаторной, групповой и семейной психотерапии, лечебно-трудовых мастерских, клубов бывших пациентов и т. д. Рациональная форма психотерапевтического воздействия связана с наличием системы, предусматривающей определенную целевую установку при использовании различных структур и разных логически взаимосвязанных методов и мероприятий.

В устранении невротических расстройств в разработанной Ледером и его коллегами системе ведущую роль играют процессы пассивного и активного научения. Для большинства пациентов более эффективным, по сравнению с пассивным (передача больным неврозами готового знания), является проблемное научение: создание проблемных ситуаций, постановка их перед пациентами, побуждение к самостоятельному анализу, поиск идей (стратегий) для решения проблем, их верификации в деятельности, особенно в сфере социально-эмоциональной интеграции в отношениях с другими людьми.

Эти теоретические установки способствовали развитию прежде всего различных форм групповой активности в малых и больших группах, что облегчалось организацией жизни в клинике, созданной Ледером в Варшаве, на принципах терапевтического сообщества. Система последнего основывалась на равной, общей ответственности и активности больных, побуждала пациентов принимать участие в достижении общих целей, в установлении норм, принятии решений в условиях свободного обмена информацией, при отсутствии жесткой иерархии и автократического контроля. Навыки, приобретенные пациентами в процессе активного научения, с главными механизмами в виде познавательного научения, социального обусловливания и моделирования в значительной степени переносятся на внетерапевтические ситуации, т. е. используются для решения проблем, возникающих в условиях повседневной нормальной жизни.

При приеме пациентов в клинику кроме диагностических критериев учитываются также возраст (17-55 лет), интеллект, мотивация, продолжительность болезни и др. Интеллектуальный уровень не является решающим фактором при отборе на лечение, хотя значительное снижение интеллекта рассматривается как противопоказание. Наличие мотивации к лечению психотерапевтическими методами очень важно для его успеха, однако этот критерий требует гибкой оценки: мотивация может радикально изменяться в ходе лечения, известны также трудности оценки этой переменной. В стационарном отделении 32 койки (16 женщин и 16 мужчин), дневной стационар рассчитан на 15 мест. Персонал клиники состоит из врачей-психиатров, психологов, специалистов по трудовой, музыкальной, двигательной терапии и медсестер. Больные и персонал подразделены на терапевтические коллективы, которые состоят из 2 врачей, 1 психолога, 1 медсестры и 11 пациентов. Члены терапевтического коллектива выполняют различные роли и функции, взаимно дополняющие друг друга. Лечащий врач ответствен за терапию в целом и проводит ее в индивидуальном порядке; психолог является групповым психотерапевтом, медсестра и врач принимают попеременно участие в занятиях группы; все специалисты совместно анализируют происходящее в группе. В дискуссиях о проблематике пациента, которого представляет коллективу и руководителю клиники лечащий врач, участвуют психолог и медсестра. Психолог формулирует гипотезы о механизмах развития нарушений, характеризует личность больного и выражает свое мнение относительно предложенного плана лечения; если нужно, проводит экспериментально-психологические исследования, которые предоставляют дополнительный материал для постановки медико-психологического диагноза, и руководит тренинговой терапией; при необходимости вместе с социальным работником устанавливает контакт с семьей, местом работы или другими элементами общественной среды пациента. Трудотерапевты (педагог и художник) большую часть дня проводят с пациентами, организуют разного рода занятия (по живописи, скульптуре, ручным работам) и игры, руководят арттерапией, участвуют в еженедельных танцевальных вечерах, экскурсиях за город, посещениях кино, театров, музеев. Характер терапии занятостью устанавливается для отдельных пациентов индивидуально. Роль медсестры включает наряду с уходом (который иногда необходим, например при наличии функциональных параличей у некоторых пациентов) постоянный контакт с больными, передачу членам терапевтического сообщества сделанных при этом наблюдений и, что не менее важно, оказание психотерапевтического воздействия на больных. Музыкотерапевт 1 раз в неделю руководит музыкальным сеансом в каждой группе. Специалист по двигательной терапии также 1 раз в неделю проводит 2-часовые занятия по танцам и ритмике в каждой психотерапевтической группе. Отдельные терапевтические воздействия дополняют друг друга, что осуществляется путем систематического обмена наблюдениями и информацией между сотрудниками клиники.

После поступления в клинику пациент определяется в одну из трех психотерапевтических групп, которые состоят из 6 женщин и 5 мужчин. Все группы участвуют в еженедельном заседании терапевтического сообщества и ряде других мероприятий. В рамках социотерапии пациенты тренируются в выполнении функций, которые соответствуют их общественным ролям. Это функции дежурного, члена совета больных и др. В каждой группе проводится 1 раз в неделю художественная терапия - рисование на заданную тему с последующим обсуждением, 1 раз - рецептивная музыкотерапия, попеременно 1 раз в неделю - психодраматические и психопантомимические занятия. Психодраматические методики применяются и в групповых дискуссиях, которые проходят 3 раза в неделю по 1 - 1,5 часа. Так как наряду с групповыми занятиями осуществляется индивидуальная психотерапия, перед ними ставятся специфические цели: используя механизмы функционирования малых групп, выявить неадекватные отношения пациентов, обусловленные их патологическими межличностными установками, и корригировать их. Хотя каждый пациент включается в упомянутый комплекс лечебных методов (за исключением фармакотерапии, гипноза и аутогенной тренировки, которые применяются в тех случаях, когда имеются соответствующие показания), существуют различия в способе индивидуальной психотерапии, в объеме воздействия групповой психотерапии, трудовой, тренинговой и двигательной терапии. Решение о виде психотерапии принимается с учетом диагноза, возраста, мотивации и др.

Интегрирующая психотерапия используется у пациентов с невротическими и личностными нарушениями, хорошими "резервами" и соответствующей мотивацией. Она опирается главным образом на такие приемы, как стимулирование интерпретации, формулировка альтернативных гипотез, предоставление информации, реже - отдельные внушения и убеждения, и ориентируется не на непосредственное устранение симптоматики, а на достижение инсайта и следующую за этим перестройку личности.

Что касается поддерживающей психотерапии, применяемой по отношению к пациентам со значительными органическими изменениями, с чрезмерно выраженной симптоматикой или лицам пожилого возраста, то ее задачей является в первую очередь обеспечение эмоциональной поддержки и чувства опоры.

Проводимая в клинике психотерапия преследует 3 типа целей: максимальная цель заключается в реконструкции личности при одновременном достижении инсайта, более скромная - в значительной реориентации при неполном инсайте и широком элиминировании симптомов, третья - в частичной реориентации без достижения инсайта и при сохранении ряда симптомов.

В комплексной системе лечения роль фармакотерапии ограниченна. Основная ее цель - убедить пациента, что медикаменты имеют вспомогательное значение и нередко могут затормозить лечебный процесс, поэтому в ходе первых двух недель больные не получают никаких лекарств, лишь небольшому числу пациентов с явными показаниями в течение некоторого времени их пребывания в клинике дают фармакологические средства.

Определенным обобщением всех терапевтических воздействий является проводимое раз в неделю собрание всего терапевтического сообщества. В них участвуют все пациенты и весь персонал; задача их - обмен информацией, стимулирование коммуникации и взаимодействия с целью решения проблем, которые возникли в течение недели или могут иметь значение в будущем и касаются форм общения коллектива, его структуры и целей, которых необходимо достичь. Для развития теоретических знаний, практического опыта, эмоционального самоконтроля персонала, оптимального выполнения им ролей и способности к самоанализу и самопознанию применяются следующие методы коллективной работы:

1) общие дискуссии о ходе индивидуальной и групповой психотерапии, в частности с использованием аудиовизуальных средств, чтения протоколов и т. д.;

2) общий анализ отдельных пациентов и процесса их лечения;

3) дискуссия об исследовательских работах коллектива, анализ литературы, обсуждение проблем, возникающих у персонала;

4) сопоставление собственного опыта и впечатлений с опытом и впечатлениями периодически пребывающих в клинике практикантов.

Эти формы обучения делают излишним личный тренинг психотерапевтов, требуемый психоаналитиками, в частности и потому, что все сотрудники клиники участвуют в группах лабораторного тренинга, организуемого секцией психотерапии.

Анализ многолетнего опыта функционирования описанной системы позволил Ледеру сформулировать некоторые вопросы, требующие решения: 1) не является ли описанная система более утонченной, скрытой формой манипулирования пациентами и воздействия на них, а если так - выгодно и желательно ли это? 2) применяемые методы не отвечают чаще всего ожиданиям и установкам пациентов, поэтому часть из них покидают клинику преждевременно; другим же в первое время их пребывания в клинике необходимо говорить главным образом о целесообразности и эффективности применяемых методов, что увеличивает продолжительность лечения; 3) у некоторых пациентов при применении иных терапевтических методов и в случае пребывания в системе, организованной по-другому и с другой структурой, вероятно, последовало бы более быстрое симптоматическое улучшение, особенно уменьшение степени беспокойства и напряжения; 4) среди персонала отмечается тенденция к продлению пребывания пациентов в клинике, что, по всей вероятности, вызвано нереальными ожиданиями достижения дальнейших личностных изменений у некоторых пациентов путем более длительного воздействия психотерапевтического сообщества; 5) работа в организованной таким образом клинике предъявляет персоналу значительные эмоциональные требования, что не всегда оправдывается достигаемыми результатами; 6) в настоящее время отсутствуют объективные методы и измерительные инструменты, с помощью которых можно было бы доказать более высокую эффективность примененной организации и методик. Ледер полагает, однако, что возникшие вопросы являются стимулом к поиску новых экспериментальных и объективных методов для определения более точных показателей развития эффективных терапевтических приемов, дифференциации терапии и оценки ее эффективности при неврозах.

СИСТЕМАТИЧЕСКАЯ ДЕСЕНСИБИЛИЗАЦИЯ. Предложенная Вольпе (Wolpe J., 1952), является исторически одним из первых методов, положившим начало широкому распространению поведенческой психотерапии. Разрабатывая свой метод, автор исходил из следующих положений.

Неадаптивное поведение человека, в том числе невротическое, включающее интерперсональное поведение, в значительной своей части определяется тревогой и поддерживается снижением ее уровня. Действия, совершаемые в воображении, можно приравнять к действиям, совершаемым человеком в реальности. Воображение в состоянии релаксации не является исключением из этого положения. Страх, тревога могут быть подавлены, если объединить во времени стимулы, вызывающие страх, и стимулы, антагонистичные страху. Произойдет противообусловливание - не вызывающий страх стимул погасит прежний рефлекс. В экспериментах на животных таким противообусловливающим стимулом является кормление. У человека одним из действенных стимулов, противоположных страху, является релаксация. Поэтому, если обучить пациента глубокой релаксации и в этом состоянии побудить его вызвать в воображении стимулы, обусловливающие все большую степень тревоги, произойдет десенсибилизация пациента и к реальным стимулам или ситуациям, вызывающим страх. Такова была логика обоснования этого метода. Однако эксперименты, основанные на двухфакторной модели избегания, показали, что механизм действия С. д. включает и столкновение с ситуацией, прежде вызвавшей страх, реальное тестирование ее, помимо противообусловливания.

Сама методика относительно проста: у человека, находящегося в состоянии глубокой релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации пациент снимает возникающую тревогу. В воображении представляются различные ситуации от самых легких к трудным, вызывающим наибольший страх. Процедура заканчивается, когда самый сильный стимул перестает вызывать у пациента страх.

В самой процедуре С. д. можно выделить три этапа: овладение методикой мышечной релаксации, составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; собственно десенсибилизация (соединение представлений о ситуациях, вызывающих страх, с релаксацией).

Тренировка мышечной релаксации по методике прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона проводится в ускоренном темпе и занимает около 8-9 сеансов.

Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. В связи с тем, что у больного могут быть различные фобии, все ситуации, вызывающие страх, делятся по тематическим группам. Для каждой группы пациент должен составить список от самых легких ситуаций до более тяжелых, вызывающих выраженный страх. Ранжирование ситуаций по степени испытываемого страха желательно проводить вместе с психотерапевтом. Обязательным условием составления этого списка является реальное переживание пациентом страха в такой ситуации, т. е. она не должна быть воображаемой.

Собственно десенсибилизация. Обсуждается методика обратной связи - информировании пациентом психотерапевта о наличии или отсутствии у него страха в момент представления ситуации. Например, об отсутствии тревоги он сообщает поднятием указательного пальца правой руки, о наличии ее - поднятием пальца левой руки. Представления ситуаций осуществляются согласно составленному списку. Пациент воображает ситуацию 5- 7 секунд, затем устраняет возникшую тревогу путем усиления релаксации; этот период длится до 20 секунд. Представление ситуации повторяется несколько раз, и если у пациента тревога не возникает, переходят к следующей, более трудной ситуации. В течение одного занятия отрабатываются 3-4 ситуации из списка. В случае появления выраженной тревоги, не угасающей при повторных предъявлениях ситуации, возвращаются к предшествующей ситуации.

При простых фобиях проводится 4-5 сеансов, в сложных случаях - до 12 и более.

В настоящее время показаниями для использования методики С. д. при неврозах являются, как правило, монофобии, которые не могут быть десенсибилизированы в реальной жизни из-за сложности или невозможности найти реальный стимул, например страх полета в самолете, поездки в поезде, боязнь змей и др. В случае множественных фобий десенсибилизация осуществляется по очереди применительно к каждой фобии.

С. д. менее эффективна, когда тревога подкрепляется вторичным выигрышем от болезни. Например, у женщины с агорафобическим синдромом, со сложной домашней ситуацией, угрозой ухода из дома мужа страх подкрепляется не только уменьшением его, когда она остается дома, избегает ситуаций, в которых он появляется, но и тем, что она удерживает мужа дома с помощью своей симптоматики, получает возможность видеть его чаще, легче контролирует его поведение. В этом случае метод С. д. эффективен только при сочетании его с личностно-ориентированными видами психотерапии, направленными, в частности, на осознание больной мотивов своего поведения.

Десенсибилизация in vivo (в реальной жизни) включает только два этапа: составление иерархии ситуаций, вызывающих страх, и собственно десенсибилизацию (тренировка в реальных ситуациях). В список ситуаций, вызывающих страх, включаются только те из них, которые могут быть многократно повторены в действительности. На втором этапе врач или медицинская сестра сопровождает больного, побуждает его усиливать страх согласно списку. Следует при этом отметить, что вера в психотерапевта, чувство безопасности, испытываемое в его присутствии, являются противообусловливающими факторами, факторами, повышающими мотивацию к столкновению со стимулами, вызывающими страх. Поэтому эта методика оказывается эффективной только при наличии хорошего контакта психотерапевта с больным.

Вариантом методики является контактная десенсибилизация, которая чаще используется при работе с детьми, реже - со взрослыми. Здесь также составляется список ранжированных по степени испытываемого страха ситуаций. Однако на втором этапе, кроме побуждения психотерапевтом пациента к телесному контакту с объектом, вызывающим страх, присоединяется еще и моделирование (выполнение другим пациентом, не испытывающим данного страха, действий согласно составленному списку).

Еще одним вариантом десенсибилизации для лечения детей является эмотивное воображение. При этом методе используется воображение ребенка, позволяющее ему легко отождествлять себя с любимыми героями и разыгрывать ситуации, в которых они участвуют. Психотерапевт при этом направляет игру ребенка таким образом, чтобы он в роли этого героя постепенно сталкивался с ситуациями, вызывавшими ранее страх. Методика эмотивного воображения включает 4 стадии.

1. Составление иерархии вызывающих страх объектов или ситуаций.

2. Выявление любимого героя (или героев), с которыми ребенок легко бы себя идентифицировал. Выяснение фабулы возможного действия, которое он в образе этого героя хотел бы совершить.

3. Начало ролевой игры. Ребенка просят с закрытыми глазами вообразить ситуацию, близкую к повседневной жизни, и постепенно вводят в нее его любимого героя.

4. Собственно десенсибилизация. После того как ребенок достаточно эмоционально вовлекается в игру, в действие вводится первая ситуация из списка. Если при этом у ребенка не возникает страха, переходят к следующим ситуациям и т. д.

Методика, подобная эмотивному воображению, может быть использована и in vivo.

СИСТЕМНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Под семейной психотерапией традиционно принято понимать комплекс психотерапевтических приемов и методов, направленных на лечение пациента (в отечественной литературе устойчиво используется термин "пациент", в западной - "первичный", или "идентифицированный пациент", т. е. носитель симптома) в семье и при помощи семьи, а также на оптимизацию семейных взаимоотношений.

В настоящее время одним из наиболее широко представленных, перспективных, экономически целесообразных, терапевтически эффективных направлений в семейной психотерапии принято считать С. с. п. (Watzlawick P., Beavin J. H., Jackson D. D., 1967; Selvini-Palazzoli M. S., 1978; Haley J., 1980; Barker Ph., 1981; Nichols M. P., 1984; Burnham G., 1991). В рамках интегративного метода, каким является С. с. п., семья рассматривается как целостная система. Подобно всем живым системам семья стремится как к сохранению сложившихся связей между элементами, так и к их эволюции. В живой системе, которая формируется и сохраняется благодаря эффекту обмена энергией и веществом в неравновесных условиях, колебания, как внутренние, так и внешние, помогают достичь нового уровня сложности, дифференцированности.

Таким образом, перефразируя положения классической термодинамики и системного подхода, можно сказать, что семья как живая система обменивается информацией и энергией с внешней средой (Minuchin S., 1974; Fishman Н. С., 1981; Prigogine I., 1991). Колебания, внутренние и внешние, обычно сопровождаются реакцией, возвращающей систему в ее устойчивое состояние. Но когда колебания усиливаются, в семье может наступить кризис, трансформация которого выведет систему на новый уровень функционирования. Вот почему перед психотерапевтом встает задача подключиться к системе, уловить ее колебания, затем совместно усилить их, для того чтобы дать импульс к изменениям и вызвать фрустрацию с терапевтической целью. На всем протяжении своего существования семья проходит через естественные "кризисы развития" (Caplan G., 1964): вступление в брак, отделение от родительской семьи, беременность матери, рождение ребенка, поступление ребенка в дошкольные и школьные учреждения, подростковый период в жизни ребенка, окончание им школы и выбор своего пути, разрыв с родителями, уход на пенсию и т. д. Именно на этих этапах семья оказывается неспособной решать новые проблемы старыми способами, и это вызывает необходимость усложнять приспособительные реакции. Семья выполняет свои функции с помощью определенных механизмов - структуры семейных ролей, подсистем и границ между ними. Структура семейных ролей предписывает членам семьи, что, как, когда и в какой последовательности они должны делать, вступая в отношения друг с другом. Повторяющиеся взаимодействия приводят к установлению определенных стандартов - "стандарты взаимодействий", по Минухину (1974), а стандарты, в свою очередь, определяют, с кем и как вступать во взаимодействие. В нормальных семьях структура семейных ролей целостная, динамичная и носит альтернативный характер. В случае невозможности удовлетворить потребности в рамках сложившейся структуры члены семьи предпринимают поиск альтернативных вариантов семейных ролей. В 66% семей, в которых проживали подростки с пограничными нервно-психическими расстройствами, либо отмечалась структура жестко фиксированных, патологизирующих семейных ролей, либо ее отсутствие как таковой. Патологизирующими семейными ролями (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкис В., 1999) считаются такие, которые в силу своей структуры и содержания оказывают психотравмирующее воздействие на членов семьи.

Семейные подсистемы - это более дифференцированная совокупность семейных ролей, которая позволяет избирательно выполнять определенные семейные функции, обеспечивать жизнедеятельность семьи. Член семьи может быть участником нескольких подсистем - родительской, супружеской, детской, мужской, женской и др. Одновременное функционирование в нескольких подсистемах обычно малоэффективно. Когда мать ругает сына за плохую оценку, полученную в школе, и при этом замечает: "Это потому, что твой отец - рохля и не хочет показать, что такое настоящий мужчина", то она неосознанно начинает функционировать сразу в двух подсистемах - родительской и супружеской. Такое поведение приводит к тому, что ни сын, ни муж не воспринимают критику в свой адрес, но предпринимают меры, иногда сообща, чтобы защититься от нее. Границы между подсистемами - это правила, определяющие, кто и каким образом выполняет семейные функции. В нормальных семьях они четко очерчены и проницаемы. При жестких границах коммуникация между подсистемами затруднена, не происходит обмена информацией; при размытых - стрессы, переживаемые в одних подсистемах, легко иррадиируют и на другие.

Основными принципами работы Миланского института семейных исследований, основанного в 1967 г. Сельвини-Палаццоли, являются:

1) выдвижение терапевтических гипотез;

2) циркулярность;

3) нейтральность;

4) позитивное истолкование симптомов или проблем пациента и его семьи.

До первой семейной сессии психотерапевты, входящие в терапевтическую группу, выслушав членов семьи, выдвигают ряд гипотез о парадоксальности взаимоотношений в семье, приводящей к формированию у одного из ее членов симптомов болезни. Циркулярность понимается как в этиопатогенетическом ("принципы круговой причинности"), так и в практическом плане. Участников психотерапии опрашивают по кругу, если пациент, к примеру, говорит: "Когда моя мать хмурится, у меня падает настроение", то врач спрашивает у других членов семьи: "А что вы чувствуете, когда мать хмурится? А вы сами, мама?" Психотерапевт сохраняет принимающую нейтральную позицию по отношению ко всем членам семьи. Симптоматика пациента рассматривается как способ приспособления, поэтому задачей психотерапии становится поиск других путей адаптации для пациента. Исходя из этого, в С. с. п. выделяют следующие этапы:

1. Объединение психотерапевта с семьей, присоединение его к предъявляемой ею структуре ролей: 1) установление конструктивной дистанции - свободное расположение членов семьи; 2) присоединение через синхронизацию дыхания к тому члену семьи, который заявляет проблему; 3) приемы "мимезиса" (Минухин, 1974), прямое и непрямое отражение позы, мимики и жестов участников психотерапии; 4) подключение по просодическим характеристикам речи к заявителю проблемы, идентифицированному пациенту (скорость, громкость, интонации речи); 5) использование психотерапевтом в своей речи предикатов, отражающих доминирующую репрезентативную систему заявителя проблемы и других членов семьи; 6) отслеживание глазодвигательных реакций участников психотерапии с целью верификации соответствия словесно предъявляемой проблемы глубинным переживаниям; 7) сохранение семейного статус-кво, т. е. той структуры семейных ролей, которую демонстрируют психотерапевту. При этом возможно наличие явного лидера, являющегося инициатором обращения и заявителем проблемы; он может прикрываться молчанием и невербально давать знать кому-то из членов семьи, чтобы он играл роль "транслятора", который и говорит от имени семьи. В каждом из этих случаев психотерапевт, осуществляя присоединение, сохраняет предъявляемую структуру ролей вплоть до его завершения.

2. Формулирование терапевтического запроса: 1) инициатор обращения предъявляет психотерапевту, как правило, манипулятивный запрос, который сводится к следующему: "У моего ребенка имеется симптом. Мой ребенок плохо учится. Мой ребенок непослушный. Сделайте так, чтобы он был другим". Такие формулировки позволяют инициатору обращения дистанцироваться от осознаваемого или неосознаваемого чувства вины, снять с себя ответственность за происходящее в семье и перенести ее на ребенка и психотерапевта; 2) приемы метамоделирования и психотерапевтические метафоры помогают перевести запрос с поверхностного, манипулятивного уровня на уровень осознания родителями себя как неэффективных в родительской роли; 3) исследование членами семьи себя как неэффективных родителей способствует осознанию своей неэффективности как супругов; 4) параллельно с формулированием запроса психотерапевт исследует ресурсные состояния отдельно взятых членов семьи и их как системы: "Был ли в вашей жизни момент, когда вы вместе добились успеха? Как вы это делали?" Э. Г. Эйдемиллером разработана технология формулирования терапевтического запроса: XR->UR->ZR, где X - уровень манипулятивного запроса, U - уровень осознавания себя как неэффективных родителей, Z - уровень осознавания своей некомпетентности как супругов, R - ресурсные состояния отдельных ее членов и семьи как системы. На этапе формулирования терапевтического запроса важным является исследование целей, которые поставлены каждым членом семьи и которых они хотят достичь в ходе психотерапии. В этот момент необходимо перевести психотерапевтическую работу из плоскости изучения прошлого в плоскость "здесь и теперь". Экскурс в прошлое осуществляется лишь для обнаружения ресурсных состояний членов семьи. Формулирование целей каждого члена семьи приводит к формированию цели семьи как единого, целостного организма.

3. Реконструкция семейных отношений: 1) работа психотерапевта способствует установлению границ между подсистемами, усилению функционирования одних и реципрокно связанному с этим ослаблению функционирования других подсистем. Ранее супруги в основном неосознанно смешивали родительский и супружеский контексты, что приводило их, с одной стороны, к неудовлетворенности супружеством, а с другой - к появлению проблем или симптомов у ребенка. Разделение супружеского и родительского контекстов в процессе психотерапии способствует повышению их эффективности и компетентности и как супругов, и как родителей. Прародители учатся распознавать границы своей подсистемы, качество ее функционирования и мотивы, по которым они несогласованно пересекали внутренние границы; 2) в С. с. п. на всем протяжении присутствуют сбалансированность в исследовании негативного и позитивного опыта, двухуровневая обратная связь, психоскульптурирование, семейная психодрама.

4. Завершение психотерапии и отсоединение: 1) сигналом к завершению психотерапии является достижение сформулированных целей; 2) соблюдение оговоренного временного контакта. После этапа присоединения (как правило, 1-2 сеанса продолжительностью по 2 часа) участники психотерапии обговаривают время, необходимое для достижения терапевтических изменений. Минимальное время для реконструкции семейных отношений - 6 часов (4 сессии), максимальное время С. с. п. - 16 часов (8 сессий); 3) экологическая проверка - создание членами семьи образа своего будущего. На последнем занятии членам семьи предлагается представить себя в ряде ситуаций в будущем: их взаимодействие, что при этом получается и что не получается. Последующее обсуждение позволяет определить наиболее эффективные способы использования ресурсных состояний.

СКИННЕР Беррес Фредерик (Skinner В. F., 1904-1990). Известный психолог, лидер современного бихевиоризма. С. родился в 1904 г. в Саксуэханне, штат Пенсильвания, США. Окончил Гамильтон-колледж в 1926 г. Степень доктора философии получил в 1931 г. в Гарвардском университете. С 1948 г. - профессор Гарвардского университета, член Национальной академии наук.

С. выдвинул концепцию оперантного научения, согласно которой организм приобретает новые реакции благодаря тому, что сам подкрепляет их, и только после этого внешний стимул вызывает реакции. У И. П. Павлова, идеи которого оказали влияние на С., реакция возникает в ответ на стимул, т. е. условный или безусловный раздражитель; в "скиннеровском ящике" животное сначала производит реакцию, а лишь затем она подкрепляется.

Начиная с 1930 г. С. изучал оперантное поведение животных и предложил ряд оригинальных приборов и методик. Называя вербальное поведение сугубо человеческим, т. е. имеющим специфические свойства, С. считал возможным распространить на человека методы, примененные в экспериментальном исследовании на животных, не подвергая их существенной модификации ("Наука и поведение человека", 1953). Взгляды на природу процесса научения были перенесены затем с лабораторных условий и воплотились в концепции программированного обучения ("Технология обучения", 1968), охватывающего усвоение речи, обучение в школе. Начиная с 50-х гг. методы оперантного бихевиоризма распространились на психотерапевтическую практику (поведенческая психотерапия).

В дальнейшем С. разработал идеи управления поведением и создал технологию поведения, целью которой являлось разрешение социальных проблем и переустройство общества путем модификации поведения человека средствами внешнего контроля. Этому посвящена его книга "По ту сторону свободы и достоинства" (1971), которая была подвергнута критике в разных странах, в том числе и в нашей. Данная концепция получила название социального бихевиоризма.

В 70-е гг. вышли труды С., обобщающие прежние его идеи: "О бихевиоризме" (1974), "Автобиография: в 2-х т." (1976).

Ряд методов поведенческой психотерапии - позитивное подкрепление, угашение, некоторые аверсивные приемы - основаны на модели оперантного обусловливания.

СКРЫТОЕ ОБУСЛОВЛИВАНИЕ. Мысленное представление целевого поведения, помогающее пациенту изучить реакцию среды на него и натренировать эмоциональный ответ, чтобы в реальной обстановке не возникло психотравмирующей ситуации. Метод применяется для лечения фобий, повышенной тревожности, неуверенности в себе. В процедурах С. о. пациенту предлагается представить то поведение, которое он считает нежелательным, затем его последствия или уменьшение негативных последствий такого поведения. Существует несколько разновидностей процедур С. о.: скрытая сенситизация (Cautela J. R., 1967), скрытое подкрепление (Cautela J. R., 1970), скрытая изоляция (Cautela J. R., 1970), скрытое отрицательное подкрепление (Cautela J. R., 1976), скрытое моделирование (Bandura A., 1970). Они являются аналогами оперантного обусловливания таких приемов, как наказание, положительное подкрепление, игнорирование, отрицательное подкрепление и др., лишь воспроизводимых мысленно.

СНОВИДЕНИЯ И РАБОТА С НИМИ В ПСИХОТЕРАПИИ. Еще в глубокой древности сновидениям придавали особое значение, что отразилось в многочисленных историях, мифах и сказках. Изучение сновидений с научной точки зрения началось лишь в XX в. До Фрейда (Freud S.) крупные исследования проблемы сновидений проводили (на это, в частности, указывает В. М. Лейбин, 1990) Шуберт (Schubert G., 1814, "Символизм сновидений") и Шернер (Scherner R., 1861, "Работа сновидений"). В физиологических концепциях отмечалось, что все особенности сновидений вытекают из хаотической деятельности мозга, погруженного в сон и реагирующего в этом нейродинамическом состоянии на различные внешние и внутренние раздражители. Психологические теории объясняли сновидения как продолжение дневной психической деятельности во время сна вплоть до трактовки сновидений как освобождения души от оков чувственного мира, из-под гнета внешней природы.

Проблемой сновидений серьезно интересовался Крепелин (Kraepelin E.). Под его руководством была подготовлена диссертация "Исследование глубины сна" (1890), а в 1910 г. Крепелин представил работу о структурных изменениях речи во сне. В отечественной психиатрии систематическое научное изучение сновидений длительное время не предпринималось. Важный вклад в эту проблему внес В. Н. Касаткин (1967, 1983), представивший описание феноменологии сновидений, в частности при различных нервно-психических нарушениях. В работах М. И. Рыбальского (1983, 1989) приводится психопатологический анализ сновидений у психически больных.

Особое значение в изучении сновидений приобрела известная книга Фрейда "Толкование сновидений" (1900), в которой он впервые изложил целостную научную теорию возникновения сновидений, их биологическую, психологическую и социальную сущность. Фрейд раскрыл адаптивный смысл биологической функции сна для человека как способа восстановления психического равновесия через катарсическое действие сновидений, способствующих разрядке нереализованных и аффективно заряженных желаний, заменяющих действие. Психоанализ, в отличие от искусства толкования сновидений в древности, не сосредоточен на предвидении будущего, а стремится раскрыть прошлое с целью более глубокого понимания проблем человека в настоящем. На основе онтогенетического подхода Фрейд вначале сосредоточил внимание на анализе сновидений ребенка как более доступных и простых. В результате их изучения он пришел к выводу о том, что "сновидение - это как бы неизжитое желание".

При попытке понять смысл сновидения, объяснить его Фрейд применил разработанный им метод свободных ассоциаций. При анализе необходимо разложить сновидение на элементы, с тем чтобы пациент мог отдаться свободным ассоциациям по каждому элементу сновидения. Во время анализа собираются воедино мысли, которые возникают при свободном ассоциировании в отношении каждого из элементов сновидения при соблюдении определенных правил: а) не обращать внимания на явное содержание - оно не является препятствием для анализа; б) анализировать каждый элемент сновидения, не связывая его сразу с другими или со всем сновидением; ждать, пока скрытое не возникнет в сознании. Фрейд относит само сновидение к явному содержанию, а материал в результате анализа - к содержанию скрытому. Процесс переработки скрытого содержания в явное он назвал работой сновидения.

Работа сновидения по превращению мыслей в образные ситуации проводится посредством драматизации, а по преобразованию связных, явных мыслей и образов в бессвязные осуществляется с помощью механизма сгущения (наложение друг на друга различных составных частей приводит к выдвижению на первый план общих элементов и взаимному уничтожению контрастирующих деталей). Сновидения посредством сгущения создают смешанные лица, образы и композиции, и лишь с помощью анализа можно отыскать эти составные черты, слитые в одном объекте. Как от каждого элемента сновидения идут нити ко многим скрытым мыслям, так и каждая скрытая мысль сновидения выражается обыкновенно не одним, а несколькими элементами сновидения. Наряду с драматизацией и сгущением третьим существенным механизмом работы сновидения Фрейд называл смещение, или переоценки, психических ценностей. В результате работы смещения волнующий материал превращается в нейтральный, интересный - в безразличный. При смещении акцента с главного на второстепенное важнейший скрытый элемент представляется в явном содержании сновидения весьма отдаленными и незначительными намеками. Следующим механизмом работы сновидения является вторичная обработка, проявляющаяся в перегруппировке и связывании элементов явного сновидения в более или менее гармоничное целое. Значительно реже отмечается так называемая истолковывающая переработка, делающая сновидение понятным, как бы хорошо сочиненным. Логические отношения между скрытыми мыслями в сновидении выражаются различными средствами. Сновидение соединяет все части скрытых мыслей в общую ситуацию, оно выражает логическую связь сближением во времени и пространстве. Прямое превращение во сне одного предмета в другой указывает, по мнению Фрейда, на отношение причины к следствию. Противоречащие друг другу представления выражаются во сне преимущественно одним и тем же элементом. Противоположность двух мыслей и инверсия проявляются в сновидении через последовательное превращение одной части сновидения в свою противоположность. Переживание в сновидении затрудненного движения выражает противоречие между импульсами. В работе сновидения используются отношения подобия и общности как опорные пункты для сгущения сна и связи в новое единство всего, что обнаруживает такое согласование. Нелепость в сновидении означает противоречие, насмешку, издевку в скрытых мыслях. Повторяющиеся сновидения часто отражают какое-то фрустрирующее событие. Связь содержания сновидения с реальными событиями вытесняется из сознания.

По существу, все сновидения представляют собой, как полагает автор психоанализа, детские сны, работают над инфантильным материалом, над детскими душевными движениями и при помощи детских психических механизмов. С точки зрения исполнения желаний сновидения бывают трех родов. Во-первых, сновидения, представляющие вытесненные желания в незамаскированном виде; это преимущественно детские сновидения, они редко встречаются у взрослых. Во-вторых, большинство сновидений, которые выражают вытесненные желания в замаскированном виде. В-третьих, сновидения, представляющие вытесненные желания, но без или с недостаточной маскировкой их. Так называемые страшные (кошмарные) сновидения изображают откровенное исполнение вытесненного желания. Так как сновидению при этом не удается "исполнить" желания спящего, то часть мучительного аффекта сновидения сохраняется в его явном содержании. Иногда до полного осуществления дело не доходит, так как человек просто пробуждается, т. е. цензура сновидения использует вместо искажения последнее оставшееся в ее распоряжении средство - прервать сон под влиянием нарастающего страха перед напором бессознательных желаний. Бывают и ясные сновидения со страшным содержанием, но без чувства страха. Однако они представляют хорошо замаскированное исполнение вытесненных желаний.

Толкование сновидения, т. е. обнаружение скрытых мыслей в явном содержании сна, осуществляется с помощью ассоциативной техники и знаний о символике сновидений. Постоянное (повторяющееся) отношение между элементом сновидения и его значением Фрейд называл символическим, а самый элемент сновидения - символом, соответствующим бессознательной мысли сновидения. Однако он подчеркивал, что символическое толкование может быть только дополнением ассоциативной техники. В сновидении образно выражаются только определенные элементы скрытых мыслей. Психоаналитику важно не вложить в чужое сновидение свой собственный смысл. Фрейд выделил четыре вида взаимоотношений между элементами сновидения и их действительным значением: часть вместо целого, намек, олицетворение и символика. Фантазия взрослых в сновидениях располагает необъятным символическим материалом ассоциаций и воспоминаний. Количество объектов, изображаемых символически в сновидениях, невелико: человеческое тело в целом, родители, дети, братья и сестры, рождение, смерть, нагота и др. Элементы сексуальной жизни - гениталии, половые процессы и сношения - изображаются при помощи разнообразной и богатой символики.

В соответствии со взглядами Фрейда сновидение является искаженным представлением (репрезентацией) скрытого несовместимого желания, не согласующегося с сознательной установкой, в силу чего оно цензурируется, т. е. искажается так, чтобы сознание его "не узнало". Работа сновидения - это процесс отбора, сгущения, искажения, трансформации, инверсии, перемещения, наглядного изображения мыслей и высказываний, символизации, вторичной обработки и других модификаций первоначального желания. Сновидение представляется "царской дорогой" (via regia), большой дорогой, связывающей подсознательную жизнь с сознательной.

Методика анализа сновидений совпадает с психоаналитической. Во время анализа связываются воедино "случайные" мысли, которые возникают в процессе свободного ассоциирования по каждому элементу сновидения при соблюдении основного правила психоанализа. В контексте психоанализа психотерапевт помогает пациенту интерпретировать сон, чтобы облегчить ему обнаружение бессознательного материала. Прежде всего важно развить способность больного использовать компоненты сновидения как отправную точку для относительно свободного ассоциирования. В начальной фазе интерпретации сновидений психотерапевт обычно концентрирует внимание на поверхности пережитого пациентом, на так называемых "остатках дня", недавних событиях, послуживших материалом для явного содержания сновидений. Это позволяет больному узнать, что сновидения можно исследовать и пытаться понять. По мере осознавания пациентом действия механизмов сопротивления, защиты и переноса он обретает способность раскрывать все более бессознательные значения сновидения, отражающие вытесненные желания и страхи. Некоторые сновидения вообще не поддаются полной интерпретации во время лечения. Так как они проистекают из совокупности еще не знакомого до этого момента психического материала, то понять их можно только по окончании лечения.

Значительный вклад в изучение сновидений и в дело их использования в психотерапии внес Юнг (Jung С. G.). Он отверг теорию сновидений Фрейда как исполнения желаний, выделяя вместо этого функцию компенсации в бессознательных процессах и теологический характер последних. Каузальная точка зрения Фрейда на сновидение, по мнению Юнга, ведет к единообразию смысла и интерпретации, фиксированному значению символа, в то время как теологическая точка зрения "постигает в образе сновидения выражение измененной психологической ситуации и не признает фиксированного значения символа". В широком смысле Юнг определяет сновидение как "спонтанное самоизображение действительной ситуации в бессознательном, представленное в символической форме".

Юнг считал комплексы (отколовшиеся образования личности) "архитектором сновидений и царской дорогой к бессознательному". Он уделял особое внимание сновидениям в случаях возникновения затруднений в ходе аналитической психотерапии. По мнению Юнга, если достаточно долго и основательно размышлять над содержанием сновидения, то всегда что-то обнаружится для понимания проблем пациента. Нередко сновидения обращены к прошлому и напоминают о забытом и утраченном. В этом случае они могут помочь преодолеть застой, продемонстрировать возможности развития личности, сновидения могут также указывать на проблемные, конфликтные текущие жизненные ситуации, которые в таком аспекте никогда не воспринимались сознанием данного пациента. Юнг считал, что сновидение ничего не скрывает - мы просто не понимаем его языка непосредственно. При анализе сновидений он использовал филологический метод и логический принцип, называемый амплификацией (расширением), т. е. поиск параллелей. С помощью амплификации происходит увязывание личностного контекста сновидений с универсальными образами. Амплификация предполагает использование исторических, мифических и культурных параллелей, для того чтобы прояснить метафорическое содержание символов сновидения. Этот подход к интерпретации сновидении позволяет сновидцу понять как уникальность проявлений бессознательного, так и его универсальный смысл, увидеть свою личность как синтез индивидуального и коллективного начал. Поэтому Юнг считал осведомленность в вопросах психологии первобытных народов, мифологии, археологии и сравнительной истории религий важной для психотерапевта, так как в этих областях находятся аналогии, которыми можно обогатить идеи пациентов. Психоаналитик старается помочь больному разобраться в действенных моментах его сновидений и сделать для него ясным общий смысл содержащихся в них символов. Если сновидение основано на личностном материале, то и ассоциации носят индивидуальный характер, но если сон мифологичен по структуре, то его язык универсален и любой интерпретатор может использовать параллели для конструирования текста. Когда в сновидениях проявлялись архетипические фигуры, Юнг объяснял пациенту, что его случай не уникален и его психика функционирует на уровне, близком к общечеловеческому. Психическое страдание нередко изолирует человека от общества, и здесь немалую роль играет понимание или, как считал Юнг, вера в то, что конфликт не индивидуальная трагедия, а одновременно страдание всех, общая ноша времени. Эта точка зрения поднимает человека над собой и объединяет со всем человечеством. Возведение болезни на общий, более высокий и безличный уровень имеет значительный лечебный эффект.

Юнг подчеркивал, что сновидения являются своеобразным творением бессознательного и их нельзя истолковывать только в качестве симптома вытеснения. Он полагал, что сны являются каналами связи с бессознательной стороной психики, они передаются символическим языком, но совсем не обязательно обусловлены желаниями или представляют тот или иной способ скрыть неприемлемое. Чаще всего сновидения дополняют сознательную дневную жизнь, компенсируя ущербные проявления индивида. В ситуации невротического расстройства сновидения могут предупреждать о "сходе" с правильного пути. Юнг предпочитал анализировать не единичные сновидения, а серии их, так как это позволяет выделить устойчивые информативные признаки. Обычно он спрашивал пациента о каждом элементе сновидения: "Каким образом эта вещь могла возникнуть в поле вашего сознания?" или "А каковы ваши ассоциации с... (например, с этим домом)?". Юнг часто предлагал больным нарисовать то, что явилось им во сне или в фантазии, считая, что материальное оформление образа вынуждает к длительному рассмотрению его во всех деталях, благодаря чему он может полностью проявить свое воздействие.

Таким образом, интерпретация сновидений по Юнгу (Samuels A., Shorter В., Plaut F., 1994) включает следующие положения: 1) интерпретация должна привнести нечто новое в сознание, но не повторяться и не морализировать; она может уловить компенсаторно-психологическое намерение процесса сновидения; 2) интерпретатор должен принимать во внимание личный контекст жизни индивида и его психобиографического опыта; эти факторы наряду с влиянием его социального окружения (которое иногда называют коллективным сознанием) выявляются путем ассоциации; 3) символическое содержание сна - вне зависимости от его сюжета - становится более ценным, если сравнивается с типичными культурными, историческими, мифологическими мотивами; они обогащают личный контекст сновидения и связывают его с "коллективным бессознательным"; подобные сравнения подразумевают трудоемкую работу по амплификации; 4) интерпретаторам следует "оставаться верными образу сна", держаться как можно ближе к содержанию сновидения; ассоциация и амплификация рассматриваются как способы придания изначальному образу большей живости, значения и доступности; тем не менее образ сна принадлежит самому сновидцу и его следует соотносить с его собственной психической жизнью; 5) основной критерий "плодотворности" интерпретации - делает ли она возможным сдвиг в позициях сознания сновидца. Кроме того, Юнг считал, что большинство снов может интерпретироваться на субъективном уровне (подразумевается "глубина", или уровень, интрапсихического изменения личности) или на объективном уровне (предполагается выход на поверхностный уровень, в мир реальных жизненных событий).

В связи с появлением новых возможностей представляет интерес работа со сновидениями в психодраме. Если психоанализ различает две категории сна, т. е. явное и скрытое содержание сновидения по Фрейду, или значение сновидения на объективном и субъективном уровнях по Юнгу, то в психодраме принимается во внимание третья категория - экзистенциальное содержание сновидения, или содержание действия по Морено (Moreno J. L.). В нем скрытое и явное содержания сновидения совпадают. При психодраматической переработке сновидения оно не истолковывается на уровне рационального, а проясняется в процессе игры благодаря мореновскому синтезу действия и речи, предсознательного и сознательного в близком ко сну, но все же сознательном психическом состоянии пациента. Все толкования исходят от самого протагониста, но к ним он подводится не через размышление, а непосредственно путем спонтанного действия и эмоционального переживания образов сновидения. Лейтц (Leutz G. А., 1994) пишет, что, опираясь на свой огромный опыт психодраматической работы со сновидениями, Морено утверждал следующие постулаты: 1) человек глубже всего способен почувствовать нечто на уровне психодраматического действия, потом на уровне реальности и только затем - на вербальном уровне непсиходраматической психотерапии; 2) "вызывание" и осознавание в процессе психодрамотерапии важных событий из прошлого и настоящего, сновидений и фантазий находится в прямо пропорциональном отношении с глубиной переживания, которой пациент достигает в психотерапии; 3) психотерапевтического изменения личности и стойкого исцеления можно достичь только на уровне действия. При психодраматической работе со сновидениями ведущий просит протагониста представить на сцене, например, в соответствии с содержанием сновидения, реальную спальню. Там, где стоит его кровать, протагонист ложится на пол. Сцена слегка затемнена. Протагонист закрывает глаза. Он сосредоточивается на приснившемся образе и описывает увиденное. "Сновидца" просят изобразить сон на сцене. Пациент выбирает из группы тех участников, которые будут действующими лицами его сновидения, затем расставляет на сцене воображаемые декорации и приступает к воспроизведению сна в психодраме. Сновидение или его продолжение в виде сна наяву может выйти на уровень реального или оставаться в символической форме. После воспроизведения сна осуществляется ролевая обратная связь протагониста и партнеров. Они описывают чувства, пережитые ими в процессе изображения персонажей из сновидения. Психодраматическая работа со сновидением состоит из трех частей: воспроизведения самого сна, его продолжения и спонтанной актуализации латентного желания, или обращения необратимого события.

Преимущество психодраматической работы со сновидениями по сравнению с психоанализом заключается в возможности символической драматизации продолжения сновидения, которое обычно прерывается в кульминационной точке конфликта или затруднительного положения. Для протагониста это психодраматическое продолжение представляет собой полемику со скрытым образом сновидения, которая почти всегда приводит к разрешению конфликта, пережитому в эмоциональном действии.

В отличие от психоанализа, в гештальт-терапии сновидения не интерпретируются - они "проигрываются" и используются для интеграции личности. Перлс (Perls F. S.) считал, что различные части сна являются фрагментами личности. Для того чтобы достичь интеграции, необходимо их совместить, снова признать своими эти спроецированные, отчужденные части личности и скрытые тенденции, которые проявляются в сновидении. С помощью проигрывания объектов сна, отдельных его фрагментов может быть обнаружено содержание сновидения через его переживание, а не посредством анализа. Каждый элемент сновидения рассматривается как потенциальный источник содержания, связанного с определенным аспектом реального существования пациента. Сущность работы над сновидением состоит в оценке его как актуального, а не прошедшего, явления и как формы действия, а не основы для интерпретации. Поскольку идентификация представляет собой противоположность отчуждению, отождествление с отдельными элементами сновидения благоприятствует наиболее полному контакту с отделившимися фрагментами собственной личности, способствует их ассимиляции и, таким образом, приводит к росту интеграции личности.

В ситуации, когда сновидения больного бедны, его можно научить видеть сны в гипнотическом трансе или - с помощью постгипнотического внушения - во время нормального сна. Посредством внушения содержание сна можно связать с теми или иными общими или частными проблемами. Если желаемого удается добиться хотя бы однажды, обычно оказывается, что пациент обретает способность видеть сны и вне гипноза. Гипноз можно использовать также для воспроизведения забытых элементов сна, выяснения деформаций, цель которых состоит в сокрытии значения сна ("вторичная обработка"), и для того, чтобы облегчить пациенту постижение (через значение снов) его отношения к другим людям и компонентам его повседневного бытия. Гипноз может спонтанно актуализировать те сны, которые оказались забытыми, поэтому он показан больным, которые не могут запомнить свои сны. Сновидения в гипнотическом состоянии бывают спонтанными и отражают неосознаваемые установки, воспоминания, чувства и конфликты. Они также могут раскрыть пациенту значение пережитого в гипнотическом состоянии, а также деформацию его отношения к психотерапевту, обусловленную тем, что он путает последнего с авторитетными лицами из собственного прошлого.

Таким образом, различия в понимании сновидений представителями разных направлений доказывают сложность и многосторонность этого удивительного феномена человеческой психики, необходимость дальнейшего его изучения и раскрытия возможностей использования в психотерапии.

СОКРАТОВСКИЙ ДИАЛОГ. В предисловии к своей книге "Психоневрозы и их психическое лечение" Дюбуа (Dubios P., 1912) писал: "...рациональная психотерапия представляет собой "перевоспитание", с помощью которого "нужно" развить и укрепить ум больного, научить его правильно смотреть на вещи, умиротворить его чувства, меняя вызвавшие их представления. Для этого нет другого средства, кроме убеждения посредством диалектики, которое можно было бы назвать сократовским методом".

С. д. можно даже представить в виде своеобразной интеллектуальной борьбы, в ходе которой корригируются непоследовательные, противоречивые и бездоказательные суждения больного. Психотерапевт постепенно, шаг за шагом подводит пациента к необходимому и запланированному выводу. В основе этого процесса лежит логическая аргументация, составляющая суть методики С. д. Во время беседы психотерапевт задает вопросы пациенту таким образом, чтобы тот давал лишь положительные ответы, на основе чего пациент подводится к принятию суждения, которое в начале беседы не принималось, было непонятным или неизвестным.

Обосновывая эффективность психологических воздействий, в основе которых лежит убеждение, Кречмер (Kretschmer E., 1928) вслед за Дюбуа характеризовал методы переубеждения посредством диалектики, настойчивого уговаривания и доказательства с выдвижением убедительных логических доводов как "метод древнего Сократа". При ноогенных неврозах Франкла (Frankl V. E.), связанных с утратой смысла жизни, в процессе логотерапии также используется методика С. д., позволяющая подтолкнуть пациента к открытию им для себя адекватного смысла жизни. Большую роль при этом играет личность самого психотерапевта, однако навязывание им своего понимания смысла жизни недопустимо.

Среди методик эмоционально-стрессовой психотерапии В. Е. Рожнов (1989) называет рациональную психотерапию в виде С. д. Во время эмоционально насыщенной беседы врач умело поставленными вопросами подводит больного к осознанию необоснованности своих опасений. Стойкий психотерапевтический эффект в немалой степени связан с тем, что пациент полагает, будто он сам пришел к новым для себя суждениям и выводам и они соответствуют его системе личностных установок.

Г. Б. Геренштейн в своей книге "Введение в практическую психотерапию" (1927) приводит пример психоаналитического лечения, где в беседах с пациенткой описывал фрагмент разговора, который вполне может отразить прием С. д. В нем врач пытается убедить больную, что невротический симптом исчезнет после того, как она осознает его смысл. "Скажите, - говорю я ей, - к какому разряду жизненных явлений вы относите наши, например, сновидения - сознательных или бессознательных?" - "Ну конечно, бессознательных". - "Так. А вам снятся кошмарные сновидения?" - "Как же, я иногда так мучаюсь во сне". - "То есть как это вы мучаетесь?" - "А очень просто: мне бывает иногда так тяжело и я так кричу от боли, что просто задыхаюсь и просыпаюсь вся в поту". - "И все это от сновидения, обусловленного игрой бессознательного?" - "Ну да". - "Ну, вообразите теперь, что я, врач, наблюдаю, как вы страдаете от такого кошмарного сновидения, когда вы мечетесь, кричите от боли, задыхаетесь и т. п., что я, по-вашему, должен был бы сделать: впрыснуть вам морфий или положить компресс на сердце?" - "Да просто меня разбудить". - "А для чего же вас будить?" - "А для того, чтобы мне стадо понятно, что это был сон". - "Так вот что! Значит, для того чтобы освободить вас от страданий, обусловленных бессознательным, вы предлагаете вас разбудить, то есть подвергнуть их контролю сознания, и тогда, поняв, что это только кошмарный сон, вы от этих страданий избавитесь. Точно так же и здесь, поскольку вы не понимаете, откуда у вас это... вы и страдаете, как от кошмарного сна; лишь только вы поймете, какими мотивами оно обусловлено, - вы от него избавитесь. Допускаете это?" - "Да, теперь для меня ясно".

Описанный выше пример показывает, что С. д. может быть элементом различных личностно-ориентированных психотерапевтических методов, задачей которых является вовлечение пациента в сотрудничество и расширение сферы его сознания.

СОМАТО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО МАУРЕР. Разработана Маурер (Maurer I., 1986) - директором Института сомато-ориентированной психотерапии в Цюрихе. Под этим методом автор понимала интегративный психотерапевтический подход, в котором учитываются не только психосоциальные и личностные факторы, но и телесная форма функционирования человека.

Целью метода является развитие адекватного осознания пациентом реальности, самосознания и самопонимания, а также осознания взаимосвязей между его духовной и соматической сферами.

При проведении С.-о. п. п. М. большое значение придается способности психотерапевта к многомерному мышлению, целостному восприятию поведения больного на его психологическом, социальном, экологическом, соматическом и трансцендентном уровнях, умению устанавливать эмпатическую коммуникацию и находить общий язык в речевом взаимодействии с пациентом. В процессе С.-о. п. п. М. выделяется ряд этапов: установление эмоционального контакта; интеграция в сознании психотерапевта разрозненных впечатлений; осознание им того состояния пациента, которое должно быть достигнуто в результате психотерапевтических воздействий; непосредственная переработка больным психотерапевтических вмешательств; интеграция переработанного материала в собственное содержание психики пациента; осуществление пациентом спонтанных действий, связанных с уже приобретенной в результате психотерапии новой ориентацией в собственной личности и жизни.

В системе психотерапевтических приемов С.-о. п. п. М. используются внутренние диалоги, психогимнастика, релаксация и медитация, тренировка в общении, двигательная терапия и др. Специфическим приемом С.-о. п. п. М. является применение визуальных изображений рисунков (соматографии - изображения собственного тела и тимографии - проекции глубинного психического содержания - как метода актуализации и осознания пациентом внутренних психических состояний, отражающих взаимосвязь личностной и соматической сфер). Тем самым достигается осознание и контроль пациентом соматически и сенсорно обусловленных чувств, связанных с его заболеванием. Рекомендуется использовать этот метод в рамках индивидуальной, групповой и семейной форм психотерапии.

Основу теоретических предпосылок С.-о. п. п. М. составляет эклектический подход, сочетающий главным образом модели психоаналитической и экзистенциальной психотерапии. Механизмы развития психических расстройств трактуются в рамках психодинамической и гуманистической теорий личности, дополнением к которым является представление о целостности психофизиологической организации человека и о целостном понимании симптоматики. Опыт применения С.-о. п. п. М. позволяет считать ее вполне релевантной в системе лечения больных с пограничными психическими расстройствами и соматическими жалобами.

Этот подход к целостному пониманию больных и их психотерапии в некоторых аспектах сходен с принципами и техническими приемами разрабатываемой в нашей стране интегративной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, особенно в отношении больных с так называемыми "органными" неврозами и психосоматическими расстройствами. По отношению к пациентам с соматической концепцией во "внутренней картине болезни" наиболее эффективен специфический психотерапевтический подход, учитывающий при выборе методов психотерапии и ее проведении единство психической и соматической сфер функционирования больных, приобретение ими умения противодействовать замыканию переживаний на соматической сфере. С учетом доминирующего у этих пациентов кинестетического способа восприятия и переработки информации при психотерапевтических воздействиях важен акцент на телесном "Я", а также активное использование невербальных методов психотерапии.

СОМНАМБУЛИЗМ (от лат. somnus - сон, ambulo - ходить). Снохождение (лунатизм), совершение последовательных действий в состоянии глубокого сна или гипноза.

С. может быть патологической формой сна, сопровождающейся двигательными проявлениями, а также наиболее глубокой степенью гипнотического состояния. Сомнамбулическая стадия гипноза характеризуется, как правило, амнезией и выполнением не только гипнотических, но и постгипнотических внушений (см. Постгипнотическая суггестия). Она вызывается примерно у 10% всех гипнотизируемых. С помощью гипнотических внушений в этой стадии можно вызвать у гипнотизируемого галлюцинации, заставить выполнять его различные действия в соответствии с внушенной ситуацией, отвечать на вопросы, добиться потери чувствительности к болевым раздражителям, выключения функции любого анализатора (внушить глухоту, слепоту, утрату обоняния, вкуса).

Как редкое осложнение гипнотерапии встречается спонтанный С. Он развивается преимущественно у истерических лиц и проявляется потерей раппорта гипнотизирующего с гипнотизируемым, у которого наблюдается сомнамбулическое состояние с галлюцинациями и сложными формами поведения.

СОМНОПСИХОТЕРАПИЯ ПО ПЕРЕЛЬМУТЕРУ. Суггестивный метод, заключающийся в том, что внушение или беседа проводятся с больным, находящимся в состоянии глубокого медикаментозного сна. Глубиной сна этот метод отличается от наркогипноза, наркосуггестии и наркоанализа. Факт внушения больной забывает. М. М. Перельмутер (1949) исходит из положения, сделанного им на основании клинических наблюдений, что возможен контакт с лицами, находящимися в состоянии, имеющем все признаки бессознательного. Даже факт амнезии, по мнению автора, не может свидетельствовать определенно, категорично, находился ли человек в бессознательном состоянии или в состоянии измененного сознания.

Наркотический сон вызывается гексеналом (10 мл 10% раствора внутривенно), выбор которого обосновывается его безопасностью при медленном внутривенном введении, исключительно быстрым наступлением сна, чрезвычайно сходного со сном физиологическим. Больному, находящемуся в состоянии глубокого наркотического сна, делаются внушения различного содержания (например, бездеятельным - читать, работать; беспокойным - вести себя спокойно; отказывающимся от еды - есть самостоятельно и т. д.). Внушение относится лишь к одному действию или к подавлению, торможению одного действия, стремления, влечения. Суггестия проводится в императивной форме и в форме рационального, мотивированного внушения. Курс включает 3-5 сеансов сомнопсихотерапии.

Метод применялся при лечении шизофрении, реактивных состояний, психопатий, циркулярного психоза.

СООБЩЕСТВО АНОНИМНЫХ АЛКОГОЛИКОВ (АА) И ЕГО ПРОГРАММА "12 ШАГОВ". Сообщество АА возникло после встречи в г. Акроне, штат Огайо (США), двух "безнадежных" - биржевого маклера Билла (Уильям Гриффит Вильсон, 1895-1971) и хирурга Боба (Роберт Хальбрук Смит, 1879-1950). Билл прошел курс лечения уже в десятках наркологических заведений, а Боб не мог больше оперировать. Благодаря Сообществу АА оба они отказались от алкоголя до конца жизни.

Датой рождения Сообщества АА принято считать 10 июня 1935 г. Основы движения АА были заложены несколько раньше членами научно-религиозной Оксфордской группы. Одним из идеологов этой группы был Юнг (Jung С. G.), идеи которого нашли отражение в принципах работы групп АА. В 1953 г. Сообщество АА насчитывало 111 000 членов, объединенных в 5000 групп (в основном в США и Канаде), однако в 1988 г. оно охватывало уже 1,7 млн. человек (свыше 83 000 групп). В настоящее время программа АА используется в 140 странах и насчитывает более 3 млн. членов. Гербом Сообщества АА является круг и вписанный в него треугольник. Круг означает всемирное значение Сообщества АА, стороны треугольника символизируют выздоровление, единство и помощь.

Основой существования АА является анонимность, которая выполняет две разные, но одинаково важные функции:

- на уровне личного общения анонимность позволяет членам сообщества предотвратить разглашение того факта, что они больны алкоголизмом - болезнью, порицаемой обществом;

- при контактах с прессой, радио, телевидением анонимность подчеркивает равенство всех членов сообщества, пресекая тем самым возможность воспользоваться своим членством в нем для достижения признания власти, обогащения и других личных выгод.

Устав АА запрещает какую-либо рекламу Сообщества. АА готово предоставить любую информацию о своей деятельности всем желающим, но никогда активно не вовлекает в него. Член группы АА может в любой момент выйти из него и вновь вернуться в любую группу.

Добровольность принятого решения имеет очень сильный психотерапевтический эффект и мобилизует больного алкоголизмом с большей ответственностью относиться к собственному лечению - выздоровлению.

В 1939 г. была издана первая книга "Анонимные Алкоголики", в которой алкоголизм описывался с точки зрения самих больных алкоголизмом, были сформулированы основные духовные идеи и 12 шагов (ступеней) программы АА, которые предлагались как программа выздоровления.

Предлагаемая Сообществом АА программа выздоровления изложена в "12 шагах" . Для поддержания единства Сообщества АА служат 12 традиций. Основная существенная информация о Сообществе АА содержится в так называемой "Преамбуле АА": "Анонимные Алкоголики являются сообществом мужчин и женщин, которые делятся друг с другом своим опытом, силой и надеждой с целью решить свою общую проблему и помогать другим выздороветь. Единственным условием членства является желание бросить пить. В Сообществе АА нет членских взносов и билетов. Оно само обеспечивает себя путем добровольных взносов. Сообщество АА не связано ни с какой сектой, с вероисповеданием, партией или организацией; оно не вступает ни в какие полемики, не занимает никакой точки зрения в каких бы то ни было спорах. Нашей первейшей целью является сохранение трезвости и помощь другим алкоголикам в ее достижении".

Первое знакомство с содержанием "12 шагов" может вызвать подозрение, что тебя пытаются заманить в какую-то организацию или секту. Так могут рассуждать только те, кто знаком с программой поверхностно и потому не знает, что от членов Сообщества АА никто не требует признания одной-единственной концепции Бога ("силы большей, чем мы сами"). При более внимательном изучении содержания "12 шагов" легко можно заметить, что любой член Сообщества АА сам определяет свою "Высшую силу", т. е. Бога "как он Его понимает", и никто из остальных членов не вправе что-либо диктовать. Один из основателей сообщества АА, Билл, в книге под названием "АА достигают зрелости" по этому вопросу писал: "Атеистам и агностикам скажи четко, что они вовсе не обязаны принимать Бога в нашем понимании. Пусть вместо Бога признают какую-либо свою разумную правду. Самое важное, чтобы все они поверили, что существует какая-то сила, более великая, нежели они сами".

Программа практически доступна для любого алкоголика, невзирая на его возраст, образование, общественное положение, религию. Она позволяет взглянуть на суть болезни (зависимости) и на самого себя, проанализировать свои межличностные контакты, помогает познать и обогатить потенциальные возможности собственного "Я", а также дает ориентиры для достижения трезвости. Трезвость в Сообществе АА понимается значительно шире, чем сама абстиненция, поскольку она подразумевает другой, измененный способ мышления, восприятия себя и других, а также способность зрело и "трезво" жить и функционировать. Сформулированные в "12 шагах" цели реализуются отдельными членами групп по-разному, а "шаги" лишь предлагают очередность анализа собственных переживаний и опыта и достижения перемен. То, что происходит с человеком, добросовестно выполняющим программу "12 шагов", весьма тождественно происходящему с ним во время психотерапевтического процесса (Woronowicz В. Т., 1990, 1992). Обязательные нормы, формы работы и языковые обороты заметно разнятся между собой, но тем не менее процесс самопознания и знакомства со своими проблемами, проявление готовности к личностным изменениям и самих изменений поведения очень сходны. Рассмотрим под этим углом зрения отдельные шаги.

1-й шаг - "Мы признали свое бессилие перед алкоголем, признались в том, что потеряли контроль над своей жизнью" - является началом всех действий, способствующих прекращению алкоголизации. Подчеркивается необходимость признания собственного бессилия по отношению к алкоголю и неизбежность своей капитуляции, без чего не может начаться процесс выздоровления. Это очень важный шаг, ибо только осознание своего бессилия и потери контроля над собственной жизнью, а также убеждение в окончательном поражении могут вызвать у алкоголика потребность обратиться за помощью.

2-й шаг - "Мы пришли к убеждению, что только Сила, более могучая, чем наша собственная, может вернуть нам здоровье" - призывает к умалению своего "Я", ибо вера в "Силу более могучую" несовместима с чувством собственной исключительности, своего всемогущества. Опора на "Силу более могучую" осуществляется посредством как признания существования Бога ("как мы Его понимаем"), так и обращения за помощью к другому человеку (к терапевту, супругу, спонсору Сообщества АА) или коллективу. 2-й шаг позволяет алкоголику избавиться от чувства "центра мироздания" и связанных с ним гнетущих обязанностей.

3-й шаг - "Приняли решение перепоручить нашу волю и нашу жизнь Богу как мы Его понимаем" - это начальный шаг, поскольку он опирается на действия, ограничивающие собственную волю и чувство силы. В трудные моменты жизни поддержкой для лиц, прорабатывающих этот шаг, может служить молитва о душевном покое, "позаимствованная" членами Сообщества АА у римского императора Марка Аврелия: "Боже, дай мне разум и душевный покой принять то, что я не в силах изменить, мужество - изменить то, что могу, и мудрость - отличить одно от другого".

4-й шаг - "Глубоко и бесстрашно оценили себя и свою жизнь с нравственной точки зрения" - это призыв взглянуть на себя честно, без обмана, отмечая как свои недостатки, так и достоинства, осознавая причины происшедшего. Добросовестный и искренний анализ ("с нравственной точки зрения") дает верный диагноз ситуации, что, в свою очередь, позволяет предпринять меры, направленные на достижение желаемых изменений.

5-й шаг - "Признали перед Богом, собой и каким-либо другим человеком истинную природу своих заблуждений" - можно сравнить с исповедью, освобождающей человека от чувства одиночества, позволяющей надеяться на прощение со стороны другого человека и тем самым примирение с самим собой. Избавление от чувства изоляции и вины и вместе с тем обретение реалистичного образа самого себя - вот очередные действия по пути к достижению состояния внутреннего покоя, дающего возможность выздоровления (трезвости).

6-й шаг - "Полностью подготовили себя к тому, чтобы Бог избавил нас от всех наших недостатков" - предлагает приготовиться к дальнейшим изменениям. Готовность к избавлению от всех своих слабостей является условием совершенствования. Однако совершенство для большинства людей недостижимо. Тем не менее можно стремиться к заданной цели, постоянно самосовершенствуясь.

7-й шаг - "Смиренно просили Его исправить все наши недостатки" - создает фундамент полной капитуляции, подготовка к которой проводилась ранее. Особо подчеркивается необходимость смирения (не смешивать с унижением) и изменения жизненных условий. Многолетний опыт показывает, что ни один алкоголик не способен сохранить трезвость, забывая о чувстве смирения.

8-й шаг - "Составили список всех тех, кому мы причинили зло, и преисполнились желанием загладить свою вину перед ними".

9-й шаг - "Лично возместили причиненный этим людям ущерб, где только возможно, кроме тех случаев, когда это могло повредить им или кому-либо другому" - это шаг конкретных действий, которые позволяют упорядочить свои отношения с окружающими. Предлагается произвести огромную работу в эмоциональной сфере, без чего невозможно собственное перерождение и изменение отношений с другими людьми. Составление списка тех, кому мы причинили зло, и возмещение причиненного ущерба позволяет в конечном счете избавиться от чувства вины и согласиться с последствиями имевшей место ранее несправедливости. Совершение этого акта, как и при психотерапии, позволяет продолжать процесс выздоровления.

10-й шаг - "Продолжали самоанализ, и когда допускали ошибки, сразу их признавали" - учит подводить итоги, ежедневно отмечать свои как хорошие, так и слабые стороны характера, признаваться в них, исправлять их "на ходу". Шаг предохраняет от возврата к старым представлениям и поведению, которые могли бы затормозить процесс выздоровления и спровоцировать возврат к употреблению алкоголя.

11-й шаг - "Стремление путем молитвы и размышления углубить соприкосновение с Богом как мы Его понимаем, моление лишь о знании Его воли, которую нам следует исполнить, и о даровании силы для этого" - в очередной раз укрепляет смирение и довершает капитуляцию, а также подчеркивает "духовный" аспект программы.

12-й шаг - "После духовного пробуждения мы старались донести смысл наших идей до других алкоголиков и применять эти принципы во всех наших делах" - является допингом для тех, кто, будучи трезвым, живет "новой жизнью". Они понимают, что для закрепления временного успеха необходимо делиться своим опытом с другими. "Нести послание" путем оказания помощи другим дает удовлетворение и одновременно воспитывает чувство уважения к самому себе, без чего алкоголик не в состоянии достичь полной трезвости.

Нетрудно заметить, что 1-й шаг способствует замене образа человека, контролирующего количество выпитого алкоголя, на образ личности, которая это делать не в состоянии. Поскольку опыт многочисленных проб самостоятельного решения алкогольной проблемы учит, что возврат к здоровому образу жизни без внешнего воздействия невозможен, необходимым является поиск Высшей Силы, которая могла бы в этом помочь (2-й шаг). Очередным действием должно быть согласие воспользоваться этой помощью (3-й шаг). Следующие действия - это анализ ситуации, вызывающей страх и чувство вины (4-й шаг). Затем следует поделиться своими проблемами с Высшей Силой и с другими людьми, т. е. избавиться от чувства одиночества и получить надежду на прощение (5-й шаг). После соответствующей подготовки (6-й шаг) следует обращение к Высшей Силе с просьбой о помощи в совершении перемен (7-й шаг). Составление списка обиженных (8-й шаг) позволяет исправить и забыть содеянное зло (9-й шаг), 10-й шаг - это совет систематического повторения 4-го и 5-го шагов для сохранения эмоционального равновесия, что обеспечивает непрерывность процесса выздоровления. Во время прорабатывания 11-го шага укрепляется фундамент, заложенный в 3-м, т. е. вера в помощь Высшей Силы. 12-й шаг - это венец всех пройденных шагов, он воспевает жизнь и бескорыстное даяние.

Программа Сообщества АА "12 шагов" определяет направление и этапы процесса психотерапии и, подобно ей, позволяет устранить признаки болезни, а также добиться положительных изменений в состоянии здоровья и поведения при помощи психологических средств.

Наиболее компетентными людьми в этой области являются специально подготовленные терапевты-консультанты, бывшие алкоголики, не употребляющие алкоголь в течение нескольких лет и являющиеся членами Сообщества АА.

Программа "12 шагов" после небольшой адаптации нашла применение в сотнях других групп самопомощи. В мире существуют, например, группы Анонимных наркоманов (с 1953 г.), Анонимных азартных игроков (с 1957 г.), Анонимных обжор (с 1960 г.), Анонимных лиц с эмоциональными проблемами (с 1971 г.), Анонимных должников (с 1976 г.), Анонимных кокаинистов (с 1982 г.), Анонимных никотинистов (с 1985 г.), а также группы Взрослых детей алкоголиков (с 1984 г.). Кроме того, существуют группы Анонимных астматиков, Страдающих мигренью, Суицидентов, людей, имеющих семейные проблемы, и т. п. Эти факты однозначно говорят об универсальности и популярности программы "12 шагов".

В Большой книге, которую также называют Библией Анонимных Алкоголиков, содержатся 30 личных историй болезни, в которых алкоголики честно рассказали о своем алкогольном прошлом и о своем возвращении к трезвому образу жизни. Книга "Анонимные Алкоголики" стала основным текстом сообщества и до сих пор является таковым. Быстрый рост движения АА в США после публикации этой книги вызвал множество проблем с членством, деньгами, личными взаимоотношениями, руководством группами и т. д. Чтобы преодолеть возникшие в ходе развития АА проблемы, в 1946 г. были опубликованы и затем одобрены на I международном съезде АА в Кливленде в 1950 г. 12 традиций:

1. Наше общее благополучие должно стоять на первом месте; личное выздоровление зависит от единства АА.

2. В делах нашей группы есть лишь один высший авторитет - любящий Бог, воспринимаемый нами в том виде, в котором Он может предстать в нашем групповом сознании. Наши руководители всего лишь облеченные доверием исполнители, они не приказывают.

3. Единственное условие для того, чтобы стать членом АА, - это желание бросить пить.

4. Каждая группа должна быть вполне самостоятельной, за исключением дел, затрагивающих другие группы или АА в целом.

5. У каждой группы есть лишь одна главная цель - донести наши идеи до тех алкоголиков, которые все еще страдают.

6. Группе АА никогда не следует поддерживать, финансировать или предоставлять имя АА для использования какой-либо родственной организации или посторонней компании, чтобы проблемы, связанные с деньгами, собственностью и престижем, не отвлекали нас от нашей главной цели.

7. Каждой группе АА следует полностью опираться на собственные силы, отказываясь от помощи извне.

8. Сообщество Анонимных Алкоголиков должно всегда оставаться непрофессиональным объединением, однако наши службы могут нанимать работников, обладающих определенной квалификацией.

9. Сообществу АА никогда не следует обзаводиться жесткой системой управления; однако мы можем создавать службы или комитеты, посредственно подчиненные тем, кого они обслуживают.

10. Сообщество Анонимных Алкоголиков не придерживается какого-либо мнения по вопросам, не относящимся к его деятельности; поэтому имя АА не следует вовлекать в какие-либо общественные дискуссии.

11. Наша политика во взаимоотношениях с общественностью основывается на привлекательности наших идей, а не на пропаганде; мы должны всегда сохранять анонимность во всех наших контактах с прессой, радио и кино.

12. Анонимность - духовная основа всех наших традиций, постоянно напоминающая нам о том, что главным являются принципы, а не личности.

Сообщество АА издает информационные брошюры, переиздает основные книги: "Анонимные Алкоголики", "12 шагов и 12 традиций", "Жить трезвым".

Один из видных деятелей АА Виктор О., отвечая на вопрос, есть ли методы и программы более эффективные, чем АА, сказал: "Да, несомненно, есть - это содружественная работа АА и профессионалов". Подходы, найденные в сообществе АА, лежат в основе лечебных программ многих реабилитационных центров для наркозависимых.

Первые группы АА в нашей стране организованы в 1988 г. (в Ленинграде - группы "Алмаз" и "Нева", в Москве - группа "Московские начинающие"). В настоящее время движение АА в России ширится, группы АА имеются практически во всех крупных городах.

СОПРОТИВЛЕНИЕ. Фрейду (Freud S., 1900) принадлежит лаконичное и образное определение С., данное им в работе "Толкование сновидений": "Все, что препятствует прогрессу аналитической работы, является С.".

С. - как специальный термин (Райкрофт Ч., 1995) - является противодействием превращению бессознательных процессов в сознательные, возникающим во время психоаналитического лечения. Считается, что пациенты находятся в состоянии С., если они препятствуют интерпретациям аналитика. Они оказывают сильное или слабое С. в зависимости от того, насколько им легко или трудно позволить аналитику понять их. С. связано с проявлением защиты (исключение, возможно, представляет "сопротивление бессознательного, вынужденное повторение").

Когда пациенты обращаются за помощью, то они, как правило, мотивированы стремлением облегчить невротические симптомы и, кроме того, на рациональном уровне хотят сотрудничать с психотерапевтом. Однако любой пациент, независимо от того, насколько сильна и реалистична его мотивация, проявляет амбивалентность в своем желании вылечиться (Ursano R. J. et al., 1992). Те же силы, которые вызывают симптомы у пациента, действуют с целью предотвращения сознательной реконструкции воспоминаний, чувств и импульсов. Эти силы противодействуют намерениям терапии, которая стремится вернуть эти болезненные эмоциональные ощущения в сознание пациента. Фрейд (1917) характеризовал это таким образом: "Если мы стремимся вылечить больного, освободить его от болезненных симптомов, то он оказывает нам ожесточенное, упорное сопротивление, длящееся в течение всего лечения... С. чрезвычайно разнообразно, в высшей степени утонченно, часто трудно распознается, постоянно меняет форму своего проявления".

Понятие С. было введено очень рано ("Исследования истерии", 1893-1895), можно даже сказать, что оно сыграло важную роль в основании психоанализа. Первоначально причиной возникновения С. Фрейд считал угрозу появления неприятных мыслей и аффектов. До создания метода свободных ассоциаций Фрейд использовал при лечении гипноз и пытался преодолеть С. пациентов настойчивым противодействием и убеждением. Позже он понял, что С. само дает доступ к вытесненному, поскольку при С. и при вытеснении действуют одни и те же силы (Greenson R.R., 1967).

Фрейд полагал, что воспоминания располагаются как бы концентрическими кругами вокруг патогенного ядра, причем чем ближе к центральному ядру мы подходим, тем сильнее оказывается С. С этого момента Фрейд трактовал С. как силу, направленную Эго против мучительных представлений: эта сила проявляется в ходе терапии из-за необходимости воспоминания. Он, по-видимому, видел источник С. в силе отталкивания, порождаемой вытесненным как таковым, в трудностях осознания и особенно полного приятия вытесненного субъектом. Таким образом, здесь присутствуют два различных объяснения:

1) сила С. зависит от степени удаленности вытесненного;

2) С. выполняет защитную функцию.

В работах по технике психоанализа Фрейд (1911-1915) подчеркивал, что все достижения в этой области связаны с более глубоким пониманием С., или, иначе говоря, того клинического факта, что рассказать пациенту о смысле его симптомов не достаточно для того, чтобы избавить его от вытеснения. Фрейд настаивал на том, что истолкование С. и истолкование переноса - это главные особенности аналитической техники. Также он считал, что перенос, при котором повторение действий заменяется рассказом о воспоминаниях, - это тоже С.; кроме того, С. использует перенос, хотя само по себе его и не порождает.

Вступление психоанализа во вторую фазу (с момента отказа от травматической теории неврозов (1897) до начала 20-х гг. и создания структурной модели психического) и признание значения внутренних импульсов и желаний в появлении конфликта и мотивации защиты не внесли существенных изменений в понятие С. Однако теперь С. стало рассматриваться как направленное не только против возврата угнетающих воспоминаний, но и против осознания бессознательных неприемлемых импульсов (Лапланш Дж., Понталис Дж. Б., 1996).

В структурной модели (Ид, Эго, Супер-Эго) акцент сдвигается на тот момент С., который связан с защитой, причем эту защиту, как подчеркивается в ряде текстов, осуществляет Эго. "Бессознательное, или, иначе говоря, "вытесненное", не оказывает никакого С. усилиям врача. Оно фактически лишь стремится освободиться от давящей на него силы и проложить путь к сознанию или же к разрядке действием. С. во время лечения возникает в тех же самых высших слоях и системах психики, которые в свое время вызвали вытеснение". Ведущую роль защиты и защитную функцию С. Фрейд подчеркивает в работе "Торможение, симптом, страх" (1926): "...механизмы защиты от прежних опасностей начинают действовать в форме С. излечению. Это происходит потому, что "Я" видит в излечении новую опасность". А. Фрейд (Freud A., 1936) считает, что с этой точки зрения анализ С. целиком совпадает с анализом постоянных защит Эго, проявляющихся в аналитической ситуации. С., первоначально оценивавшиеся как помеха в терапии, сами становятся источником понимания душевной жизни пациентов.

Таким образом, в психоаналитической ситуации защиты проявляются как С. Несмотря на тесную связь между защитой и С., рядом авторов подчеркивается, что С. не является синонимом защиты (Гринсон, 1967; Сандлер Дж. и др., 1995; Томэ Х., Кёхеле Х., 1996, и др.). В то время как защитные механизмы пациента есть неотъемлемая часть его психологической структуры, С. представляет собой попытки пациента защитить себя против угрозы своему психологическому равновесию, возникшей в результате терапии. Концепция С. (Томэ Х., Кёхеле X., 1996) принадлежит теории техники лечения, в то время как концепция защиты связана со структурной моделью психического аппарата. Явление С. можно непосредственно наблюдать (молчание, опоздания, перенос и т. д.), в то время как защитные механизмы необходимо логически выводить. Синонимичное употребление терминов "С." и "защита" может привести к неправильному выводу, что само по себе описание представляет собой объяснение функций С.

Гринсон (1967) указывает, что концепция защиты включает два момента: опасность и проектирующую деятельность. Концепция С. состоит из 3 составляющих: опасности; сил, побуждающих к защите (иррациональное Эго), и сил, толкающих вперед (преадаптивное Эго).

К 1912 г. Фрейд различал два вида С. - С.-перенос и С.-подавление (вытеснение). В 1926 г. он предлагает типологию С., использующуюся до настоящего времени. Фрейд выделяет 5 форм С., 3 из них связаны с Эго. 1) С.-подавление, отражающее потребность пациента защитить себя от болезненных импульсов, воспоминаний и ощущений. Чем больше вытесненный материал приближается к сознанию, тем больше возрастает С., и задача психоаналитика состоит в том, чтобы с помощью интерпретаций способствовать переходу этого материала в сознание в форме, переносимой для пациента. 2) С.-перенос, выражающее борьбу против инфантильных импульсов, которые возникли как реакция больного на личность психоаналитика. Это сознательное утаивание пациентом мыслей о психоаналитике, бессознательные трансферентные переживания, от которых больной пытается защититься. В этом случае задача психоаналитика также состоит в том, чтобы своим вмешательством способствовать переводу содержания переноса в сознание в приемлемой для пациента форме. 3) С.-выгода - результат вторичных преимуществ, предоставляемых болезнью, нежелание пациента расстаться с ними. 4) С.-Ид - представляет собой С. инстинктивных импульсов любым изменениям в их способе и форме выражения. Этот вид С. требует для своего устранения "проработки", в процессе которой необходимо обучение новым паттернам функционирования. 5) С.-Супер-Эго, или С., обусловленное чувством вины больного или его потребностью в наказании. Например, пациент, испытывающий острое чувство вины из-за желания быть самым любимым сыном и оттеснить своих братьев и сестер, может сопротивляться любой перемене, грозящей повлечь за собой ситуацию, в которой он может преуспеть больше, чем его соперники. Как наиболее интенсивную форму С. Супер-Эго можно рассматривать негативную терапевтическую реакцию.

Классическая типология Фрейда впоследствии была расширена. Выделяют также: 1) С., возникающее в результате неправильных действий психоаналитика и ошибочно выбранной тактики. 2) С., связанное с тем, что изменения, происходящие в психике пациента в результате лечения, вызывают сложности в отношениях с людьми, значимыми в его жизни, например в семье, в основе которой был невротический выбор супруга. 3) С., возникающее из-за боязни закончить лечение и потерять в результате этого возможность общаться со своим психоаналитиком. Такая ситуация может возникнуть, когда пациент попадает в зависимость от психоаналитика и начинает считать его лицом, занимающим в его жизни большое место. 4) С., связанное с угрозой, которую психоанализ создает самооценке пациента, например в случае появления у него чувства стыда, вызванного воспоминаниями переживаний раннего детства. 5) С. из-за необходимости отказаться от осуществляемых в прошлом способов адаптации, в том числе от невротических симптомов, и, наконец, С., связанное с попытками изменить проявления называемого Райхом (Reich W.) "защитного панциря характера", т. е. "фиксированных черт характера", которые остались даже после исчезновения породивших их первоначальных конфликтов (Сандлер и др., 1995).

Шпотниц (Spotnitz H., 1969), осуществляя психоанализ шизофренических пациентов, выделяет присущие им формы С., которые в некоторых случаях можно обнаружить и у пограничных пациентов: 1) С. аналитическому прогрессу - нежелание узнать, как продвигаться вперед, оно выражается по-разному. Пациент может пытаться избежать разговора о своих мыслях и чувствах, спрашивая правила и указания. Движение вперед, вербально, на неизвестную территорию, воспринимается шизофреническими индивидами как действительно рискованное предприятие. 2) С. совместной работе - пациент может казаться неосознающим важность вербализации всех своих чувств, отказываться давать информацию или казаться нерасположенным слушать аналитика. Вместо обсуждения того, что он испытывает в их взаимодействиях, пациент может концентрироваться исключительно на себе. 3) С. окончанию - шизофренический пациент обычно проявляет интенсивную оппозицию мысли о том, что подошло время завершения терапии. Эта категория С. также наблюдается и ранее в лечении, перед временными перерывами в отношениях. Поэтому его предварительно уведомляют заранее до намеченного отпуска терапевта и других запланированных отсутствиях и повторно предоставляют возможность вербализовать свои реакции на такие перерывы. Окончание предполагается, поскольку оно должно произойти, к тому же проработка его С. к нему является длительным процессом.

В условиях психоаналитической терапии аналитик постоянно прилагает усилия для вскрытия и разрешения самых разнообразных видов С. Первые признаки С. могут проявиться в том, что пациент начинает опаздывать или забывать назначенное время встреч либо заявляет, что ему ничего не приходит в голову при предложении заняться свободным ассоциированием. С. может выразиться в банальности ассоциаций и воспоминаний, в рациональности рассуждений при отсутствии аффекта, в атмосфере скуки, в отсутствии мыслей или в молчании. Важно сразу показать пациенту, что у него имеются малоосознаваемые внутриличностные силы, противодействующие анализу. Естественно, психотерапевт не говорит пациенту прямо, что тот сопротивляется или же не хочет выздоравливать, а показывает лишь отдельные его действия, направленные против анализа. Такой подход позволяет пациенту начать противодействие собственному С. Наряду с вышеописанными очевидными С. в лечебной практике встречаются и другие его формы. Латентные С. могут выражаться, например, в форме согласия со всем тем, что говорит психоаналитик, в предоставлении описания сновидений или фантазий, которыми, как кажется пациенту, аналитик особо интересуется, и др. С. может проявиться даже через "бегство к здоровью", и пациент прерывает курс лечения под предлогом того, что симптомы заболевания, по крайней мере на данный момент, исчезли. В психоанализе и психоаналитической терапии С. преодолевается с помощью интерпретации и проработки.

Многие виды С. исходят из характерологической структуры пациента. Райх связывал феномен С. с так называемой "телесной броней" и поэтому полагал, что его можно ослабить с помощью методик прямого телесного воздействия. В трансперсональной психотерапии Грофа (Grof S.) специальной техникой для мобилизации энергии и преобразования симптомов переживания в условиях сильного С. является использование психоделических препаратов или немедикаментозные подходы (биоэнергетические упражнения, рольфинг и другие методы подобного рода). В традиционной гипнотерапии С. преодолевается погружением в глубокое гипнотическое состояние, а в эриксоновской модели гипнотерапии С. применяется для индукции гипнотического транса и терапевтической его утилизации.

Перлс (Perls F. S.) отмечал проявление С. в невербальном поведении и с целью его преодоления использовал прием "преувеличения", при котором происходит ослабление С. и осознание подавленных переживаний (например, по указанию врача пациент крепче сжимает руки и осознает подавленный прежде гнев в связи с излагаемой им ситуацией). В личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова С. оценивается как реальный клинический факт. Представляя собой своеобразный психологический защитный механизм, С. обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым им тягостным переживаниям, а также на перестройку, реконструкцию нарушенных отношений. С. выражается в общении с врачом в различных формах - в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявлений своего заболевания, в отрицательных реакциях на те или иные методы лечения, в юморе, а иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями врача без должной их переработки и т. д. Выраженность С., противодействие психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может изменяться. Оно повышается при несовместимости установок больного и психотерапевтического стиля врача, при явном игнорировании устойчивых ожиданий пациента, преждевременной интерпретации, чрезмерных требованиях от него откровенности или активности. Суть всей работы над С. состоит в том, чтобы помочь пациенту осмыслить и преодолеть свои неосознаваемые усилия вовлечь психотерапевта в "невротические маневры" и в конечном итоге победить и избежать его влияния. Наряду с интерпретацией полезным может быть эмпатическое вмешательство, позволяющее пациенту не только ограничивать С., но и в более оптимальных условиях осознавать его.

СОЦИАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Задача С. п. - с помощью психотерапевтических воздействий не только лечить болезни, осуществлять психогигиенические и психопрофилактические мероприятия, но и улучшить социальное поведение индивида. При этом не делаются различия между психически больными, преступниками, лицами с отклонениями в поведении и т. д. Методы психотерапии рассматриваются как адекватные способы коррекции всех форм отклонений и делинквентного поведения.

Интерес к С. п. возрастает по мере все большей интеграции психотерапии в различные области медицины и социальной практики человека. Если иметь в виду такое понятие, как уровни системы интеграции, то можно говорить об интеграции психотерапии в общество, в медицину, в лечение болезни с учетом ее биопсихосоциальной сущности и др.

Не вызывает сомнений наличие тесной связи между "социальным" и "медицинским" (в том числе психическим) здоровьем общества. Пример тому - нынешняя ситуация в нашей стране. Значительная общественно-политическая трансформация общества у многих людей вызывает чувство неуверенности, неопределенности, незащищенности, растерянности, ощущение потери опоры, что выражается в напряженности, а часто и агрессивности. На этом фоне возрастает значение психотерапевтической службы, ее интеграции в общественную жизнь, что вызвано ростом нервно-психической напряженности здорового населения, увеличением частоты пограничных нервно-психических расстройств. Одновременно наблюдается усиление "магического настроя", всплеск интереса к мистике, оккультизму, возникновение альтернативной психотерапии в невиданных ранее масштабах. Одна из наиболее популярных ее разновидностей - телевизионная психотерапия (с учетом возможностей передачи информации одновременно десяткам миллионов людей). В странах западного типа эту функцию выполняет церковь, стремящаяся к гармонизации общества, преодолению в нем кризиса веры и укреплению взаимопонимания.

Говоря об интеграции психотерапии в общество, можно вспомнить уже имеющие свою историю попытки решить его социальные проблемы с помощью поведенческой психотерапии и несколько позже - гуманистической психотерапии.

Наиболее ярким примером С. п. является проблема "модификации поведения" путем использования прежде всего поведенческих методов психотерапии, наиболее полно разработанная в трудах Скиннера (Skinner В. Р.), особенно в его известной книге "По ту сторону свободы и достоинства" (1971). Однако и до работ Скиннера отрицание Уотсоном (Watson J. В.) и другими бихевиористами таких понятий, как психические процессы, сознание, мышление, и понимание ими поведения как определяемого исключительно внешними условиями означало перечеркивание и отрицание творческого, самостоятельного начала в человеке и в результате приводило к заключению, что поведением можно руководить и манипулировать. Для этого более всего подходил специально подготовленный психотерапевт, исполняющий функции "социального инженера" и являющийся источником наказаний и поощрений.

Перенаселение и угроза голода, не устраненная опасность ядерной войны, загрязнение окружающей среды, агрессивность, преступность и другие проблемы человечества - это реальность. Несмотря на значительные достижения в этой области, положение, по Скиннеру, становится все хуже, и мы с разочарованием обнаруживаем, что сама технология оказывается все более несостоятельной. Социальное зло порождено самим поведением людей и нашей неспособностью эффективно на него воздействовать. Ответственность за катастрофические последствия стихийного развития общества Скиннер возлагает на индивидуализм. Отстаивая свою свободу и достоинство, индивидуалист отказывается действовать ради других. Он не обеспокоен тем, выживет или нет его цивилизация, и ему безразлично, как долго она будет существовать после него. Он непоколебим в своих эгоистических убеждениях и поведении и не поддается каким-либо рациональным доводам о благе грядущих поколений. Индивидуализм, эгоизм личности, считал ученый, в конечном счете подрывает сами основы цивилизации. Автор разрабатывал идею управления поведением и создал технологию поведения, целью которой является разрешение социальных проблем путем модификации поведения человека средствами внешнего контроля.

Если иллюзорный, механистический характер взглядов Скиннера вызвал резкую критику и у нас, и в западных странах, то возложение экзистенциально-гуманистическими психотерапевтами на человека всей ответственности за свое благополучие, их утверждение, что человек "держит судьбу в собственных руках", вполне отвечают социальным нормам современного западного общества. Упор в экзистенциально-гуманистических концепциях психотерапии на выработку у индивида аутентичных установок и контактов с окружающими его людьми в условиях повседневной жизни, при наличии фрустрирующих ситуаций, ситуаций неискренней и условной коммуникации чаще всего приводит лишь к видимости зрелости, к разочарованию и "псевдоинтеграции". Возникает иллюзия возможности решить все проблемы современного человека с помощью психотерапии (Leder S., 1990). Однако сохранения нервно-психического здоровья не удается достичь только путем все большего охвата населения теми или иными формами психотерапии. Решение проблем по линии "человек-общество" лежит в иных плоскостях, чем это предлагается в экзистенциально-гуманистической психотерапии, прежде всего в реализации морально-этических ценностей общества, воспитательно-педагогических систем, социальных мер государства, направленных на улучшение жизненных условий, и др.

Вместе с тем, как отмечает Ледер, во многих развитых странах в определенных кругах значительно возрастают ожидания относительно роли и возможностей психотерапии. Не находя ответов на вопросы, вызванные развитием цивилизации и обострением социально-политических, экономических и национальных противоречий в религии и идеологии, люди ищут их в сфере иррационализма или психологии. Учитывая эти ожидания и потребности, многие психотерапевты выдвигают цели, которые не совпадают с целями оказания помощи больным, а касаются совершенствования личности, межчеловеческих отношений, семейных, микро- и макросоциальных структур. Психотерапию действительно можно использовать для достижения ложных целей, применяя методы, не отвечающие общественным нормам и требованиям, она становится, таким образом, еще одним инструментом управления людьми даже вопреки их воле. Однако психотерапия может играть также и важную положительную роль - с ее помощью можно не только уменьшить страдания, но и способствовать совершенствованию социального окружения человека, разрешению им проблемы смысла жизни.

СОЦИАЛЬНОЕ НАУЧЕНИЕ. Термин, введенный представителями бихевиоризма и обозначающий приобретение организмом новых форм реакций путем подражания поведению других живых существ или наблюдений за ними С. н. объясняется при этом исходя из основных понятий бихевиоризма (стимул, реакция, подкрепление) и экспериментально изучается на животных.

С. н. у человека - это путь приобретения им общественно-исторического опыта через усвоение содержательных компонентов человеческого поведения (побудительно-мотивационных и операциональных). Реализуется оно в двух основных направлениях - приобретение организмом новых форм реакций: 1) путем подражания (так же, как и у животных) поведению других людей; 2) путем представления внешних влияний и ответных реакций на них символически, в виде "внутренней модели внешнего мира" (Бандура (Bandura A.)). Последнее сопряжено непосредственно со значением знаков, усвоенных в прошлом опыте индивида, т. е. обусловливается ранее использованной им структурой знакового обучения. С. н. в первом варианте практически полностью сводится к процессу подражания, но следует учитывать, что на разных этапах индивидуального развития человека за внешне сходными явлениями подражания скрыты различные психологические механизмы. В младенческом возрасте подражание движениям и звукам голоса взрослого представляет собой попытки установить первый "содержательный" контакт. Подражание в дошкольном возрасте - путь проникновения в смысловые структуры человеческой деятельности. Оно проходит ряд ступеней и преобразуется вместе с изменением основного занятия этого возраста - сюжетно-ролевой игры: первоначально ребенок подражает наиболее открытым для него сторонам взрослой деятельности, моделируемой в игре, и лишь постепенно - тем сторонам, которые реально отражают смысл ситуации. Подражание в подростковом возрасте направлено на внешнюю (а иногда и внутреннюю) идентификацию себя с некоторой конкретной значимой для подростка личностью либо с обобщенным стереотипом поведенческих и личностных характеристик. Подражание у взрослых выступает элементом научения в некоторых видах профессиональной деятельности (спорт, искусство и др.).

С. н., основанное на "внутренней модели внешнего мира", по сути, представляет собой сенсорное научение на когнитивном уровне, которое перерастает в познание существенных объективных свойств реальности, их классификацию в категориях опыта человечества и обобщение обнаруженных связей с помощью языка. Поскольку познанные связи закрепляются в языке, то такое научение превращается в знаковое обучение.

Сущность знакового научения - в формировании у обучающегося информационных отношений типа "предмет-знак- значение". Содержание знакового научения включает отражение и закрепление информационных отношений, характеризующих реальный мир и целесообразную деятельность людей, в знаках и их значениях.

Предпосылкой знакового научения человека является способность абстрагирования действий от условий, в которых эти действия совершаются, а также возможность абстрагирования самих информационных отношений, существенных для тех или иных сторон общественной практики.

Условиями знакового научения являются создание и использование соответствующего языка, понятного обучающимся, а также построение таких структур учебных материалов, которые решают проблемы посильности и доступности обучения, т. е. обеспечивают оптимальные соотношения составляющих новой и релевантной учебной информации.

Основой знакового научения являются не ассоциации, не отбор и выделение значений, а деятельность по формированию информационных отношений, кодированию, переработке и хранению учебных материалов.

Механизмы формирования информационных отношений при знаковом обучении могут быть описаны с помощью теории поэтапного формирования умственных действий. На первом этапе знакового обучения важные признаки предмета предъявляются ученику в знаковой, материализованной форме, а операции по выделению этих ориентиров осуществляются в форме предметных действий по правилам ведения и исключения знаковых выражений педагогической семиотики, т. е. идет процесс кодирования учебной информации. На втором этапе материализованные ориентиры предметных операций убираются и заменяются речевыми обозначениями и действиями, т. е. преобразуется материал знаков учебной информации. На третьем этапе словесные действия заменяются мыслительными операциями, опять преобразуется материальный носитель знаков, происходит перекодирование и сверка учебной информации. Знаковое научение принципиально отличается от сенсорного и моторного тем, что обучающее воздействие на организованную систему оказывает не изучаемый предмет и его свойства, а искусственно созданный знак изучаемого предмета. При этом организованная система реагирует не на свойства предмета - знака, не на его материал, а на то, что он означает, т. е. на информационные отношения, передаваемые с помощью знака. Информационные отношения - это уже совершенно иные отношения по сравнению с ассоциативными связями типа "вещь-вещь", "свойство-свойство", "вещь-действие", "свойство-действие" и т. д. Информационным отношением является отношение "предмет-знак-значение", возникшее в результате познавательной деятельности и вне ее объективно не существующее. Информационные отношения нельзя ни обнаружить, ни усвоить с помощью ассоциаций, поскольку они не основаны на физической смежности их составляющих. Значение, являясь психической категорией, не находится в физическом времени и пространстве. Здесь нет ни логической смежности, так как знаки (например, слова) не являются ни видом, ни родом того, что они обозначают, ни психической смежности, т. е. нет сходства и различия ее отдельных элементов. Нет, наконец, здесь и функциональной смежности, поскольку данный знак, в том числе слово, не является ни причиной, ни следствием, ни целью, ни свойством обозначаемого предмета. Поэтому информационное отношение "предмет-знак-значение" отражает не ассоциативную связь, а смысловую. Смысловая связь может быть полностью описана структурой поля функционирования знаков (знаковой ситуацией), так как является одной из составляющих семантического механизма, присущего только информационным процессам.

Знаковое научение как процесс понимания информационных отношений не находит удовлетворительного объяснения ни с позиций ассоциативных теорий обучения, ни с позиций бихевиоризма, гештальт-психологии и психоанализа. Ответ на вопрос о том, как в процессе обучения формируются информационные отношения, как обучающийся усваивает учебный материал, дает теория познания: человек обнаруживает и закрепляет информационные отношения только через практику, через свою активную деятельность. Первые попытки описания механизма принадлежат Н. И. Жинкину, который для психологического анализа феномена понимания значения знаков использует идею логической семантики, в частности различение смысла (содержания) и значения (денотата). Рассматривая эту проблему, Б. В. Бирюков показывает, что в объяснении акта понимания чисто логические теории семантики знаковых выражений выполняют лишь вспомогательную функцию. "Феномен речевого общения людей - процессы их языковой коммуникации, особенно коммуникации интеллектуальной - определяется пониманием человеком сообщений. Но феномен понимания не может быть описан средствами одной лишь логики или логической семантики (хотя логико-семантические исследования тут весьма полезны). Здесь необходима более широкая точка зрения семиотики, действующей совместно с психологией".

Установление информационных отношений не имеет ничего общего и с "инсайтом" ("озарением") немецкого психолога Кёлера (Kohler W.), утверждающего, что после множества неудачных попыток установить информационные отношения обучающегося внезапно "озаряет", наступает "инсайт", в результате которого вдруг целиком реализуется правильное действие. Это действие закрепляется с первого раза и затем всегда верно используется в подходящих ситуациях.

Установление информационных отношений не объясняется и теорией некоторых американских психологов, утверждающих, что одновременно с научением всегда идет отучение. Каждое сочетание какого-либо стимула с новой ответной реакцией разрушает связь этого стимула с реакциями, образовавшимися в предыдущих попытках, поэтому мы заучиваем то последнее, что делаем в данной ситуации, а от всего остального отучаемся. Следовательно, попытки и упражнения нужны не для научения, а для отучения.

Утверждения гештальт-психологии о том, что информационные отношения прямо "усматриваются" человеком благодаря работе врожденных механизмов мозга, которые по своим законам организуют поток ощущений, поступающий от органов чувств, и преобразуют его в соответствующие структуры, никак не могут пояснить понимание значения знаков. Ведь "усмотрение" может обнаружить лишь такие отношения, которые отражаются в структуре ощущения, а информационные отношения ни физической, ни психической смежностью не обладают и поэтому в структуре ощущений непосредственно не отражаются. "Усмотрение" невидимого, обнаружение информационных связей, которые не даны непосредственно в ощущениях, является результатом познавательных действий обучающегося.

Рассмотренные варианты С. н., т. е. основанные преимущественно на подражании и на реализации в первую очередь когнитивных процессов, условно можно разделить на низший и высший уровни научения. Принципиальным отличием высшего уровня С. н. является его знаковый характер, что делает этот вид научения исключительно человеческим.

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ТРЕНИНГ. Один из методов активного обучения и психологического воздействия, осуществляемого в процессе интенсивного группового взаимодействия и направленного на повышение компетентности в сфере общения.

В отечественной литературе авторы, освещающие теоретические и практические проблемы С.-п. т., используют этот термин очень широко и обозначают им, по сути, целую отрасль прикладной социальной психологии. Рассматривая С.-п. т. как "психологическое воздействие на уровне группы в рамках оказания помощи психически здоровым людям" (Петровская Л. А., 1982), они относят к нему тренинг сенситивности, группы личностного роста и др. Такое расширение понятия С.-п. т. если и оправдано методологически (всякий групповой процесс является социально-психологическим феноменом, методические и технические приемы заимствуют друг у друга различные виды тренинга), то вряд ли целесообразно, поскольку вносит терминологическую путаницу. Устоявшийся у нас в стране термин С.-п. т. введен немецкими психологами для обозначения программ, направленных на приобретение социально-психологического опыта и повышение социально-психологической компетентности в процессе группового взаимодействия. Групповые методы такой ориентации имеют и другие названия: активная социально-психологическая подготовка, активное социальное обучение, лабораторный тренинг и др. Общая цель С.-п. т. - повышение компетентности в сфере общения - конкретизируется различными решаемыми в его процессе задачами. В зависимости от приоритета задач, на которые направлен С.-п. т., он может приобретать различные формы. Все многообразие этих форм условно можно разделить на 2 больших класса: 1) ориентированные на приобретение и развитие специальных навыков, например умение вести деловую беседу, разрешать межличностные конфликты и др.; 2) нацеленные на углубление опыта анализа ситуаций общения, например коррекция, формирование и развитие установок, необходимых для успешного общения, развитие способности адекватно воспринимать себя и других людей, анализировать ситуации группового взаимодействия.

Процесс приобретения новых навыков и опыта осуществляется при активном участии членов группы. Принцип активности, реализующийся в С.-п. т., предполагает не усвоение готовых знаний и приемов, а самостоятельную выработку более эффективных навыков общения. Другой важный принцип С.-п. т. - принцип обратной связи, на котором строится приобретение нового перцептивного, эмоционального и когнитивного опыта. В практике С.-п.т. эмпирически выделены условия, являющиеся необходимой предпосылкой конструктивной обратной связи, например описательный, а не оценочный характер обратной связи, ее неотсроченность, специфичность, релевантность потребностям и получающего и отправляющего, реализация ее в контексте группы. С.-п. т. проводится в группах по 8-12 человек под руководством психолога, прошедшего специальную подготовку. Обычно цикл занятий рассчитан на 30-50 часов, однако продолжительность его можно варьировать в зависимости от характера решаемых задач. В то же время опыт показывает, что непродолжительные занятия (менее 20-24 часов) не позволяют в полной мере реализовать программу С.-п. т. и снижают его эффективность. Занятия могут проводиться с интервалами в 1-3 дня (со средней продолжительностью каждого занятия 3 часа). Но более эффективной формой организации работы является марафон (несколько занятий подряд по 8-10 часов). В процессе С.-п. т. применяются различные методические приемы: групповая дискуссия (базовый методический прием), ролевые игры, невербальные методики и др. Использование в ходе занятий видеозаписи существенно повышает эффективность С.-п. т., предоставляя участникам наряду с обратной связью, полученной от других членов группы, объективную обратную связь.

С.-п. т. получил широкое распространение в первую очередь как составная часть подготовки специалистов различного профиля - руководителей, педагогов, врачей, психологов, работников торговли и др. Подготовка специалистов в области психотерапии, предполагающая использование активных методов обучения в групповых формах, также включает С.-п. т. Компетентность в общении является одним из существенных компонентов успешной профессиональной деятельности психотерапевта. Умение установить эмоциональный контакт, организовать пространство общения, идентифицировать эмоциональное состояние по экспрессивным характеристикам поведения, создать благоприятный "климат общения", выслушать и понять пациента, контролировать собственное экспрессивное поведение (позу, мимику, жестикуляцию), аргументированно высказать свою точку зрения, разрешать конфликтные, проблемные ситуации - таков неполный перечень необходимых психотерапевту навыков. Овладение ими и приобретение опыта более эффективного их применения на практике и является задачами С.-п. т. для психотерапевтов. На групповых занятиях с помощью ролевых игр могут выявляться и анализироваться ошибки, допускаемые в общении с пациентом, приобретается опыт ведения клинической беседы, осуществляется коррекция эмоционального состояния. Не менее важная задача С.-п. т., проводимого в системе подготовки психотерапевтов, - выявление поведенческих стереотипов, свойственных участникам группы. Очевидно, что стереотипы, затрудняющие успешное общение, мешают профессиональной деятельности психотерапевта, однако и стереотипы, в обычном общении способствующие успеху, должны быть отрефлексированы, так как в профессиональной деятельности могут оказаться нежелательными. Наряду с осуществлением специфических для С.-п. т. задач в таких группах, как и при других видах тренинга, в процессе непосредственного группового взаимодействия приобретаются знания в области психологии личности, группы, общения, взаимоотношений, складывающихся между людьми, развиваются способности адекватно и полно воспринимать себя и других людей, повышается чувствительность к групповым процессам и вырабатываются навыки использования этого опыта в своей профессиональной деятельности.

СОЦИОДРАМА. Специальный вид психодрамы, предложенный также Морено (Moreno J. L.). С. направлена на раскрытие, анализ и переработку индивидуальных представлений и межличностных отношений. Предмет же С. - отношения между различными группами людей и коллективные представления.

При создании методов психодрамы и С. автор исходил из того, что каждый человек имеет свой "частный мир" с присущими ему личными ролями. Однако эти "частные миры" содержат общие, совпадающие элементы, которые могут рассматриваться в качестве коллективных. Каждая роль представляет собой сочетание, комбинацию личных и коллективных элементов. Хотя психодрама направлена на раскрытие и проработку личных элементов, личных ролевых конфликтов, индивидуальных представлений и особенностей, внутриличностной проблематики пациента, она может быть центрирована не только на протагонисте (индивиде), но и на коллективе. В таком случае она обращена к проблематике, затрагивающей всех членов группы, созвучной их личному опыту (например, какие-либо конкретные аспекты семейных взаимоотношений участников группы), либо к межличностным эмоциональным отношениям между членами группы и возникающим в связи с этим общим проблемам, т. е. к проблемам группы (например, неблагоприятной групповой динамике). С. же не ограничивается проблемами отдельного человека или конкретной группы (психотерапевтической, психодраматической). Она обращена к проблемам, порожденным тем или иным социумом, той или иной культурой и характерным для значительного числа людей, больших групп (социальных, этнических и пр.), и направлена на раскрытие коллективных элементов роли, ролевых конфликтов, представлений, опыта, отношений между различными группами людей. В центре ее внимания находятся коллективные ролевые паттерны, репрезентирующие коллективные представления и опыт, переживания, обусловленные различными социокультурными особенностями и проблемами (социальными, этническими, расовыми, профессиональными, половыми, этическими и пр.). Морено писал, что "С. обращается к глубинным социальным реальностям, еще не приукрашенным искусством и не выхолощенным интеллектуализацией".

В техническом плане С. принципиально не отличается от психодрамы. Можно указать на такие ее особенности, как значительно большее количество участников, четкую направленность и ориентацию на группу, а также возникновение в ходе С. таких специфических феноменов, как коллективная идентификация (в отличие от идентификации между зрителями - участниками группы и актером-протагонистом в психодраме) и коллективный катарсис (в психодраме индивидуальный и групповой). В процессе проведения С. предоставляется возможность исследования распространенных ролевых конфликтов, обусловленных социокультурными факторами, а также различных причин одного и того же коллективного феномена, который рассматривается с разных точек зрения, в разных ситуациях, что способствует осознанию и проработке коллективных представлений, опыта и ролевых конфликтов и в конечном счете возникновению взаимопонимания между различными группами людей. Морено полагал, что С. "открывает двери к новым когнитивным и экспериментальным возможностям преобразования, к социодраматическому тренингу спонтанности и креативности и прокладывает пути к переустройству общества".

СОЦИОТЕРАПИЯ. Понятие С. в литературе многозначно. Одни авторы используют его как синоним терапии средой, другие понимают под этим терапевтическую активность социальных работников и социальных терапевтов, третьи - совокупность терапевтических приемов из области терапии занятостью, трудотерапии и реабилитации. Основой всех концепций С. является представление о том, что социальное окружение в больнице и дома имеет важнейшее значение для течения психических заболеваний и что социальные мероприятия могут влиять позитивно и негативно на симптоматику болезни (Кабанов М. М., 1985). Социотерапевтические концепции при этом весьма разнообразны: от простого требования человечности и дружественности терапевтической среды до комплексной системы терапевтического сообщества (Jones М., 1959; Heim E., 1984). Взлет С. в 70-е гг. нашего столетия связан с многочисленными клиническими наблюдениями, психологическими исследованиями и экспериментальными данными, выявившими отрицательную сторону длительной госпитализации, включающей в себя в той или иной степени элементы депривации и приводящей к явлениям "госпитализма".

Проведение С. включает в себя реализацию следующих условий: образование по возможности "нормальной", дружеской и открытой больничной среды; более гибкую организацию неизбежного ограничения свободы; структурирование и организацию дня, проведенного в психиатрическом учреждении (время занятости и досуга отличаются друг от друга); предоставление возможности встреч в неформальных и терапевтических группах; ориентацию пациентов на внешний мир; обеспечение контактов с родственниками; предоставление регулярных отпусков и прогулок. Пациент должен быть мотивирован по возможности на самообслуживание, при этом приходится считаться с тем, что его помощь требует больше времени и не так эффективна, как он того желает. Кроме того, выделяют специфические мероприятия, основанные на концепции С.: трудотерапия, терапия занятостью, реабилитация, домашние тренировки и др.

С. способствует усилению интереса пациента к нормальному, здоровому, ко всему, что не связано с болезнью. В той мере, в какой пациент узнает и проверит свои реакции на неопределенные, неформальные, общие ситуации, предполагающие обыденные, определенные, банальные реакции, в той мере состоится С. С., психотерапия и соматотерапия не исключают, а дополняют друг друга. При этом С., как правило, общая, трудновыделяемая основа лечения, в то время как психотерапия и соматотерапия специфичны в своих методах и определяются характером болезни и теоретическими концепциями.

СТИЛИ РУКОВОДСТВА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМИ ГРУППАМИ. Левин и др. (Lewin K. et al., 1939) провели классические исследования стилей руководства в малых группах. Они выделили авторитарный, демократичный и попустительствующий стили руководства и связали их с продуктивностью решения групповой задачи и удовлетворенностью участников групповым опытом. Авторитарный руководитель определяет и направляет групповое поведение; демократичный руководитель формирует групповое поведение через групповую дискуссию; при попустительствующем он устраняется от руководства, отдает всю власть членам группы. (Различия между тремя стилями руководства представлены в таблице.) Исследования показали, что демократичный руководитель предпочтительнее, чем авторитарный, стремящийся к жестким способам управления, чем попустительствующий, отказывающийся от управления. Демократичный стиль руководства (как и авторитарный) связан с решением главных задач в группе. Стиль руководства в терапевтических группах можно также рассматривать в диапазоне от попустительствующего, центрированного на участнике и неструктурированного до авторитарного, центрированного на руководителе и жестко структурированного.

Таблица 11. Основные стили руководств а

Авторитарный
Демократичный
Попустительствующий
Все виды поведения определяются руководителемПоведение определяется групповой дискуссией при содействии руководителяПолная свобода индивидуальных и групповых решений при минимальном участии руководителя
Каждый шаг в деятельности группы директивно продиктован руководителемГрупповые цели намечаются в ходе групповой дискуссии. Две (или более) альтернативные процедуры группового занятия часто предлагаются руководителемМатериалы для групповых занятий предоставляются руководителем, хотя информация предлагается им только в ответ на запрос
Руководитель определяет индивидуальные задачи и партнеров для работыОпределение задачи и выбор партнеров для их решения - дело группыРуководитель устраняется от руководства
Руководитель "субъективно" хвалит или критикует отдельных участников, оставаясь в стороне от участия в групповом процессеРуководитель "объективно" хвалит и критикует членов группы, постоянно стараясь быть участником группыРуководитель редко комментирует действия участников и не пытается оценивать или регулировать ход событий

На групповых психотерапевтов может оказать воздействие предварительная подготовка в плане конкретного направления психотерапии. Обучающие (тренировочные) программы, со своей стороны, преднамеренно или косвенно формируют психотерапевта как лидера в соответствии с определенными теоретическими положениями данного подхода. И наоборот, индивидуальные особенности характера психотерапевта могут влиять на выбор теории, наиболее соответствующей его установкам и взглядам на человеческую природу.

В основе социально-психологической характеристики стилей руководства лежит ряд допущений, касающихся личностных особенностей человека. Макгрегор (McGregor H., 1960) постулировал теорию X и теорию Y.

Теория X рассматривает людей как слабо побуждающих себя к активности и стремящихся избежать ответственности. Теория Y полагает, что люди творчески и ответственно контролируют и направляют себя в достижении своих целей. В жестко структурированной группе, центрированной на руководителей, участников рассматривают как неспособных помочь самим себе в разрешении своих конфликтов, поэтому руководитель направляет, ведет группу и контролирует взаимодействия в ней.

Основные разногласия современной групповой терапии касаются вопроса о том, насколько руководитель должен принимать участие в группе. Бах (Bach G., 1954) считает, что структурированный подход усиливает начальную кооперацию, понижает тревожность и сопротивление руководителя и участников, конкретизирует их ожидания и, таким образом, предоставляет им возможность сконцентрироваться на проблемах отдельной личности и целях группы. Социально-психологические исследования дают основание полагать, что, на ранних стадиях развития группы, чем слабее структурирована группа, тем больше участников привлекает центрированная на руководителе ориентация (Goldstein A. et al., 1966).

В психотерапевтических группах руководители обычно играют четыре основные роли: эксперта, катализатора, дирижера, эталонного участника (на поведенческом уровне). Почти в каждом групповом взаимодействии у руководителя есть возможность комментировать один из многих одновременно возникающих процессов на уровне одного или нескольких участников или группы в целом. Функция руководителя по прояснению смысла трансакций (называемых "процессом") может варьировать от комментирования простых поведенческих актов - через наблюдение нескольких актов и их последствий - до более сложных рассуждений о направленности, мотивации и паттернах сходства между поведением участников в группе ("здесь и теперь") и за пределами группы ("когда-то и там"), во внешнем мире (Yalom I., 1975). Комментарии руководителя помогают участникам объективно оценить свое поведение, наглядно увидеть, как оно действует на других, и в конечном счете понять, как оно влияет на содержание их образа "Я" и на сложившиеся обстоятельства. Однако если руководитель чрезмерно увлекается информированием, ответами на вопросы и ролью эксперта, нарушаются групповые процессы и психотерапевтическая группа становится похожей на класс. В этом контексте групповому психотерапевту следует оптимально использовать время каждого занятия и проявлять (в известном смысле) сдержанность. Независимо от стиля руководителя (авторитарного, демократического, попустительствующего) к основным способам воздействия на пациента в психотерапевтической группе относят следующие (Кратохвил С., Ташлыков В. А., 1983).

1. Молчание: руководитель молчит.

2. Сосредоточение на группе: руководитель обращается к группе как к решающему фактору. Считает, что руководство группой и решение проблем, которые в группе возникают, являются делом группы. Этот способ включает 2 вида реакций: незаметный отказ от руководства и энергичное настаивание на том, что ответственность несет группа.

3. Поддержка и одобрение: руководитель поддерживает, утешает, одобряет, проявляет уважение, согласие, положительное отношение, участие, симпатию, сочувствие.

4. Непрямое руководство: руководитель ведет группу не в прямой манере. Если возникают затруднения, не говоря о них, игнорирует их или незаметно обращает внимание группы на другую тему.

5. Структурирование: руководитель создает структуру групповых занятий. Определяет правила и показывает группе наилучший путь.

6. Критика: руководитель провоцирует, критикует группу или члена группы в более или менее насмешливой манере. Обвиняет, обижает, высмеивает, критикует защитное поведение.

7. Чувства членов группы: руководитель требует от членов группы высказать свои чувства и реакции на происходящие события.

8. Чувства руководителя: руководитель выражает собственные чувства.

9. Личный опыт руководителя: руководитель рассказывает группе о своем личном опыте, имеющем отношение к происходящим в группе событиям.

10. Кларификационные и конфронтационные вопросы: руководитель спрашивает членов группы о причинах их поведения. Это должно по виду и контексту реакции вести к тому, что они свое поведение больше объясняют или защищают.

11. Вопросы по групповой динамике: руководитель поощряет участников к тому, чтобы они рассматривали данную ситуацию и испытывали происходящее в группе в динамике, в более широкой перспективе, с более глубоким пониманием событий в группе.

12. Атмосфера группы: руководитель описывает то, что происходит в группе, но с минимумом интерпретаций и заключений. Описывает настроение группы так, как его сам чувствует, или обращает внимание на групповые события, которые группа не заметила или недооценила. Эта категория реакций является первой из категорий, в которых руководитель раскрывает группе, что он сам думает о происходящем. (Следующие две категории представляют более ясные и четкие интерпретации.)

13. Интерпретация групповой ситуации: руководитель интерпретирует взаимодействия группы, которые находятся глубже внешних событий. В центре объяснения находится то, что происходит в группе как в целом. В ситуациях, где проявляется активность только одного члена группы, руководитель объясняет поведение этого участника относительно того, какое оно имеет значение в контексте группового действия.

14. Интерпретация поведения отдельного члена группы: руководитель интерпретирует события и поведение отдельных членов. Объясняет их поведение как противодействие или защиту, как выражение страха, вины или злости или как реакцию на определенные прошлые события. Так как эта интерпретация нередко является одновременно и изложением групповой динамики, нельзя эту категорию точно отличить от категории 13.

15. Личная жизнь: руководитель поощряет членов группы рассказывать о себе как об индивидуумах. Если участники говорят о себе и о своей жизни вне группы, он поддерживает их в этом. Если они говорят о группе или о себе в контексте группы, поощряет их к тому, чтобы говорили о себе как об индивидуумах.

16. Прошлое и семья: руководитель поощряет членов группы к тому, чтобы они говорили о значительных событиях из своей жизни, о своих отношениях к родителям, к братьям и сестрам.

17. Изменение поведения: руководитель поощряет членов группы сообщать о тех аспектах своего поведения, которые они хотели бы изменить.

18. Невербальные методы: руководитель предлагает какой-нибудь невербальный метод.

19. Разыгрывание ролевой ситуации: руководитель предлагает разыгрывание ролевой ситуации (психодраматический метод).

Между способами и С. р. п. г. не выделяют жестко детерминированные варианты сочетаний. Руководители гибких эффективных групп признают, что им приходится на протяжении всего времени развития группы варьировать свой стиль руководства в соответствии с конкретной ситуацией и проблемами пациентов. Авторитарное руководство более целесообразно, когда задача жестко структурирована, члены группы испытывают сильный стресс, динамика группы настолько неясна для участников, что они не могут полно и точно осознать, что происходит. И наоборот, чем более эффективно поведение членов группы, тем менее активен групповой психотерапевт. С целью повышения компетентности групповых психотерапевтов целесообразно сопровождать занятия с группами видеозаписью и последующей супервизией.

См. также Групповая психотерапия.

СТРЕСС И ЕГО ПРЕОДОЛЕНИЕ (КОПИНГ) ПО ЛАЗАРУСУ, МЕЙХЕНБАУМУ, ПЕРРЕ. Переживание стресса и управление им относятся к центральным, ключевым явлениям многих человеческих проблем внутри и вне области психопатологии. Под психическим стрессом понимается несоответствие между нагрузкой и имеющимися в наличии ресурсами, сопровождаемое такими эмоциями, как страх, гнев, удрученность и т. д. Вызванные или подавленные в связи с этим реакции, помогающие восстановить равновесие - копинг (coping - совладание), могут быть в той или иной мере соответствующими, т. е. адаптивными. Они считаются адаптивными, если содействуют достижению равновесия и в дальнейшем способствуют уменьшению или устранению вредных побочных воздействий (Perrez M., 1988). Курение как реакция на стресс, так же как и неконтролируемый выплеск гнева, служит примером несоответствующего средства для преодоления нагрузок (даже если это непосредственно эффективно) прежде всего из-за продолжительных социальных последствий. К центральной характеристике психологического профилактического или терапевтического копинг-вмешательства относится то, что предотвращаемые или преодолеваемые психические проблемы в полном смысле могут рассматриваться как проблемы переживания и переработки стресса. Коттон (Cotton G., 1990) считал, что для такого вмешательства прежде всего подходят:

1) пациенты, которые хотят улучшить свое здоровье с профилактической целью, не имеющие при этом серьезных проблем;

2) пациенты, которые страдают от перегрузок и у которых в зависимости от обстоятельств наблюдаются хроническая подавленность, депрессивное настроение, страх;

3) пациенты, у которых развились вегетативные соматические нарушения, связанные с переживаниями и переработкой стресса.

О профилактических вмешательствах для соответствующего влияния на нагрузку говорят, например, когда рассматривается вопрос, можно ли смягчить самоиндуцированные стрессоры путем снижения производственной перегрузки (Perrez M., 1990). Психологическая профилактика с целью укрепления здоровья при наличии стресса была разработана главным образом применительно к больным с коронарными сердечными заболеваниями, в большинстве случаев в рамках концепции так называемого поведения типа А.

Важнейшие цели профилактического вмешательства для улучшения поведения в стрессовых условиях могут быть систематизированы по местонахождению источника стресса (вызванного самой личностью, вне личности), по известным важным для адаптации признакам стрессоров или по структурам задач, внутренне присущих ситуации перегрузки (копинг-задачи - coping-tasks). Прежде всего это:

1) влияние на внутренние контролируемые эмоциональные стрессоры;

2) влияние на внутренние контролируемые когнитивные стрессоры;

3) влияние на внешние контролируемые когнитивные стрессоры;

4) влияние на неконтролируемые стрессоры;

5) влияние на многозначность.

Перре и Райхертс (Perrez M., Reicherts M., 1992) попытались сформулировать правила (условно-нормативные рекомендации) преодоления стресса и обосновать их эмпирически, а также рекомендовали поведение с учетом стрессорных признаков (например, контролируемость) и цели (например, решение проблемы).

При воздействии на угнетающие эмоции важную роль играет способность к релаксации. Возможность расслабляться, субъективно и психологически влиять на мышечный тонус является важнейшим условием снятия возбуждения, вызванного страхом и гневом. Для этого лучше всего подходит метод прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона, широкое применение нашли также аутогенная тренировка и методы медитации. Для изменения неконтролируемого выражения гнева были разработаны поведенческие и когнитивные терапевтические приемы. При способности самостоятельно подавить гнев могут быть показаны тренинги самоутверждения и методы достижения социальной готовности.

Обременяющие когниции также связаны с эмоциями, точнее, порождают их и могут привести к неблагоприятным последствиям. Поэтому изменение дисфункциональных когниций или построение функциональных когнитивных реакций там, где таковые отсутствуют, является обязательным компонентом каждого профилактического тренинга, направленного на улучшение поведения в условиях стресса. Там, где дисфункциональное преодоление стресса вызвано некомпетентностью обращения с поддающимися влиянию и решаемыми проблемами, что часто наблюдается у депрессивных пациентов, необходимо усилить способность адекватного воздействия на контролируемые ситуации, например с помощью тренинга социальной компетентности, тренинга самоутверждения или коммуникативного тренинга. Недостаток профессиональной компетентности обычно не является предметом профилактического психологического вмешательства.

Если причина нагрузки неконтролируема и носит хронический характер, то в определенных случаях целесообразно избегать стрессоров, обходить их. Поэтому пациент должен научиться уклоняться от не поддающихся воздействию стрессоров, уходить от них, например, если это возможно, поменять место работы или не думать о событиях, на которые повлиять невозможно. Лазарус (Lazarus R. S., 1983) в этой связи говорит о "benefits denial" ("пользе от отказа"). Для ситуаций, в которых нерегулируемые стрессоры невозможно обойти, адекватным способом преодоления является их переоценка, придание им нового смысла. У людей с ограниченной возможностью переоценки нужно заново сформировать способность к преодолению, например с помощью методов когнитивного переструктурирования или рационально-эмоциональной психотерапии Эллиса (Ellis A., 1984). Поведение типа А характеризуется обычно недостаточным умением влиять на нерегулируемые стрессоры.

Многозначность, частый отягчающий признак стрессоров, требует при определенных условиях адаптивной реакции в виде ее сокращения с помощью поиска информации. Это имеет смысл только тогда, когда информация может быть полезна для решения проблемы, например, когда перед неизбежной операцией пациент обдумывает все возможные побочные действия и факторы риска. Адекватный подход к многозначности основывается на способности перед поиском информации оценивать потенциальную пользу ее или вред, а также на толерантности к многозначности.

В условиях жизни при наличии стресса терапевтические (в том числе и профилактические) вмешательства для подавления его требуют рациональных действий, которые предусматривают следующие процессы:

1) анализ проблемы (диагностическая фаза);

2) обдумывание средств и путей решения проблемы;

3) осуществление вмешательства;

4) непрерывные усилия по оптимизации вмешательства.

Цель диагностики состоит в описании и объяснении проблемы. Сначала рассматриваются ведущие стрессоры и реакции на них на уровне:

1) поведения (активное влияние на стрессор, или пассивность, или побег и т. д.);

2) когниций (вид самокоммуникации в стрессовых ситуациях);

3) эмоций (какие типичные стрессовые эмоции проявляются);

4) возможных психологических реакций, если это кажется целесообразным и технически осуществимым (имеется яркий психологический образец).

В качестве других параметров представляют интерес частота, интенсивность и продолжительность стрессоров, а также копинг-реакций. Следующая задача состоит в функциональном анализе стрессового поведения, его условий и психических и соматических воздействий. Пациент при этом должен быть в состоянии устанавливать связи. В качестве диагностических методов используются интервью, анкеты, систематическое самонаблюдение и возможные психологические измерения.

После диагностической фазы определяются далекие и близкие цели вмешательства и методы их достижения. Разделение целей и методов продумывается так, чтобы терапевтическая работа была мотивированной для пациента, а это значит, что определенный успех должен быть в какой-то мере терапевтически запрограммирован. Вмешательство предусматривает в качестве первого шага в терапевтических сеансах умственную тренировку или ролевую игру, сопровождающиеся домашними заданиями. На более поздних фазах терапевтическая работа концентрируется на использовании опыта, приобретенного в повседневных ситуациях. Ее необходимо контролировать разными методами и по возможности непрерывно, чтобы можно было быстро обнаружить ухудшение или отсутствие положительного результата и изменить характер действий в адаптивном направлении. Эта адаптация при определенных обстоятельствах требует проведения новой диагностической фазы для лучшего анализа проблемы.

В качестве методов стрессового вмешательства, по Коттону (1990), могут быть названы те, которые позволяют без ущерба здоровью и гибко перерабатывать нагрузки, а также сокращать ненужные нагрузки или избегать их. Различаются следующие формы терапии:

1) индивидуальная,

2) групповая,

3) библиотерапия.

С помощью последней стремятся улучшить поведение в условиях стресса через информацию и программы упражнений посредством коммуникативного воздействия книги. Наряду с социальной формой вмешательства могут быть использованы и когнитивно-поведенческие или физиологические. К физиологическим вмешательствам Дороти и Коттон (Dorothy H. G., Cotton G., 1990) относят, например, биологическую обратную связь, к когнитивным - самовербализационный тренинг, к поведенческим - тренинг компетентности (skill-training). Почти все методы вмешательства при стрессах не были разработаны специально для этого, а использовались и в других терапевтических целях. Неудивительно поэтому, что речь все время идет о поведенчески-когнитивной технологии, имеющей значение для регулирования поведения.

Дисфункциональная обработка нагрузки обычно автоматизирована и поддерживается комплексными внутренними и/или внешними факторами, их усиливающими, например типичные реакции раздражительности, курение, депрессивное поведение как реакции на стресс. Адаптивные поведенческие привычки, которые следует заново выработать и довести до автоматизма, обычно представляют собой очень важную поведенческую цель, для реализации которой в большинстве случаев недостаточно знаний и мотивации, необходимо включение большого количества мотивирующих факторов, способствующих поддержанию целесообразного поведения.

Для формирования нового желаемого поведения нужно выполнить ряд условий. Блёшль (Bloschl L. О., 1981) называет следующие: 1) формируемое поведение должно быть четко определено: каково исходное положение? Каковы конечные цели? (например, точное установление частоты курения, определенных физических нагрузок и причин для этого поведения или выяснение частоты, качества и интенсивности стрессоров и реакций на них); 2) разделение целей поведения на частичные или этапные; 3) выбор и использование эффективных усилителей, которые последовательно применяются для целевого поведения (в качестве усилителей годится все, что достаточно мотивировано для создания и укрепления новых привычек, т. е. социальные и материальные усилители, первичные и вторичные усилители. Незначительная эффективность усилительной программы, как правило, указывает на использование неподходящего усилителя и / или на установление слишком высоких этапных целей); 4) планирование поддерживающей помощи, предусматриваемой терапевтами, куда входят поведенческие контракты и подключение посредников (членов семьи или других близких, поддерживающих вмешательство или оказывающих практическую помощь, облегчающую образование новых привычек); 5) планирование постепенного "высвечивания" методических приемов, к чему относится пошаговое введение искусственного усиления в естественное, предусмотренное развитие.

При образовании привычек через усилительные программы поддержкой могут оказаться так называемые поведенческие контракты, или контингентные договоры- соглашение, в которое вступают пациент с психотерапевтом для достижения поведенческой цели. Описан ряд правил и принципов, оказавшихся полезными при таких договорах: конечная цель этих поведенчески-психологических стратегий мотивирования должна постоянно находиться под самоконтролем; цели поведения необходимо разделить на небольшие "шаги", а условия для награды должны быть ясными и привлекательными; переход от терапевтически контролируемых к контролируемым пациентами вмешательствам происходит посредством пошаговой передачи ответственности за выполнение договора под самоконтроль. О достижении цели самоконтроля говорит способность заключать поведенческие договоры с самим собой, когда поведенческие альтернативы содержат в себе конфликты для личности, что нормально при замене поддерживаемого самим пациентом или усиленного извне поведения, ведущего к риску.

Как методический элемент самонаблюдение (self-monitoring) играет важную роль в различных обусловленных стрессом профилактических и терапевтических вмешательствах. Изменение поведения, ведущего к риску, или дисфункционального копинга предполагает тщательное самонаблюдение. Оно помогает самоосознанию проблематичного поведения с количественных и качественных точек зрения (описательные функции), с тем чтобы пациент выучил условия дискриминации, предопределяющие поведение, ведущее к риску, например типичную чувствительность, которая связана с потребностью к курению. Подобная информация вносит вклад и в анализ условий, которые контролируют поведение, ведущее к риску (условно-аналитическая функция). Следующая функция самонаблюдения состоит в развитии эффектов вмешательства.

На начальной стадии очень поучительным может быть самонаблюдение незначительной степени структурирования - записи в дневнике о событиях и проблемах поведения, связанных с ними. Несколько более высокая степень структурирования - умение запротоколировать разговоры с самим собой, самоинструкции и мысли в течение определенного промежутка времени, которые или предшествуют проблематичному поведению, или следуют за ним (как это, например, требуется для когнитивного и поведенческого анализа при изменении дисфункциональных самоинструкций или когниций). Протоколирование наблюдений, в том числе и непрерывный графический (для наглядности) перенос частот и всяческих изменений, само по себе имеет терапевтическую ценность, хотя только самонаблюдение обычно не создает длительных новых привычек. Курильщику можно, например, каждый раз, выкуривая с удовольствием сигарету, протоколировать время, обстоятельства, социальную ситуацию и эмоциональную чувствительность перед курением, во время и после него. Для точного охвата всех признаков рекомендуется систематический процесс самонаблюдения высокой степени структурирования. Он регулирует условия записи и подлежащие наблюдению признаки с помощью категорий, системы знаков или шкалы рейтинга. Высокоструктурированное самонаблюдение может быть облегчено вспомогательными электронными средствами. Перре и Райхертс (1989) разработали процесс самонаблюдения за переживанием нагрузок и их переработкой с помощью компьютера, позволяющего точно запротоколировать важные для здоровья психические признаки переживания стресса. Самонаблюдение является центральным элементом и для терапии самоуправления. Эта терапия исходит из того, что личность должна быть способна самостоятельно стремиться к цели и влиять на свое поведение. Саморегулирование поведения осуществляется через процессы, которые "вводятся в действие самой личностью и поддерживаются ею" (Kanfer F. H. et al., 1991), т. е. через когнитивные способы поведения - планирование, мышление, самокоммуникацию и т. д.

Таким образом, это внутриличностные, подверженные осознанному регулированию (саморегулированию) процессы, в отличие от факторов окружающего мира или биохимических процессов внутри организма. При саморегулировании иначе, чем при автоматизированном поведении, происходит контролируемая переработка информации. Терапия самоуправления отталкивается от того, чтобы проявить этот контроль, как минимум, на переходную фазу для создания новых, доведенных до автоматизма способов поведения. Самоконтроль понимается как особый случай саморегулирования, когда поведенческие альтернативы находятся в конфликте. Кэнфер и др. (1991) называют следующие основные цели самоконтроля: 1) научиться управлять собственным поведением в определенных ситуациях (например, в конфликтных) для достижения личных целей; 2) научиться распознавать специальные физиологические виды возбуждения и эмоции (например, страх, боль), воздействовать на них или по возможности избегать их; 3) научиться влиять на когнитивные (представляемые) процессы (например, недооцененные мысли) и приводить их в соответствие с собственными представлениями о цели. Вмешательство включает в себя 7 фаз, во время которых пациент максимально активен:

1) создание благоприятных рабочих условий;

2) стремление к значительному изменению мотивации и выбору начальных областей изменения;

3) анализ поведения и разработка функциональной условной модели;

4) объединение целей вмешательства;

5) планирование и проведение специальных методов;

6) определение прогресса;

7) оптимизация успеха, мероприятия, предотвращающие возвращение назад, и завершение вмешательства.

К специальным методам саморегулирования относятся: изменение разговоров с самим собой (Meichenbaum D., 1973), коррекция и поддержание поведения посредством самовыработанных стимулов и усилителей (в частности, путем самоштрафования, например прием тетурама при алкоголизме) и договоров с самим собой.

Понятие "самоинструкция" (или "самовербализация") означает, что речь может быть осознанно использована как средство планирования и регулирования профилактического поведения, связанного со здоровьем. Самоинструкции могут быть исследованы на предмет их влияния на ошибочное поведение. Дисфункциональное поведение может возникнуть в результате: а) недостатка самоинструкций и б) несоразмерных, неправильных самоинструкций. Самовербализации, примененные при тренинге импульсивных детей, имели своей целью описать способы поведения, понять требования к задачам и пошагово управлять поведением и контролировать его. Самоинструкциями возводится мост между готовностью к определенному поведению и его осуществлением. В тренинговой программе участники разрабатывали примеры для самоинструкций в различных повседневных ситуациях, вызывающих трудности. Модифицированные самоинструкции помогают научить участников различать проблемное и эмоционально-ориентированное разрешение задач, что является, согласно Новако (Novako R. W., 1976), эффективнейшим компонентом программы вмешательства. Посредством внутренних монологов, инструкций, направленных на себя, создается ощущение личного контроля. Если позитивные самоинструкции должны обусловить конструктивные поведенческие решения, предшествующим становится анализ поведения, ведущего к риску. Если личность распознает, что предварительные инструкции усиливали поведение, ведущее к риску, то можно применить альтернативные самоинструкции, обусловливающие здоровое поведение. Способом поведенческого и когнитивного анализа дисфункциональных самоинструкций служит прежде всего самонаблюдение с незначительной, а позднее и с высокой степенью структурирования. Модификация несоразмерных самоинструкций требует ментального тренинга с помощью когнитивного переструктурирования (Beck А. Т., 1976). Психотерапевт помогает обдумать желаемое поведение и потренироваться в ролевой игре. Пошаговая трансформация в реальность осуществляется в большинстве случаев в виде ступенчатых домашних заданий. Самоинструкции представляют сегодня центральную составную часть когнитивно-ориентированной модификации поведения, в особенности при скрытых поведенческих побуждениях, когнитивном переструктурировании и различных методах разрядки. Использование самоинструкций было позднее интегрировано в концепцию иммунитета к стрессу и методику прививки против стресса (Meichenbaum D., 1985, 1991).

Для изменения относящегося к стрессу копингового поведения применяются и другие методы, эффективность которых частично проверена. Прежде всего это способы разрядки, контроль стимулов, различные формы скрытого обусловливания или биологическая обратная связь и др. Обычно в терапии применяются несколько методов по отдельности или комплексно.

СТРЕССОПСИХОТЕРАПИЯ АЛКОГОЛИЗМА ("КОДИРОВАНИЕ") ДОВЖЕНКО. Суггестивный метод лечения больных алкоголизмом, сущность которого состоит в создании стойкой психологической установки на длительное воздержание от алкоголя. Такая установка создается путем применения комплекса психотерапевтических приемов и подходов, "материализованных посредством физиогенных (стрессовых) воздействий, направленных на активизацию эмоциогенных механизмов мозга" и инстинкта самосохранения (Довженко А. Р., 1982).

Применение метода предусматривает определенную этапность. На первом, вводном этапе формируется и укрепляется установка на лечение; доверие к методу; убежденность больного в безусловно положительном результате лечебного эффекта. Для решения этих задач применяется косвенное (опосредованное) внушение, используются механизмы психической индукции и сенсибилизации. Задачи второго этапа - актуализация инстинкта самосохранения, снятие "анозогнозической инертности", формирование "культа личности" врача-психотерапевта, иллюстрация его "исключительных волевых способностей", объяснение механизма положительного эффекта проводимой терапии, подготовка больных к следующему этапу лечения. На этой стадии проводятся групповые занятия в течение 1,5-2 часов с последовательным применением ряда психотерапевтических приемов, осуществляемых на фоне гипноидных (фазовых) состояний. На передний план выступает рациональная психотерапия (мотивированное внушение). Семантическим ядром методики является формула внушения, заключающаяся в том, что "не твоя (больного), а моя (психотерапевта) воля избавляет тебя от недуга". По мнению А. Р. Довженко, устранение фиксации личности на борьбе с желанием выпить приводит к дезактуализации этого желания, полному исчезновению влечения к алкоголю. Кульминационные смысловые моменты завершаются эмоционально-волевыми императивными внушениями с элементами драматизации, ритуальными действиями. Больным внушается также, что направленными усилиями врача с помощью "гипнотических и физиогенных" воздействий у них в мозгу формируется устойчивый очаг возбуждения нервных клеток, который с момента "кодирования" блокирует влечение к алкоголю на длительные сроки - 1 год, 5, 10, 25 лет и более. На многочисленных примерах из практики врача-психотерапевта, в наглядно-конкретной, эмоциональной форме с элементами драматизации раскрываются возможные негативные последствия нарушения больным режима трезвости. Третий этап - процедура "кодирования" - длится 2-3 минуты. "Кодирование" представляет собой императивное внушение, осуществляемое на фоне физиогенных воздействий, называемых автором "материализацией внушения". К физиогенным воздействиям относятся: зрительная депривация (одномоментное принудительное закрывание глаз ладонью врача) и воздействие на вестибулярный аппарат (резкое насильственное забрасывание головы назад); затем кратковременное раздражение тройничного нерва в точках выхода (энергичное пальцевое давление в точках Валле в течение 2-5 секунд до появления болевых ощущений); несколько секунд спустя - орошение зева и глоточного пространства больного, находящегося в положении с широко открытым ртом, струей препарата плацебо, что сопровождается различными вегетативными нарушениями. Эти физиогенные воздействия значительно усиливают, по мнению А. Р. Довженко, психотерапевтический эффект предшествующих этапов.

Автор метода объясняет формирование отрицательного эмоционального отношения к алкоголю следующим нейрофизиологическим механизмом. В эмоциогенных системах мозга формируются сильные и стойкие очаги возбуждения. Возбуждение возрастает, когда к нему присоединяется возбуждение, возникающее в тех же отрицательных эмоциогенных системах мозга вследствие воздействия ряда "возмущающих" факторов: зрительной депривации ("стресс ожидания"), болевого воздействия на точки Валле (эмоции боли), орошение зева препаратом плацебо (эмоции дискомфорта), резкого забрасывания головы (вестибулярный стресс) и др. В результате появляется сильный и постоянно подкрепляющийся очаг возбуждения в отрицательных эмоциогенных системах мозга, который вступает в конкурентные взаимоотношения с патологической интеграцией влечения к алкоголю и по механизмам доминанты блокирует его.

СТРУКТУРАЛИЗМ ЛАКАНА. Структурализм как общеметодологическое течение исходит из представления о преобладании, преимуществе структурного измерения в любых явлениях окружающего мира и, следовательно, из примата структурного анализа как метода познания природы и общества. В социальных феноменах структурализм в противовес своему непосредственному предшественнику и антиподу - экзистенциализму - и другим субъективистским течениям пытается отыскать нечто объективное, не подверженное субъективным влияниям и изменениям. Такую объективность структурализм усматривает в структурах: они не зависят от сознания, воплощают устойчивый момент действительности и дают тем самым возможность научного исследования. В социологии структурализм снимает важнейшую проблему взаимодействия между субъективным и объективным, ограничиваясь анализом структур, применительно к которым субъективное выступает только как эпифеномен. Объективность в социальной среде, по мнению адептов структурализма, представлена языком, в котором структуры существуют и функционируют изначально и формируются независимо от воли и желания людей. Таким образом, на практике структурный анализ в социологии - это поиск аналогий со строением языка во всех сферах культуры и социальной среды. Метод структурного анализа в социологии и генетически и содержательно связан с методами структурной лингвистики, семиотики и описывающими их разделами математики. Старшее поколение представителей структурализма (Леви-Стросс (Levi-Strauss С.), Лакан (Lacan J.)) использует структурный метод в этнографии и психоанализе. Для Леви-Стросса исследование систем родства, мифов, ритуалов, масок как особого рода языка становится средством постижения в многообразии, казалось бы, несходных явлений общих структур человеческого духа.

В истоках работ Лакана выявляется ряд связанных друг с другом факторов, сделавших возможным коренной пересмотр теории Фрейда (Freud S.). Отправным моментом явилась радикальная критика "американизированного" адаптивного психоанализа. Лакан был одним из тех, кто отчетливо и очень рано увидел глубокую связь Эго-психологии с "американским образом жизни", с идеологией человеческих отношений, с "человеческой инженерией". Отсюда его постоянный лозунг "Назад, к Фрейду", отражающий самую суть его позиции. Чтобы вернуться к Фрейду, Лакан использовал средства анализа, представленные в его распоряжение как уже сформировавшимися, так и находившимися еще в стадии становления областями знания. К первым относятся словарь гегелевской диалектики и данные антропологии XIX в., ко вторым - антропологический структурализм (отталкивавшийся от изучения структур родства и соссюровской лингвистики и использованный Лаканом задолго до фазы особенно интенсивного развития этого направления в 60-х гг.), формализованные системы, логика, теория игр, топология.

С. Л. можно охарактеризовать двумя высказываниями, каждое из которых связано с понятием бессознательного и его отношением к языку и к понятию субъекта:

- бессознательное структурировано как язык;

- бессознательное субъекта - это речь Другого.

"Бессознательное структурировано как язык". Анализ истерии показал, что функции языка подтверждают существование бессознательного, вызывающего психосоматические расстройства. Заслуга Лакана состоит в том, что он установил взаимосвязь между обнаруженными Фрейдом специфическими формами языка и категориями лингвистики, с одной стороны, и такой древнейшей языковедческой дисциплиной, как риторика, - с другой. В лингвистике возникло понятие означающего, в риторике - понятие буквы. Оба эти понятия оказываются включенными в сложную сеть взаимосвязей, образуя специфические структуры, позволяющие предположить существование определенной организации и в бессознательном.

Лакан заимствовал у Соссюры (Saussure F.) и впоследствии значительно изменил формулу знака, используемого в языке: отношение между означающим и означаемым, между компонентом знака, явственно зримым, ощутимым, материальным, и компонентом, который только обозначен, выступает лишь как намек и может даже отсутствовать вовсе. У Соссюры эта формула имела следующий вид: S/s, где S - означающее, а s - означаемое. Для Лакана эта формула соответствует формуле вытеснения: черта, разделяющая две части знака, является выражением барьера вытеснения. Означаемое уподобляется, следовательно, вытесненному, всегда отсутствующему, ускользающему от припоминания и выражаемому при помощи означающего, которое отражает структурированность языка. Означающее, будучи графически изображенным, - это материальная реальность, о характере и силе воздействия которой можно судить по фактам, описанным Кляйн (Klein M.). Лакан называет буквой эту "локализованную структуру означающего". В таком названии нет ничего удивительного, ибо бессознательное действительно познается лишь через букву. Так, прибегая к различного рода иносказательным смыслам, Лакан показывает сцепления, взаимосвязи слов, образующие структуру языка. Он отмечает два характерных свойства этой структуры, которая:

1) "сводится к дифференцированным, не поддающимся дальнейшему разложению элементам";

2) "образуется на основе законов, придающих ей скрыто упорядоченный характер".

Лакан устанавливает, что две основные формы риторики - метафора и метонимия - подобны описанным Фрейдом основным законам сновидения - конденсации и смещению.

"Бессознательное структурировано как язык", т. е. характеризуется строгой связанностью своих элементов, отделенных друг от друга "проблемами", играющими столь же важную роль, как и "полные" слова. Психоаналитик слушает все, учитывая основное правило, которое освобождает рассказ от ограничений, налагаемых на него социальными условностями.

Любой перерыв в рассказе, независимо от того, происходит он по вине пациента или психоаналитика, интерпретирующего этот рассказ или прерывающего сеанс анализа, - все это пример "пунктуации" (еще один грамматический термин, вошедший в словарь психоанализа). Эффекты языка оттеняются "пунктуацией", которая, отражая временные связи и умение психоаналитика, становится, как говорит Лакан, важным средством регуляции переноса. Лечение состоит в выявлении временных зависимостей, образующих структуру языка: от одного означающего к другому, через интервалы, выполняющие функцию "пунктуации" всего рассказа или отдельных ассоциаций слов, постепенно все более отчетливо вырисовывается структура языка - это речь Другого, дополнительный плацдарм бессознательного.

Каковы возможности психоанализа, если бессознательное - это речь Другого? Задачей психоанализа является установление правильных отношений субъекта к этому Другому, т. е. установление этих отношений на основе культурных (символических) и субъективных (воображаемых) детерминирующих факторов. Если вспомнить формулу Фрейда: "Где было Оно, там будет Эго", звучащую в переводе Лакана как: "Где было Оно, должно быть Эго", то нетрудно понять, что Лакан устанавливает разграничение, которое не было проведено Фрейдом, - разграничение между "Я" субъекта и "Я" его рассказа: первое остается иллюзорной защитой, второе знает, что такое реальность и каковы налагаемые ею ограничения. Различие между ними - это фундаментальное различие между незнанием и осознанием этого незнания, причем последнее никогда не устраняет первого: "Чтобы исцелить от душевного недуга, нужно понять смысл рассказа пациента, который всегда следует искать в связи "Я" субъекта с "Я" его рассказа".

И еще одна формула, кажущаяся туманность которой является следствием двусмысленности и неясности самого психоанализа: "Субъекта побуждают заново родиться (в сеансе психоанализа), чтобы узнать, хочет ли он того, чего желает". Психоанализ ведет от незнания к распознаванию - к распознаванию субъективной структуры, остающейся неизменной до тех пор, пока неизменна реальность историческая, социальная и культурная. Вот как определяет Лакан цели психоанализа: "восстановление символического ряда, основными составляющими которого являются:

- история жизни, переживаемая как процесс;

- подчинение законам языка, единственно способным обеспечить сверхдетерминированность;

- игра интерсубъективного, посредством которой истина входит в реальное".

Все это в совокупности позволяет Лакану наметить основные направления подготовки аналитика.

История жизни индивида, рассматриваемая в ее связях с культурными факторами; история, которая раскрывается в условиях психоанализа только на основе языка и через него; история, в которой устанавливается трудная связь между самыми волнующими переживаниями субъекта, с одной стороны, и наиболее, казалось бы, безразличным индивидуальным и коллективным прошлым - с другой, - все это делает для Лакана неустранимой функцией психоанализа исследование культурных и социальных факторов.

Структурализм как общеметодологическое течение исходит из примата структуры над функцией в любых явлениях окружающего мира, в том числе и в социальных процессах. В то же время в социологии структурализм снимает важнейшую проблему взаимодействия между субъективным и объективным, ограничиваясь анализом структур, применительно к которым субъективное выступает только как эпифеномен. Метод структурного анализа в социологии и генетически и содержательно связан с методами структурной лингвистики, а С. Л. имеет глубокие корни еще и в психолингвистике. В нашей стране лингвистика, и особенно психолингвистика, подобно генетике и кибернетике, многие годы считалась буржуазной лженаукой, и потому С. Л. не получил у нас до настоящего времени соответствующего развития.

СТРУКТУРНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ РОЛЬФ. Метод структурной интеграции, называемый "рольфинг" по имени его автора Рольф (Rolf I., 1975), является в основном физическим вмешательством, используемым для психологической модификации личности. Исторически рольфинг, как и другие приемы телесной терапии, связан с терапевтическими методами Райха (Reich W.).

Цели телесной терапии отличаются от лежащих в основе физических занятий человека, посвятившего свою жизнь спорту. Хотя совершенные физические качества заслуживают одобрения и вносят свой вклад в психическое здоровье, энтузиасты физической подготовки в большинстве случаев рассматривают свое тело как объект восхищения. Телесные терапевты ставят акцент на знакомстве с телом, подразумевающем расширение сферы осознания индивидом глубоких организмических ощущений, исследование того, как потребности, желания и чувства кодируются в разных телесных состояниях, чем подчеркивают важность физических привычек как ключа к психологической диагностике.

По мнению Рольф, хорошо функционирующее тело остается прямым и вертикальным с минимумом затрат энергии, несмотря на силу тяготения, но под влиянием стресса оно может приспосабливаться к последнему и искажаться. Наиболее сильные изменения происходят в фасции - соединительной оболочке, покрывающей мышцы. Обычно она довольно эластична, но под воздействием напряжения укорачивается, кроме того, в ней могут происходить и биохимические изменения.

Целью С. и. Р. является манипулирование мышечной фасцией и ее расслабление, с тем чтобы окружающая ткань могла занять правильное положение. Процесс терапии основан на глубоком массаже с помощью пальцев, суставов пальцев и локтей. Этот массаж может быть очень болезненным. Чем сильнее напряжение, тем сильнее боль и тем больше необходимость в подобном манипулировании. Вследствие взаимосвязи фасций всего тела напряжение в одной области оказывает выраженное функциональное компенсаторное влияние на другие области.

Процедура рольфинга состоит из 10 основных занятий, во время которых происходит реорганизация движения в суставах. Как и в терапии Райха, основное значение для общего здоровья имеет таз.

Определенные виды эмоциональных проблем часто связаны с конкретными областями тела. Например, у человека, который, если говорить образно, "идет на цыпочках по жизни" или, наоборот, "впечатывает пятки", как бы сопротивляясь давлению со стороны других, могут быть проблемы с пальцами ног или плохо распределенный вес тела. Массаж соответствующей области тела ослабляет напряжение и ведет к эмоциональной разрядке.

Поскольку процедура рольфинга связана с болью и возможностью структурных повреждений тела, ее должны проводить только опытные специалисты. Метод особенно эффективен в тех случаях, когда "мышечная броня" и напряжение достигают значительной степени; но может находить применение и в тех видах психотерапии, которые преимущественно ориентированы на сознание, а не на тело.

СТРУКТУРНАЯ СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ МИНУХИНА. Структурная модель Минухина (Minuchin S.) основана на том, что гомеостаз семейной структуры автоматически поддерживается за счет многократно повторяющихся стереотипов взаимодействия. Взаимоотношения в семье подчиняются законам циркулярной каузальности. Поэтому психотерапевтическая коррекция внешнего рисунка отношений между членами семьи и закрепление нового, не ведущего к болезненным расстройствам стереотипа являются условиями, достаточными для нормализации поведения и состояния отдельного члена семьи, делая излишним индивидуальную коррекцию его психических механизмов. Симптомы считаются лишь признаками дисфункциональности.

Психотерапия сосредоточена не на биографически раннем жизненном опыте в его отражении на позднейшем поведении больного, а на его актуальном коммуникативном поведении. Целью становится не столько достижение инсайта, сколько выявление взглядов членов семьи на реальную ситуацию в ней, изменение коммуникативных стереотипов, за которым должна последовать перестройка всей системы внутрисемейных отношений. Психотерапевты осуществляют активный контроль над семьей и руководят ее иерархической структурой. Постоянно составляется "план положения", "карта", в рамках которой определяются роль и властные полномочия каждого члена семьи, границы подсистем (с учетом поколения, пола, интересов, функций), пути избегания конфликтов, формирования коалиций. Согласно концепции Минухина, границы между семьей и ее социальным окружением определяются семьей через сообщаемую своим членам "матрицу идентичности" за счет переживания равновесия принадлежности и обособленности. Четкость границ между подсистемами формирует индикатор интактного функционирования семьи. Особое значение принадлежит супружеским или родительским системам.

В качестве примеров психотерапевтических приемов, используемых Минухиным, можно привести "подражание" ("присоединение") и "предписание". В первом случае психотерапевт "присоединяется", например, к отцу и имитирует его поведение, манеры и стиль общения. Во втором конфликт выносится на занятия, и члены семьи демонстрируют, как у них все происходит, после чего психотерапевт определяет пути модификации их взаимодействий и создания структурных изменений (часто используются прием "зеркала" и видеозапись).

С. с. п. М. создавалась, по мнению Леви (Levy D., 1993), в контексте особой лечебной практики Минухина. Он работал обычно с семьями национальных меньшинств и семьями с низкими доходами, когда проведение инсайт-ориентированной психотерапии было затруднено.

СТУПЕНЧАТЫЙ АКТИВНЫЙ ГИПНОЗ ПО КРЕЧМЕРУ. Методика психотерапии, объединяющая аутогенную тренировку с гипнотерапией. Предложена Кречмером (Kretschmer E.) в 1949 г. Тренировочные упражнения на релаксацию и фиксацию при этом методе ограничивают роль собственно суггестивных факторов. Сеанс психотерапии начинается аутогенной тренировкой, после чего осуществляется гипнотизация пациента. Методика С. а. г. п. К. может быть рекомендована для малогипнабельных лиц.

СУГГЕСТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. (от лат. suggestio - внушение). Этот термин объединяет группу методов, в основе которых в качестве ведущего лечебного фактора выступает внушение или самовнушение. Внушение реализуется в состоянии бодрствования, гипнотического сна (гипнотерапия), наркотического сна (наркопсихотерапия). Из методов самовнушения наиболее известны самовнушение по Куэ, аутогенная тренировка, биологическая обратная связь.

СУГГЕСТОПЕДИЯ. Метод обучения, предложенный еще в 50-х гг. болгарским исследователем Лозановым (Лозанов Г.) и вызвавший довольно широкие отклики - от безоговорочно одобряющих до заостренно критических. В настоящее время дискуссии по поводу суггестопедического подхода стали редкими и потеряли прежнюю напряженность, хотя дальнейшая разработка методических основ педагогической суггестологии и применение последней в учебных заведениях и исследовательских лабораториях Болгарии, нашей и других стран продолжается. Это говорит, по-видимому, о том, что удалось выявить в С. некоторые наиболее характерные и не вызывающие возражений концептуальные элементы. Вероятно, сказался и практический эффект, оправдывающий в определенных случаях суггестопедический подход.

С помощью С. даже в ее узком понимании (как педагогики, опирающейся только на неосознаваемые каналы связи "личность-среда") учебный процесс может быть описан далеко не полностью и средствами, которые и сами являются продуктом учения как сознательного присвоения ("социального наследования") человеческой культуры. И тем более неадекватным было бы понимание С. в широком смысле - как педагогики, которая использует суггестивные приемы в обучении, поскольку тогда самим этим термином перечеркивается то единство осознаваемого и неосознаваемого, за которое так ратует суггестология, и неоправданно выпячивается его "суггестивный компонент". Но несмотря на теоретический тезис о единстве осознаваемого и неосознаваемого в психике и практическую его реализацию при обучении, в С. сознание характеризуется чисто негативно - "как мнимая крепость осознаваемой активности", как "антисуггестивные барьеры", препятствующие "директивному" (прямому) проникновению в психику суггестивных воздействий и т. п. Причем в качестве "антисуггестивных барьеров" рассматриваются "сознательное критическое мышление" и "этические принципы личности". Основных принципов С. три:

1) принцип радости и ненапряженности;

2) принцип единства "осознаваемое- неосознаваемое";

3) принцип суггестивной взаимосвязи "учитель-учащийся".

Вопреки фактическому положению вещей, продолжает утверждаться следующее: "Суггестопедия избегает поведенческой псевдоактивности, которая, с одной стороны, утомляет, а с другой - не ускоряет усвоения нового материала. Она рассчитана на внутреннюю активность - на активность, которая проистекает от хорошо мотивированного положительного отношения к конкретному учебному процессу". Проблема построения "конкретного учебного процесса" и "суггестивная мотивация положительного к нему отношения" - это хотя и связанные, но все-таки разные задачи, и возможности суггестологии не отменяют проблемы построения адекватной психологической теории учения и, что особенно важно, не заменяют ее. Достижения суггестологии, вскрывающие резервы личности, далеко не исчерпывают всех ее возможностей, следовательно, сама С. может пониматься двояко: либо как педагогика, основанная только на суггестологии, либо как педагогика, которая использует достижения суггестологии для оптимизации процесса обучения и воспитания. В последнем случае называть такую педагогику С. было бы ошибочно.

Поскольку суггестология занимается неосознаваемой активностью, то первое данное выше понимание С. означало бы отказ от изучения сознания как высшей формы отражения действительности. В концепции С. по этому поводу нет однозначного разъяснения: с одной стороны, признается, что для мобилизации резервной активности человека важны не суггестивные факторы ("псевдопассивность", релаксация, гипноз) сами по себе, что "решающее значение" имеет авторитет мотивации, которую они несут, с другой же - утверждается, что идеальным направлением суггестивного потока на неосознаваемую психическую активность был бы путь субсенсорной стимуляции, что, конечно, сразу снимает вопрос о какой бы то ни было сознательной деятельности.

Существует ряд других трудностей, ставящих под сомнение возможности чисто суггестивной педагогики.

Первая трудность чисто суггестивного подхода к обучению связана с проблемой соотношения осознаваемого и неосознаваемого в гипнозе. Хотя ведущая роль неосознаваемых моментов в поведении кажется бесспорной, появляются данные, ставящие такую точку зрения под сомнение. Уже давно было доказано, что сомнамбулы не выполняют инструкций гипнотизера, противоречащих их нравственным убеждениям. В работе О. К. Тихомирова, В. Л. Райкова, Н. А. Березанской (1975) по исследованию "творческого мышления" и "обучению творческой деятельности (рисование) в гипнозе" констатировалось: "Воспроизведение конкретных знаний лимитируется как характером внушенного образа, так и прошлым опытом самого испытуемого... Условием изменения личности (системы ценностей, мотивов) является наличие известной системы знаний испытуемого о внушаемом образе... Если этих знаний недостаточно, его поведение становится пассивным, настороженным, растерянным... Если же знаний достаточно, то испытуемый находится в состоянии подъема, действует активно, эмоционально".

Гипнотическое внушение усиливает возможность реализации не просто "резервов психической активности", а уже имеющегося у человека запаса знаний и умений, присущих внушаемому образу. Гипноз выступает как вторичный стимулятор "активного творческого процесса и обучения", оказывающий как положительное, так и отрицательное влияние на личность в силу того, что он не только раскрывает ее возможности, но и подавляет их, компенсируя, правда, достаточно богатыми возможностями внушенной (другой) личности. Последнее таит в себе опасность "конформистского" понимания обучения, против чего выступает и С., и теория поэтапного формирования новых действий и понятий, придающая решающее значение сознательности учения.

Вторая трудность чисто суггестивного подхода связана с ролью "темных, инстинктивных тенденций" в обучении. Даже согласившись с наличием у индивида таких тенденций, невозможно отводить им сколько-нибудь значительного места в психической жизни культурного человека, поскольку появление сознания и изготовление орудий на определенном этапе биологической эволюции привели к тому, что инстинкты "потеряли свои приспособительные функции"; появилась "социальная форма наследования", и именно она "стала формировать биологию человека" (Дубинин Н. П., 1975).

Третья трудность обусловлена ролью суггестивного начала во вторично автоматизированных действиях. Во-первых, такие действия до автоматизации проходят стадию сознательных. Во-вторых, даже будучи автоматизированными, они сознательно управляются вышележащим уровнем ("этот уровень определяется как ведущий для данного движения ... и независимо от высоты осознается только... ведущий уровень", - писал в отношении "уровневого построения движений" Н. А. Бернштейн). Эти положения тем более справедливы для собственно психических действий.

Четвертая трудность такого понимания С. сопряжена с проблемой интуиции как "неосознаваемого канала связи между личностью и окружающим миром". Интуиция определяется как "вторично автоматизированное действие", как "случайный перенос решения", как "инсайт", "озарение", т. е. высшее проявление человеческого духа, его творческого начала. Но во всех этих представлениях существенно одно общее: человеческая интуиция - это некоторое вторичное образование по отношению к той сознательной деятельности, которая ее формирует, воспитывает, подготавливает.

И наконец, пятая трудность чисто суггестивного подхода к обучению связана с эмоционально-мотивационными воздействиями на личность. Во-первых, само по себе повышение мотивации не должно быть самоцелью, речь может идти только об оптимуме мотивации для той или иной деятельности. Во-вторых, возможно различное понимание мотива: 1) как некоторого состояния (само по себе оно осознается) или 2) как человеческого чувства, "опредмеченной потребности", т. е. не просто "приятное (или неприятное) переживание", а "переживание по поводу чего-то". Именно в этом заключается решение проблемы единства интеллектуальной и аффективной сфер личности - в нахождении "личностного смысла", который обеспечивает истинную сознательность выполняемой деятельности.

С учетом отмеченных выше неосознаваемых каналов связи "личность-среда" следует признать, что они являются не такими уж неосознаваемыми. Неосознаваемые явления надо исследовать в единстве с осознаваемыми, но не до конца ясны генезис неосознаваемых явлений в поведении человека, структура и взаимосвязи этого "сознательно неосознаваемого" единства. Только осмыслив становление и соотношение того и другого в деятельности, можно говорить об их роли в процессе обучения.

Хотя притязания С. на "новое направление в педагогике" могут показаться несколько преждевременными, экспериментальные приемы, найденные в ее творческом поиске, заслуживают внимания, а полученные результаты должны быть интерпретированы в теории поэтапного формирования новых умственных действий и понятий, для того чтобы приблизиться к общей психологической теории обучения.

СУПЕРВИЗИЯ. Один из методов подготовки и повышения квалификации в области психотерапии; форма консультирования психотерапевта в ходе его работы более опытным, специально подготовленным коллегой, позволяющая психотерапевту (супервизируемому) систематически видеть, осознавать, понимать и анализировать свои профессиональные действия и свое профессиональное поведение. С. направлена на психотерапевтический процесс и имеет своей целью развитие знаний, навыков и умений, способствующих совершенствованию профессиональной деятельности психотерапевта. В процессе С. психотерапевт получает возможность рефлексировать и интегрировать свои личные способы реагирования, объективные знания, субъективный опыт и конкретные психотерапевтические ситуации для совершенствования своей психотерапевтической работы. В ходе С. психотерапевт может осознать, как он работает, находясь в данной психотерапевтической ситуации и являясь при этом конкретным человеком со своими собственными способами поведения и непосредственным субъективным опытом, а также с определенными профессиональными знаниями, навыками, умениями и опытом.

С. осуществляется супервизором - специально подготовленным психотерапевтом, который наблюдает за ходом психотерапевтического занятия, а затем обсуждает с супервизируемым определенные аспекты психотерапевтического процесса. Супервизор может присутствовать на занятии, но обычно он располагается за специальным экраном либо использует для анализа и последующего обсуждения подробную запись психотерапевтического занятия, сделанную сразу по его окончании супервизируемым, а также аудио- и видеозаписи.

С. не является учебным процессом в собственном смысле слова или формой организации обучения и тренинга, где опытный психотерапевт выступает в роли посредника при научении методам и приемам. Такая направленность С. не соответствует ее принципиальным целям и может возникнуть лишь тогда, когда супервизируемый явно недостаточно подготовлен и теоретически, и практически. В этом случае С. может превратиться, по сути дела, в семинарское занятие. В процессе С. взаимоотношения между супервизором и супервизируемым носят иной характер, чем в процессе обучения между обучающимся и его более опытным коллегой: в последнем случае прямые директивные указания и вмешательства играют более существенную роль, чем в С.

С. также не решает задачи психотерапии самого обучающегося психотерапевта. Многие авторы полагают, что личностные проблемы супервизируемого, касающиеся его частной жизни, не являются сферой С. или являются только в той степени, в какой влияют непосредственно на его профессиональную деятельность. Переработка этих проблем в ходе С. допустима только в том случае, если они тесно переплетены с профессиональной деятельностью супервизируемого. С. отличается по своим подходам от балинтовских групп, где основное внимание сосредоточено на взаимоотношениях "врач-пациент". С. не является способом контроля за профессиональной деятельностью психотерапевта, а представляет собой обучение посредством консультирования. Материалом для консультирования в процессе С. являются главным образом: 1) проблемы самопонимания и самовосприятия (собственные личностные особенности и способы поведения и реагирования и их влияние на профессиональную деятельность, отношение к себе в профессиональной деятельности); 2) теоретические знания и профессиональные действия (осознание того, какие теоретические, практические и личностные установки и особенности определяют позицию психотерапевта в его профессиональной деятельности, почему используются или не используются те или иные теоретические и методические подходы), процесс самостоятельного развития теоретических знаний и практических приемов; 3) взаимоотношения с другими людьми (прежде всего с участниками С.); 4) формальные и организационные вопросы психотерапевтической практики (место психотерапии в системе лечения, взаимоотношения с коллегами и вышестоящими лицами); 5) отношения с пациентом (проблемы обособления, изоляции, зависимости, переноса, ряд других характерных для супервизируемого аспектов его профессиональной деятельности).

С. может осуществляться в индивидуальной и групповой формах. Индивидуальная С. предполагает работу с одним супервизируемым. Важным условием в индивидуальной С. является высокая степень идентификации и непосредственная включенность супервизора в работу супервизируемого. При этом, однако, существует опасность возникновения зависимости супервизируемого от супервизора, что предъявляет к последнему определенные требования в плане следования конкретным задачам С. как формы консультирования в целях обучения и, что особенно нужно иметь в виду, при обсуждении более личных, глубинных проблем супервизируемого. Групповая С. предполагает работу одного супервизора одновременно с несколькими супервизируемыми (обычно 4-7 человек). Преимущество этой формы в том, что в группе представлен более широкий опыт психотерапевтической практики, имеется обратная связь, а это способствует развитию действенной профессиональной идентичности. Положительно влияет на групповую форму С. совместимость личных и профессиональных проблем ее участников с актуальной групповой ситуацией и групповой динамикой. Вариантом групповой С. является работа в так называемых неструктурированных группах, в которых супервизируемые попеременно выступают в роли супервизора. Такие взаимные консультации в кругу коллег предполагают достаточный опыт практической работы и высокую степень самоконтроля ее участников.

С. используется в процессе подготовки и повышения квалификации индивидуальных, групповых и семейных психотерапевтов в различных психотерапевтических направлениях и школах.

СУПЕРВИЗОР. Специально подготовленный психотерапевт, осуществляющий супервизию. Основная функция С. заключается в консультировании обучающегося психотерапевта, предоставлении ему возможности рефлексировать свои профессиональные действия и свое профессиональное поведение. Содержание работы С. определяется пониманием супервизии как формы консультирования и соответственно позиции С. как позиции консультанта, отличающейся от позиции учителя, контролера. Важной проблемой для С. является проблема соблюдения дистанции с супервизируемым, которая должна определяться исходя из задач супервизии. В ряде стран существует система подготовки С. в специальных школах, а также система подготовки С. второго порядка (С. для С.)

СУППОРТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Часто описывается как особый вид поддерживающей психоаналитической психотерапии, хотя это понятие имеет более широкое значение - психотерапия различных направлений поддерживающего характера.

В отличие от других видов психоаналитической терапии, которые ориентированы на изменения, С. п. стремится помочь пациенту восстановить его оптимальный уровень функционирования в прошлом, принимая во внимание все ограничения, связанные с заболеванием, способностями, биологическими данными и жизненными обстоятельствами (Ursano R. J. et al., 1991). С. п. предоставляет поддержку и помощь личности такой, какая она есть. В этом случае отсутствует глубокий анализ личностных проблем. С. п. часто носит вспомогательный характер, содействуя другому, основному лечению.

Пациенты, с которыми проводится С. п., разделяются на 2 категории: 1) хорошо адаптированные к жизни, но состояние здоровья которых пошатнулось из-за каких-то чрезвычайных жизненных ситуаций; 2) страдающие серьезными психическими заболеваниями или имеющие хронические проблемы в связи со значительным дефицитом в функционировании "Я". Совершенно здоровый пациент может в какой-то момент пострадать от избытка нахлынувших чувств, но не утрачивает своих психических функций и способен со всем этим справиться после восстановления душевного равновесия и восполнения резервов психической энергии. Большинство пациентов, которым пришлось испытать тяжелую психическую травму (война, землетрясение, катастрофы, несчастные случаи на дорогах), подпадают под эту категорию и возобновляют свое нормальное функционирование после курса С. п. Наиболее подходящими для С. п. пациентами являются индивиды с хроническими психическими расстройствами, лишенные способностей, необходимых для улучшения в рамках психотерапии, ориентированной на изменения. Такой пациент страдает от неадекватного восприятия реальности, слабого контроля за своими импульсами, ограниченных межличностных отношений, недостаточной либо избыточной эмоциональности и от тенденции выражать конфликты вовне. Кандидаты для такой психотерапии не получают значительного облегчения только от одного понимания своих проблем либо потому, что не способны мыслить психологическими категориями, либо потому, что не умеют применять и обобщать полученные знания. Обычно они используют примитивные защитные механизмы, такие как расщепление, проективную идентификацию и отрицание, что приводит их к восприятию окружающего мира как враждебного, не позволяющего чувствовать себя в безопасности. Иногда конфликты пациента носят хронический характер и вынуждают окружающих к реципрокным ответным действиям. Таким образом, возникают трудности при поддержании терапевтического альянса; психотерапевту может понадобиться активное вмешательство, для того чтобы продемонстрировать пациенту свою заинтересованность и его безопасность. В связи с этим диагностика и регулирование переноса и контрпереноса являются основными задачами для эффективной С. п.

Психотерапевт не должен забывать, что существуют вмешательства, альтернативные С. п., когда дело касается пациента с ярко выраженными Я-дефицитами. Советы, реабилитационные программы, манипуляции с окружением - таковы способы эффективного вмешательства, если С. п. не показана. Кроме того, в этом случае может оказаться эффективным медикаментозное лечение. Однако при хронических заболеваниях без психотерапии ни медикаментозное лечение, ни межличностные или социальные вмешательства не приведут к желаемому успеху. Напротив, все это можно эффективно осуществлять через психотерапевтическую работу.

Для С. п., как и для всех прочих видов психоаналитически-ориентированной психотерапии, важное значение имеет глубинное понимание пациентом истории своего развития и стиля защиты. Только вооружившись необходимыми знаниями, психотерапевт может точно оценить создавшийся терапевтический альянс, понять, где и каким образом усилить защитные механизмы больного, осознать, когда и каким образом работать с переносом. Укрепление хороших рабочих взаимоотношений с пациентом - это первоочередная задача в С. п. Постоянная, предсказуемая доступность психотерапевта составляет суть терапии и является новым опытом в жизни больного. В силу того, что контакт в С. п. создается не благодаря наблюдению передачи пациентом своих чувств в каждый момент терапии или своего отношения к психотерапевту, как это происходит в долговременной (раскрывающей) психодинамической психотерапии, взаимоотношения с психотерапевтом здесь совершенно иные. Поведение последнего имеет более директивный характер. Рабочие отношения, доверие и чувство безопасности возникают из понимания психотерапевтом сложных чувств пациента в каждый момент терапии. Когда больной прибегает к проекции и начинает описывать подстерегающие его опасности, опытный врач чувствует растущую внутри пациента агрессию и стремится найти то, что может оказаться каким-то неисполненным агрессивным желанием или активацией какого-то деструктивного порыва, возникшего в ходе идентификации с ненавистным родителем. Способность специалиста оказать поддержку основывается на понимании им нынешнего конфликта больного, состояния его защит и переноса. Вооружившись такими знаниями, психотерапевт может предпринять вмешательство через выражение чувств, охвативших пациента, но в измененной, приглушенной форме, через признание успехов последнего и обеспечение "поддерживающей обстановки", благодаря которой пациент может отложить или подавить свою реакцию, что замедляет снижение его социальной активности.

Технические приемы С. п. незначительно отличаются от приемов, используемых в психоаналитической психотерапии. Однако в последней эта часть работы обычно выполняется пациентом в одиночку после идентификации невротического элемента, который является причиной его слабости. В С. п. психотерапевт помогает пациенту не упустить какую-то важную деталь ("Я думаю, мы не упомянули о том, что вы не хотите ехать домой к матери из-за нежелания ее разочаровать. Мы знаем, как вы себя плохо из-за этого чувствуете") и приступает к рассмотрению вариантов, после того как они были соответствующим образом определены: "Да, конечно, отказ от поездки к ней домой плохо на вас скажется, если вы полагаете, что это ее расстроит; но, с другой стороны, вы почувствуете, что лучше контролируете ситуацию с работой, принимаете решения, которые необходимы для вашей семьи". Хотя интерпретация не является основой С. п., она все же присутствует в этом виде лечения. Интерпретации в С. п. отличаются тем, как и сколь часто они даются и предварительной работой с пациентом, необходимой для того, чтобы он был способен их услышать, использовать и получить поддержку.

Медикаментозное лечение может быть важным аспектом С. п. Изучение чувств пациента и его отношения к медикаментозному лечению может помочь в выполнении предписаний врача. Когда пациент осознает, что ему удалось разделить с кем-то свои проблемы, он чувствует себя в значительно большей безопасности. Невротические или психотические конфликты могут приводить к прекращению приема лекарств, что должно вовремя подвергаться тщательному исследованию в контексте поддержки.

С. п. является самой распространенной из всех используемых моделей психоаналитически-ориентированной психотерапии при шизофрении. Ее рассматривают, в частности, как стратегию выбора во всех случаях острой фазы процесса. В остром периоде заболевания основной проблемой больного является совладание с продуктивной психотической симптоматикой, поэтому прежде всего раскрываются и поощряются спонтанно находимые самим больным наиболее адаптивные его варианты. Однако главная стратегия совладания в остром периоде - активное и грамотное участие пациента в процессе медикации (Вид В. Д., 1993). С целью решения коммуникативных проблем используется следующая типовая последовательность приемов психотерапии:

1) соотнесение видения больным ситуации с реальной действительностью, коррекция искажений;

2) улучшение социальной перцепции, расширение видения и точности опознания важнейших параметров социального контекста;

3) формулирование проблем межличностных отношений, ранжирование их приоритетности;

4) идентификация дефекта общения, его психодраматическая демонстрация;

5) формулирование альтернативных вариантов поведения, способов решения проблем и выбор оптимального варианта на основе имеющихся коммуникативных ресурсов и предвосхищения возможных последствий;

6) планирование выполнения проблемно-решающего поведения, демонстрация моделей поведения, отработка их с больным;

7) итоги выполнения, эмоциональное подкрепление достигнутого успеха, анализ новой стратегии поведения и переход к воспроизведению его в реальной жизненной обстановке.

В более широком контексте целью С. п. является смягчение неблагоприятного эмоционального реагирования больных, повышение доверия к врачу, совершенствование социальной адаптации больных за счет улучшения когнитивной дифференцированности, социальной перцепции, коммуникативного и проблемно-решающего поведения (Karasu Т. В., 1980; Schulz G., 1980; Wynne L. С., 1980). Важными элементами С. п. в этом плане являются совет, эмоциональная стимуляция, разъяснение, убеждения, действия в социальном окружении, ролевой тренинг и др.

См. также Копинг-механизмы (механизмы совладания), Поддерживающая психотерапия.

СУПРУЖЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Особая форма психотерапии, которая ориентирована на супружескую пару, призвана помочь ей преодолеть семейные конфликты и кризисные ситуации, достигнуть гармонии во взаимоотношениях, обеспечить взаимное удовлетворение потребностей (Kratochvil S., 1985), называется С. п.

Работа проводится либо с супружеской парой, либо с одним из партнеров, который пришел на прием к психотерапевту. При этом варианте С. п. с врачом обсуждаются не проблемы "другого" супруга, а лишь те мысли, чувства, переживания, которые есть у заявителя проблемы по поводу его (ее) супружества.

С. п. выступает в двух формах: как самостоятельный метод и как этап семейной психотерапии, В последнем случае супруги в процессе семейной психотерапии начинают осознавать, что неадаптивное поведение ребенка является следствием нарушений семейного контекста из-за некомпетентности их как родителей, которая обусловлена чувством неудовлетворенности супружескими отношениями. В такой ситуации семейный психотерапевт задает участникам психотерапии вопрос: "Как вы предпочитаете решать эту проблему - вместе или родители будут посещать одни занятия вдвоем, а на других вы будете присутствовать все?" В настоящее время в С. п. наиболее распространены динамический, поведенческий и гуманистический подходы.

При динамическом подходе супружеская дисгармония рассматривается с точки зрения внутренней мотивации поведения обоих партнеров. Прослеживается динамика межличностных отношений и ее связь с динамикой психических процессов. Основной предпосылкой психотерапевтических перемен является осознание участниками психотерапии связи между детерминантами поведения индивидов - их мотивами, с одной стороны, и особенностями контекста отношений, который они выстраивают, реализуя свои мотивы, - с другой.

Целью поведенческого подхода в С. п. является прежде всего изменение поведения партнеров, при этом используются методы обусловливания и обучения, что обеспечивает:

1) управление взаимным положительным поведением супругов;

2) приобретение необходимых социальных знаний и навыков, особенно в области общения и совместного решения возникающих проблем;

3) выработку и реализацию супружеского соглашения о взаимном изменении своего поведения.

Поведенческое направление в С. п. в настоящее время наиболее распространено во всех странах мира. Самые популярные его формы - заключение супружеских контрактов, коммуникативные тренинги, в частности в форме конструктивного спора, приемы решения проблем и др.

В основе контракта лежит письменное соглашение, в котором супруги четко определяют свои требования в терминах поведения и взятые на себя обязательства. При формулировании требований рекомендуется использовать следующий подход: переход от общих жалоб к их конкретизации, далее от спецификации жалоб - к положительным предложениям, затем от положительных предложений - к договору с перечислением обязанностей каждого из супругов.

Методики, составляющие "Технику решения проблем" (Schindler L. et al., 1980) и "Руководство по решению проблем" (Кратохвил, 1991), являются простыми в использовании и достаточно эффективными при разрешении супружеских конфликтов. Авторы предлагают вести работу в несколько этапов: 1) Супруги заявляют проблему в конкретных терминах поведения (вместо "мне недостает внимания" следует сказать, какое внимание вам необходимо, что должен делать супруг, чтобы у вас было ощущение, что он проявляет внимание, "сколько раз в день, в неделю он будет делать...". 2) Партнеры рассказывают о том, какие чувства испытывает каждый, говоря о своей проблеме. 3) Психотерапевт предлагает супругам найти друг в друге что-то хорошее, за что их можно похвалить. Первое условие решения проблемы - оба партнера предлагают свои варианты, не критикуя их. Второе условие - из всех вариантов отбираются наиболее разумные, и они последовательно обсуждаются. Супруги определяют, "чего бы хотелось достигнуть в идеале" и "что могло бы удовлетворить в реальности". Третье условие - соглашение партнеров должно быть четким, конкретным и контролируемым. Психотерапевтам, руководствующимся "Техникой решения проблем", рекомендуется посвящать каждую сессию решению отдельной проблемы и стремиться, чтобы обсуждение ограничивалось 10-20 минутами.

В настоящее время многие специалисты используют в своей работе интегративный подход, сочетая чаще всего методы когнитивно-поведенческой и системной психотерапии.

В гуманистическом подходе к психологической коррекции супружеских отношений ведущими являются представления о том, что в основе гармоничного брака лежат открытость, аутентичность, толерантность, потребность в самовыражении, принадлежности другому и независимое развитие личности каждого. Сатир (Satir V., 1988) сравнивала гармоничный брак с вальсом - танцем, в котором каждый партнер, совершая движение, принадлежит другому, в то же время оставаясь самим собой. Гуманистический подход (Rogers С. R., 1972; O'Neil N., O'Neil G., 1973) развился в противовес как динамическому, который излишне ориентирован на влияние исторического прошлого супруга и его родительской семьи, так и поведенческому подходу, слишком манипулятивному. Были сформулированы принципы открытого брака, создающего наиболее благоприятные условия для личностного роста партнеров:

1) принцип реальности, "здесь и теперь";

2) уважение к личной жизни партнера;

3) открытое общение - не "читать" мысли другого, а открыто говорить о своих чувствах и желаниях;

4) подвижность в исполнении семейных ролей - пробовать менять роли, независимо от того, какими традиционно они считаются - мужскими или женскими;

5) равноправие;

6) доверие;

7) аутентичность - знать себя, знать себе цену и ценить право другого жить согласно своим представлениям;

8) открытое партнерство - каждый имеет право на собственные интересы и увлечения.

В С. п. гуманистического направления психотерапевт создает условия, в которых супруги стремятся к вербализации своих чувств и тем самым к улучшению взаимопонимания.