_М_

МАРАФОН (греч. maraphon). Групповое занятие продолжительностью от нескольких часов (более 5) до нескольких дней, используемое для тренинга профессионалов, психопрофилактики здоровых пациентов и значительно реже - для психотерапии.

Типичным примером является "марафон в выходные дни" (week-end meeting) продолжительностью 24-48 часов, позволяющий участникам приобрести групповой опыт без отрыва от работы или учебы. Временной режим работы М. может быть директивно структурирован ведущим с фиксацией перерывов для еды и сна, либо в процессе недирективной работы ответственность за распределение времени занятия передается группе и каждому участнику в отдельности. М. проводится изолированно и одноразово с целью тренинга или активизации самопознания либо включается в цикл обычных групповых занятий для решения тактических тренинговых или терапевтических задач. Продленная форма групповых занятий нередко сочетается с экстравагантным содержанием типа коллективной экзистенциальной исповеди, нудистского М. или необходимости преодоления целого блока эмоционально-стрессовых ситуаций - "Эрхардовские семинары" (EST).

Основные специфические механизмы М.: 1) интенсивность и концентрированность психотерапевтических отношений и тренинговых приемов превышает интенсивность аналогичного суммарного времени блока "классических" (90 минут) занятий благодаря экономии времени на "разогрев" и структурирование группы; 2) нарастающая астенизация и сбой биологического суточного ритма, поведенческих стереотипов участников (особенно при занятиях в ночное время без фиксированных перерывов на сон) снижают сопротивление, способствуют более свободному выражению эмоций и облегчают возникновение измененных состояний сознания, инсайтов, и освоение нового опыта; 3) непрерывность группового опыта способствует включению разнообразных упражнений и переживаний в единый групповой контекст.

М. требует значительных психофизических ресурсов и слаженной котерапевтической работы ведущих.

МАССОВАЯ ЭМОЦИОНАЛЬНО-ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ АЛКОГОЛИЗМА ГРИГОРЬЕВА. В ходе практического применения метода А. Р. Довженко (см. Стрессопсихотерапия алкоголизма ("кодирование") Довженко) Г. И. Григорьевым (1993) была разработана его оригинальная модификация. Новый метод формировался: 1) в процессе научного анализа собранных данных анамнеза и катамнеза больных, в лечение которых избирательно интегрировались психотерапевтические приемы других направлений; 2) под влиянием социально-политических перемен в российском обществе, характеризуемых всесторонней нестабильностью и полной деидеологизацией. Влияние социума создало экстремальную ситуацию при врачебной работе с таким неблагополучным контингентом, как лица, страдающие алкоголизмом.

В эмоциональной сфере фактических и потенциальных пациентов житейские состояния эйфории и стресса оборачивались болезнетворными аффектами; в интеллектуальной сфере обыденное сознание в поисках самоидентификации стало восприимчивым в равной степени как к оккультизму во всех его проявлениях, так и к религиозному традиционализму; в волевой сфере пациентов формировалась установка, препятствующая включению внутренних резервов. Модифицированный Г. И. Григорьевым метод стрессопсихотерапии алкоголизма по А. Р. Довженко решал сложную актуальную задачу: целенаправленную на алкоголизм психотерапию усилить вторичным эффектом общей психопрофилактики от воздействия деструктивных сил в обществе. Достижение двойного лечебного воздействия связано с усилением эмоционально-эстетической компоненты психотерапии, со смягчением устрашающих, "напрягающих" напутствий в формуле внушения ("кодировании") и с приобщением к сотрудничеству христианских священников.

Интеграция в метод элементов различных психотерапевтических подходов и привлечение церковного опыта борьбы с алкоголизмом до некоторой степени делают сам метод эмоционально-эстетической психотерапии эклектичным, но не лишают его оригинальности и эффективности. Более того, последовательно раскрывая отдельные эстетические составляющие психотерапевтического воздействия, автор прагматично пришел к аналогии с театром и общественным богослужением. Результатом анализа художественной и соборной метафоры стала возможность увеличения числа пациентов на сеансе до нескольких сотен. Это достигается использованием эффекта взаимного эмоционально-психологического потенцирования - применявшегося издревле в сакральном храмовом действии. Подобный организационный прием имел положительное социальное значение также для ликвидации очереди на лечение в период внедрения метода и для каждого отдельно взятого пациента, решимость которого лечиться всегда находит безотлагательную поддержку.

Собственно общий сеанс массовой эмоционально-эстетической психотерапии разделен на ряд последовательных этапов: беседа врача с аудиторией, проповедь священника, антиалкогольная служба (взятая из Устава Санкт-Петербургского Александра Невского общества трезвости), напутственное слово священника и, наконец, сокращенный вариант сеанса А. Р. Довженко (продолжительность всего занятия около 6-8 часов). Подобные масштабы лечебного процесса потребовали распределения ролевых функций между руководителем сеанса и его ассистентами - другими врачами-психотерапевтами, принимающими непосредственное участие в общем сеансе и заключительной индивидуальной работе с каждым пациентом. "Театр одного актера" в варианте метода А. Р. Довженко в данной модификации был заменен "групповым театром" - бригадой врачей-психотерапевтов.

Участие священника в психотерапевтическом сеансе привело к частичному изменению содержания разъяснений, обращенных к пациентам; наряду с психобиологическим пониманием человека стали использоваться положения христианской антропологии (например, душа, греховное состояние), более близкие к обыденному сознанию; при возможности привлекался хор духовной музыки. Модель сеанса отражает тенденцию к сопряженности медицинской психотерапии и психотерапии церковной (соборность действия, борьба за человеческие души). Ритуализация лечебного процесса явно усиливает эмоционально-эстетическое действие психотерапевтических факторов и гармонизирует проповедь и молебен с последующими медицинскими процедурами. Форма метода заложила основы совместной работы врачей и священников, согласованные между Министерством здравоохранения СССР и Русской православной церковью. Необходимо отметить, что практика данного метода получила благословение митрополита Санкт-Петербургского и Ладожского, а корректировка отдельных элементов сеанса проводилась под духовным руководством протоиерея Василия Лесняка.

Патологической системе алкоголизма, закрепившейся в личности больного, в предложенном методе противостоит сложная лечебная система. Сохранены основные принципы стрессопсихотерапии алкоголизма ("кодирование") по А. Р. Довженко, но в то же время Г. И. Григорьев внес в нее новое содержание. А. Р. Довженко говорил, что решение всех проблем больного он берет на себя, что вызывало и продолжает вызывать во многом справедливые нарекания со стороны психотерапевтов. Такой подход настраивает больных на полную пассивность и не включает в необходимой мере в лечебный процесс их личностные возможности, не способствует перестройке личности, держит эту личность в страхе перед непредсказуемыми последствиями в случае нарушения "кода". Метод эмоционально-эстетической психотерапии, наряду с известными из клинической практики характерными чертами заболевания и личности пациентов, учитывает церковную оценку больного алкоголизмом как "грехопадение" в болезнь. В новом измерении пациент становится не только больным алкоголизмом, но и страждущим грешником, а значит, имеет не только право на медико-социальную помощь, но и обязанность - быть человеком. Церковное участие в интенсивной форме помогает пациенту сделать несколько шагов, аналогичных системе Анонимных алкоголиков; тем самым в сердцевине метода заложено не только вынужденное воздержание от алкоголя, но и свободное духовное восстановление. Таким образом, метод эмоционально-эстетической психотерапии затрагивает еще и духовную сущность пациентов, обращая их внимание на необходимость служения добру, любви и красоте в широком понимании слова и всемерного развития в себе этих качеств как антипода зла, несправедливости и насилия, процветанию которых, безусловно, благоприятствует пьянство и ими же провоцируется. В описании отдельных элементов метода и их толковании пациентам используется метафорически терминология церковной практики: паломничество, пост, исповедь. Этот прием несет не эстетическую функцию, а достаточно прагматическую: продемонстрировать взаимосвязь церковной жизни с кризисной повседневностью. Для многих пациентов лечение начинается со своеобразного паломничества. Узнав об "эффективном исцелении", как правило, от своих знакомых, прошедших лечение, больные из различных районов города и области, а также других городов страны отправляются в центральное лечебное учреждение, практикующее метод эмоционально-эстетической психотерапии, - Международный институт резервных возможностей человека. Предпринятая поездка уже связана с ожиданием чуда. В неосложненных случаях лечение начинается с подробной беседы (исповедь) с врачом-психотерапевтом, которая при действительном желании лечиться завершается прохождением медицинской комиссии. Здесь же пациенту предписывается обязательное двухнедельное воздержание (пост) от алкоголя до самого сеанса. Все эти этапы (паломничество, исповедь, пост) подготавливают пациента к нравственному восприятию самого сеанса. При сложных и тяжелых формах заболевания у отдельных пациентов в подготовку к лечению включаются индивидуальные и групповые психотерапевты, психологи и (при необходимости) психиатры, психофармакологи. Усложняется, углубляется и удлиняется процесс лечения. Во всех случаях серьезная предварительная перестройка системы отношений пациентов осуществляется в условиях семьи и производства.

Несмотря на непродолжительность (6-8 часов) собственно сеанса массовой эмоционально-эстетической психотерапии, структура отдельных элементов достаточно сложна.

Первый этап - сбор пациентов, приходящих на лечение вместе с членами своей семьи, стресс ожидания. В окружении множества самых разных, но трезвых и настроенных на лечение людей пациента охватывает чувство ожидания, значимости и торжественности самого сеанса (часть пациентов ранее уже лечилась этим методом от алкоголизма, и они пришли с целью закрепить результаты или избавиться от привычки к курению). Именно здесь больной еще острее начинает осознавать всю важность и ответственность добровольно принимаемого решения лечиться.

Второй этап - беседа руководителя сеанса, врача-психотерапевта, построенная в традициях рациональной психотерапии. Она постепенно трансформируется в лечебный театр - монолог "одного актера" делает проводящего беседу врача центром притяжения мыслей всех присутствующих, заставляет каждого как бы забыть обо всем вокруг, почувствовать себя "наедине" с психотерапевтом. У пациентов просыпается желание нравственного очищения. Постепенно монолог психотерапевта переходит в живую дискуссию с аудиторией, звучат вопросы и ответы, демонстрируются возможности суггестии, саморегуляции и самовнушения за счет мобилизации резервов психики самих пациентов, что "материализует" слова врача, придает каждому значимость и делает каждого преимущественным объектом всеобщего внимания. Беседа и демонстрация возможностей саморегуляции длятся не менее 2 часов.

Третий этап - проповедь священника, завершающаяся антиалкогольным молебном и клятвой самих пациентов перед Богом не принимать никаких спиртных напитков (по источникам Санкт-Петербургского Александра Невского общества трезвости). Продолжительность этого этапа около 1 часа. Все врачи-психотерапевты, принимающие участие в сеансе, становятся на сцене позади священника.

Четвертый этап - выход ведущего сеанс психотерапевта и проведение специально направленной суггестии (сокращенная формула внушения А. Р. Довженко в смягченном - безымперативном варианте). Этот этап в данной модификации длится около часа. Присутствие родственников и посторонних лиц исключается. Больной остается в среде одержимых пьянством людей, сливающихся воедино в порыве исцеления, стремящихся к взаимодействию с психотерапевтом, ритуальные слова которого как бы избирательно предназначены лично для каждого и для всех вместе. Это этап довольно жесткого, императивного, эмоционально-стрессового воздействия, порой переходящего в суггестию.

Пятый, последний этап, проводимый врачами-ассистентами, аналогичен инициации, или посвящению. Это ритуал-процедура индивидуального, специально построенного психотерапевтического воздействия в виде закрепления "зарока", свободного волеизъявления пациента на трезвенническую жизнь; на прием каждого пациента уходит от 2 до 5 минут. Здесь массовое воздействие окончательно трансформируется в сугубо интимное, индивидуальное, общая суггестия закрепляется комплексом вербально-сенсорных воздействий. До начала этого этапа пациенты еще могут уйти с сеанса, они не вносили плату за лечение. Только после индивидуального закрепления "зарок" вступает в силу. Каждый пациент сам определяет срок, на который он решился воздержаться от алкоголя, этим еще раз подчеркивается добровольность и свобода выбора, причем за больным остается право снятия запрета на употребление алкоголя по первому желанию.

Процедура индивидуального воздействия на пациента включает в себя комплексное резкое одновременное раздражение чувствительных черепно-мозговых нервов, имеющих, как известно, ядра в стволе головного мозга. В момент афферентной атаки на ствол мозга клинически наблюдается резкое изменение эмоционального состояния вплоть до сужения сознания с последующей кратковременной амнезией. В состоянии измененного сознания формируется "доминанта трезвости". Воздействие производится частично через зрительный нерв - первоначальная фиксация взора пациента на переносице врача; через первую ветвь тройничного нерва, путем энергичного механического раздражения ее в области супраорбитального отверстия; через систему тройничного нерва и через его ветвь - нерв Арнольди приводит к иррадиации возбуждения на области иннервации блуждающего нерва вследствие надавливания на глазные яблоки; через восьмую пару черепно-мозговых нервов - слуховое отверстие с помощью как эмоционально насыщенных звуков, так и формулы запрета, произносимой в предельно быстром темпе. Применение хлорэтила, используемого в методе А. Р. Довженко, исключается.

Лечебное действие метода М. э.-э. п. а. Г. определяется интегративным психотерапевтическим эффектом различных факторов, в том числе используемых в современных психотерапевтических направлениях. Это приемы суггестии - прямой и косвенной (опосредованной), групповой гипносуггестии; рациональной психотерапии, игровой психотерапии; имаготерапии; музыкотерапии; психодрамы; эмоционально-стрессовой психотерапии; поведенческой психотерапии; катарсической психотерапии; ритуальной театрализации, эстетики, паузы, жеста и мелодии на ритуально-суггестивном этапе психотерапии. Ритуальные составляющие метода создают особый, экстатический эмоционально-психологический настрой, делают более тесным контакт врача с аудиторией. Имеет значение также собственная вера в духовное возрождение, потенцирующая психотерапевтическое воздействие.

Подобно другим методам лечения алкоголизма данный метод менее эффективен при злокачественном течении алкогольной болезни как у некоторых групп пациентов (у молодых людей, у женщин), так и в случаях тяжелого повреждающего воздействия заболевания на личность (психопатизация, сопровождающаяся антиобщественными действиями; выраженность алкогольной анозогнозии, изменение личности в виде пассивности), что препятствует формированию механизмов психологической саморегуляции. Следует осторожно относиться к перенесенным алкогольным психозам. Если типично протекающий алкогольный делирий (белая горячка) не грозит осложнениями в период после проведения лечения, то алкогольные галлюцинозы и параноиды предупреждают о возможности развития бреда по отношению к личности психотерапевта и к самому методу. Признаки синдрома психического автоматизма, онейроидный тип галлюцинаторных переживаний, наличие двойной ориентировки, пассивно-созерцательный тип их восприятия прогностически неблагоприятны.

МЕДИАТОРНАЯ (ОПОСРЕДОВАННАЯ) ПСИХОТЕРАПИЯ ГАРДНЕРА (training of psychotherapeutic mediators, mediatoren training). Предложена Гарднером (Gardner J. М.) в 1973 г.

Психотерапевт использует для осуществления лечебных мероприятий другое лицо (нередко родителей, супруга или родственника). При подборе медиатора учитываются преференции пациента. Подготовка медиатора сочетает изложение ему теории психотерапии с практическими занятиями (разбор примеров, просмотр и анализ видеозаписей, заполнение протоколов наблюдений, обсуждение возможных путей решения проблем). К проведению конкретных психотерапевтических мероприятий медиатора готовят с помощью ролевой игры. Диагностика, планирование психотерапевтического процесса, а также оценка его успешности осуществляются психотерапевтом.

Опыт применения метода (Graziano А. М., 1977; Atkenson В. М., Forhand R., 1979; Duriak J. A., 1979) показал его эффективность при широком круге нарушений (бронхиальная астма, нарушения аппетита, энурез, саморазрушающее поведение, детская шизофрения, аутизм, агрессивность, негативизм, делинквентность).

Противопоказания связаны прежде всего с личностью медиатора. Чем более эмоционально он вовлечен в проблему, тем эти противопоказания значительнее.

МЕДИТАЦИЯ. Происходит от латинского meditor (размышляю, обдумываю); страдательное причастие от этого глагола meditari означает "движимый к центру". По-видимому, многозначность латинского слова и предопределила закрепление этого термина в психотерапевтической и религиоведческой литературе за понятием М. Существует много определений М., но поскольку все они описывают процесс, принятый в той или иной духовной практике, то ни одно из них не может быть в достаточной мере универсальным. При описании процесса важен контекст, с которым он соотнесен, т. е. конкретизация, из какой историко-культурной традиции использован психотехнический прием или метод, а также какая мера качественности ему свойственна в отрыве от этой традиции, ибо каждая из них при любой степени секуляризации сохраняет опыт и внутренние связи религиозной прагматики. М. имеет определенную целенаправленность, известную, согласно йогической терминологии, из плодов М., а ее этапность связана с достигаемыми изменениями: в организме как психофизической целостности, в сознании как регуляторе установки мировосприятия, а также в сопутствующей ей реактивности как позиционному самоопределению к происходящему во вне и внутри себя.

Исторически понятие медитативного процесса связано с пассивно-наблюдательными тенденциями, культивируемыми на Востоке, имеющими корни в индотибетском и индокитайском ареалах (в таких религиозных и этических направлениях, как индуизм, даосизм, различные формы буддизма и йоги) и, в незначительной степени с прикладным характером, в Средиземноморском ареале (в доктринальных авраамитских религиях, известных как религии Откровения). М. является приемом и методом различного мистико-аскетического опыта и связана с особой организацией внимания (концентрацией) на некоторых стимулах, природа которых и отношение к ним определяет желаемые цели и само качество достигаемых состояний. Теоцентризм (Богообщение и обожение) и просветление (освобождение, нирвана) - разнонаправленные векторы медитативной концентрации. Психотерапия частично ассимилировала для своих целей психофизиологические упражнения восточной (индуистской, буддийской, даосийской) традиции, интерпретировав как психотерапевтическую технику составные части духовной практики (сакрального пути) его основателей и последователей. Медитативный тренинг не обладает однозначными характеристиками результатов, а находится в зависимости от культурно-исторических факторов, от духовных уровня и ориентации практикующего М., поскольку концептуально методика неотделима от своих философско-религиозных истоков. Восхождение по качественно-возрастающим ступеням М. от направленности внимания через концентрацию ума до финального освобождения должно стать образом жизни, в то время как М. в терапии - это серия процедур или упражнений, вектор которых имеет направленность, но ограничен в протяженности (автономно функционирующий фрагмент системы).

Во многих религиозных культурах подготовка к М. составляет существенную часть пути прохождения М. Так называемые плоды М., изложенные индуистским мудрецом Патанджали в "Йога сутрах" ("Афоризмы Йоги"), не являются целью терапевтического использования медитативных упражнений, но они показывают весь спектр медитативных возможностей, граничащих с магизмом и экстрасенсорикой. Непрерывно следующими друг за другом концентрацией (дхарана), М. (дхьяна) и созерцанием (самадхи) достигается фиксация разума на одной мысли или предмете. Реализация этих 3 совершенных способностей называется санъямой, психологическая сущность и плоды которой - знание прошлого и будущего, понимание голосов животных, знание предыдущих воплощений, знание чужой ментальности, невидимость (погруженное состояние), управление чужими чувствами, устранение голода и жажды, способность приобретения дополнительных сил, неподвижность, левитация, видение сверхъестественных существ, всеведение, постижение природы сознания и иные паранормальные достижения. Характер приобретаемых способностей определяется объектом концентрации-М.-сосредоточения.

Запредельный трансперсональный опыт должен гармонизировать с духовным уровнем медитатора, а психотерапевтическое использование иметь предел, ограниченный лечебно-коррекционной целесообразностью. М. как духовная практика функциональна по отношению к высшей цели традиции, в которой она применяется. На пути к этой цели добиваются промежуточных результатов: контроль и управление умом, что приводит к улучшению памяти, внимания; приобретение чувства глубинного спокойствия, психической релаксации, улучшение психического функционирования, что ведет к улучшению соматического состояния, излечению от болезней.

Целеполагание классической М. и научной психотерапии различно, но общим для них является возможность и способность развития в человеке того качества, которое помогает процессу адаптации в невротической ситуации дисгармонии, вызванной личными нереализованными потребностями или противоречием со средой. В буддизме это состояние называется "майтри", или "безусловное дружелюбие по отношению к самому себе". Майтри - это особое, ничем не обусловленное дружелюбие, т. е. дружественность к нашему переживанию, - и не потому, что мы действительно наслаждаемся им, ибо на практике оно может быть также неприятным или болезненным, а просто потому, что мы его переживаем. Вместо стараний принудить себя жить так, чтобы сделаться такими, какими, по нашему мнению, мы должны быть, майтри принимает себя безусловно, позволяет себе просто быть человеком. Достижение этого происходит, во-первых, через дисциплинированное внимание, помогающее преодолеть привычный стереотип мышления и соприкоснуться со своим переживанием. Во-вторых, путем создания пространства для возникающих препятствий и чувств, становясь шире их, не поднимаясь над ними. Помимо этого надо смотреть прямо на свою изменчивость и допускать ее, не подстраивая свои переживания под предустановленные образцы, быть открытым для спонтанных прозрений.

Общим признаком медитативных практик является процесс трансформации сознания. Различие их не только в психотехнических приемах, но и в целях, которые условно можно разграничить так: западная традиция занята личностью человека, а восточная - сосредоточена на выходе за пределы личности.

Один из путей реализации М. - это путь концентрации (дхарана), которая является надежной основой для эффективного мышления и М. Дхарана имеет практическое применение как в индуистской йоге, так и в буддийских психотехниках. Она характеризуется достижением однонаправленности, сфокусированности ума. Вуд (Wood E., 1996), систематизатор восточных практик для европейцев, характеризует концентрацию как использование воли для выполнения того, что обычно происходит с нами неосознанно. Участие внимания со стороны выглядит как сужение области внимания, но внутренне это является фокусированием ментальной, умственной силы. В обычном состоянии ум человека отвлекается разнообразными внешними раздражителями и идущими изнутри организма, связанными с нарушениями физического гомеостаза, нереализованными потребностями. Начиная со средоточения ума на объекте, разум надо заставлять думать только в выбранном направлении, пресекая блуждания его в потоке возникающих ассоциаций. Внимание уделяется одному только объекту. Для дисциплинирования внимания Вуд, исходя из опыта своих учителей, советует: представлять объект в естественной среде; не сосредоточиваться на мысли об удержании ее на объекте, а просто его видеть; рассматривать свойства объекта, относящиеся к восприятию зрением, слухом, обонянием; позволять движущемуся объекту двигаться; вспоминать все об объекте, что относится к нему непосредственно, а не ассоциативно; сосредоточение должно быть без напряжения в теле или разуме; при рассеянии напоминать себе о том, чем заняты. Теоретически любой предмет или его качество может стать объектом концентрации, однако характер объекта определенным образом ограничивает глубину достигаемой концентрации. Например, "Вишудхиматта" (буддийское руководство по М.) рекомендует ряд объектов для овладения концентрацией: 10 абстрактных объектов, 5 окрашенных кругов (белого, черного, синего, желтого и красного цвета), первоэлементы (огонь, воздух, вода и земля, ограниченное пространство), 10 вызывающих отвращение предметов, 10 качеств Будды, 4 возвышенных чувства (любовь, добродетель, сострадание, радость при достижении счастья другими), 4 беспредметных созерцания (бесконечного сознания, бесконечного пространства, пространства пустоты, сферы "ни восприятия, ни невосприятия"). Предлагаемые для концентрации объекты должны подбираться индивидуально, в зависимости от особенностей характера и темперамента, доминирующих у человека установок, так, чтобы максимально уменьшить воздействие отвлекающих причин, вторгающихся в сознание.

М. (дхьяна) следует за концентрацией и сама протекает с помощью концентрации. Она характеризуется продолжительным умственным усилием, направленным на объект или мысль; сосредоточением в форме установленного в период концентрации режима воли; собранностью мыслей об объекте. Структура буддийской практики М., или созерцания, имеет 8 уровней, т. е. 8 уровней развертывания сознания. До их описания следует отметить, что философские учения и психотехнические методы считались средством для исцеления определенных аффектов и привязанностей, ложных установок. Выбор метода и объекта связан с психологическим состоянием медитатора и доминирующим источником его страдания (клеши), как, например, невежество (моха), гнев (двеша), страсть (рага), индивидуальное "Я" (асмита), стремление к обладанию (абхиневеша).

Общую характеристику уровней созерцания (дхьяна), изученных в связи с трансперсональным опытом, приведем по Е. Торчинову (1997). Первый уровень предполагает последовательное развитие 5 качеств: мышление, направленное на объект (витарка), аналитическое мышление, овладевающее объектом (вичара), радость, сопровождаемая возрастающей концентрацией (пити), чувство блаженства (сукха) и однонаправленность и одноточечность сознания (экаграта). Наличие этих 5 факторов говорит о вступлении в самадхи, которая описывалась в связи с плодами М.

Второй уровень созерцания достигается через преодоление первого и второго из перечисленных факторов: мышления, направленного на объект, и аналитического мышления. Этим достигается безмятежность, сосредоточенность сознания и чувство радости и блаженства. Третий уровень достигается тогда, когда исчезает чувство радости, заменяясь уравновешенностью и сосредоточенностью. Четвертый уровень характеризуется прекращением переживания блаженства, вместе с которым исчезает и страдание, и сама оппозиция "удовлетворенность-неудовлетворенность". Из четвертого уровня возможен переход в нирвану. Переход к следующим уровням может задержать чаемое освобождение, их практика связана с желанием усовершенствования способности сосредоточения.

Пятый уровень созерцания предполагает выход за пределы всякого восприятия форм и полное успокоение деятельности, сознание развертывается в бесконечном пространстве, достигается чистый опыт. Следующий, шестой, уровень предполагает вывод сознания за пределы пространственности, сознание начинает существовать вне конкретной локализации. Это уровень неограниченного сознания. Седьмой уровень заключается в достижении сферы "отсутствия чего бы то ни было". Это состояние в буддийских текстах не поддается описанию. Восьмой и последний уровень созерцания: достигается сансарическое сознание, и в нем нет "ни восприятия, ни невосприятия".

Эти этапы М. позволяют избавить разум от любых ошибок и противоречий, готовят к новым ментальным опытам и восприятию интуиции.

Концентрация внимания не единственный способ проведения М. Более трудным является путь постигающей мудрости, который начинается с "полноты внимания" (сатипаттхана), продолжается проникновение в суть объектов (випассана) и завершается нирваной. При "полноте внимания" медитирующий фокусируется на первой фазе восприятия, не позволяя своему уму реагировать на объект концентрации. Он лишь наблюдает за своими впечатлениями, констатируя только то, что происходит. Если в уме возникают какие-либо суждения, оценки по поводу воспринятого, они не отвергаются, а спокойно принимаются. При "полноте внимания" все, что происходит в каждый момент восприятия, прямо и ясно осознается и принимается без какого-либо сопротивления. Достичь "полноты внимания" удается легче после того, как медитирующий освоил предварительные стадии - концентрации внимания, и приобрел способность к длительной концентрации без комментирования возникающих явлений. В процессе овладения техникой "полноты внимания" мешающие посторонние мысли регистрируются все легче и затихают все быстрее. Наконец наступает момент, когда медитирующий не зависит от них и способен регистрировать без помех каждый момент состояния своего ума. Выделяются 4 вида "полноты внимания" в зависимости от содержания фокуса сосредоточения. Этим фокусом могут стать функции тела, чувства, ментальные состояния и объекты ума. При "полноте внимания" к своему телу медитирующий, чем бы он ни занимался, отмечает каждое мгновение своей физической активности, каждую позу, каждое движение какой-либо части тела. При "полноте внимания" к чувствам он просто отмечает свои чувства, по мере того как они приходят и уходят, независимо от их характера и от того, что их вызвало. При "полноте внимания" к объектам чувств медитирующий регистрирует в сознании источник чувств, независимо от того, чем они вызваны (внутренними или внешними причинами). При "полноте внимания" к ментальным состояниям фокусом становится любая мысль, которая приходит в голову. В процессе работы медитирующий достигает такой стадии, когда "полнота внимания" может существовать сама по себе, без применения особых технических приемов.

Дальнейшие занятия приводят к ряду открытий относительно природы и функционирования ума. Первое из них - это открытие того, что сознание отличается от объекта, который оно воспринимает в каждый конкретный момент времени, и это знание не может быть сформулировано на уровне слов. Может возникнуть понимание того, что отражение объектов в сознании, осознание их протекает в соответствии с природой сознания, независимо от чьей-либо воли. Практикующий начинает осмыслять прожитую жизнь как ряд причин, порождающих ряд следствий. Возникает ощущение иллюзии существования самоопределившегося "Я". Медитирующий все яснее видит все поле своего сознания. Оно предстает как непрерывно меняющийся поток, в котором все изменяется и возобновляется каждое мгновение. Происходит освобождение от иллюзии постоянства "Я" и мира.

Конечной целью М. в буддизме является достижение состояния нирваны. В нирване угасают все желания, привязанности, эгоизм, происходит коренная перестройка сознания медитирующего, он освобождается от неправильных побуждений, становится чистым, святым, основа его поведения - доброта, любовь, сострадание.

В психотерапии М. используется для решения более ограниченных задач, таких как снятие нервно-психического напряжения, облегчение осознания психологических проблем. М. позволяет дистанцироваться от актуальной проблемы, отстраненно наблюдать себя и свое поведение в сложной ситуации, в некоторых случаях - понять генез этой ситуации, эмоционально отреагировать ее, изменить отношение к ней и найти новые способы ее решения. Как составная часть М. входит в аутогенную тренировку в различных ее модификациях, в технику комплексного применения аутогенной тренировки и биологической обратной связи, а также используется при аутогипнозе и некоторых других методах психической саморегуляции, в психосинтезе.

В психотерапевтических целях применяются сравнительно простые технические приемы М.: концентрация на дыхании, на собственном теле, на позе, на предмете. При овладении ими рекомендуется руководствоваться следующими правилами: 1) М. должна первоначально проводиться в тихом, изолированном от шумов, теплом помещении; 2) М. надо проводить натощак или не раньше чем через 1,5 часа после еды; 3) занятия М. должны быть регулярными, не реже 3-4 раз в неделю, продолжительностью от 15 до 45 минут; ежедневные более короткие занятия предпочтительнее, чем редкие и длительные; 4) М. необходимо проводить с установкой пассивного принятия всего происходящего (предоставить событиям идти своим чередом; критика, анализ, руководство ожиданиями должны быть исключены). При проведении М. используются самые простые позы, не вызывающие напряжения в теле и привычные для занимающегося, например сидя на стуле со спинкой или лежа на спине. На первых этапах обучения предпочтительнее занятия в группах под руководством тренера, владеющего этим методом.

МЕСМЕР Франц (Mesmer F. А., 1734-1815). Родился в Австрии. В 1766 г. он был удостоен степени доктора медицины Венского университета за диссертацию "О влиянии звезд и планет как лечебных сил". Еще задолго до М. разрабатывались теории планетарного магнетического флюида (Парацельс, XVI в.), магнетических полей человека (Гельмонт, XVI в.), магнетотерапии (Максвелл, XVII в.). Под влиянием этих концепций М. вывел идею универсального флюида как особой физической субстанции, обладающей, наподобие магнита, особой силой, которую он назвал "животным магнетизмом". М. полагал, что в состоянии магнетического сна или транса некоторые люди могут предвидеть будущее, воспроизводить отдаленное прошлое, действие их органов чувств распространяется на любое расстояние, они способны видеть внутренность собственных тел или тел других людей, распознавать болезни, а также определять средства излечения.

Сущность механизма лечебного магнетизма для М. была наполнена физиологическим, а не психологическим содержанием. В начале своей практики М. с помощью магнита, а впоследствии без него с успехом лечил больных, добиваясь появления у них в состоянии транса "криза" (конвульсий), который, по его представлениям, приводил к более гармоничному распределению "нервного флюида" и тем самым способствовал исцелению.

М. вошел в историю психотерапии благодаря не каким-то научным открытиям, а разработанному им методу лечения. Этот метод индукции и использования транса в терапевтических целях как в групповом, так и в индивидуальном варианте был полностью невербальным. Предложенный М. термин "раппорт" означал физический контакт, благодаря которому происходила передача "флюида" от магнетизера к пациенту. В условиях группового сеанса М. использовал различные намагнетизированные им предметы, прикасаясь к которым и друг к другу пациенты составляли цепь, по которой "циркулировал флюид". С этой же целью М. применял стеклянную палочку, которой прикасался к телу пациентов, а также музыкальные инструменты, звучание которых способствовало передаче магнетических волн. При индивидуальном сеансе М. активно использовал различные прикосновения (сдавливание своими коленями коленей пациента, сжатие рук и потирание пальцев, прикосновение и пассы вдоль тела).

Несмотря на критику различными комиссиями ученых теоретического обоснования М. своего метода, интерес в медицине и обществе к магнетизированию сохранялся. Известно, что выступления на эстрадах знаменитых магнетизеров (месмеристов) привлекали внимание ученых и врачей (Бернгейм (Bernheim H.), Брейд (Braid J.), Льебо (Liebault А. А.), Шарко (Charcot J. M. и др.)) к феномену месмеризма, его изучению, что способствовало в XIX в. развитию научных теорий и практических методов гипнотизма.

МЕТААНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ГРАВЕ. В 1994 г. была опубликована книга Граве и др. (Grawe K. et al.) "Психотерапия в процессе перемен: от конфессии к профессии", в которой проанализированы результаты исследований эффективности психотерапии, приведенные в литературе. В данной статье использованы материалы анализа этого фундаментального труда Лаутербахом (Lauterbach W., 1994).

Еще 20 лет назад статистические методики сравнения результатов разнообразных исследований эффектов и видов психотерапии были плохо разработаны. Люборски, Зингер (Luborsky L, Singer В., 1975) сравнивали результативность разных видов психотерапии простым числом преимуществ. Статистически достоверных различий в эффективности исследуемых психотерапевтических подходов таким способом авторы не нашли. Их резюме: "Все выигрывают и каждый заслуживает награды" (слова из "Алисы в стране чудес" Л. Кэрролла) - успокоило психотерапевтов всех школ, встревоженных конкуренцией. Неоправданным представляется то, что эта фраза охотно цитируется еще и сегодня, особенно теми школами психотерапии, которые вообще не исследовали методы лечения людей, как будто бы наукой доказано, что все разнообразные психотерапевтические подходы дают однозначные результаты.

С того времени число работ по анализу психотерапевтических методов увеличилось, улучшились способы изучения и статистические приемы сравнения результатов. Что побудило Граве так тщательно анализировать буквально все эмпирические исследования эффектов и эффективности психотерапии? Его беспокоил глубокий разрыв между результатами исследователей психотерапии и ее практикой. Если бы руководители органов здравоохранения знали эти результаты, то увеличили бы число кабинетов психотерапии, так как применение современных методов психотерапии обходится здравоохранению в 3 раза дешевле, чем лечение без поддержки психотерапией. Психотерапевты же, зная эти результаты, не были бы привязаны только к тем методам, в которые они верят, и применяли бы те из них, которые оптимальны для конкретных пациентов. Почему же ни руководители, ни психотерапевты не знают об этих результатах? Потому, что они доступны только узким специалистам-исследователям: число публикаций огромно, их результаты и научное качество в такой степени разнообразны, что никто до сих пор не брался за их обзор и не мог сделать интегральных выводов из этих данных. Именно это сделал Граве в своей книге.

Граве исследовал 2 вопроса: 1. Каково количество научно-эмпирических исследований различных психотерапевтических подходов в литературе, каков их научный уровень и каковы результаты? 2. Какие психотерапевтические подходы сравнивались и каковы результаты этих сравнений? Граве и его сотрудники собрали все опубликованные до начала 1984 г. исследования с приемлемым научным уровнем (т. е. проводилась серьезная психотерапия и статистическое сравнение групп пациентов); их оказалось 3500. Далее они отобрали те из работ, которые исследовали индивидуальную или групповую психотерапию, где было не меньше четырех взрослых больных и в которых эти группы сравнивались с контрольными. Осталось 897 источников; они представляли собой совокупность научно приемлемых исследований психотерапии взрослых пациентов, опубликованных в течение 30 лет. Все гуманистические и психодинамические методы анализировались 153 раза. Чаще всего изучались когнитивно-поведенческие методы - 452 исследования, интерперсональные методы - 63, методы релаксации - 66, аутогенная тренировка - 14, гипноз - 19, медитация - 15, эклектические и комплексные подходы - 22 исследования.

Научно-эмпирический уровень всех работ был не просто приемлемым: он дополнительно оценивался авторами почти по тысяче признаков: характер исследования и публикации (место проведения психотерапии; авторы и их специализация); план исследования (изученные факторы; контрольные мероприятия - употребление пересекающихся методов: первая группа лечится первым методом, потом вторым; вторая группа лечится вторым методом, потом первым; состав групп, организация психотерапии - амбулаторная, групповая - и т. д.); пациенты (вид и тяжесть расстройства, мотивация, социальная принадлежность и пр.); психотерапевты (опыт работы с применяемыми психотерапевтическими методами; профессионально-групповая принадлежность - психолог, врач; отношение к исследуемой психотерапии, точное описание применяемых методов); насыщенность информации, необходимой для оценки валидности исследований; насыщенность информации, необходимой для оценки качества измерения параметров - время, способы и источники их измерения и разнообразие.

Анализ проводился по таким параметрам: 1) глобальная оценка успеха, 2) индивидуально-дифференцированная проблематика или симптоматика, 3) общие формулировки проблематики или симптоматики членов групп, 4) остальные параметры самочувствия, 5) изменения в личности и способностях, 6) изменения в межличностных отношениях, 7) изменения в использовании свободного времени, 8) изменения в работе или профессии, 9) изменения в сексуальной сфере, 10) изменения по психофизиологическим параметрам, - с помощью которых оценивались все исследования по следующим факторам: клиническая значимость, валидность исследования, качество информации, осторожность интерпретации, разнообразие измеряемых параметров, качество и разнообразие статистической обработки; богатство результатов, значимость их индикации. Основанием для получения результатов оценки психотерапии явились упомянутые 897 публикаций и самые важные (но не все опубликованные) исследования психотерапии до 1993 г. Невозможно описать результаты всех исследований, включенных в метаанализ. Многие методы совсем не исследовались научно приемлемым образом. К ним относятся аналитическая психология Юнга (Jung С. G.), логотерапия, нейролингвистическое программирование, первичная терапия Янова (Janov A.), трансцендентальная медитация и многие другие. Близки к этим методам и те, которые до сих пор мало и плохо исследовались: дазайнанализ, биоэнергетика, кататимные образные переживания по Лейнеру (Leuner H.), индивидуальная психология Адлера (Adler А.) и трансактный анализ. Не очень убедительны и исследования эффективности арттерапии, хореотерапии и музыкотерапии (однако в настоящее время музыкотерапией интересуются серьезные исследователи, начавшие ее изучать). Все 3 вида терапии не рекомендуется применять как самостоятельные, а использовать вместе с основной психотерапией. То же самое можно сказать о прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона (Jacobson E.), аутогенной тренировке, психодраме, гипнотерапии и йоге; эти методы исследовались, но применять их рекомендуется в комплексе с основной психотерапией. Гештальт-терапия изучалась только в 7 исследованиях, из которых следует, что она эффективно действует на довольно широкий круг показателей.

Оценка долговременного психоанализа. Неудовлетворительную эффективность обычного (т. е. недолговременного) психоаналитического лечения психоаналитики объясняют тем, что требуется несколько сотен или даже больше сессий (3-5 раз в неделю), чтобы достичь необходимых отношений с пациентом для обнаружения психоаналитических причин симптомов, перестройки его личности и позитивного сдвига в симптоматике. В течение 100 лет это утверждение не доказано: самый старый и известный метод психотерапии на приемлемом научном уровне не изучался. Исключение составляет анализ долговременного психоанализа в клинике Меннингера (Menninger K. А.), который, по мнению Граве, оказался самым крупным, тщательным, убедительным и длительным среди других исследований психотерапии и проводился крупнейшими исследователями психоанализа США в естественных условиях. В 1950-х гг. в этой клинике отобрали 22 пациента для группы долговременного психоанализа и 20 пациентов для группы суппортивной психоаналитической психотерапии; контрольной группы не было. До конца лечения ни пациенты, ни психотерапевты не знали о том, что их терапию исследуют. В долговременной группе 15 пациентов регулярно посещали 1017 сессий в течение б лет; 2 пациента лечились еще во время окончательного отчета, т. е. спустя 25 лет после начала терапии; 4 пациента прекратили лечение после 16 месяцев и 316 сессий; 1 пациент умер после 7 лет и 1238 сессий. В группе суппортивной психотерапии 14 пациентов регулярно лечились, участвуя в 316 сессиях более 4 лет; 2 пациента еще лечились во время окончательного отчета; 5 пациентов прекратили терапию после 2 лет и 202 сессий, у одного из них был суицид. Оказалось, что психоаналитики были склонны включать пациентов с более выраженной симптоматикой в группу суппортивной психотерапии и что в течение раскрывающей психотерапии половина пациентов нуждалась в суппортивной психотерапии вместо раскрывающей.

Терапевтические эффекты раскрывающей, долговременной психотерапии оказались намного хуже, чем были предсказаны психотерапевтами. Спрогнозированные эффекты суппортивной психотерапии были более умеренными - их и достигли. Исследования в клинике Меннингера показали, что долговременным психоанализом достигаются хорошие результаты у 40% пациентов и умеренное улучшение у 20%; хорошие результаты, однако, были получены и другими методами со значительно (в 10-20 раз) меньшими затратами. У 40% пациентов вовсе не наступило улучшения через несколько лет; но лучше констатировать неудачу через 20 сессий, чем через несколько сотен или тысяч. У 11 пациентов улучшения не наблюдалось: 6 из них умерли (по мнению исследователей, суицид связан с психоанализом); у 3 пациентов возник психоз, что связано, по мнению исследователей, с отношениями их к психотерапевту; у 2 пациентов улучшения также не было (без ятрогенных расстройств). Граве резюмирует результаты этих исследований: положительной индикации для долговременного психоанализа нет, а контриндикация есть: у пациентов с более выраженной симптоматикой имеется опасность ятрогенных эффектов.

Лучше исследовались интерперсональные методы, в том числе интерперсональная психотерапия Клермана и Вейссман (Klerman G. L., Weissman M. М.). Проведено 10 исследований, которые включали почти 1000 пациентов с депрессией или с нервной булимией. Эта психотерапия является совсем новым подходом, концентрирующимся на межличностных отношениях. Научный уровень исследований, начавшихся лишь десятилетие назад, высок, и результаты терапии достаточно убедительны.

Поведенческие методы терапии семейных пар также часто исследовались (29 работ) и очень успешно применялись; они включают целый ряд поведенческих приемов, в том числе тренинг интеракций в коммуникации.

Интерперсонально-ориентированный подход системной семейной психотерапии (Хейли (Haley J.), Минухин (Minuchin S.), Сатир (Satir V.), Сельвини (Selvini M. и др.)) изучался в 8 исследованиях. Эти методы направлены на анализ отношений между пациентами и близкими и успешно преобразуют их, что часто приводит к уменьшению симптоматики.

Относительно хорошо исследовались и такие психотерапевтические подходы, как психоаналитическая психотерапия - 12 работ среднего научного качества, средняя длительность терапии 14 месяцев и 57 сессий; краткосрочный психоанализ - 29 работ хорошего научного качества, средняя длительность психотерапии 14 месяцев и 16 сессий. Краткосрочный психоанализ уменьшал симптоматику у пациентов со слабовыраженными невротическими и личностными расстройствами. Отношения с другими людьми улучшались, но только как результат групповой, а не индивидуальной психотерапии. Общее самочувствие улучшилось лишь после окончания длительной психотерапии. Плохо поддаются лечению пациенты со страхами, фобиями и с психосоматическими расстройствами.

Клиент-центрированная психотерапия Роджерса (Rogers С. R.) исследовалась в 35 работах хорошего научного качества, где оценивались разнообразные результаты. Средняя продолжительность лечения - 20-33 занятия. Результаты исследований показали, что разговорная психотерапия по Роджерсу уменьшает симптоматику, улучшает общее самочувствие и часто - отношения с другими людьми, способствует личностному росту пациентов. Она показана и эффективна при лечении всех невротических расстройств, а также благоприятна для лечения алкоголизма, шизофрении, часто комбинируется с методами поведенческой психотерапии. Однако отмечается, что пациенты с социальными страхами и нуждающиеся в указаниях и руководстве хуже поддаются психотерапии по Роджерсу.

Теоретическим, методическим и научно-эмпирическим обоснованием когнитивно-поведенческой психотерапии является психология. До 1960-х и 1970-х гг. психология биохевиоризма исследовала в основном те психические процессы у человека и животных, которые ученые могли объективно наблюдать: поведение как результат восприятия, научения, мотивации, эмоций, развития и социальных факторов. На базе психологии поведения развивались приемы модификации поведения - методы поведенческой психотерапии. Когнитивный перелом в психологии, т. е. изучение не только непосредственно наблюдающихся процессов в 60-х и 70-х гг., стимулировал развитие новых, когнитивных методов лечения. По мнению психодинамических психотерапевтов, когнитивно-поведенческие методы относятся к поддерживающим, а не к раскрывающим методам психотерапии. Они отличаются от гуманистических и психодинамических тем, что при разных расстройствах показаны разные целесообразные методики, которые развивались на основе исследований эффектов и подтверждаются теорией методов. Из-за того что пациенты чаще всего страдают не от одной, а сразу от нескольких проблем, взаимно усиливающих друг друга (например, алкоголизм, дефицит в социальной сфере и депрессия), в их лечении сочетаются разные методики. Методы когнитивно-поведенческой психотерапии развивались в зависимости от результатов эмпирических исследований действующих факторов, эффектов и эффективности, поэтому число таких исследований очень велико - 452 источника. Систематическая десенсибилизация исследовалась 56 раз на высоком научном уровне. Специфические страхи, например социальные и сексуальные фобии, очень хорошо поддаются лечению; чем больше пациенты боялись ситуации, тем лучше были терапевтические результаты, в частности у пациентов со страхом перед экзаменами. Пациенты с многообразными страхами - агорафобией, с общим состоянием тревожности и одновременной депрессией поддаются лечению менее успешно. Диапазон эффектов ограничивается симптоматикой страха; по этой причине десенсибилизация часто комбинируется с другими поведенческими методами. Наиболее эффективными при многообразных страхах, включая и панические, являются методики конфронтации с ситуациями, которых пациенты боятся; они исследовались 62 раза на отличном научном уровне. Большинство из этих работ клинически очень значимы, валидны; качество и разнообразие информации, параметров, статистической обработки и результатов высокие; они включали катамнезы, конфронтативные методы сравнивались с другими поведенческими приемами. В поведенческой психотерапии существует 3 вида конфронтации: постепенная конфронтация в реальных ситуациях (in vivo), усиленная конфронтация в реальных ситуациях (наводнение) и усиленная конфронтация в воображении (имплозия). Конфронтирующие методики в реальных ситуациях (in vivo) показаны при фобиях, панических и навязчивых состояниях. Эффективность была очень высокой; лечились пациенты не только с общей и индивидуально сформулированной проблематикой и симптоматикой, т. е. с фобическими и навязчивыми состояниями, но и с проблемами в области работы, досуга и самочувствия. Длительность психотерапии - менее 20 занятий в течение 10 недель, но отдельные занятия длились до тех пор, пока пациент в течение 1,2-2 часов не становился спокойным. Чем выраженнее симптоматика и чем длиннее занятие, тем заметнее и эффекты конфронтации. Конфронтация с ситуациями, которых пациенты боятся, - драматическое переживание, эмоционально затрагивающее не только пациентов, но и психотерапевтов; пациенты, которые согласились на проведение такой терапии под руководством психотерапевта, справедливо чувствуют себя героями. Групповая психотерапия (с 4 пациентами) еще эффективнее, чем индивидуальная. Конфронтация в воображении (имплозия) является менее эффективной. Хотя симптоматика уменьшилась у пациентов большинства групп, только в 60% терапевтических групп эффективность была значительно выше, чем в контрольных группах, а на индивидуально сформулированную проблематику и симптоматику имплозия практически не влияла. Имплозия, как и десенсибилизация, оказывала незначительный эффект при агорафобии, а также при специфических фобиях. При сравнении с другими методами конфронтация в реальности (а не в воображении) имеет преимущества, эффективность ее выше, чем медикаментов (6-блокаторов). Тренинг социальной компетентности совершенствует социальные возможности пациентов в трудных для них ситуациях с помощью разных методик: постепенное улучшение по модели, ролевая игра, дифференцированное подкрепление, поведенческие упражнения и др. Эффекты и эффективность тренинга исследовались на высоком научном уровне в 74 работах на материале 3400 пациентов. Лечение проходили пациенты с выраженной неуверенностью в себе и социальными фобиями, а также с другими диагнозами: депрессия, психозы, алкоголизм, срывы или болезненные реакции вследствие тяжелых семейных, профессиональных, социальных переживаний, катастроф, пыток, инвалидности и др. Тренинг часто комбинировали с когнитивными и другими поведенческими методами или с медикаментами. Длительность терапии 6- 15 занятий, а в 15 исследованиях - и 40. Эффективность тренинга высокая: во всех группах у пациентов не только значительно возрастала уверенность в себе и преодолевались социальные страхи, но и улучшались отношения в социальной и профессиональной сферах, а также общее самочувствие; в половине групп тренинг привел к значительному уменьшению депрессии, мигрени и сексуальных расстройств. Алкоголизм тренингом социальной компетентности не лечился, однако методика благотворно влияла на межличностные отношения больных алкоголизмом, эффективность повышалась в сочетании с когнитивными методами.

Центральным теоретическим и эмпирически доказанным обоснованием эффективности когнитивных методов является положение, что мысли, убеждения, предположения, ожидания (т. е. опасения, надежды) управляют поведением, чувствами и эмоциональным состоянием. Может быть и обратная зависимость. Такими взаимодействиями стабилизируются психические системы. Но если удается изменить одну сторону взаимодействия, тогда во взаимосвязанных системах другая сторона должна тоже измениться. Этот принцип находит отражение во многих методах поведенческой психотерапии: пациенты под руководством психотерапевта успешно учатся вести себя более уверенно или не бояться сложных для них ситуаций, и в итоге действительно растет чувство уверенности или уменьшается страх в таких ситуациях. Когнитивная психотерапия по Беку (Beck А. Т.) - ряд методик для лечения депрессии, страхов и расстройств личности. Когнитивная ее часть состоит в том, что обнаруживаются патогенные, т. е. неадекватные, мысли, убеждения, предположения, ожидания, которые предшествуют патологическим (неадекватным) чувствам (депрессии, страху) или поведению. Мысли проявляются разными способами - в разговоре, систематических записях (специальные дневники) мыслей, чувств, поведения, событий, в конфронтации, ролевой игре и др. Патогенные, неадекватные мысли психотерапевт изменяет с помощью сократовского диалога и путем сравнения с реальностью, представленной и описанной самим пациентом. Эффективность когнитивной психотерапии по Беку изучалась с 1977 г. в 16 исследованиях на высоком научном уровне и с большим успехом. Терапия длилась от 4 до 24 недель; в 7 исследованиях проводили меньше 10 занятий. Во всех группах все измеренные параметры (симптоматика, личность, общее самочувствие) значительно улучшились и в сравнении с контрольными группами, и включая катамнезы. В 2 из 3 исследований сопоставление когнитивной психотерапии с психоаналитической доказало значительное превосходство первой.

Исследовалась также эффективность психотерапии депрессии по Левинсону (Lewinsohn P. M., 1974). Предполагая наличие порочного круга из пассивности, недостатка положительных, радостных переживаний с давящей, парализующей депрессией, психотерапевт систематически перестраивает, стимулирует или восстанавливает активность, предприимчивость пациента с помощью различных поведенческих методик. Исследовалась и подтверждалась эффективность психотерапии по Левинсону 17 раз. Число занятий не превышало 16.

Методы релаксации исследовались не только как дополнительные приемы в комплексе с другими, но и как самостоятельные виды лечения. Эффективность гипноза анализировалась в 19 работах на среднем научном уровне. Хорошо поддавались лечению, в сравнении с контрольными группами, пациенты с болями, психосоматическими расстройствами и бессонницей. Улучшение других параметров (например, личностных проблем) наблюдалось редко. Аутогенная тренировка используется в Германии и России чаще, чем прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона, а в США наоборот. Аутогенная тренировка исследовалась в 14 работах на хорошем научном уровне. Ее эффективность оказалась неожиданно небольшой. Уменьшилась симптоматика меньше чем у половины групп пациентов, 6 сравнительных исследований показали, что только в 2 группах лечение проходило успешнее, чем в контрольных, а в 5 из 13 случаев сопоставления с другими релаксационными методиками аутогенная тренировка давала худший симптоматический эффект, чем другие методы, и только 1 раз - лучший.

Граве провел метаанализ результатов 41 исследования, опубликованных до 1991 г., в которых сравнивалась эффективность разных видов психотерапии, проводилось по крайней мере 6 занятий и изучалось 3 параметра эффектов. Оказалось, что сопоставлялись только те методы, которые были хорошо исследованы: клиент-центрированная психотерапия Роджерса, психоанализ, семейная психотерапия (системная и поведенческая) и поведенческая психотерапия. Эффективность определялась разными статистическими приемами. Оказалось, что раскрывающие методы психоаналитической и разговорной психотерапии по Роджерсу по степени эффективности не отличаются; мало отличаются по степени эффективности поддерживающие методы семейной и поведенческой психотерапии, а поддерживающие методы лечения гораздо более эффективны, чем раскрывающие. Различия тем значительнее, чем более обширная информация использовалась при статистическом сопоставлении. Метаанализ исследований (с применением специальных статистических процедур) показал, что поведенческие методы почти в 2 раза эффективнее, чем психоаналитическая психотерапия.

Исследования Граве и его сотрудников позволяют сделать некоторые общие выводы. Поведенческие, поддерживающие методы гораздо эффективнее, чем раскрывающие, помогают пациентам преодолеть проблемы. Тренинг социальной компетентности повышает уверенность в себе; конфронтацией преодолеваются фобии и страхи; сексуальная терапия лечит фригидность; гипноз смягчает боли; семейные проблемы преодолеваются системным изменением структуры семьи; восстановлением активности и изменением нерациональных мыслей лечат депрессию; поведенческий тренинг помогает больным алкоголизмом усилить самоконтроль в ситуации искушения и т. д. Психотерапевт понимает проблемы пациента и активно способствует их преодолению; он не ищет скрытой мотивации и не придает проблемам иных значении, нежели сам пациент, а смотрит на них как на трудности, которые пациент без помощи преодолеть не может. Такой подход сам по себе уже помогает пациенту, но он не объясняет эффективность метода. Психотерапевт должен знать и уметь применять даже в трудных ситуациях специфические методики, успешность которых в преодолении специфических проблем подтверждена. Итак, психотерапия помогает преодолевать проблемы.

Но это только одна сторона психотерапии. Имеются эффективные методы, с помощью которых психотерапевт помогает пациенту не преодолевать проблемы, а лучше понять самого себя, например разговорная психотерапия по Роджерсу.

При работе с каждым новым пациентом необходимо решить, нуждается ли он в преодолении проблемы или в том, чтобы лучше понять себя. Пациентам с хорошим образованием, удачным в жизни чаще всего не нужна помощь в преодолении проблем. Им нужно узнать, почему они ведут себя так, что возникают проблемы. Если такой человек способен понять это, он сможет и решить проблемы. Результаты многих исследований показывают, что психоаналитическая психотерапия более всего пригодна для так называемых YAVIS-пациентов (young, attractive, verbal, intelligent, successful) - молодых, привлекательных, разговорчивых, интеллигентных, успешных, - симптомы которых мало выражены.

Совсем не удивительно, что психотерапевты, которые пытаются лучше понять самих себя, предпочитают раскрывающие методы лечения и отказываются от поведенческих. Также не удивительно, что поведенческие психотерапевты, у которых возникли проблемы, совсем не нуждаются в поведенческой психотерапии, но им необходимо помочь понять самих себя и свои проблемы; если проблемы прояснились, эти психотерапевты лучше других способны их разрешить.

Результаты метаанализа показывают, что большинству пациентов нужна помощь в преодолении своих проблем, а не в обнаружении скрытых мотивов. Исследования различных видов психотерапии свидетельствуют о том, что эффективность поведенческих и системных методов выше. Однако многие психотерапевты считают психодинамические и гуманистические методы более подходящими для их работы.

См. также Оценка эффективности психотерапии.

МЕТАМОДЕЛЬ (греч. meta - после, за, через; первая составная часть сложных слов, обозначающая следование за чем-либо, переход к чему-либо другому, перемену состояния, превращение). Комплекс лингвистических средств для сбора информации, направленных на то, чтобы восстановить связь речи человека и того опыта, который эта речь представляет.

Фундаментальным является понятие о том, что речь - это не опыт, а представление опыта, как карта - представление территории. Человек всегда имеет в своем опыте карту, но карта - не территория. Изменить субъективное переживание человеком мира - значит изменить карту, но не сам мир.

Наиболее подробно использование М. в психотерапии описано Бендлером (Bandler R.) и Гриндером (Grinder J.) в их книге "Структура магии". Поскольку мы не взаимодействуем непосредственно с миром, в котором живем, мы создаем модели, или карты, мира, которые используем для управления своим поведением. Психотерапевту очень важно понимать модель, или карту, мира пациента. Человеческое поведение, каким бы странным оно ни казалось, приобретает смысл, если рассматривать его в контексте выборов, которые предоставляет человеку его карта, или модель. Модель, которую мы создаем, позволяет осмысливать наш собственный опыт. Модели не стоит оценивать с точки зрения того, хороши они или плохи, здоровы или больны или являются "сумасшедшими", их нужно оценивать с точки зрения полезности - полезности в успешном и творческом взаимодействии с миром вокруг нас. Дело не в том, что пациенты совершают неправильный выбор, дело в том, что у них недостаточно возможностей выбора, когда это необходимо. Каждый из нас делает лучший выбор, доступный в рамках нашей модели мира. Однако существует множество слишком скудных моделей, в которых недостает полезных возможностей выбора, что проявляется в изобилии межличностных и внутриличностных конфликтов. Возможностей выбора недостает не миру, а модели мира, которая есть у индивида, - считают Бендлер и Гриндер.

Мы создаем свои модели посредством трех универсальных моделирующих процессов: обобщения (генерализации), исключения (стирания) и искажения. Эти процессы позволяют выживать, расти, учиться и воспринимать богатство окружающего нас мира. Но если мы ошибочно принимаем субъективную реальность за реальность, те же процессы ограничивают нас и лишают способности гибко реагировать.

Обобщение - процесс, посредством которого компоненты, или части, модели мира, созданной человеком, отрываются от первоначального переживания и начинают репрезентировать всю категорию, по отношению к которой данное переживание рассматривается как пример. Мы научаемся действовать в мире посредством обобщения. Ребенок научается открывать дверь, поворачивая ручку. Затем он обобщает этот опыт, узнавая множество вариаций этого феномена, которые включаются в набор параметров, связанных для него с дверью, и он пробует открывать их все, поворачивая ручки. Когда человек входит в темную комнату, он протягивает руку, чтобы зажечь свет; ему не нужно учиться новой стратегии, когда он входит в новую комнату. Однако тот же процесс может стать и причиной ограничений. Если человеку однажды не удаются сексуальные действия, которые он пробует совершить, по его мнению, адекватно, он может обобщить свой опыт и решить, что он нехорош в сексе, и тогда он, может быть, во многом будет себе отказывать.

Второй метод, который мы можем использовать как для успешных действий в окружающем мире, так и для ограничения себя, - исключение. Исключение - процесс, посредством которого мы выборочно обращаем внимание на определенные аспекты нашего опыта и исключаем другие. Это позволяет сконцентрироваться на конкретной части доступного опыта. Так, человек может читать книгу, когда вокруг него люди разговаривают, смотрят телевизор или слушают музыку. Таким путем мы имеем возможность справиться с окружающим и исключить внешние стимулы. И точно так же этот процесс может быть и ограничивающим, если мы исключаем части опыта, которые необходимы для полной и богатой модели мира. Девочка переходного возраста, которая полагает, что с ней плохо обращаются и выводят ее из себя, не видя того, что она сама участвует в этой ситуации, не строит полезной модели мира. Психотерапевт, который исключает из своего опыта признаки скуки во время занятий, ограничивает свой опыт, равно как и опыт пациента.

Третий моделирующий процесс - искажение. Искажение позволяет осуществлять сдвиги в восприятии сенсорных данных. Без этого процесса мы не могли бы строить планы на будущее или превращать мечты в реальность. Мы искажаем представление реальности в фантазиях, в искусстве, даже в науке. Микроскоп, роман или картина - все это примеры нашей способности к искажению и к искаженному представлению о реальности. Мы можем ограничить себя искажениями различным образом. Представьте, например, себе человека, который искажает всякую критику реакцией "меня невозможно любить". В результате такого искажения теряется ценность критики вместе с возможностями изменения и роста.

Поскольку все три универсальных процесса моделирования выражаются в лингвистических паттернах, чтобы работать с ними, когда они ограничивают, а не расширяют возможности выбора для человека, можно использовать набор лингвистических средств, называемых М.

М. создана для того, чтобы научить слушающего обращать внимание на форму коммуникации говорящего. Содержание можно бесконечно варьировать, но форма подачи информации дает слушающему возможность реагировать таким образом, чтобы извлечь из коммуникации весь смысл полностью. С помощью М. можно быстро уловить богатство и ограничения предоставляемой информации, а также процесса моделирования, используемого говорящим. Выслушивание и реагирование в рамках М. дают возможность максимального понимания и научения в любой специфической коммуникации.

М. - набор средств для улучшения коммуникации, она предлагает вопросы типа "что?", "как?" или "кто?" в ответ на специфические формы речи говорящего. Использование этих вопросов и реакций - особое искусство. Практикуясь в употреблении М., необходимо обратить специальное внимание на собственные внутренние процессы. Поскольку это формализация интуитивного поведения, реакции М. будут возникать в те моменты, когда нам понадобится опереться на внутренний опыт в понимании коммуникации пациента. Например, если пациент говорит: "Отец наказал меня", чтобы полностью понять, что значит это утверждение, нужно спросить: "Как именно?" Пациент мог быть избит, или отец накричал на него, или сердито посмотрел, или просто игнорировал его. Если мы решаем для себя, что это значит, опираясь на собственный опыт, то движемся в своей модели мира, а не в модели пациента.

М. - набор средств, которые дают возможность оставаться в рамках внешнего сенсорного опыта, получая информацию от пациента. Это удерживает от погружения в себя, опоры на внутренний опыт для понимания. Осваивая М., мы будем задавать вопросы там, где раньше обращались к собственному внутреннему опыту, чтобы уяснить, что имеет в виду пациент. М. помогает вызвать пациента на более ясную коммуникацию, снимает необходимость заполнять пропуски собственной субъективной реальностью. Предположим, что пациент говорит: "Я боюсь толпы". Если мы обратимся внутрь себя и начнем говорить: "О да, страх толпы, да, я знаю, что это такое", мы упустим возможность помочь пациенту более полно осознать собственные переживания. Реакции же, предписываемые М.: "Как вы узнаете, что боитесь толпы?", или "Что именно в толпе пугает вас?", или "Что мешает вам чувствовать себя в толпе хорошо?" - помогают придерживаться опыта пациента, извлекая ответы и новые возможности для роста из его собственных ресурсов. И может быть, эти ресурсы таковы, какими мы сами не располагаем.

Осознание момента, когда мы погружаемся в себя, чтобы понять, что имеет в виду пациент, и замена этого вопросами М. в значительной мере увеличат психотерапевтическую эффективность работы и помогут интеграции М. в наше бессознательное поведение. М. основана на человеческой интуиции, поэтому, тщательно осознавая эту интуицию, мы легко можем освоить М.

МЕТОД АФФЕКТИВНОЙ КОНТРАТРИБУЦИИ ГРИНЕНКО И КРУПИЦКОГО ПРИ ЛЕЧЕНИИ АЛКОГОЛИЗМА. Это оригинальный метод психоделической психотерапии, разработанный А. Я. Гриненко, Е. М. Крупицким и др. (1989). Данный метод основывается на способности кетамина вызывать сильные психоделические переживания как личностно окрашенные, так и глобального (трансперсонального) характера. Психотерапия проводится перед, во время, а также после кетаминового психоделического сеанса. Особенностью психоделической психотерапии по М. а. к. Г. и К. п. л. а, является преимущественно негативная эмоциональная окраска психоделических переживаний, которая, очевидно, может быть объяснена тем, что пациенты в образной, символической форме переживают вытесненные в подсознание основные личностные конфликты и проблемы, которые у больных алкоголизмом во многом связаны именно со злоупотреблением алкоголем и с негативными аспектами алкогольного образа жизни. Такие переживания обусловливают впоследствии особое катарсическое чувство разрешения личностных проблем, а также психологическое неприятие алкогольного образа жизни, твердую установку на трезвость.

В процедуре М. а. к. Г. и К. п. л. а. можно выделить 3 основных этапа. Первый - программирующий. На этом этапе проводится беседа, в ходе которой пациенту говорят, что для снятия патологической зависимости от спиртного во время процедуры у него будет вызвано особое состояние, при котором произойдет глубинное переживание и осознание отрицательных сторон и последствий алкоголизма. Подчеркивается, что ранее неосознаваемые, вытесненные из сознания представления о негативных сторонах и последствиях пьянства будут отражены во время процедуры в особой символической форме на уровне чрезвычайно эмоционально насыщенных видений (галлюцинаций). Такое осознание и острое переживание негативных сторон пьянства должны обусловить впоследствии его психологическое неприятие, твердую установку на трезвость.

Второй этап - непосредственно сама процедура, во время которой больному вводят этимизол, а вслед за ним бемегрид и кетаминсодержащий анестетик для достижения легкого кетаминового наркоза. Бемегрид потенцирует негативные эмоциональные переживания и видения, а этимизол, являясь "неспецифическим коннектором", способствует прочному запечатлению пережитого в долгосрочной памяти. Далее на фоне эмоциогенной, драматической по характеру музыки проводят психотерапевтические воздействия на больного, находящегося в состоянии легкого кетаминового наркоза, во время которого определенный раппорт с ним сохраняется. Содержание этих воздействий основано на конкретных данных анамнеза пациента; цель их - формирование у него прочной установки на трезвость. Специфика легкого кетаминового наркоза позволяет, не ограничиваясь суггестивным монологом врача, осуществлять своеобразный психотерапевтический диалог с пациентом. Кроме того, в моменты наибольшей интенсивности негативных переживаний пациента ему дают ощутить запах и вкус алкоголя.

На третьем этапе проводится сеанс групповой психотерапии пациентов (4-5 человек), прошедших накануне процедуру по М. а. к. Г. и К. п. л. а. Больные делятся впечатлениями об испытанных во время процедуры негативных переживаниях и галлюцинациях, обсуждают и интерпретируют с помощью психотерапевта индивидуальное личностное значение их символического содержания. Это обсуждение направлено на соотнесение каждым больным негативных галлюцинаторных переживаний со своими жизненными (прежде всего связанными со злоупотреблением алкоголем) проблемами и тем самым на осознание и закрепление антиалкогольной установки.

При использовании метода можно выделить 3 аспекта его терапевтического потенциала. Первый из них, наиболее элементарный, касается установления ассоциативной связи между органолептическими характеристиками алкоголя (запах, вкус) и различными негативными переживаниями во время процедуры (от внушенных тошнотворных ощущений до сопровождаемых галлюцинациями страха и ужаса). Второй аспект механизмов реализации терапевтического потенциала метода касается определенного содержательного сходства сеанса контратрибуции с индивидуальным сеансом гипнотерапии, направленной на разрушение алкогольной установки личности, причем сила суггестивного психотерапевтического воздействия М. а. к. Г. и К. п. л. а. существенно выше, чем гипнотерапии. Третий аспект лечебного действия, в отличие от первых двух, связан с активным психологическим включением самого больного в психотерапевтический процесс. Это активное включение касается в основном первого (программирующего) и завершающего этапов лечения и состоит в формировании и реализации у больного определенной установки на рефлексию и осмысление переживаний во время самой процедуры. В соответствии с этой установкой переживания и видения являются концентрированным символическим воплощением негативных сторон алкогольной болезни пациента и ее различных последствий.

Психоделическая терапия по М. а. к. Г. и К. п. л. а. фармакологически вооружает психотерапевта и дает ему возможность работать непосредственно с глубинными уровнями психики, позволяет справиться с рядом проблем, неразрешимых как в случае индивидуальной, так и в случае групповой психотерапии, традиционно применяемых в наркологии.

МЕТОД ВЕРБАЛЬНОЙ МИФОЛОГИЗАЦИИ ЛИЧНОСТИ. Основан на суггестивной лингвистике (разделе психолингвистики), разработан И. Ю. Черепановой (1987-1998 гг.). Представляет собой лингвистический обучающий тренинг, проводящийся в малой группе. Участники тренинга получают системные знания о специфике языкового общения, основных закономерностях языковых явлений, практические навыки по анализу текстов и их созданию (под текстами в этом методе понимаются жалобы пациентов, история возникновения заболевания, жизнеописание, описание психологической проблемы, представлений о болезни, страдании, протокол беседы врача и пр.). Суть М. в. м. л. заключается в создании для человека, проходящего тренинг, специального текста ("личного мифа") на основании автобиографического рассказа, в котором в метафорической форме отражены основные этапы жизненного пути, планы на будущее, психологические проблемы и способы их разрешения. При создании личного мифа используется взгляд на личную историю через призму мифологического сознания, применяются все известные литературные приемы и методы (метафора, гипербола, героический эпос, сказание, сказка, киносценарий). Предполагается, что специальные лингвистические процедуры, целенаправленное использование ресурсов родного языка, активизация пассивного лексического запаса на фоне автобиографической работы повлияют на психологические и личностные механизмы пациента. Человек по своей природе уникален и стремится (не всегда осознанно) воплотить свое предназначение в жизни. Постоянный творческий поиск, раскрытие своей индивидуальности, самовыражение - это то, что делает его полноценным и здоровым членом общества.

Применение М. в. м. л. как формы группового взаимодействия при решении личных проблем и лечении неврозов представляет интерес по следующим причинам:

1. В процессе написания текста индивидуального мифа актуализируются личные проблемы. Специфика работы группы, в которой отсутствует открытая конфронтация, совместная творческая работа над мифом участников группы облегчают процессы самораскрытия.

2. Во время работы над созданием собственного индивидуального мифа и мифов других участников группы происходит анализ жизненного пути и системы отношений, переоценка ценностей и смыслов. Обратная связь и эмоциональная поддержка, а также другие явления группового процесса актуализируют лечебные факторы терапевтической группы, оказывают влияние на психологические механизмы, способствующие возникновению личностной проблематики, и способствуют раскрытию психологических факторов патогенеза невротических расстройств.

3. Группа вербальной мифологизации личности является коммуникативным и одновременно лингвистическим тренингом, участие в ней стимулирует творческий подход к жизни. У членов группы повышается способность к символизации, пониманию и описанию собственных чувств, что может снизить уровень алекситимии, которая рассматривается в последнее время как существенный фактор в возникновении невротических и психосоматических расстройств.

Методика проведения группы вербальной мифологизации личности включает в себя следующие элементы. Занятие проводится в "закрытой" группе, гомогенной в этиопатогенетическом отношении и гетерогенной по полу, возрасту, форме невротического расстройства или типам психологической проблематики. Количество пациентов в группе от 5 до 8 человек. Занятия проводятся через день. Их продолжительность - 3-4 часа; общая продолжительность работы группы составляет 1-1,5 месяца.

Первое занятие - знакомство друг с другом, определяется цель, формулируются задачи и правила работы группы. Целью является проработка психологической проблематики, выздоровление. В качестве способов достижения цели предлагается переосмысление жизненного пути, анализ своего актуального состояния, активизация творческого потенциала личности и пассивного лексического запаса, совершенствование коммуникативных способностей, создание личных мифов для всех участников группы. Нормы группы, условия лечения такие же, как при групповой психотерапии. На вводном занятии ведущий рассказывает о специфике метода, лингвистике, мифологии, предлагает участникам группы высказаться по темам "здоровье-болезнь", "причины болезни", "судьба".

Со следующего занятия начинается работа с первым участником группы. Строится она следующим образом. Участнику предлагается занять специально выделенное место и рассказать о своей жизни с подробным описанием наиболее значительных, ярких, запомнившихся событий, особо останавливаясь на поворотных моментах жизненного пути. Затем следует фокусированное обсуждение биографии. Другие участники группы задают вопросы, отмечают особенности использования языка, ключевые слова в речи, другие лингвистические особенности. Ведущие стимулируют интерес группы к представленному рассказу. Цель этого этапа - достижение понимания участниками группы представлений о мире члена группы, освоение его языка. Далее следует "лингвистический блок" - группа подбирает метафорическое имя лицу, работающему над своей проблемой, и затем помогает ему в создании личного мифа. После утверждения метафорического имени перед группой ставится задача помочь в создании личного мифа. Под личным мифом понимается текст, продукт коллективного творчества группы, в котором отражены основные моменты биографии пациента, возникновение проблемы, ее развитие, метафорический выход из проблематики, саногенетическая стратегия на будущее. Перед составлением текста работающий участник высказывает свои пожелания: что нужно обязательно отразить в мифе из прошлого и настоящего, чего он хочет достичь в будущем и какими путями, в каком жанре будет написан личный миф (сказание, сказка, эпическая новелла, повествование, стихотворение, молитва, газетная заметка и т. д.). Личный миф составляется совместными усилиями всей группы. Участники группы предлагают варианты сюжета или бессюжетное описание, варианты словосочетаний, фраз, метафор и т. д. Из всего тезаруса слов и предложений записываются те, которые наиболее созвучны объекту мифотворчества. Иногда во время дискуссии группа убеждает принять свой вариант или изменить уже ранее принятый. В тексте личного мифа отражаются реальные факты прошлого и настоящего, желаемое будущее, при этом используются разнообразные литературные приемы (метафора, гипербола, аллегория, олицетворение, эпитеты, антитеза, синонимы). В ходе написания текста продолжается процесс самопознания личности с получением обратной связи и эмоциональной поддержки, но уже опосредованно - через текстообразование.

После завершения создания текста личного мифа происходит смена участника группы, и процедура повторяется (группа работает с одним мифом в среднем 2- 4 занятия). Ведущий осуществляет руководство группой путем своеобразной "режиссуры" группового творчества, попеременно использует разные стили ведения группы: активный руководитель, эксперт, посредник, равноправный участник. Группа заканчивает свою работу, когда каждому участнику создан окончательный вариант личного мифа. Далее предлагаются следующие варианты работы с текстами личных мифов (обычно все одновременно): вживание в образ, самостоятельное создание различных текстов на основании концептуальной канвы мифа, ведение дневника "Миф на каждый день", работа с образами и символами, содержащимися в тексте мифа. В следующем году группа собирается трижды - через 3, 6 и 12 месяцев. Цель этих встреч - обратная связь и дальнейшая работа с текстами, их утилизация (использование элементов личного мифа при решении проблем и задач личностного роста) и трансформация (изменение текста мифа в соответствии с изменением жизненных обстоятельств, ценностей и установок личности).

Предложенный метод применяется при лечении невротических расстройств (Кылосов А. В., 1997-1999); кроме того, он позволил сформулировать и использовать более общие принципы психолингвистики в психотерапии (Быков С. И., Григорьевских В. С., 1998; Быков С. А., 1999).

См. также Лингвистический подход в психотерапии.

МЕТОД ИНТЕГРАТИВНОЙ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ. Метод - Integrated Psychological Therapy (IPT) разработан группой ученых в психиатрическом госпитале г. Берна (Швейцария) в начале 1990-х гг. Наиболее крупный вклад в его создание внесли Бреннер (Brenner Н.), Родер (Roder V.), Ходель (Hodel В.), Бёкер (Boker W.). Основной целью метода является коррекция дефицита переработки внутренних и внешних информационных стимулов в соответствии с объективной реальностью. Авторы исходят при этом из результатов исследований последних лет, продемонстрировавших, что эти нарушения являются центральным механизмом, обусловливающим социальную дезадаптацию больных шизофренией вне острых психотических эпизодов и способствующим возникновению рецидивов. Ключ к успеху метода, с точки зрения авторов, - комплексное, системное воздействие на все когнитивные навыки, от которых зависит успешное приспособительное поведение больных. Программа терапии включает тренировку когнитивных навыков в следующих пяти блоках: когнитивная дифференцировка, социальная перцепция, вербальная коммуникация, социальная компетенция и межличностное проблемно-решающее поведение. Тренировка проводится по четко дифференцированным мишеням-проявлениям когнитивного дефицита в каждом из блоков; задания, получаемые при этом больными, градуированы по степени возрастания сложности. Психотерапия проводится в условиях группы, что для больных шизофренией является непременной ситуацией лечебного воздействия; психотерапевт всегда работает вместе с котерапевтом.

Исследование результативности первоначального варианта программы IPT показало, что безусловно регистрируемое улучшение когнитивного функционирования больных, прошедших лечение, далеко не во всех случаях сопровождается повышением уровня социального приспособления. Это побудило авторов к дальнейшему развитию метода в сторону большей индивидуализации программы, поскольку стандартный набор мишеней психотерапии мог не всегда соответствовать нуждам отдельного больного. Более поздние модификации метода включают тренировку дифференцированного распознавания эмоций, выявления индивидуально-типических взаимосвязей эмоциональных состояний с вызывающими их факторами социального стресса, что делает коррекцию проблемно-решающего поведения более прицельной. При этом авторы исходят из того, что исключительно когнитивно-поведенческие приемы далеко не всегда оказываются достаточными для коррекции приспособительного поведения, и это заставляет прибегать к приемам психоаналитической психотерапии в случаях необходимости коррекции неосознаваемых механизмов личностной защиты.

Метод привлек к себе интерес практического здравоохранения в связи с тем, что авторами показана его экономическая эффективность. Комплексность лечебного подхода и одновременная возможность адаптации программы к индивидуальным потребностям пациента позволяют при использовании IPT добиться существенного уменьшения частоты рецидивов у больных шизофренией.

МЕТОД КРИСТАЛЛИЗАЦИИ ПРОБЛЕМ МАКАРОВА. По данным В. В. Макарова (1993), более чем у половины пациентов первоначально заявленная проблема в ходе психотерапии трансформируется. Более того, пациент часто выражает разочарование в связи с тем, что проблема, разрешенная в процессе психотерапевтической работы, уже не является для него важной, тогда как истинно важная проблема осталась незатронутой. Это вызвано тем, что пациент зачастую лишен возможности правильно сформулировать свою проблему. Неразрешенные проблемы искажают восприятие и мышление человека, подавляют его, заполняют сознание, связывают энергию. То, что человек думает о проблеме, зачастую важнее самой проблемы. Проблема особенно актуальна, когда она не сформулирована при помощи слов. Вместе с тем словами в полной мере нельзя точно выразить чувства, мысли, прошлый опыт человека.

М. к. п. М. эклектичен. Он заимствует в других методиках все лучшее, что пригодно для данного метода, объединяя возможности многих концепций, техник, подходов. М. к. п. М. относится к кратковременной психотерапии, когда на одного пациента затрачивается не более 1,5-3 часов рабочего времени. При использовании данного метода необходимо учитывать не только непосредственный результат, но и отсроченную динамику, которая чаще имеет положительный характер и выявляется у пациентов на протяжении года и более после проведения терапии.

М. к. п. М. применяется как в групповой, так и в индивидуальной психотерапии. В первом случае группа малоструктурирована. Используются лишь те стандарты группы, которые предлагают сами участники в процессе работы. Формируется групповая сплоченность, условия для откровенного и доверительного общения. Обычно используется вариант двух кругов. Участники первого (внутреннего) круга активно работают, заявляя свои проблемы. Участники второго (наружного) круга в течение групповой встречи пассивны и разрешают свои проблемы, проецируя их на заявленные из первого круга. Основная функция второго круга - обратная связь, как бы уравновешивающая порывы участников первого круга, сдерживающая их от неконструктивной активности.

Описываемый метод - это вербальная психотерапия, использующая основные приемы психотерапевтического воздействия: слушание, молчание, постановка вопросов, отражение чувств, присоединение, интерпретация, обобщение, структурирование. Перечисленные методики получили широкое распространение в психотерапии.

Имеются также специальные приемы, предложенные для данного метода. К ним относится прием упрощения проблемы, когда психотерапевт побуждает пациента взглянуть на свою проблему максимально просто, отказаться от всего необязательного для нее, выделить самое ее ядро. Тогда проблема представляется уже не столь важной и сложной.

Прием отделения проблемы от личности сводится к тому, что психотерапевт стремится подвести пациента к пониманию того, что заявленная проблема представляется случайной или, по крайней мере, чужеродной для пациента. Избавление от нее не поведет к каким-либо потерям.

Прием доведения проблемы до абсурда направлен на то, чтобы показать проблему как нелепую, смешную. Если удается вызвать смех, шутки пациента в адрес его же проблемы, тогда разрешается или, по крайней мере, сглаживается ее острота.

Во время процедуры доведения проблемы до ее завершения проблема проигрывается в воображении пациента, создаваемые ею ситуации доводятся до конца. Здесь пациент зачастую убеждается в отсутствии брутальных последствий в результате завершения ситуаций, обусловленных проблемой, а значит, и в необоснованности своих опасений и страхов. Кроме того, проигрывая в воображении различные варианты разрешения проблемы, возможно по несколько раз, пациент убеждается, что его страхи значительно преувеличивают саму проблему, которая уже не представляется столь значимой.

Прием сведения проблем к внутриличностным обусловлен тем, что пациенты свою неуспешность часто связывают с внешними обстоятельствами. Это позволяет снимать ответственность с себя и оставаться пассивным в решении проблемы. Когда в группе проблема начинает рассматриваться как внутриличностная, пациент уже не может оставаться пассивным. Второй вариант этого приема состоит в том, что пациент начинает активно отторгать данную проблему, сопротивляясь рассмотрению ее как внутриличностной. Тем самым проблема подвергается определенной динамике, способствующей ее трансформации и разрешению.

Прием разрушения апперцепции основывается на том, что люди постоянно поступают согласно прежнему опыту, часто бездумно, по шаблону. Чем лучше обучаемость человека, тем быстрее образуются шаблоны поведения. Живущие прошлым опытом упускают многие возможности в нашем бурно изменяющемся мире. Если приостановить апперцепцию, человек вновь начинает видеть, слышать, чувствовать. При этом резко возрастает уровень получаемой информации, изменяется картина мира.

Прием работы с амбивалентностью связан с тем, что все актуальные психические состояния, эмоции, желания амбивалентны, т. е. всегда, хотя бы в минимальном объеме, содержат свою противоположность. Так, в переживаниях любви всегда можно обнаружить следы ненависти, в торжестве - разочарование. Активация противоположного психического состояния, эмоции или желания во время психотерапевтической работы приводит к динамике проблемы вплоть до ее разрешения.

В М. к. п. М. важным является работа в пределах, а еще лучше - на пределе возможностей личностного роста, когда приобретаемые пациентом знания и умения могут реализоваться в поведенческих моделях. У многих пациентов выявляются близкие проблемы. В числе наиболее часто выявляемых можно назвать: проблемы выбора, ответственности, проблемы контроля внешнего и внутреннего, вины, тупика, отсутствия перспективы, проблемы потери цели, доверия к себе, доверия к другим.

Большинство проблем во время психотерапевтического процесса можно свести к нескольким основным, глубинным, и, скорее всего, все они могут сводиться к экзистенциальным. Поэтому ряд психотерапевтов достигает мастерства в сведении любой проблемы пациента к одной из своих "излюбленных" и работает с этой проблемой (проблемы вины, конфликта, ранней травмы, низкой самооценки).

М. к. п. М. все проблемы подразделяет на три уровня, распределяет их в трех слоях: поверхностном слое повседневных, обыденных проблем; глубоком слое личностно важных проблем, главных на некотором этапе жизни; и в слое экзистенциальных проблем, важнейших на всех этапах жизни. Изучение глубин личности, данных о семье, раннем развитии не является самоцелью, а проводится в том объеме, который необходим для разрешения заявленной пациентом проблемы. Автор выделяет пять уровней кристаллизации проблемы: 0 - проблема остается без изменений, эффекта нет; I - проблема вербализуется, становится ясной; II - проблема вербализуется, превращается в задачу, которая нуждается в разрешении; III - проблема вербализуется и разрешается; IV - обнаруживается общий подход к разрешению проблем такого уровня. Когда проблема вербализуется и становится ясной - это начальный результат. Важно сформулировать проблему таким образом, чтобы она трансформировалась в задачу, чтобы знания могли реализовываться в поведении, а человек получил заряд энергии для деятельности и свершений; энергия же, затрачиваемая на сдерживание себя, на ограничение активности, переключается на позитивную деятельность. Кристаллизация проблем - это психотерапия с акцентом на позитивном в человеке, направленная на поиск ресурсного состояния, к которому пациент сможет возвращаться и избавляться от подавленности, черпать энергию и оптимизм для активной деятельности. Высший уровень кристаллизации предполагает переход от работы с содержанием проблемы (такая терапия может оказаться очень длительной или даже бесконечной) к работе с формой и процессом психогенеза, носящими более общий характер и позволяющими обнаружить общий подход для разрешения сходных проблем данного уровня.

М. к. п. М. может применяться как самостоятельный, единственный метод в лечении пациентов, а также на начальном этапе психотерапии для последующего выбора более адекватных для данного человека психотерапевтических методов. Этот метод используется и для работы с "трудными", длительно болеющими пациентами, неудачно лечившимися с помощью других методик психотерапии.

МЕТОД МИНИ-ИНТЕРВЕНЦИИ ПРИ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИИ ПСИХОАКТИВНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ. Первые свидетельства эффективности легких психотерапевтических вмешательств (названных мини-интервенцией) были зафиксированы в 1970-х гг. в Англии. Сравнивалась эффективность "Совета" и "Лечения" в сдерживании неумеренного употребления алкоголя. Оказалось, что катамнестические данные, собранные через год, достоверно статистически не отличались в двух экспериментальных группах 100 мужчин, больных алкоголизмом. Позже было подтверждено, что больные, имеющие сформировавшийся синдром зависимости от алкоголя, получали больше пользы от лечения, чем от консультации, а злоупотребляющие алкоголем справлялись со своими проблемами лучше после минимального психотерапевтического вмешательства, чем после курса лечения. В 1980-е гг. в США, Шотландии, Норвегии, Финляндии были разработаны и изданы справочники собственной помощи (ССП), содержащие практические советы о том, как лучше контролировать употребление спиртного. Было установлено, что использование ССП в большей мере способствовало уменьшению количества выпиваемого спиртного, чем чтение книг о вреде алкоголя. В миниинтервенциях выделяют основные факторы, способствующие уменьшению употребления алкоголя:

1) личная обратная связь о состоянии и здоровье пациента;

2) в доброжелательном и конструктивном духе даются конкретные советы о том, как изменить употребление алкоголя;

3) самостоятельность и самоконтроль за изменениями.

Обычно человек, имеющий алкогольные проблемы, приходит в профилактический центр при наркологических клиниках и консультируется по поводу вреда от употребления алкоголя. Определяется степень сформированности зависимости от алкоголя, проводятся анализы ферментов печени, пациент обследуется при помощи простых нейропсихологических тестов, чувствительных к вредностям алкогольной интоксикации. Далее психотерапевт проводит оценивание, консультирование и стимулирование пациента к изменениям его образа жизни. Контрольные встречи и самоотчеты пациентов проводятся по мере необходимости с периодичностью, которую устанавливают коллегиально. Метод мини-интервенции наиболее показан для людей, которые физически и душевно здоровы, имеют стабильное социальное положение, злоупотребляли алкоголем недолго, одновременно не употребляют другие психоактивные вещества; сами не считают себя больными алкоголизмом.

Мини-интервенции в наркологии призваны оградить от дорогостоящего лечения многочисленную категорию пьющих людей, у которых еще не сформировалась зависимость от алкоголя.

МЕТОД ТЕМЫ ЯДЕРНЫХ КОНФЛИКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ ЛЮБОРСКИ. Оригинальный вариант краткосрочной фокальной психодинамически ориентированной психотерапии(ССRТ - The core conflictual relationship theme method), разработан американским психологом Люборски (Luborsky L.) в начале 1990-х гг. Фокусом психотерапевтического вмешательства являются эмоционально значимые отношения больного в его референтном окружении. В течение первых нескольких сеансов пациенту предлагается воспроизвести эмоционально окрашенные эпизоды общения с окружающими, наиболее типичные для его социального поведения. В каждом эпизоде психотерапевтом выделяется основной мотив (стремление, желание, потребность), движущий больным в общении, реакция окружающих на этот мотив и ответная реакция пациента. В руководстве по проведению психотерапии приводятся дифференцированные наборы наиболее типичных вариантов мотивов в общении, возможных реакций окружающих и ответного поведения больного. В качестве реакций учитываются как сопутствующие эмоциональные переживания, так и манифестное поведение. Наличие такой дифференцировки позволяет психотерапевту быстро сориентироваться в диагностике типа наиболее существенных для социальной дезадаптации больного конфликтных отношений, который автор называет темой ядерных конфликтных отношений. Идентификация ядерного конфликта предполагает предварительное обучение психотерапевта, чему способствует подробная инструкция, приводимая в руководстве по проведению метода. Воспроизводимость идентификации ядерного конфликта достаточно высока, процент расхождений оценок, выносимых разными экспертами, по данным автора не превышает 16%. В ходе дальнейшей психотерапии больной приучается воспринимать ядерные конфликтные отношения в своей повседневной жизни в соответствии со схемой, использованной при диагностике: мотив - реакция окружающих - реакция пациента, что облегчает ему распознавание основного конфликта. В последующей работе с больным углубляется диагностика механизмов возникновения конфликта. При отсутствии сопротивления больного, вызванного действием неосознаваемых защитных механизмов, в психотерапии в большей степени используются когнитивно-поведенческие техники, при наличии сопротивления акцент ставится на психоаналитических приемах. Оба подхода имеют главной целью оптимизацию приспособительного поведения больных. Интересным развитием метода является прием прослеживания причинно-следственной взаимосвязи между эпизодами конфликтных отношений и возникновением индивидуально-типических симптомов у пациента, открывающий дополнительные возможности их декондиционирования. Достоинства метода в существенной мере определяются высоким уровнем объективации фокуса психотерапевтического вмешательства, а также учетом важной роли интерперсональных отношений в формировании конфликта. Сочетанное использование когнитивно-поведенческих и психоаналитических методов отражает новейший этап интеграции различных лечебных стратегий в современной психотерапии.

МЕТОДИКА ВЫЗВАННОГО ГНЕВА. Относится к поведенческой психотерапии. Использует гнев как реципрокный ингибитор страха и основывается на предположении, что гнев и страх - это эмоции, которые не могут сосуществовать одновременно, так как они активируют различные физиологические структуры.

В ходе освоения реакций, связанных с гневом, агрессией, расширяется диапазон ролевого поведения пациента, поэтому его позиция становится все более активной, появляется возможность выбора реакций (раздражением, агрессией, гневом), помимо страха. Когнитивная переработка подобного более активного поведения способствует переоценке своих возможностей, ожиданий негативных последствий и в результате этого - модификации прежнего стереотипа поведения - реагирования лишь страхом.

Занятие проводится по типу десенсибилизации in vivo, но когда пациент начинает чувствовать страх, его просят представить себе, что в этот момент его оскорбили, произошло нечто такое, что вызвало у него сильный гнев (над ним насмехаются и т. п.).

МЕТОДИКА ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ И ТРЕНИНГОВОГО ОБУЧЕНИЯ "ТЕПЛЫЕ КЛЮЧИ" ЭЙДЕМИЛЛЕРА И ВОВКА. Название "Теплые ключи" (занятия проводились в Теплых Ключах около г. Бишкека) отражает соединение процессов непосредственного переживания и понимания в ходе группового тренинга на основе резонансного взаимодействия двух попеременно работающих групп, возникающего в атмосфере взаимной поддержки и доверия, в условиях единого психотерапевтического пространства.

Участники разбиваются на две малые, равные по численности группы. По договоренности работу начинает одна из групп - А, другая - Б - в это время наблюдает за ее действиями, находясь за кругом. Через 1,5-2 часа группы меняются местами и т. д. Таким образом каждый получает возможность последовательно испытать роли участника группы и наблюдателя в рамках единого психотерапевтического процесса. По мнению авторов, терапевтические достижения участников первой группы катализируют более эффективную работу второй группы. Используется правило, по которому группа, работавшая в первый день первой, во второй день работает второй, в третий день - первой и т. д. Подобный взаимный групповой резонанс способствует существенному ускорению процесса групповой динамики.

Как тренинговый метод обучения групповой психотерапии данный метод позволяет удовлетворить те мотивы, которыми движимы обучающиеся: 1) стремление к профессиональному росту, расширение методического репертуара; 2) стремление к личностному росту, решению своих проблем, обретению уверенности в себе. Соединение этих двух взаимозависимых мотивов в рамках единого тренинга является позитивной стороной данного метода.

Стиль работы психотерапевтов в тренинге характеризуется как гибкий, т. е. в одних эпизодах он ближе к директивному (авторитарному), в других - к демократическому (мягкому). Участники выносят "в круг" свои личностные проблемы, которые, как часто оказывается, значимы и для других членов обеих групп. При работе с индивидуальными проблемами участников используются следующие психотерапевтические приемы: работа с инконгруэнтностями, визуально-кинестетическая диссоциация, диалог частей тела и субличностей, рефрейминг перцептивного образа, психодрама, в частности психодраматическое проигрывание сновидений, и др. Для сбора информации о проблеме широко используются метамоделирующие вопросы.

Авторы исходят из принципиальной возможности поэтапной интеграции в их методику ряда методов психотерапии: 1) интеракционного метода групповой психотерапии (во всех фазах группового процесса, с усилением во 2-й); 2) невербальных методов (1-я фаза); 3) метамоделирования и терапевтических метафор (во всех фазах, с усилением в 3-й и до конца работы группы); 4) техник гештальт-терапии, психодрамы, модифицированных техник нейролингвистического программирования (З-я-4-я фазы). В 1-й фазе специально прорабатываются индивидуальные цели участников и определяются способы (на уровне образов и ощущений), которые позволят им в дальнейшем узнать, достигли ли они своих целей.

Механизмом, обусловливающим ускоренный темп созревания тренинговых групп и эффективность проработки личностных проблем участников, является психологический резонанс целей, темпов работы, эмоциональных и когнитивных изменений в двух тренинговых группах.

Каждая живая открытая система (организм-личность-семья, малая группа) характеризуется различными периодическими (колебательными) процессами, в основе которых борьба тенденций к упрощению или усложнению реакций в ответ на стрессовые и фрустрирующие воздействия. Групповой психотерапевт в 1-й фазе развития группы присоединяется к изначальному колебательному процессу каждого из участников и интегрирует эти отдельные контуры в единый групповой колебательный контур, а затем способствует созданию терапевтических флуктуации и усиливает их до такой степени, что целостная система группы переходит на иной, более сложный уровень функционирования (2-я фаза группового процесса) - происходит перераспределение ответственности за жизнь группы. И уже после этого группа переходит в рабочую фазу, где возникают эффективные кольца обратной связи между группами, оказывается действенная эмоциональная поддержка, иными словами, появляется устойчивый внутригрупповой резонансный контур, который отличается от имевшего место в 1-й фазе большей сложностью и гибкостью, а также невосприимчивостью к возникающим внутренним и внешним деструктивным воздействиям. Этот резонансный контур репрезентируется, в частности, наличием разделяемых целей (в 1-й фазе эту функцию в основном берут на себя групповые нормы). В ходе занятий по М. г. п. и т. о. "Т. к." Э. и В. групповые процессы многократно усиливаются за счет взаимного влияния двух групп и создания единого резонансного терапевтического контура. Этот контур имеет два полюса, соответствующих характеру участия групп в данное время в общем контуре взаимодействия (ассоциированное и диссоциированное участие). Ограничиваясь лишь общими соображениями, авторы методики отмечают, что проблема психологического резонанса в контексте групповой динамики далеко не изучена и требует специальной разработки.

По мнению авторов, созданная ими методика имеет ряд преимуществ перед другими: 1) без увеличения времени работы групп и снижения эффективности можно умножить число участников (до 20 и более); 2) взаимовлияние групп (эффект резонанса) способствует более быстрому развитию групповой динамики - переходу в фазу продуктивной работы через 4,5-5 часов; 3) эмоциональная увлеченность и интерес участников к происходящему, выраженные на всем протяжении тренинга, о чем свидетельствует присутствие на всех этапах наблюдателей (т. е. закончив работу в "круге", все участники данной группы наблюдают за деятельностью другой группы), максимальная вовлеченность в работу и др.; 4) объем проделанной группами работы (общее время двух групп - 20 часов, каждой группы в "круге" - по 10 часов) сопоставим с объемом, который обычно осуществляет терапевтическая или тренинговая группа за 60 часов; 5) усвоение материала семинара, проводимого одновременно с тренингом, происходит быстрее, чем на семинарах с тренинговой группой при использовании традиционной технологии. Понимание и переживание, осуществляемые в рамках одного контекста, оказываются устойчиво сцепленными друг с другом, что приводит к появлению дополнительного эмоционально-когнитивного резонансного контура.

Обучающий семинар по групповой психотерапии и тренинг, проводимый по М. г. п. и т. о. "Т. к." Э. и В., позволяют совместить первые 3 этапа подготовки психотерапевтов - получение информации о динамике малой группы, участие в качестве члена в тренинговой группе, наблюдение за процессом групповой работы - в рамках единого пространственно-временного, эмоционального, когнитивного и содержательного контекста - и создать у обучающихся целостное представление о психотерапевтическом процессе. Целесообразно ведение двух групп одной парой или одним психотерапевтом-тренером. Это центрирует общий межгрупповой процесс взаимодействия, потенцируя в первых фазах работы естественную конкуренцию между группами. Делается акцент на роли взаимной индукции трансовых групповых состояний - тонких динамичных изменений сознания и восприятия у участников обеих групп, концентрации внимания на значимых объектах и др. Подчеркивается необходимость групповых трансовых состояний для успешной работы психотерапевтической группы и то, что транс сам по себе является мощным неспецифическим активатором группового процесса.

М. г. п. и т. о. "Т. к." Э. и В. в описанном виде, по мнению ее авторов, может эффективно применяться также при проведении групповой психотерапии больных с пограничными нервно-психическими расстройствами. В качестве примера дается ссылка на работу 8 подростков с пограничной патологией и второй группы - их родителей. С учетом желания участников были образованы две смешанные по возрасту группы, в которые вошли родители и подростки, выбравшие друг друга на основе доверия и симпатии. Совместная работа оказалась эффективной для разрешения семейных конфликтов.

МЕТОДИКА КОРСИНИ "ЗА СПИНОЙ". Предложена Корсини (Corsini R. J.) в качестве приема групповой психотерапии с целью преодоления трудностей, которые испытывают члены группы при необходимости откровенных и нелицеприятных высказываний друг о друге. Методика представляет собой формализованную процедуру, которая существенно экономит время и усилия психотерапевта, направленные на повышение продуктивности коллективного взаимодействия. Участники предварительно информируются о том, что назначение этого приема - помочь выразить свое мнение о других и узнать, что члены группы в действительности думают друг о друге. Затем они приглашаются для участия в занятиях в качестве как пациентов, так и психотерапевтов. Каждому человеку в течение двух занятий предоставляется по полчаса для рассказа о себе. Его в это время не перебивают, но затем рассказчик садится спиной к группе, а каждый пациент высказывается об "отсутствующем". На это отводится в целом 20-40 минут. Когда психотерапевт кратко резюмирует содержание высказываний, "отсутствующий" вновь присоединяется к группе. Ему дается 5 минут для ответного высказывания, которое оценивается психотерапевтом с точки зрения наличия отрицания действительности, принятия оценок других членов, отличающихся от его собственных, уклонения и других типов защиты. Затем пациент садится в центре круга, и все желающие задают ему вопросы. Психотерапевт может прекратить эти расспросы и выслать человека, находящегося в центре обсуждения, из комнаты, если эмоциональное сопровождение происходящего будет излишне бурным. Эмоциональная "встряска", как ожидается, должна "разморозить" обсуждаемого пациента, заставить его задуматься над проблемами, наличие которых он ранее отрицал, уточнить впечатление, которое он производит на других. На следующем занятии этого больного просят резюмировать свои ощущения от предыдущего занятия. Одним из эффектов методики является высвобождение сдерживаемых эмоций и коррекция поведения во внетерапевтических ситуациях.

МЕТОДИКА "МАСКА". Вариант косвенной (опосредованной) психотерапии. В этом случае медицинский персонал предварительно готовит больного к процедуре, заключающейся в ингаляции "нового, чрезвычайно эффективного" лекарства, которое "специально заказано для больного" и будет использовано в особых условиях. Пациента укладывают на стол, кладут на лицо наркозную маску, смоченную неизвестной ему пахучей жидкостью, и, когда он начинает ее вдыхать, осуществляют внушение, направленное на восстановление нарушенных функций, обычно истерической природы (мутизм, стойкие гиперкинезы, паралич и т. д.).

Впервые об использовании методики "маски" упоминается в лекции выдающегося психоневролога Флексига (Flechsig P.), состоявшейся в Лейпциге в 1924 г.; демонстрировалась девушка, вообразившая, что у нее стеклянный зад. Боясь "разбить" его, она не садилась и не ложилась на спину. Флексиг пообещал пациентке удалить все стеклянные части оперативным путем. Больную в присутствии студентов уложили на стол, на лицо была наложена эфирная маска, один из ассистентов разбил над ее головой стеклянный сосуд, профессор произвел соответствующее внушение, после которого больная встала, спокойно села на предложенный ей стул и объявила, что она чувствует себя полностью выздоровевшей.

Косвенное внушение с использованием "маски" чаще применяется при зафиксированных истерических нарушениях как завершающий этап личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова, подготовившей пациента к "отказу" от симптома (выполнявшего приспособительные, адаптивные функции) путем осознания специфической содержательной связи между этим симптомом и внутренним конфликтом, а также генезиса этого конфликта. Использование "маски" в подобных случаях убеждает в ценности симптомо-центрированных методов, если применение их основывается на адекватном понимании механизмов развития невроза и включается в систему патогенетически обоснованной психотерапии.

МЕТОДИКА НАВОДНЕНИЯ. Относится к поведенческим методам. Если при систематической десенсибилизации погружение в ситуацию, вызывающую страх, происходит постепенно, то в других методиках подчеркивается эффективность быстрого столкновения, переживания сильной эмоции страха. Чем резче столкновение с ситуацией, вызывающей страх, чем она длительнее, чем интенсивнее эмоция страха, сопровождающая это столкновение, тем в большей степени процедуру можно назвать М. н.

В практической работе отнесение той или иной процедуры к М. н. или десенсибилизации во многих случаях является условным. Все методики подобного рода можно представить в виде континуума, на одном полюсе которого находится систематическая десенсибилизация, на другом - М. н. Параметры, по которым различаются эти полюса, следующие:

1) быстрая или медленная конфронтация (столкновение) со стимулом, вызывающим страх;

2) возникновение интенсивного или слабого страха;

3) длительность или кратковременность столкновения со стимулом, вызывающим страх.

М. н. состоит в том, что пациента побуждают столкнуться с реальной ситуацией, вызывающей страх, и убедиться при этом в отсутствии возможных негативных последствий (например, смерти от сердечного приступа у больного с кардиофобическим синдромом или падения в обморок у больного с агорафобическим синдромом). Для этого пациент должен находиться в этой ситуации как можно дольше и испытывать как можно более сильный страх. М. н. эффективна только при выполнении ряда условий. Больные, имеющие органическую патологию, которая может резко ухудшиться под влиянием интенсивного эмоционального стресса, не должны подвергаться лечению с помощью этой методики (например, с ишемической болезнью сердца). С самого начала лечения пациент должен стать активным его участником. Для этого он должен заранее получить необходимую информацию о механизмах действия этого метода, о причинах длительности страха. Обсуждаются конкретные задачи, реализовать которые пациент соглашается, интенсивность конфронтации со стимулом, вызывающим страх, преимущества быстрой или постепенной конфронтации применительно к данному конкретному пациенту. Должна быть исключена возможность использования механизмов скрытого избегания. Так, в столкновении с реальной ситуацией пациент может удаляться от нее, уходя в мир воображения, интеллектуальную деятельность, например во время поездки в метро при страхе замкнутых пространств решать в уме шахматные задачи или стараться думать о чем-нибудь приятном, о каких-нибудь важных делах, которые ему предстоит сделать. Если пациента в поездке кто-то сопровождает, то он вступает в разговор, требующий внимания и сосредоточения. Во всех этих случаях пациент удаляется от реальной ситуации, вызывающей страх, и тем самым снижает интенсивность своей тревоги. Пациенту должно быть объяснено, что скрытое избегание - снижение субъективного уровня страха - подкрепляет это избегание, механизм здесь близок к тому, который формирует сам страх и фобию (навыки избегания приобретаются и подкрепляются на основе редукции страха, приобретение опыта избегания подкрепляет поведение избегания). Пребывание в ситуации, вызывающей страх, должно быть длительным (не менее 45 минут). Последующие тренировки проводятся ежедневно, а намеченный их план следует выполнять, несмотря на различные обстоятельства (как правило, имеющие характер рационализации).

С начала лечения члены семьи также должны быть ознакомлены с его задачами, участвовать в их решении и, уж во всяком случае, ему не противодействовать. Обязательным является письменное фиксирование самостоятельных тренировок в периоды между заданиями (позитивное подкрепление), выполняющимися в присутствии медицинского персонала. Если тренировки проводятся с группой пациентов, имеющих сходную симптоматику, то следует максимально использовать эффект моделирования.

М. н. показана при страхах и других расстройствах, включающих страхи.

МЕТОДИКА НАКАЗАНИЯ. Относится к поведенческим приемам. Заключается в использовании отрицательного (аверсивного) стимула сразу же за ответной реакцией, которую стремятся угасить. В качестве отрицательного чаще всего используют болезненный, субъективно неприятный стимул, и тогда методика фактически превращается в аверсивную. Можно применять и социальные стимулы, такие как осмеяние, осуждение, негативная оценка определенного аспекта поведения и т. д. Но следует помнить, что только болезненные стимулы являются практически всеобщими, оказывают свое воздействие в 100% случаев, в то время как социальные отрицательные стимулы сугубо индивидуальны.

Методика эффективна при соблюдении ряда условий.

1. Если отрицательный (аверсивный) стимул применяется сразу же, непосредственно после ответной реакции. Нужно вспомнить, какую важную роль в выработке условной реакции играет смежность. Обычно оптимальный временной интервал колеблется от десятых долей секунды до нескольких секунд. Если применение аверсивного стимула откладывается, его эффективность начинает быстро уменьшаться. Примером такого отдаленного эффекта наказания, выражающегося в негативных последствиях в виде хронических заболеваний, является курение. В этом случае эффект удовлетворения наступает сразу же, в то время как негативные последствия не ощущаются долгое время.

2. Важным условием является и схема применения аверсивного стимула. На первом этапе более эффективное подавление нежелательного поведения достигается с помощью постоянного применения аверсивного стимула. И только впоследствии можно переходить к непостоянной схеме угашения.

3. Наличие в поведении пациента альтернативных ответных реакций является также важным условием использования этой методики. Третье условие касается угашения только того поведения, которое имеет целенаправленный характер. Поскольку в данном случае цель сохраняет свое значение для пациента, а имеющийся в репертуаре стереотип достижения ее является заблокированным, то при отсутствии других, "желательных" стереотипов поведения это часто вызывает агрессию или другие формы деструктивного поведения (у детей - лживость).

Все это ограничивает сферу применения данной методики, так же как и в случае аверсивных приемов.

МЕТОДИКА ОСТАНОВКИ МЫСЛЕЙ. Один из приемов поведенческой психотерапии, появившийся в 1950-е гг. Применяется при обсессивно-фобических состояниях для контроля реакций предвосхищения. Выбор мыслей, подлежащих контролю, осуществляется при предварительной эксплорации больного. Наиболее распространенный вариант психотерапии: в ходе сеанса больному предлагается закрыть глаза и проговорить контролируемую мысль. Без промежуточной паузы психотерапевт резко и громко произносит слово "Стоп!", которое должно прозвучать неожиданно и даже испугать больного. Эта процедура повторяется несколько раз с варьированием содержания проговариваемой мысли. Следующий этап: пациент произносит контролируемую мысль про себя, при этом поднимает вверх палец, когда мысль приняла отчетливые очертания. На это психотерапевт реагирует немедленным восклицанием "Стоп!". Процедура многократно повторяется. Далее больного обучают выкрикивать слово "Стоп!" при намеренном вспоминании нежелательной мысли. Заключительный этап: пациент мысленно выкрикивает "Стоп!" при намеренном, а затем и при непроизвольном появлении нежелательной мысли. Процедура повторяется до тех пор, пока действия пациента не достигнут полного автоматизма. При возникновении трудностей в усвоении возвращаются на предшествующую ступень тренинга. У некоторых больных больший успех достигается при визуальном (в виде надписи), а не акустическом предъявлении стоп-сигнала. Вариантом методики является применение в качестве стоп-сигнала резкого звонка над ухом больного или самостоятельно выбранного им легкого болевого раздражителя для прерывания нежелательных мыслей.

Методика используется в течение дня всякий раз при появлении нежелательных мыслей-мишеней. Кроме того, для поддержания уровня автоматизма больной должен повторять упражнения самостоятельно по меньшей мере 2 раза в день по 5-10 минут.

МЕТОДИКА ПОГРУЖЕНИЯ. Погружение - термин, используемый в поведенческой психотерапии для обозначения реального столкновения пациента с ситуациями или объектами, вызывающими страх. В основе любого технического приема, использующего погружение, лежит механизм угашения страха путем реального тестирования ситуаций, переоценки их значения и своих возможностей, коррекции неадекватных ожиданий. Систематическая десенсибилизация in vivo, наводнение, парадоксальная интенция Франкла, ролевой тренинг, моделирующая психотерапия и другие предполагают погружение.

МЕТОДИКА ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ПЕРСПЕКТИВЫ. Используется в группе больных, находящихся на разных стадиях лечения (от начинающих до завершающих его, успешно прошедших курс), имеющих разную степень выраженности симптоматики. В некоторых случаях в группу на отдельные занятия могут приглашаться излечившиеся и выписавшиеся больные.

После установления атмосферы открытости, эмоциональной поддержки группа переходит к обсуждению проблем, волнующих отдельных ее участников. Целью психотерапевтических бесед является изменение отношения к болезни, выход из замкнутой системы "пациент-болезнь", через призму которой больной начинает рассматривать свои отношения с людьми и обществом, активация не вовлеченных в эту систему психологических резервов личности. Пациенты, успешно завершившие лечение, являются позитивной моделью подражания для тех, кто начинает лечение. В процессе бесед акцентируется внимание на том, что помогает выходу за пределы болезни, создает "волю к здоровью" (Консторум С. И.), корригирует "масштаб переживания" болезни, повышает значимость других сфер отношений.

Описанная методика может также применяться в качестве одного из приемов в системе индивидуальной психотерапии.

МЕТОДИКА РЕПРОДУКТИВНЫХ ПЕРЕЖИВАНИЙ АСАТИАНИ. Описана М. М. Асатиани в 1926 г. Предназначалась для лечения определенного контингента больных, имеющих психогенно обусловленные, связанные с острой психической травмой симптомы (обычно истерические припадки). М. М. Асатиани рассматривал свою методику лечения как модификацию психокатарсического метода Брейера. В процессе психотерапевтической беседы врач, не применяя специального внушения, способствовал возникновению и беспрепятственному протеканию у больных эмоционально насыщенных репродуктивных травматических переживаний. Больные, как правило, характеризовались резко выраженной симптоматикой и развитой "психофизиологической пластичностью". Все описанные М. М. Асатиани случаи диагностировались как травматическая истерия. Репродукция переживаний дифференцировалась по глубине и характеру выраженности: от точного воспроизведения травматических моментов, повторения их со всеми физиологическими реакциями (боль со спазмами периферических сосудов, ощущение жара, холода, галлюцинаций) до воспроизведения воображаемой ситуации или эмоционально нейтрального рассказа о событиях и переживаниях. Автор отмечал, что при слабом уровне репродукции методика малоэффективна. Прием способствовал "изживанию прошлого", разрешению внутренних конфликтов и ослаблению эмоционально-чувственных следов нередко случайно зафиксированных внешних раздражителей.

МЕТОДИКА РИЛИЗИНГА. Рилизинг (англ. releasing - высвобождение) - методика, используемая для противодействия стрессу, возникающему в ситуации, когда индивид оказывается перед необходимостью немедленно изменить что-то, что быстро изменить трудно или невозможно. Целью перемены могут быть актуальное или предвосхищаемое нежелательное событие, воспоминание о событии в прошлом, физическая потребность, которая не может быть удовлетворена, - иными словами, практически всякий стимул, импульс, эмоция, стремление или ситуация, вызывающие психотравмирующий эффект. Следствием этой компульсивной потребности является чрезмерная вовлеченность в достижение цели, сопровождаемая нарастанием внутреннего напряжения и тревоги. Осознание происходящего и его механизмов не обязательно ведет к устранению возникшего стрессового состояния. Ослабление его иногда может вызвать когнитивный сдвиг, отвлекающий индивида от чрезмерной вовлеченности в решение проблемы. Осознание того, что человек иногда оказывается замкнутым в порочный круг стресса, лежит в основе ряда методик, используемых чаще в психотерапевтической группе. Пациенту помогают ослабить стремление избавиться от стресса любой ценой, которое, как правило, скорее усугубляет проблему, чем решает ее. Таким образом, он высвобождается от чрезмерной включенности в проблемную ситуацию, от напряжения и обретает душевный покой.

Считается, что М. р. не предназначена заменить психотерапию, однако в некоторых случаях она может потенцировать ее действие, в особенности во время трудной фазы коррекции шаблонов непродуктивного поведения, с помощью психотерапевтически достигнутого интеллектуального инсайта. Отмечают сходство между М. р. и когнитивной психотерапией поведения, убеждением и десенсибилизацией.

Программа упражнений рилизинга направлена на снижение непродуктивных усилий по решению проблемы. Всегда выявляется и подчеркивается чрезмерность вовлечения в проблемно-решающее поведение. Для пациента становится очевидным, что отказ от желания незамедлительно изменить какую-то одну вещь одновременно снимает необходимость заниматься целой сетью соотносящихся с ней фактов, переполняющих его оперативную память. Пациент убеждается, что, "оставив проблемы в покое", он не станет пассивным, не лишится мотивации к решению проблемы. Это важный пункт, поскольку многие заблуждаются, считая, что "отказ от желания изменить" равнозначен отказу от желания конструктивного роста в целом. Желание в М. р. означает компульсивный перехлест установки, лишь затрудняющий достижение цели. Рилизинг должен, по замыслу авторов, очистить разум индивида, помочь ему осуществить конструктивный выбор. Рилизинг не означает также "канализирование скрытых эмоций". Катарсис может произойти в ходе практических занятий, но это не обязательный компонент программы. Существенная доля успеха рилизинга основана на внушаемости субъекта и вере в руководителя или учителя, рекомендующего иной путь мышления. Рилизинг не предлагается как средство решения серьезных эмоциональных проблем, требующих более интенсивных лечебных подходов. Эта методика может в ряде случаев снизить уровень стресса у субъектов, лишенных психодинамических механизмов защиты, что заставляет их продолжать неэффективное решение проблем.

МЕТОДИКА САМОИНСТРУКТИРОВАНИЯ. Разработана и описана Мейхенбаумом (Meichenbaum D., 1977). В основе ее психотерапевтические мероприятия, направленные на: 1) осознание пациентом типичного хода его мыслей, возникающих в процессе мотивации в проблемных с психологической точки зрения ситуациях; 2) обучение его "программированию" необходимого хода мыслей. Такое "программирование" включает: оценку ситуации в целом; оценку моментов, аспектов ситуации, на которых пациент должен концентрировать свое внимание; представление желаемого положения; оценку своих возможностей по преобразованию ситуации; представление о последовательности действий для достижения цели.

Обучение "программированию" проводится обычно в групповом варианте в сочетании с приемами десенсибилизации, развития социальной компетенции и игровой психотерапии.

Методика показана при широком круге нарушений поведения, а также при нарушениях концентрации внимания, проявлениях импульсивности. Имеются данные о высокой ее эффективности при так называемых "школьных фобиях" (Breuninger H., 1980).

МЕТОДИКА СИНАЛЛАКТИЧЕСКОГО КОЛЛЕКТИВНОГО ОБРАЗА ВАССИЛИУ. Предложенный Вассилиу (Vassiliou G.) оригинальный вариант групповой арттерапии представляет собой, по мнению автора, трансактный метод, интегрирующий психодинамические концепции в общую теорию систем. Участники группы рассматривают художественные изделия, созданные ими в ходе арттерапии, и выбирают большинством голосов одну работу, вокруг которой организуется обсуждение. Таким путем члены группы "говорят" друг с другом с помощью общего стимула. В ходе дискуссии возникают различные проекции, сравниваются похожие точки зрения и возникает "коллективный образ" группы, вращающийся вокруг центральной общей темы с индивидуальными вариациями. Ключевая роль психотерапевта - быть катализатором и регулятором, постоянно участвующим в групповой трансакции.

МЕТОДИКА УТВЕРДИТЕЛЬНО-СТРУКТУРИРОВАННОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. Стремясь повысить продуктивность психотерапевтического взаимодействия, Филлипс (Phillips E. L.) предлагает следующие принципы структурирования индивидуальной беседы с больным:

1. Больного следует переспрашивать, если нет уверенности в правильном понимании его высказывания.

2. Следует достаточно часто реагировать на замечания больного, чтобы он чувствовал, что его понимают и следят за ходом его мысли. Длительное молчание может вызвать у больного ощущение, что психотерапевт не знает, о чем идет речь, или безразличен к этому.

3. Целесообразно соотносить сказанное больным ранее - или имевшееся им в виду - с актуальным контекстом беседы.

4. Следует вводить новые темы, если это имеет известную ценность в ходе психотерапевтического обсуждения.

5. Больному надо указывать на несостоятельность или противоречивость в его высказываниях, в особенности если это облегчает развитие самоконтроля и автономного поведения.

6. Больного следует поощрять к тому, чтобы он говорил больше по данной теме или продолжал выражать свои чувства с целью расширения социального контекста, к которому эти чувства могли бы подойти, и указывать на необходимость работы с этими темами в психотерапии.

7. Целесообразно придерживаться заданного плана беседы ("Как вы можете связать это с тем, над чем мы договорились сегодня работать?"). Если психотерапевт не сопровождает длинный монолог больного своими комментариями или вопросами, ни он, ни больной не знают, куда ведет разговор или какую роль он играет в решении основных задач психотерапии.

8. Врач должен высказывать свои гипотезы или предположения с целью узнать мнение больного о них. Разумно взвешенное проникновение в сложные вербальные построения больного с помощью замечаний и гипотез является попыткой внести ясность и направленность в психотерапию. Предложенные психотерапевтом гипотезы могут стимулировать больного думать иначе о своем поведении и вести к продуктивному изменению поведения.

9. Целесообразно предложить больному попробовать тот или иной вид активности, чтобы разъяснить проблему, попытаться ее решить или оценить свои возможности. Такое предложение может стать пунктом плана беседы.

10. Больного следует стимулировать к реакции на слова психотерапевта: он должен их откровенно комментировать. Врач оказывается прав лишь тогда, когда его гипотезы находят подтверждение в реальной жизни больного.

11. Для конфронтации с суждениями больного следует выбирать правильную форму.

12. Ни одна тема не является слишком щекотливой или слишком тривиальной, чтобы психотерапевту не стоило ее затрагивать.

Принципы структурирования не рассчитаны на ведение аналитической беседы, поскольку не учитывают неосознанных форм сопротивления больного. Методика предложена для использования в разного рода консультативной психологической работе и представляет интерес как попытка интеграции принципов поведенческого обусловливания в контекст разговорной психотерапии. Один из приемов работы, повышающих ее продуктивность, - предложить больному формулировать свои самые важные мысли в письменном виде. Этот документ становится основой последующего обсуждения с психотерапевтом. Задачам психокоррекции в большей степени отвечают ролевые предписания пациентам в ходе беседы:

1. Больной должен назвать или обозначить проблему или конфликт. Обозначение не равнозначно диагнозу, оно скорее является основой для последующего общения психотерапевта и больного. Если оба знают, что означает маркировка проблемы и какое поведение имеется при этом в виду, становится легче придерживаться избранного курса, направленно собирать информацию, соотносить обозначенное поведение с контекстом ситуации и, наконец, оценивать динамику выраженности этого поведения в ходе психотерапии.

2. Больной должен уточнить ситуацию, в которой наблюдается обозначенное или нежелательное поведение, и то, как оно представляет конфликт в разных повторяющихся контекстах. Психотерапевтическое вмешательство тогда ориентировано на чувства, влияющие на выбор и применение адекватной поведенческой стратегии.

3. Больной должен участвовать в разработке программ совладания с нежелательным поведением как в терапевтических обсуждениях, так и в реальной повседневности. Цель - получить из практического применения усвоенного на психотерапии материал для обратной связи, который постоянно вводится в продолжающуюся терапию. Этот шаг начинается как можно раньше и может быть использован уже в первой беседе. Ощущение практического результата является проверкой полезности найденных ранее формулировок.

4. Больной должен постепенно стремиться контролировать свою жизнь. Психотерапевт может уточнять первоначальное соглашение, стимулировать усилия больного или возвращаться к повторению первых шагов, но в целом его роль постепенно отходит на второй план.

МЕТОДИКИ ВИЗУАЛИЗАЦИИ. Собирательное название психотерапевтических приемов, направленных на воссоздание и управление зрительными образами во внутреннем, субъективном пространстве. Примером подобного образа может быть визуальное представление такой фразы, как "Черный кот умывается". У некоторых людей даже при быстром прочтении указанной фразы в сознании действительно возникает образ кота. Распространение М. в. обусловлено тем, что практически все люди способны в большей или меньшей мере к воссозданию зрительных представлений. Причем считается, что качество визуального образа не влияет на эффективность М. в. Как правило, возможности применения М. в. определяются той теоретической концепцией, в рамках которой разработан основной психотерапевтический метод, составной частью которого они являются. М. в. чаще всего применяются в поведенческой психотерапии, хотя определенный интерес к использованию зрительных образов характеризует практически все основные психотерапевтические направления. Известно, что еще Фрейд (Freud S., 1923) активно использовал зрительные образы, возникающие в ходе психоанализа. Полученные в ассоциативном эксперименте, они служили материалом, который в дальнейшем подвергался проработке и интерпретации. Образы визуализации в психоаналитической психотерапии рассматриваются как одна из форм получения материала для анализа и в настоящее время. Иное отношение к зрительным образам сложилось в гуманистической психотерапии. Здесь эмоции, связанные с образом, трактуются как возвращение к повторному переживанию эмоционального психотравмирующего опыта. В гештальт-терапии взаимодействие с воссозданным образом части личности рассматривается как важный этап большинства психотерапевтических процедур и экспериментов. В современных экзистенциальных подходах переживание эмоций, связанных с непроизвольными визуальными образами, выступает как существенный элемент экзистенциального опыта и личностного роста в целом. В когнитивной психотерапии зрительные образы являются эквивалентами когниций и вместе с ними составляют так называемый план автоматизированного мышления, элементами которого может быть "самопредвидение" - непроизвольное создание образа возможных, как правило, негативных, последствий. Примером такого самопредвидения может быть яркое визуализированное представление падения с высоты в пропасть или картины негативных социальных последствий в конфликтной ситуации (Beck А. Т., 1970). Такие самопредвидения обладают мощной регулятивной функцией поведения, поскольку они сопровождаются соответствующими эмоциональными переживаниями. Указанные примеры иллюстрируют интерес различных психотерапевтических школ к визуальным образам и демонстрируют не столько "полноценные" (в современном понимании) М. в., сколько манипуляции с визуальными образами. Более последовательное использование их с целью диагностики и управления поведением пациентов осуществляется в поведенческой психотерапии. Так, при использовании методики имплозии больным с фобическими симптомами в аутогенном состоянии предлагается воспроизвести последовательные визуальные образы ситуации, в которой обостряется или возникает фобия, с целью снижения интенсивности негативных переживаний. В методике систематической десенсибилизации пациент воспроизводит все более устрашающие зрительные образы, негативные эмоциональные переживания при которых устраняются с помощью мышечной релаксации и самовнушения. При некоторых вариантах классического гипноза внушаются зрительные образы с определенным терапевтическим смыслом. Указанные варианты применения образов визуализации в поведенческой психотерапии уже в полной мере соответствуют определению для М. в., поскольку в этих терапевтических подходах имеется в виду не только создание зрительных представлений, но и управление образами визуализации в терапевтических целях. Более полно возможности М. в. раскрываются в таких современных направлениях психотерапии, как нейролингвистическое программирование, психосинтез, а также психоимажинативная терапия Шорра, трансперсональная психотерапия, арттерапия и др. В первом из них практически все процедуры различных уровней предполагают использование и управление визуальными образами. В концепции нейролингвистического программирования зрительным образам отводится значительная роль в формировании поведения и в устранении симптоматики в том числе. С точки зрения создателей этого метода Бендлера и Гриндера (Bandler R., Grinder J., 1976), одной из существенных причин возникающих у человека проблем является то, что в сознании самопроизвольно появляются визуальные образы, имеющие негативное эмоциональное значение. Эти спонтанные образы символизируют, повторно воспроизводят (в терминах нейролингвистического программирования "репрезентируют") пережитый опыт и отражают внутренние закономерности функционирования мозга в кодировании и воспроизведении прошлого опыта. Репрезентация опыта осуществляется и другим путем - с помощью вербальных образов (образов речи), кинестетических (телесных, чувственных), реже вкусовых и обонятельных, однако визуальные образы - наиболее частый вариант кодирования опыта.

Терапевтическим вмешательством необходимо добиться с помощью определенной техники, чтобы событие репрезентировалось другим образом, вызывающим положительные или в крайнем случае нейтральные эмоции. Отсюда и интерес к разработке специальных М. в., если визуальная репрезентация опыта является наиболее частым способом презентации вообще. Различные технические приемы в нейролингвистическом программировании, включающие использование визуальных образов, строятся по следующей схеме:

1) тщательное изучение формального способа презентации проблемы;

2) изучение способа презентации ресурса (позитивного опыта, который презентируется с помощью субъективно приятных образов);

3) интеграция ресурса с проблемой;

4) проведение теста на эффективность воздействия.

Тщательное изучение способов презентации проблемы и ресурса касается формальной стороны субмодальных различий, которые не затрагивают содержательных характеристик образа. Важным отличием М. в. при нейролингвистическом программировании является именно работа с несодержательными характеристиками визуальной презентации, подобно тому как психиатра меньше интересует содержание бреда, чем внесодержательные его характеристики (тип манифестации, связь с реальными событиями жизни и пр.). К формальным субмодальным особенностям зрительных образов относятся, например, наличие или отсутствие четкой рамки у образа (одна из М. в. называется "прямой рефрейминг"). Преодоление негативного действия визуального образа требует, чтобы пациент дополнил образ проблемы рамкой. Учитываются расположение визуального образа во внутреннем пространстве (вверху, внизу, далеко, близко и др.), ассоциативные или диссоциативные характеристики образа (сам пациент при воспроизведении образа находится внутри его или снаружи), наличие или отсутствие цвета (негативные проблемные образы обычно не имеют цвета и подчеркнуто мрачны, а ресурсные образы чаще воспроизводятся именно в цвете). Важны и другие характеристики: объемность изображения, контрастность, величина, движение (как слайд или как фильм) и др. Смысл исследования состоит в том, что выявляются наиболее важные субъективные формальные характеристики, которые определяют особенности эмоционального реагирования и принцип отнесения визуальных образов к проблемным (отражающим негативный опыт) и ресурсным (презентирующим субъективно приятный опыт, способствующим более свободному поведению). Существенным в этой относительности является то, что при наличии известных закономерностей у каждого человека способность вызывать то или иное эмоциональное состояние определяется уникальным набором таких субмодальных элементов. В активной части М. в. предполагается изменение негативного проблемного образа. Существует несколько принципиальных вариантов изменения визуальных образов, которые соответствуют основным типам М. в.:

1) прямое видоизменение проблемного образа в ресурсном направлении,

2) интеграция в проблемный образ ресурсного образа,

3) изменение расположения образа в контексте других образов континуума.

Примером эффективного прямого видоизменения проблемного образа может быть случай пациентки С., 36 лет, находившейся в реактивном состоянии после гибели на ее глазах сына, которого задавила машина. Обычная психотерапия и фармакотерапия не давали ожидаемых результатов, поскольку большую часть времени С. представляла себе ситуацию катастрофы и чувствовала, что не может "выйти из этой ситуации". Проблемный образ был объемным и ассоциированным - пациентка находилась как бы внутри этой картины и, находясь там, видела кровь сына, чувствовала, как она льется по ее рукам. Был использован следующий прием, смысл которого сводился к выведению С. за рамки проблемной ситуации: при визуализации ассоциативного образа проблемы психотерапевт предлагал пациентке быстро пересесть на рядом стоящее кресло и наблюдать за собой "со стороны". Эта процедура повторялась по несколько раз в течение трех-четырех дней, по истечении которых больная научилась самостоятельно диссоциироваться от проблемного образа, и состояние ее значительно улучшилось.

Примером интеграции проблемного образа и ресурса может служить М. в. "взмах". Суть ее заключается в том, что в проблемный образ помещается уменьшенный, но более интенсивный потенциально ресурсный образ, который при интенсификации проблемного образа "разворачивается и вытесняет проблемный образ" (Бендлер, 1978). Приведем его пошаговую структуру при лечении неуверенности у М., 28 лет. Первый шаг - определение проблемного образа неуверенности ("Когда вы чувствуете себя неуверенным, то каким вы себя представляете?"). Второй шаг - определение ресурсного образа ("Каким вы себя видите, когда вы уверены в себе?"). Третий шаг - подготовка ресурсного образа - усиление мощности ("Сделайте его еще более привлекательным для вас, например добавьте яркости и цвета"), перевод в активную форму ("Сожмите его в маленький мощный светлый шарик, готовый развернуться и "взорвать" проблему"), четвертый шаг - интеграция проблемы и ресурса ("Давайте теперь с этим шариком, готовым к взрыву, пойдем в ситуацию проблемы, и как только вы увидите образ своей неуверенности, то тут же позвольте вашему светлому шарику развернуться и взорвать проблему"). Такая операция проделывается несколько раз; после интеграции вновь визуализируется ресурс, вновь переводится в активную форму и затем вновь интегрируется с проблемой. Пятый шаг - тест на эффективность ("А теперь вновь представьте, пожалуйста, проблему"). Эффективным считается такой тест, когда при попытке вспомнить проблему спонтанно воспроизводится ресурсный образ.

Пример третьего варианта М. в. - так называемая "линия времени" - кривая в субъективном пространстве, которая отражает способ презентации субъективного времени пациента. Построение "линии времени" сводится к тому, что больной последовательно представляет себе какой-либо простой образ повторяющегося события. Вспоминая, как происходило это событие в прошлом, и воображая, как будет происходить оно в будущем, можно обнаружить отличия в месте расположения образа этого события в зависимости от времени. Наиболее частым вариантом, по мнению авторов нейролингвистического программирования, является следующая конфигурация "линии времени": прошлое - образы событий выстраиваются в часть кривой от самых давних событий снизу слева до настоящего образа прямо перед глазами; будущее - от настоящего образа прямо перед глазами до отдаленных событий в будущем вверху слева в субъективном пространстве. Имеет значение и цветовое оформление образов в различных частях субъективного времени. Считается нормальным следующее цветовое оформление: прошлое окрашено в приятные светло-коричневые или золотистые тона, образы четкие; настоящее имеет все цветовые оттенки и соответствует происходящему; образы будущего - размытые, с оттенками серебристо-голубоватого цвета. Психологический смысл подобного оформления состоит в том, что для оптимального самочувствия человека необходимо воспринимать прошлое как отдаленное и приятное, настоящее как яркое и разнообразное, а будущее как отдаленное и манящее. При наличии проблем возможны нарушения в "конструкции линии времени" - искажения, узлы, разрывы и др.

Хотя М. в. получили известное распространение, однако до настоящего времени не проводилось научных исследований по определению их эффективности и значения в практической психотерапии.

МЕХАНИЗМЫ ГРУППОВОЙ ДИНАМИКИ ПО БАЙОНУ. Английский психоаналитик, один из виднейших теоретиков психологии групп и групповой психотерапии Байон (Bion W. R.) опыт групповой работы получил во время Второй мировой войны, будучи директором реабилитационного центра военного психиатрического госпиталя. В дальнейшем работал в клинике Тависток в Лондоне, изучая психодинамику малых групп.

Исходной теоретической предпосылкой концепции Байона являются идеи Фрейда (Freud S.) и Кляйн (Klein M.) о психодинамических механизмах групповых ситуаций. Теория эдипова комплекса демонстрирует огромную важность семейной группы в развитии человека. Гипотезы Кляйн о ранних объектных отношениях и примитивных защитных механизмах позволяют понять, что первые контакты ребенка с матерью и другими лицами ближайшего окружения имеют специфическое влияние на последующее его развитие, поскольку возникающие у ребенка в этих группах эмоции могут впоследствии реактивироваться в различных ситуациях взрослой жизни.

Наблюдая группы, члены которых имели целью выполнение какого-то общего задания, Байон обратил внимание на то, что поведение отдельных членов и общегрупповые феномены носят иногда характер повторяемого специфического стереотипа. Используются средства, которые не могут привести к решению задачи. Проявляется нерациональность поведения, интеллектуальная скудость в разговоре, неспособность к критическим суждениям, совершенно нехарактерные для поведения этих же лиц во внегрупповой ситуации. Возникающие в группе ситуации сопровождаются общими эмоциями, в которых члены группы не отдают себе отчета, так что группа оказывается не готовой к их обсуждению. Выполнению задания препятствует какая-то регрессивная первичная активность. Исследуя эти общегрупповые феномены, Байон вводит ряд собственных терминов: групповой менталитет - групповая культура, базисные установки, группы базисных установок, или базисные группы, рабочие группы.

Гипотеза существования группового менталитета исходит из факта, что группа часто функционирует как единое целое, даже если ее члены не имеют сознательного намерения вести себя так и не осознают этого. Групповой менталитет Байон определяет как контейнер вклада каждого из участников в целенаправленное функционирование группы. Он формируется каким-либо единодушным мнением, волей к действию или желанием. Он может противоречить желаниям, мнениям и мыслям отдельных индивидуумов, вызывая у них отрицательные эмоциональные реакции. Климат в группе представляет собой производное конфликта между групповым менталитетом и желаниями отдельных членов, причем и то и другое носит бессознательный характер. Такая организация, иногда примитивная и рудиментарная, обозначается Байоном как групповая культура. Это понятие включает структуру группы на данный момент, задание, которое она выполняет, и организацию, которую группа принимает с этой целью.

Базисная установка - термин, определяющий специфическое качество, содержание группового менталитета, позволяющее понять эмоциональные феномены группового взаимодействия. Установка называется базисной в силу того, что сформирована интенсивными примитивными (т. е. характерными для ранних этапов развития) эмоциями, от которых зависит, как сложится организация группы и как будет выполняться ее задание. Групповая культура всегда определяется действующей на данный момент базисной установкой, отражающей примитивную коллективную фантазию магического всемогущества в достижении заданной цели и удовлетворения желаний. Иррациональное содержание установки определяет собой реальное поведение членов группы. Установка всегда изначально неосознаваема и часто противоречит сознательным рациональным мнениям в группе.

Байон описал три типа базисных установок:

1. Установка зависимости предполагает убеждение группы в том, что кто-то, от кого она зависит, должен обеспечить ее безопасность и удовлетворить абсолютно все ее потребности и желания. Она сопровождается фантазией о божестве-хранителе, сомнения в доброте, могуществе и мудрости которого кощунственны и недопустимы. В психотерапевтической группе такая установка сопровождается нереалистично завышенными ожиданиями успеха лечения, пассивной позицией группы, предполагающей, что всю работу должен делать психотерапевт. Разочарование при неисполнении этих ожиданий сопровождается быстрым обесцениванием лидера и поиском его замены.

2. Установка борьбы-бегства состоит в том, что группа убеждена в существовании общего врага, защита от которого может состоять или в его уничтожении (борьба), или в избегании (бегство). В психотерапевтических группах роль врага может навязываться одному или нескольким членам группы, лицам и социальным факторам окружающего мира, болезни. В таких группах часто возникает раскол, характерны ситуации, когда часть группы враждебна к психотерапевту, а часть преклоняется перед ним.

3. Установка образования пары заключается в общем убеждении в том, что что-то или кто-то в будущем избавит группу от ее актуальных проблем и удовлетворит все желания. Это - вера в приход мессии. Олицетворением надежды часто делается влюбленная пара, еще не рожденное дитя которой станет спасителем. Важным поэтому оказывается не решение проблем в настоящем, а надежда на будущее.

Все базисные установки являются защитными механизмами, отражающими инфантильное проблемно-решающее поведение. Они имеют целью избежание фрустрации, возникающей, когда контакт с реальностью и научение решению проблем предполагают усилия и чреваты отрицательными эмоциями. Значение их определяется той закономерностью, с которой они возникают при групповом взаимодействии взрослых людей, когда трудности в совместном решении проблемы вынуждают участников к коллективному бессознательному регрессу до инфантильного периода существования, оставляя неиспользованным накопленный индивидуальный жизненный опыт.

Поведение в группах с базисными установками непроизвольно и не предполагает сотрудничества друг с другом в отличие от рабочей группы, где эта характеристика является стержневой. Степень готовности к регрессу до базисной установки Байон обозначает как валентность, заимствуя этот термин из физики. Закономерности динамики взаимодействия, установленные при изучении малых групп, действительны в принципе и для сколь угодно больших групп (армия, религиозное сообщество, социальный класс).

МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. Одна из первых попыток изучения и анализа М. л. д. г. п. принадлежит Корзини и Розенберг (Corsini R. J., Rosenberg B., 1955).

Выделяют три основных пути исследования М. л. д. г. п.: опрос пациентов, прошедших курс групповой психотерапии; изучение теоретических представлений и опыта групповых психотерапевтов; проведение экспериментальных исследований, позволяющих выявить взаимосвязи между различными переменными психотерапевтического процесса в группе и эффективностью лечения.

Подробный анализ М. л. д. г. п. представлен в работах Ялома (Yalom I. D., 1970), Кратохвила (Kratochvil S., 1978), Рудестама (Rudestam K., 1993) и др. Ялом выделяет в качестве основных механизмов следующие.

1. Сообщение информации: получение пациентом в ходе групповой психотерапии разнообразных сведений об особенностях человеческого поведения, межличностного взаимодействия, конфликтах, нервно-психическом здоровье и пр.; выяснение причин возникновения и развития нарушений; информация о сущности психотерапии и ходе психотерапевтического процесса; информационный обмен между участниками группы. Подобная информация поступает не столько дидактически, сколько в процессе общения с другими и знакомства с их проблемами.

2. Внушение надежды: появление надежды на успех лечения под влиянием улучшения состояния других пациентов и собственных достижений. Успешные, продвинутые в психотерапии пациенты служат остальным в качестве позитивной модели, открывают им оптимистические перспективы. Наиболее сильно этот фактор действует в открытых психотерапевтических группах.

3. Универсальность страданий: переживание и понимание пациентом того, что он не одинок, что другие члены группы также имеют проблемы, конфликты, переживания, симптомы. Такое понимание способствует преодолению эгоцентрической позиции и появлению чувства общности и солидарности с другими, а также повышает самооценку.

4. Альтруизм: возможность в процессе групповой психотерапии помогать друг другу, делать что-то для другого. Помогая другим, пациент становится более уверенным в себе, он ощущает себя способным быть полезным и нужным, начинает больше уважать себя и верить в собственные возможности.

5. Корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы: пациенты обнаруживают в группе проблемы и переживания, идущие из родительской семьи, чувства и способы поведения, характерные для родительских и семейных отношений в прошлом. Выявление и реконструкция прошлых эмоциональных и поведенческих стереотипов в группе дает возможность их терапевтической переработки исходя из актуальной ситуации, когда психотерапевт выступает в роли отца или матери для пациентов, а другие участники - в ролях братьев, сестер и других членов семьи.

6. Развитие техники межличностного общения: пациенты имеют возможность за счет обратной связи и анализа собственных переживаний увидеть свое неадекватное межличностное взаимодействие и в ситуации взаимного принятия изменить его, выработать и закрепить новые, более конструктивные способы поведения и общения.

7. Имитационное поведение: пациент может обучиться более конструктивным способам поведения за счет подражания психотерапевту и другим успешным членам группы: подчеркивается, что многие психотерапевты явно недооценивают роль этого фактора, "на самом же деле у курящих трубку психотерапевтов получаются курящие трубку пациенты".

8. Интерперсональное влияние: получение новой информации о себе за счет обратной связи, что приводит к изменению и расширению образа "Я"; возможность возникновения в группе эмоциональных ситуаций, с которыми пациент ранее не мог справиться, их вычленение, анализ и переработка.

9. Групповая сплоченность: привлекательность группы для ее членов, желание остаться в группе, чувство принадлежности к группе, доверие, принятие группой и взаимное принятие друг друга, чувство "Мы" группы. Групповая сплоченность рассматривается как фактор, аналогичный отношениям "психотерапевт- пациент" в индивидуальной психотерапии.

10. Катарсис: отреагирование, эмоциональная разгрузка, выражение сильных чувств в группе.

Кратохвил в качестве основных М. л. д. г. п. указывает следующие: участие в группе, эмоциональную поддержку, самоисследование и самоуправление, обратную связь, или конфронтацию, контроль, коррективный эмоциональный опыт, проверку и обучение новым способам поведения, получение информации и развитие социальных навыков.

Пациентами в качестве основных М. л. д. г. п. чаще всего указываются: осознание нового (самого себя, восприятия другими, понимание других людей), переживание в группе положительных эмоций (в отношении самого себя, других членов группы и группы в целом, положительных эмоций от участников группы), приобретение новых способов поведения (прежде всего межличностного взаимодействия и поведения в эмоционально напряженных ситуациях).

Указанные М. л. д. г. п. охватывают все три плоскости изменений - когнитивную, эмоциональную и поведенческую - и могут быть представлены в виде трех основных, более обобщенных механизмов: корригирующее эмоциональное переживание (коррективный эмоциональный опыт), конфронтация и научение. Корригирующее эмоциональное переживание включает несколько аспектов, и прежде всего - эмоциональную поддержку. Эмоциональная поддержка означает для пациента принятие его группой, признание его человеческой ценности и значимости, уникальности его внутреннего мира, готовность понимать его исходя из его собственных отношений, установок и ценностей. Конструктивная переработка содержания обратной связи, становление адекватного самопонимания предполагают принятие пациентом новой информации о себе, которая часто не соответствует собственным представлениям. Низкая самооценка, эмоционально негативное отношение к себе затрудняют восприятие новой информации, обостряя действие защитных механизмов; более позитивная самооценка, напротив, снижает уровень психологической угрозы, уменьшает сопротивление, делает пациента более открытым новой информации и новому опыту. Это означает, что самооценка и отношение к себе играют чрезвычайно важную роль в становлении адекватного самопонимания и могут как способствовать, так и препятствовать этому процессу. Эмоциональная поддержка оказывает положительное, стабилизирующее воздействие на самооценку, повышает степень самоуважения и, таким образом, корригирует такой важнейший элемент системы отношений, как отношение к себе. Перестройка отношения к себе происходит, с одной стороны, под влиянием нового знания о себе, а с другой - в связи с изменением эмоционального компонента этого отношения, которое обеспечивается в основном за счет эмоциональной поддержки. Принятие пациента группой способствует развитию сотрудничества, облегчает усвоение пациентом групповых психотерапевтических норм, повышает его активность, ответственность, создает условия для самораскрытия. Корригирующее эмоциональное переживание также связано с переживанием пациентом своего прошлого и текущего группового опыта. Возникновение в группе различных эмоциональных ситуаций, с которыми пациент в реальной жизни не мог справиться, позволяет в особых психотерапевтических условиях вычленить эти переживания, проанализировать, переработать, а также выработать более адекватные формы эмоционального реагирования. При этом вовсе не обязательно, чтобы эти ситуации были абсолютно идентичными по содержанию, в данном случае речь идет о совпадении эмоций, их сопровождающих. Еще один аспект корригирующего эмоционального переживания связан с проекцией на групповую ситуацию эмоционального опыта родительской семьи. Анализ этих переживаний на основе эмоционального взаимодействия в психотерапевтической группе позволяет пациенту в значительной степени переработать и разрешить эмоциональные проблемы, уходящие корнями в детство.

Конфронтация, по мнению большинства авторов, является ведущим механизмом групповой психотерапии. Конфронтация понимается как "столкновение" пациента с самим собой, со своими проблемами, конфликтами, установками, отношениями, эмоциональными и поведенческими стереотипами и осуществляется за счет обратной связи между членом группы и группой как целым. Благодаря наличию обратной связи каждый из участников группы получает информацию о том, какие реакции у окружающих вызывает его поведение, как он воспринимается другими, в каких случаях его интерпретация эмоционального содержания межличностной ситуации оказывается неадекватной и влечет за собой столь же неадекватную реакцию окружающих, каковы цели и мотивы его поведения, насколько его актуальное поведение способствует достижению этих целей, какие эмоциональные и поведенческие стереотипы для него характерны, какую связь видят другие между его прошлым и актуальным опытом и поведением. Обратная связь дает возможность участнику группы понять и оценить собственную роль в типичных для него межличностных конфликтах и тем самым осознать собственные проблемы, соотнося прошлое и настоящее. Пациент видит себя как бы в различных зеркалах, которыми являются другие члены группы. Информация, которую пациент получает прямо или косвенно от других участников группы, часто противоречит или не согласуется с существующим образом "Я", и задача психотерапии заключается в расширении его путем интеграции полученной информации, создавая для этого соответствующие условия.

Расширение (или формирование) образа "Я" за счет интеграции содержания обратной связи является процессом, присущим не только психотерапии, но и формированию человеческой личности. Известно, что развитие отношения к себе, становление самооценки, образа "Я" в целом происходит у ребенка под воздействием отраженных оценок окружающих. Групповая психотерапия использует этот же механизм для коррекции неадекватного представления о себе и самопонимания в целом. Научение в процессе групповой психотерапии осуществляется прямо и косвенно. Группа выступает как модель реального поведения пациента, в которой он проявляет типичные для него поведенческие стереотипы, и таким образом создает условия для исследования пациентом собственного межличностного взаимодействия, поведения, позволяет вычленить в нем конструктивные и неконструктивные элементы, приносящие удовлетворение или вызывающие негативные переживания. Групповая ситуация является ситуацией иного, реального, эмоционального межличностного взаимодействия, что в значительной степени облегчает отказ от неадекватных стереотипов поведения и выработку навыков полноценного общения. Эти перемены подкрепляются в группе, пациент начинает ощущать свою способность к изменениям, которые приносят удовлетворение ему самому и позитивно воспринимаются окружающими.

МЕХАНИЗМЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ. Под семейной психотерапией принято понимать комплекс психотерапевтических приемов и методов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи. Семейная психотерапия является разновидностью групповой психотерапии, поэтому многие психотерапевтические техники, применяемые в работе с семьями, относятся к приемам групповой психотерапии (Kratochvil S., 1990).

Основными механизмами лечебного действия семейной психотерапии считаются эмоциональное сплочение и поддержка и обратная связь (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976, и др.). Если эмоциональное сплочение возникает через сопоставление индивидуальных целей у членов семьи, обмен мнениями, надеждами и опасениями и устойчиво прослеживается на всех этапах семейной психотерапии, то обучение членов семьи обратной связи происходит после завершения присоединения психотерапевта к семье как целостной системе. Способность членов семьи давать и принимать неискаженную обратную связь, как показали исследования С. И. Чаевой (1994), Э. Г. Эйдемиллера (1994), является свидетельством "созревания" семьи и перехода в психотерапии от этапов присоединения и формулирования психотерапевтического запроса к этапу реконструкции семейных отношений.

В семейной психотерапии, так же как и в групповой, имеют место следующие механизмы лечебного действия:

1) эмоциональное сплочение и поддержка;

2) отреагирование (приобретение навыков соответствующего адресования и проявления эмоций, особенно отрицательных);

3) получение обратной связи от участников психотерапии;

4) предоставление обратной связи;

5) универсальность;

6) коррективная рекапитуляция основной семейной группы;

7) научение (обмен опытом решения проблем);

8) идентификация;

9) инсайт, осознание экзистенциальных аспектов бытия;

10) альтруизм.

Ранжирование механизмов лечебного действия произведено на основе опроса 266 участников психотерапии из 88 семей. Наиболее важными механизмами, которые формируются первыми и оказывают самое интенсивное влияние на коррекцию дисфункциональных отношений в семьях, признаны первые четыре.

В качестве механизмов лечебного действия рассматривается и ряд других, специфичных для семейной психотерапии. В последнее десятилетие разработана технология присоединения психотерапевта к семье как к системе и к отдельным ее членам, которая существенно катализирует процесс семейной психотерапии:

1) установление конструктивной дистанции;

2) приемы мимезиса и синхронизации дыхания психотерапевта и заявителя проблемы;

3) присоединение по просодическим характеристикам речи к заявителю проблемы и использование в речи предикатов, отражающих доминирующую репрезентативную систему этого заявителя;

4) принятие психотерапевтом "семейного мифа" и сохранение семейного статус-кво, т. е. публичного защитного образа и той структуры семейных ролей, которые демонстрирует семья во время психотерапии.

Эти действия психотерапевта способствуют снижению уровня эмоционального напряжения и тревоги, которые есть у членов семьи, впервые решившихся на раскрытие семейных тайн объективному наблюдателю (Minuchin S., 1974; Satir V., 1988; Эйдемиллер Э. Г., 1994). Разработана технология формулирования психотерапевтического запроса, создающая условия для резонанса целей, паттернов эмоционального реагирования у участников психотерапии, вследствие чего катализируется сам процесс семейной психотерапии. Использование парадигмы системного подхода способствовало изменению роли семейного психотерапевта: из роли объективного, директивного, принимающего и отстраненного интерпретатора он перешел в роль директивного, эмпатичного и отстраненного, но включенного в контекст семейных отношений в качестве одного из его элементов. Этот элемент имеет личностный и профессиональный ресурс и устанавливает связи между другими элементами семейной системы путем инициатив, инструкций, исходя из требований психотерапевтического запроса. Эти инициативы психотерапевта адресованы представителям разных подсистем семьи с целью активизации их деятельности и тем самым ослабления активности других подсистем. Психотерапевт также создает условия для того, чтобы члены семьи устанавливали такие внешние и внутренние границы, при которых был бы возможен свободный обмен энергией и информацией. Такие действия психотерапевта вызывают в семейной системе сильные флюктуации, в результате которых семейная система пробует усложнять и дифференцировать свой опыт приспособительного поведения.

Исследования, проведенные в последние годы, показали, что резонанс целей, достигаемый в процессе психотерапии, проработка целеполагания ("создание рамки психотерапевтических целей" на фоне трансовых изменений сознания) также относятся к эффективным механизмам лечебного действия в семейной психотерапии и консультировании (Эйдемиллер Э. Г., 1994).

МОДЕЛИРУЮЩАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Разработана Бандурой (Bandura A.) и его сотрудниками на основе его же теории научения. Последняя явилась обобщением работ по подражательному научению, имитации, идентификации, социальному научению, социальному облегчению, индуцированному поведению.

Теория научения Бандуры может быть отнесена к когнитивно-социальным концепциям, поскольку автор для объяснения обучения новому поведению и преобразования имеющихся стереотипов поведения использовал понятие когнитивных схем - промежуточных переменных, определяющих реакцию на стимул, а также учитывал социальные условия, в которых происходит научение. Для этой когнитивной теории научения, так же как и для других, характерно выделение двух фаз: фазы приобретения какого-либо стереотипа поведения и фазы исполнения данного стереотипа. В первой фазе у человека формируются когнитивные схемы. Для этого достаточно лишь обучения с помощью наблюдения. Схемы могут формироваться и впоследствии храниться на когнитивном уровне без реализации. К хранению информации имеют отношение две системы: образная и вербальная. При этом важную роль играет процесс скрытого упражнения, осуществляемого на чисто когнитивном уровне, преимущественно в одной из двух указанных систем (образной или вербальной). Поэтому упражнения, выполняемые на когнитивном уровне (когнитивное моделирование), играют важную роль в М. п.

Бандура установил, что подкрепление играет существенную роль не в фазе приобретения, а лишь в фазе исполнения.

При рассмотрении научения с помощью модели как процесса целесообразно выделить несколько функций, которые должны быть освоены.

1. Наблюдатель приобретает новый стереотип поведения, который отсутствовал ранее в его репертуаре.

2. Наблюдение за моделью укрепляет или ослабляет определенные стереотипы поведения. Наблюдение позитивных следствий определенного поведения укрепляет эти стереотипы, и наоборот.

3. Наблюдение за моделью повышает функцию дискриминации раздражителя, имеющего характер положительного или отрицательного подкрепления.

С помощью методик моделирования решаются следующие задачи: построение новых стереотипов поведения, угашение имеющихся неадаптивных стереотипов, облегчение проявления слабо представленных в репертуаре пациента стереотипов.

При использовании методики символического моделирования ставится задача видоизменения стойкого стереотипа поведения с постепенной заменой его другим в воображении. Методика "шейпинг" позволяет сформировать и укрепить альтернативное поведение с помощью ряда поэтапных малых шагов. При модификации сложного стереотипа пациент обучается в процессе многократно выполняемых действий-проб, сравнивая свои достижения с моделью как с эталоном. Обычно используется методика терапии фиксированных ролей Келли (Kelly G. А.). Пациент неоднократно решает одну и ту же задачу, все время модифицируя свое поведение, пока не будет освоено несколько оптимальных способов достижения цели, после чего тренировки переносятся в повседневную жизнь. Стойкость выработанного нового стереотипа поведения проверяется и укрепляется в условиях нарастающего давления со стороны участников тренинговой группы, мешающих пациенту достичь выбранной цели.

С точки зрения М. п. в ходе наблюдения за моделью часто возникают и эмоциональные реакции. Поэтому технические приемы модификации эмоциональных состояний (сходные с предыдущими) разработаны для угашения симптомов, в структуре которых аффективные негативные нарушения являются доминирующими (фобии, тревога, депрессия), или для укрепления позитивных эмоций, таких как радость, хорошее настроение, сексуальное возбуждение и др. Примером подобной методики является контактная десенсибилизация, при которой модель выполняет желательные стереотипы поведения нарастающей трудности. Задача пациента состоит в следовании за моделью. В случае затруднений желательный стереотип выполняется психотерапевтом и пациентом одновременно и только в дальнейшем самостоятельно пациентом.

МОЛЧАНИЕ В ГРУППЕ. Одна из проблемных ситуаций в психотерапевтической группе или прием, используемый психотерапевтом. В качестве последнего молчание может быть направлено на достижение оптимального уровня напряжения в группе, остановки дискуссии для того, чтобы участники могли обдумать новую информацию, зафиксировать внимание на собственных переживаниях, что-то переосмыслить, переоценить и пр.

Молчание в психотерапевтической группе как проблемная ситуация возникает довольно часто и характеризуется различной продолжительностью: от кратких пауз в процессе дискуссии до относительно длительных периодов молчания (10-20 минут). М. в г. может вызывать тревогу, страх, неуверенность, пассивность, замкнутость, агрессивность, сопротивление, быть выражением протеста или усталости, способствовать росту напряжения или расслаблению. Вопрос о продуктивности или непродуктивности М. в г. связан прежде всего с уровнем напряжения. Продолжительное М. в г., как правило, вызывает рост напряжения (одновременно оно может являться и следствием последнего) и свидетельствует о наличии внутригрупповых проблем и конфликтов, что может быть продуктивно использовано в качестве ценного материала в процессе психотерапии. Однако слишком длительное М. в г. приводит к падению напряжения, так как пациенты в конце концов могут отвлечься от актуальной групповой ситуации и погрузиться в собственные мысли, воспоминания, переживания, не связанные с групповым процессом, или просто расслабиться и ни о чем не думать. Определить четкие временные границы продуктивного молчания не представляется возможным (это зависит от актуальной групповой ситуации), однако обычно этот период не превышает 10 минут.

М. в г. может рассматриваться как продуктивное, если оно вызывает оптимальный уровень напряжения в группе и связано: а) с поиском участниками группы актуальной темы дискуссии и подходов к ней (часто такая ситуация возникает в начале психотерапевтического занятия), б) с неуверенностью, тревогой, страхом перед самораскрытием и обсуждением собственных проблем и конфликтов, в) с необходимостью перехода на более глубокий уровень обсуждения проблемы, г) с внутригрупповыми конфликтами, д) с недостаточной степенью групповой сплоченности, отсутствием необходимого уровня поддержки, принятия и безопасности, е) с тупиковой, с точки зрения пациентов, ситуацией в группе, ж) с новой информацией, которую членам группы необходимо переработать, и т. д. М. в г. является продуктивным только в том случае, если в дальнейшем ее участники говорят о своих чувствах, возникших в этот период, анализируют их и обсуждают их причины и причины молчания. Обычно групповой психотерапевт сам не прерывает молчания (в особенности это относится к молчанию в начале психотерапевтического занятия). Конструктивное вмешательство психотерапевта в подобных ситуациях предполагает концентрацию внимания группы и ее активности на обсуждении чувств пациентов, смысла и причин молчания или собственный комментарий психотерапевта. Групповой психотерапевт должен контролировать периоды М. в г., понимать его смысл, значение и причины, а также четко представлять собственные цели и задачи при использовании М. в г. в качестве приема.

См. также Групповая психотерапия, Фазы развития психотерапевтической группы.

МОРЕНО Джекоб Леви (Moreno J. L, 1892-1974). Автор психодрамы, метода групповой психотерапии. Родился в Румынии, образование получил в Вене, где в 1917 г. защитил диссертацию. С 1919 по 1927 г. работал психиатром в Австрии, сформулировал принципы групповой психотерапии, основанные на социометрии, изучении межличностных отношений в группе людей. М. ввел термин "социатрия" - представление о неправильной организации групп и о том, как контролировать отклоняющееся групповое поведение (аналогично психиатрии). В 1927 г. М. переехал в США, где работал психиатром и был известным специалистом по психодраме. С 1936 г. до самой смерти заведовал санаторием Морено в Нью-Йорке. Между 1929 и 1936 гг. основал Театр спонтанности в Вене, Театр импромптю и Терапевтический театр в Нью-Йорке. В 1964 г. М. был избран почетным президентом Первого международного конгресса по психодраме. Он преподавал в Колумбийском университете в Нью-Йорке, читал лекции во многих других университетах Америки и Европы, включая Чехословакию, Венгрию и Советский Союз. М. основал Американское общество групповой психотерапии и психодрамы, способствовал изданию журналов "Социометрия и групповая психотерапия" и "Международный журнал социометрии и социатрии". В 1946 г. вышли в свет три тома его "Психодрамы", а в 1966 г. - "Международное пособие по групповой психотерапии".

М. был противником психоанализа Фрейда (Freud S.), считая его искусственным миром снов и слов, возникающим в кабинете. Он делал упор на действия и поведение в естественных условиях, относя сюда и методы ролевого тренинга. Психодрама основана на встрече (энкаунтер), главным принципом которой является антимимесис (антиподражание). Динамические процессы в психодраме возникают из-за двух противоположных тенденций: встреча (энкаунтер) является аспектом антимимесиса, театрализация подразумевает подражание (мимесис). Предметом встречи, психодрамы является сам человек, которого М. называет "Ты". Цель состоит в том, чтобы обнаружить истину, при помощи "драмы" проигрывая разные чувства.

М. считал, что психодрама "помогает протагонисту построить мост между ролью, которую он играет, и его повседневным существованием, выйти за пределы реальной, обычной жизни, почувствовать всю глубину существования, подойти насколько возможно близко к высочайшей форме встречи (энкаунтера), на какую он только способен... достичь высочайшей точки существования... глубочайшей сущности жизни..." Для психодрамы необходимы 5 элементов: сцена, субъект/пациент, режиссер, группа для психотерапевтической помощи, или добавочные Эго, и аудитория.

Субъект/пациент изображает самого себя на сцене, проигрывая роли, которые можно применить к прошлым событиям и к настоящим проблемам. Происходит это спонтанно; основная задача - дать субъекту возможность "быть на сцене тем, кем он действительно является, более глубоко и определенно, чем это получается у него в повседневной жизни". Режиссер выполняет роль постановщика, психотерапевта и аналитика, интерпретируя драму иногда для актеров, иногда для зрителей. Вспомогательные Эго, или терапевтические актеры, выполняют 3 функции: играют различных персонажей в жизни субъекта, направляют его, играют роль "социальных исследователей". Аудитория состоит из родственников и соседей субъекта и преследует двойную цель: помочь субъекту или стать субъектом в смысле обмена ролями.

Можно использовать различные варианты психодрамы. В психотерапевтическом монологе пациент проигрывает чувства, возникающие у него в реальной ситуации. Так как в действительности люди не могут наблюдать эти чувства, они не реагируют на поведение пациента. В множественном дублировании несколько других актеров проигрывают роль пациента, но в разные периоды его жизни. Один из них может представлять пациента в данный момент, другой - 5 лет назад, третий - в период жизненного кризиса. В упражнении "зеркало" пациент включается в группу и наблюдает кого-то, кто принял на себя его роль.

М. утверждал, что он добился большего катарсиса и эмоционального облегчения, которые, по крайней мере, частично разрешают психологические проблемы, при помощи психодрамы, чем это делал Фрейд, лишь разговаривая с пациентом. Для М. игра - ключ к реальности.

МОРИТА-ТЕРАПИЯ. Основные теоретические положения, которые легли в основу этого метода психотерапии, были изложены в книге Морита (Morita S.), изданной в Японии в 1921 г.

В концепции автора, испытавшего на себе огромное влияние японской культуры, центральным является понятие личности шинкейшицу. В личности шинкейшицу находит отражение специфика межличностных отношений в Японии: взаимная зависимость людей, пронизывающая всю жизнь народа, - семью, школу, общину, политические партии и т. д. Эта взаимозависимость формировалась под воздействием географического многоостровного положения страны, народ которой периодически страдал от тайфунов, землетрясений, а в прошлом и от голода. Только в коллективных усилиях и взаимопомощи жители страны находили защиту от стихийных бедствий и отстаивали свое право на жизнь. В то же время необходимость в постоянной поддержке усиливала зависимость людей друг от друга. Чувство безопасности строилось на высокой чувствительности индивида и непременном учете им чувств окружающих его людей. Оскорбляя чувства других, индивид рисковал остаться в трудную минуту без помощи. Условием целесообразного поведения становилась поэтому необходимость производить хорошее впечатление на окружающих. Чтобы избежать напряжения, которое в этих специфических социокультурных условиях может стать для большинства людей источником постоянного стресса при общении, были выработаны многочисленные, близкие к ритуалам формы общественного поведения.

В таких условиях у человека с определенной предрасположенностью может возникнуть боязнь отношений с людьми, боязнь людей, проявляющаяся, в частности, в напряженном выражении лица и его легком покраснении, избегании чужого взгляда, запинках в речи и заикании. "В этих симптомах, - считает Морита, - нет ничего странного или патологического. Это реакции, свойственные всем, но, поскольку вы воспринимаете их как болезненные, они становятся таковыми". Особенно страдают от этих симптомов индивиды с чертами личности шинкейшицу. Сам автор ограничивал применение своей системы психотерапии лицами только этого типа. В современной японской психиатрии термин "шинкейшицу" обозначает лишь особый тип личности, а в случае, когда хотят подчеркнуть характерные для этой личности болезненные расстройства, используют термин "шинкейшицу-шо". Тип личности шинкейшицу противоположен истерическому типу (которому М.-т. не показана). Основные характерные особенности личности шинкейшицу: большая жизненная сила и воля (часто неосознаваемые человеком, поскольку они направлены главным образом на самосохранение); своеобразное мышление по типу "или-или", "все или ничего" и т. д., поэтому шинкейшицу концентрирует все внимание на своих психических и физических качествах и становится крайне сенситивным ко всему, что их касается, отсюда склонность к ипохондрическим образованиям как главная характеристика шинкейшицу. При заострении указанных черт формируется личность со следующими особенностями: стремлением к "абсолютной безопасности", "безупречному состоянию здоровья" - основным стандартам жизненных ценностей; стремлением к абсолютам - через поиски совершенного, наилучшего; эгоцентрическими тенденциями - в виде занятости самим собой. Личность шинкейшицу - это индивид, наделенный жизненными силами, направленными на самосохранение (не всегда на саморазвитие), со стремлением к психическому и физическому совершенству, поскольку в противном случае его безопасность оказывается под угрозой. Очевидно, что такая личность не может быть устойчивой перед лицом опасности.

В механизмах развития патологических расстройств большое значение приобретает механизм "порочного круга" или "порочной спирали": ипохондрическая предрасположенность -> благодатная почва -> неправильная переработка психофизиологических функций -> ипохондрический страх -> фиксация на симптомах -> отсутствие попыток ликвидировать симптомы -> гиперсенситивное состояние -> хронический страх -> ипохондрический страх -> фиксация на симптомах и т. д. Комплекс болезненных расстройств, характерный для личности шинкейшицу, включает ипохондрические расстройства, пароксизмальные сердечные нарушения и фобии (главным образом, страх перед взаимоотношениями с людьми и производный страх - "боязнь чужого взгляда", а также нозофобия, агорафобия, клаустрофобия и др.).

В соответствии с указанным пониманием личности шинкейшицу и механизма патологических расстройств Морита связывал психотерапевтический эффект с изменением личности. Это изменение достигается не с помощью вербального общения, а путем использования личного, непосредственного опыта в процессе действий.

М.-т. включает в стационарных условиях 4 этапа, или стадии.

Первая стадия - 4-8 дней. Период абсолютного покоя, отдыха, изоляции при постельном режиме. Больной лежит один в комнате и встает только для еды и в туалет. Не разрешается разговаривать (даже с врачом), читать, писать, курить, петь и т. д. Вначале больной испытывает некоторое улучшение, потому что находится под наблюдением врача и вне ситуации, вызывающей беспокойство. Но вскоре (через 2-3 дня) его симптомы обостряются с новой силой. В специфической "ситуации пациента" у него не остается другого выбора, как только принимать свои психологические и физиологические болезненные расстройства как неизбежную реальность и жить с ними. Это ощущение является для него новым, поскольку раньше ему не представлялось возможности непосредственно сталкиваться со своими симптомами и выносить их. Новым является также и то, что вслед за борьбой с максимальным проявлением расстройств наступает улучшение, и пациент приходит к мысли, что сумел пережить самое худшее. На основании своего нового опыта он начинает понимать, что даже самые неприятные болезненные проявления, казавшиеся ему непереносимыми, проходят, если дать им возможность идти своим естественным путем, не отрицая их как нечто чуждое, а принимая как часть собственной жизни. Восстанавливаются силы, которые больной тратил на попытки отрицания или избегания своих симптомов. Он становится более целостной личностью. В этой стадии пациент испытывает и вспышки духовных жизненных сил (просветление, сходное с сатори - состоянием наивысшего духовного блаженства в дзэн-буддизме). Он осознает, как долго находился в состоянии пассивности, возникает желание действовать, и врач должен быть готов к появлению этой потребности.

Вторая стадия - 5-10 дней легкой работы (в саду, на уборке и т. п.). После затворничества покинуть свою комнату - приятная перемена для больного. Работать он должен без передышки, чтобы осознать рабочее "Я". По-прежнему ни с кем не разговаривает. Выполняемая работа занимает все его внимание, он поглощен ею. Врач говорит ему: удовольствие есть удовольствие, боль есть боль, действительность нужно воспринимать как она есть, как реальность. Интроспективные тенденции и застенчивость уменьшаются. В дневнике, который начинает вести больной, врач несколькими фразами отмечает изменение состояния своего пациента.

Третья стадия - 5-14 дней умеренной или даже тяжелой работы, которая требует от пациента больше сил и терпения. Потеря интереса к работе закономерна; тем не менее, воспринимая ее как вызов, он испытывает также чувство удовлетворения после ее выполнения. Укрепляются физические и психические силы пациента, повышается уверенность в себе, появляется установка делать все настолько хорошо, насколько это возможно, насколько позволяют обстоятельства; он не должен стремиться к безупречной работе, достижению недосягаемых идеалов; он меньше занимается собой.

Четвертая стадия - 14-21 день. Пациент начинает сталкиваться с реальной повседневной жизнью. Ему разрешается говорить с другими больными, но не о своей болезни. Если раньше, на предыдущих этапах, терапия была направлена на создание у больного нового отношения к своим симптомам и на развитие спонтанного интереса и стремления к деятельности, изживая таким образом тенденции шинкейшицу, то цель последнего этапа - подготовка его к жизни, к возвращению в общество. Дневник заполняется положительными эмоциями, пациенту поручаются задания, за которые он несет ответственность и которые должен выполнять независимо от своего отношения к ним. Теперь можно читать, но немного и только о предметах практических.

После завершения М.-т., представленной в указанных четырех стадиях, у пациента вырабатывается реалистическое спонтанное отношение к жизни. Новый опыт, полученный во время работы, позволяет ему преодолеть стремление к максимализму. Шинкейшицу трансформируется в более динамичную, продуктивную личность.

М.-т. показана при ипохондрическом неврозе, неврозе страха, неврозе навязчивых состояний, а также психогенных реакциях, возникающих у гиперсенситивной акцентуированной личности. Противопоказана при истерическом неврозе и состоянии с гипобулическим компонентом.

Система Морита представляет собой попытку соединения психотерапии (в ее медицинской модели) с учением дзэн-буддизма, хотя сам автор утверждал, что его теория и терапия не имеют ничего общего с идеями дзэн. Определенное сходство тем не менее существует, на что указывает большинство авторов. Так, Морита подчеркивает преходящий характер психических явлений у человека, так же как и Доген (Dogen) - основатель секты содо ("Изучающие дзэн, - говорит Доген, - должны начинать с осознания преходящего характера мировых явлений"). Морита большое значение придает опыту. "Нет необходимости искать правду, просто отбросьте концепции, и правда придет" (по дзэн). Уже указывалось, что на первом этапе М.-т. пациент по собственной воле изолируется от внешнего мира и находится наедине с самим собой. Когда ученик сидит со скрещенными ногами в позе лотоса и сосредоточивается на своих проблемах, ему также не позволяют разговаривать, даже с учителем. Отношение к труду близко в М.-т. и в дзэн-буддизме.

Указывается на связь между М.-т. и экзистенциальным анализом. Однако, как отмечают Каваи и Кондо (Kawai H., Kondo A., 1960), М.-т. более реалистична, чем терапия, основанная на экзистенциальном анализе.

На Западе наряду с интересом к психотерапевтическим методам экзистенциально-гуманистического направления возрастает интерес также к М.-т. Однако тесная связь теории и практики этого метода с японской культурой, сугубо национальный ее характер являются известным препятствием на пути интеграции М.-т. в западную психотерапию. Насколько она применима в этих социокультурных условиях - покажет будущее.

МОТИВАЦИЯ В ПСИХОТЕРАПИИ. Основные концепции, в которых нашли отражение значение и структура мотивационного фактора в психотерапии, можно свести к 3 основным группам:

1. Концепции психоаналитические, в основании которых представления Фрейда (Freud S.) о "давлении страданий" как о предпосылке, заставляющей пациентов прибегнуть к психотерапии. Двигателем психотерапии в этом случае являются страдания пациентов и возникающее из-за них стремление к выздоровлению. Мотивация к психотерапии вызывает у пациента активные действия в терапевтическом направлении, хотя конструктивным переменам может противодействовать "вторичный выигрыш от болезни". Согласно этой модели, перемены возможны только тогда, когда мотивация к психотерапии оказывается сильнее, чем условная желательность заболевания.

Концепция Фрейда в качестве основной предпосылки и детерминанты в структуре мотивации к психотерапии не утратила своего значения до настоящего времени. Более дифференцированно, чем Фрейдом, эта проблема рассматривалась Доллардом и Миллером (Dollard J. A., Miller N. Е., 1950). Согласно их модели, тенденция уклонения от психотерапии обусловливается гордыней, стыдом перед признанием того факта, что человек не может самостоятельно решить свои проблемы, неприятным чувством беспомощности, страхом перед отношением окружающих. Стремление к лечению обусловлено страданиями, ограничениями вследствие нарушений, желанием перемен, собственной постановкой целей и, не в последнюю очередь, давлением со стороны партнеров по социуму, общению.

2. В клиент-центрированной психотерапии Роджерса (Rogers С. R.) М. в п. определяется желанием человека реализовать себя, свои способности, выявить все возможности организма и оказать на него стимулирующее действие. Даже если из-за различных обстоятельств стремление к самопознанию, личностному росту не приносит успеха, каждый человек, согласно Роджерсу, обладает этим стремлением к самореализации. Поэтому в процессе психотерапии следует создавать такие условия, которые максимально облегчают самореализацию. Такое понимание М. в п. также соответствует модели Фрейда. И у Роджерса стремление к идеалу собственного "Я" является двигателем изменения и лечения. Но, в противоположность Фрейду, этот двигатель предстает в виде силы, которая развивается и исцеляет, тогда как у Фрейда М. в п. понимается как фактор, помогающий пациенту подвергнуться лечению за счет уменьшения "вторичного выигрыша от болезни".

3. В концепциях, основанных на представлениях из области поведенческой психотерапии, М. в п. рассматривается в известном смысле как явление само собой разумеющееся и необходимое и сводится лишь к предпосылке успеха психотерапевтического процесса. Никакой завершенной концепции М. в п. бихевиорально-ориентированные психотерапевты не предлагали, однако в последнее время они все чаще подчеркивают значение М. в п. И прежде всего внимание акцентируется на мотивирующей функции беседы с пациентом, основные ориентиры которой - прояснение терапевтических ожиданий больного и побуждение его к активному участию в терапевтическом процессе. Особое значение М. в п. приобрела в связи с усилением внимания к познавательным процессам и посредничеству познавательных механизмов в психотерапии. При использовании методов и приемов поведенческой психотерапии залог успеха - самостоятельная и направленная активность больного. В основе лежит идея, что пациенты, которые активно участвуют в составлении терапевтического плана и понимают основное содержание процесса лечения, способны к особенно благоприятной мотивации перемен.

Таким образом, психотерапевты различных школ рассматривают мотивацию к психотерапии своих пациентов как необходимую предпосылку для лечения, а при ее моделировании между разными школами отсутствуют существенные различия (Kunzel R., 1982).

Общая стратегия поведения психотерапевта в случае недостаточной мотивации выглядит по Волбергу (Wolberg L. R.) следующим образом: осознание и отражение негативных чувств пациента по поводу терапии психотерапевта; указание на то, что эти чувства понимаются и принимаются; выражение нейтрального отношения к тому, насколько необходима пациенту психотерапия, до тех пор, пока не станет известно больше информации о проблемах пациента; когда необходимые психотерапевту факты будут известны, он может выразить мнение, что пациенту может понадобиться курс терапии и что он может получить пользу от этого. Попытка установить побудительный мотив для психотерапии: сочувствие переживаниям пациента, если пациент продолжает отрицательно относиться к терапии или отказывается рассказывать о себе, а также попытка справиться с тем, что находится за пределами его чувств; работа над неправильным представлением пациента о психотерапии, причем на вопросы следует давать максимально прямые ответы; удерживаться от "продажи" пациенту терапии, уважая мнение, которое примет пациент по отношению к терапии; принятие пациента, даже если он согласился на терапию из-за внешнего давления или по другим причинам.

Для пациентов мотивация к психотерапии выполняет прежде всего функцию поддержки: перед началом лечения ее усиливает стремление получить информацию о том, где можно лечиться; в начале лечения она помогает пациенту освоиться со своим положением и избавиться от несбыточных ожиданий; в процессе лечения она помогает пациенту переносить напряжение, трудности и перемены, обусловленные психотерапией, и не отступать при неудачах. Для психотерапевтов мотивация пациентов к терапии выполняет прежде всего прогнозирующую функцию: прогноз успеха излечения тем благоприятнее, чем сильнее оказывается мотивация к психотерапии по отношению к стремлению избежать лечения (вызванному в первую очередь "вторичным выигрышем от болезни"); это имеет значение, однако, только в случае, когда у пациента отсутствует очень сильная мотивация к психотерапии. Проводя психотерапию, врач по мере сил укрепляет мотивацию пациента, создавая предпосылки для конструктивных перемен.

МОТИВИРОВАННОЕ ВНУШЕНИЕ ПО ИВАНОВУ. Относится к гипносуггестивным методам психотерапии. Предложено Н. В. Ивановым (1959) в качестве вспомогательного метода в случаях, когда психотерапевтические беседы не дают быстрых ощутимых результатов или если больные нуждаются в том, чтобы встречи с психотерапевтом носили характер определенного лечебного мероприятия, лечебной "процедуры". В методике используется логически обоснованное "мотивированное внушение во внушенном сне" (Бехтерев В. М.; Лёвенфельд (Lowenfeld I.)), применявшееся К. И. Платоновым.

Преимуществом метода, по сравнению с императивным, "отменяющим" психологическую симптоматику гипносуггестивным приемом, по словам Н. В. Иванова, является его применимость не только в сомнамбулической, но и в любой стадии гипнотического сна, что значительно расширяет его показания и возможности использования. Основные особенности метода заключаются в его поэтапном характере. На первом этапе психотерапевт должен добиться хорошего контакта с больным и определенной психотерапевтической податливости с помощью седативной гипнотерапии. Уже после 3-4 сеансов наступает некоторое улучшение состояния больного, а психотерапевт получает представление о степени внушаемости больного, о его наиболее трудно поддающихся устранению симптомах, о конкретных обстоятельствах его жизни, поддерживающих невротическое состояние. На следующем этапе лечения, с учетом полученного на первых сеансах материала, применяется система мотивированных внушений, т. е. внушений, логически обоснованных, убеждающих, разъясняющих закономерную необходимость наступления улучшения ввиду принципиальной обратимости заболевания. Общий план построения системы мотивированных внушений совпадает с проведением активной психотерапии по Иванову. Сначала внушение направлено на устранение страхов и опасений больного, связанных с тяжестью его заболевания, и на переключение внимания на различные признаки улучшения состояния. Затем следует внушение более спокойного реагирования на патогенные обстоятельства жизни больного, мешающие выздоровлению. И далее, во все более возрастающей степени, подчеркивается необходимость активного противодействия болезненным страхам и активного выполнения больным всех мероприятий, способствующих улучшению. В отличие от методики активной психотерапии, психотерапевт высказывает свои мысли не в форме обсуждения, дискуссии с больным, а в виде логически обоснованных итоговых формулировок, обобщающих материал, полученный при очередном посещении больного.

МУЗЫКАЛЬНАЯ РЕЛАКСАЦИОННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО ЗАВЬЯЛОВУ. М. р. т. п. З. - вариант музыкальной психотерапии, при котором главной целью является достижение состояния мышечной релаксации и психического успокоения с помощью прослушивания специально подобранной музыки и особой техники работы с пациентом (Завьялов В. Ю., 1995).

В основе М. р. т. п. З. лежит эффект незавершенных действий, описанный Б. В. Зейгарник. По автору метода релаксационной музыкальной психотерапии, в случае незавершения какого-либо действия (остановка в движении к цели, фиксация на препятствии и поиск лучших путей реагирования и приспособления, поиск решения и т. п.) возникает психическое (психоэмоциональное) напряжение. М. р. т. п. З. "позволяет человеку символически (метафорически), на уровне чувств или образности создать модели выхода из состояний напряженности и пережить "разрядку" непосредственно как реальный, ощутимый физически, протекающий в реальном времени процесс. Музыкальная программа является "метафорическим сообщением" о новых возможностях справиться с трудными психологическими состояниями, "приглашением" войти в новое психологическое пространство (музыкальное переживание) и "навигатором" - средством ориентации и выбора оптимального "курса" прохождения через ограничения и стереотипы мышления, мешающие человеку пережить новый опыт" (Завьялов В. Ю., 1995).

Важнейшее условие эффективности М. р. т. п. З. - построение "терапевтического контекста" взаимоотношений между врачом и его пациентом. Музыкальная программа является только средством психотерапии. Для того чтобы это средство "работало", врачу необходимо точно диагностировать проблему пациента, проводить предварительное начальное обучение и создавать терапевтические ожидания и перспективы, вместе с пациентом выбирать достижимые цели, обеспечивать "доступ к ресурсам" пациента, грамотно анализировать сопротивление разрядке и расслаблению.

Методика М. р. т. п. З. предполагает следующие этапы: предварительное обучение, основной процесс, "психотерапевтическая разработка", посттерапевтическое обучение.

На предварительном этапе проводится первичное интервью, обучение пациента принципам релаксации и музыкальной разрядки, создается установка и готовность пациента испытать "музыкальное переживание". На этом этапе также осуществляется выбор музыки. Автором рекомендуются применять созданные им музыкальные программы, либо создавать иные музыкальные программы, включающие музыкальные композиции для релаксации и медитации. Пациент готовится не только к прослушиванию музыки, но и всего происходящего внутри себя. Для этого создаются условия безопасности и комфортные "психоакустические параметры звуковой атмосферы". В этой предварительной части М. р. т. п. З. психотерапевт является наиболее активным участником психотерапевтического процесса, а пациент является ведомым.

На этапе основного процесса прослушивается музыкальная программа совместно с врачом, самостоятельно и в группе.

Каждый вариант имеет свои достоинства и недостатки. Присутствие психотерапевта повышает значимость происходящего. Самостоятельное прослушивание чаще всего принимает характер домашнего задания, в этом случае М. р. т. п. З. является вспомогательным инструментом основного варианта психотерапии, например краткосрочной ее формы. Прослушивание музыкальных программ в группе может значительно усилить воздействие музыки, способствовать созданию особой атмосферы коллективного погружения и фантазирования, когда создаются и переживаются сходные образы, метафоры и эмоциональные состояния. Автором отмечается "погружение" в процесс музыкального восприятия, напоминающее состояние транса, для которого характерно отключение от внешних условий, состояние мечтательности и двигательного покоя, обращение внутрь себя. На этапе психотерапевтической разработки проводится процедура вербализации музыкальных переживаний. Она предполагает описание образов, возникших при прослушивании музыкальной программы, оттенков эмоционального состояния, а также более сложных процессов - "смыслообразов", переживания психической трансформации, самовосприятие собственной личности в целом, сложных личностных мотивов, ценностей и пр. Важным элементом этого этапа является фиксация позитивных изменений и суггестия желательных результатов. Автором также выделяется процедура так называемого "релакс-анализа" - совместный с пациентом анализ психических процессов в ответ на релаксацию при прослушивании музыкальных программ. Процедура "релакс-анализа" рассматривается автором как переработанная известная в психосоматической литературе методика "Relax-analitique" (Stephanos S., De M'Uzan G., 1976). При рассмотрении "релакс-анализа" как самостоятельного процесса в рамках музыкальной релаксационной психотерапии предполагается, что отношения между психотерапевтом и пациентом приобретают определенные закономерности. В частности, предусматривается рассмотрение следующих планов "релакс-анализа":

1) "дозирование" (релаксация проводится поэтапно и последовательно);

2) "психомоторная активность" (поощрение активности пациента);

3) "собственно релаксация" (релаксация как способ достижения удовольствия;

4) "осознавание дилеммы" (пациент приобретает опыт разделения ответственности за собственные эмоциональные переживания в момент релаксации;

5) "переживания табу инцеста" - решающий этап терапии - психотерапевт уходит как реальный объект, а пациент принимает всю ответственность на себя.

Задачей этапа посттерапевтического обучения является перенос терапевтических достижений в жизнь. На этом этапе М. р. т. п. З. пациенту даются задания, он продумывает собственные модели выхода из трудных ситуаций, преодоления остаточных явлений болезни.

Среди механизмов лечебного действия М. р. т. п. З. выделяются следующие: коммуникативные, психофизиологические, психодинамические эффекты, сдвиг локуса контроля, плацебо-эффекты.

Автор отмечает, что не предполагается определенной последовательности в применении тех или иных музыкальных программ. Более важным является индивидуальный план терапии. Иногда достаточно применения 2-3 программ, выбранных удачным образом, или прослушивания одной программы несколько раз. Как правило, в курсе лечения предусматривается 6-7 программ.

МУЗЫКОТЕРАПИЯ. Психотерапевтический метод, использующий музыку в качестве лечебного средства.

Лечебное действие музыки на организм человека известно с древних времен. Первые попытки научного объяснения этого феномена относятся к XVII в., а широкие экспериментальные исследования - к XIX в. Большое значение музыке в системе лечения психически больных придавали С. С. Корсаков, В. М. Бехтерев и другие известные русские ученые. Подробный обзор литературы, посвященной различным аспектам М., представлен в работах Л. С. Брусиловского (1971), В. Ю. Завьялова (1995), Швабе (Schwabe Ch., 1974), Галинской (Galinska E., 1977) и др.

Выделяют 4 основных направления лечебного действия М.: эмоциональное активирование в ходе вербальной психотерапии; развитие навыков межличностного общения (коммуникативных функций и способностей); регулирующее влияние на психовегетативные процессы; повышение эстетических потребностей. В качестве механизмов лечебного действия М. указывают: катарсис, эмоциональную разрядку, регулирование эмоционального состояния, облегчение осознания собственных переживаний, конфронтацию с жизненными проблемами, повышение социальной активности, приобретение новых средств эмоциональной экспрессии, облегчение формирования новых отношений и установок.

М. существует в двух основных формах: активной и рецептивной. Активная М. представляет собой терапевтически направленную, активную музыкальную деятельность: воспроизведение, фантазирование, импровизацию с помощью человеческого голоса и выбранных музыкальных инструментов. Рецептивная М. предполагает процесс восприятия музыки с терапевтической целью. В свою очередь рецептивная М. существует в трех формах: коммуникативной (совместное прослушивание музыки, направленное на поддержание взаимных контактов, взаимопонимания и доверия), реактивной (направленной на достижение катарсиса) и регулятивной (способствующей снижению нервно-психического напряжения).

При групповой психотерапии М. применяется довольно широко. Чаще всего в лечебной практике используется рецептивная М. с ориентацией на коммуникативные задачи. Пациенты в группе прослушивают специально подобранные музыкальные произведения, а затем обсуждают собственные переживания, воспоминания, мысли, ассоциации, фантазии (часто проективного характера), возникающие у них в ходе прослушивания. На одном занятии прослушивают, как правило, 3 произведения или более-менее законченных отрывка (каждый по 10-15 минут). Программы музыкальных произведений строятся на основе постепенного изменения настроения, динамики и темпа с учетом их различной эмоциональной нагрузки. Первое произведение должно формировать определенную атмосферу для всего занятия, проявлять настроения пациентов, налаживать контакты и вводить в музыкальное занятие, готовить к дальнейшему прослушиванию. Это спокойное произведение, отличающееся расслабляющим действием. Второе произведение - динамичное, драматическое, напряженное, несет основную нагрузку, его функция заключается в стимулировании интенсивных эмоций, воспоминаний, ассоциаций проективного характера из собственной жизни пациента. После его прослушивания в группе уделяется значительно больше времени для обсуждения переживаний, воспоминаний, мыслей, ассоциаций, возникающих у пациентов. Третье произведение должно снять напряжение, создать атмосферу покоя. Оно может быть спокойным, релаксирующим либо, напротив, энергичным, дающим заряд бодрости, оптимизма, энергии.

В процессе групповой психотерапии активность пациентов может стимулироваться с помощью различных дополнительных заданий, например: постараться понять, чье эмоциональное состояние в большей степени соответствует данному музыкальному произведению; из имеющейся фонотеки подобрать собственный "музыкальный портрет", т. е. произведение, отражающее эмоциональное состояние кого-либо из членов группы.

При групповой психотерапии используется и активный вариант М. Он требует наличия простейших музыкальных инструментов. Пациентам предлагается выразить свои чувства или провести диалог с кем-либо из членов группы с помощью выбранных музыкальных инструментов. Как вариант активной М. может рассматриваться хоровое пение. Исполнение музыкальных произведений психотерапевтом также имеет лечебный эффект, способствуя созданию доверительной, теплой атмосферы.

МУЛЬТИМОДАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ЛАЗАРУСА. Предложена группой авторов, специалистов в различных областях психотерапии, во главе с Лазарусом (Lazarus А. А.). Представляет собой метод обеспечения комплексности психотерапевтического обследования и воздействия. Основывается на положении, что любое психическое заболевание охватывает все важнейшие сферы человеческой психики (поведение, мышление, эмоции, соматику и т.д.), вызывая специфические для данных сфер нарушения. Взаимосвязь этих нарушений обусловливает резистентность каждого из них по отношению к психотерапевтическому воздействию. В соответствии с этим успешной является лишь система воздействий, направленных на нарушения, возникающие в различных сферах психики.

Метод BASIC-ID охватывает: поведение (В - behavior), эмоции (А - affect), ощущения (S - sensibility), представления (I - images), когниции (С - cognitions), взаимоотношения с другими людьми (I - interrelations), медикаментозную и другие зависимости (D - drugs).

Как правило, результатом диагностического обследования являются отдельные выводы и психотерапевтические мероприятия, направленные на коррекцию нарушений в каждой из перечисленных сфер.

Положительный опыт М. п. Л. отмечен при лечении сексуальных нарушений, депрессивных состояний, фобий, психосоматических расстройств, нарушений поведения у детей (Brunnell L. F., 1978; Roberts Т. K. et. al., 1980). М. п. Л. противопоказана в случаях, когда столь интенсивное обследование приводит к перегрузке пациента, а также когда требуется узкоспециализированное воздействие.

МЯСИЩЕВ Владимир Николаевич (1893-1973). Видный русский ученый, психиатр и психолог. С момента окончания в 1919 г. Психоневрологического института в Петрограде и до последнего дня жизни его научная деятельность была связана с Санкт-Петербургским психоневрологическим институтом им. В. М. Бехтерева, которым он руководил более 20 лет, и с Санкт-Петербургским университетом, где он много лет возглавлял кафедру психологии.

Деятельность М., ученика В. М. Бехтерева и А. Ф. Лазурского, характеризовалась большой глубиной и широтой научных и общественных интересов. После смерти А. Ф. Лазурского М. закончил и подготовил к печати известный труд своего учителя "Классификация личностей". Его ранние работы были посвящены исследованию трудовой деятельности человека и трудовому воспитанию детей. В 1921 г. на 1-й Всероссийской конференции по научной организации труда и производства он обосновал необходимость особой научной дисциплины - эргологии, призванной комплексно изучать процессы труда на основе данных психологии, физиологии, педагогики и других наук.

Затем М. опубликовал целый ряд исследований в области нейрофизиологии. Особо следует отметить работы о типологии сочетательно-рефлекторной деятельности человека, соотношении внешних, анимальных, и внутренних, висцерально-вегетативных, реакций, психогальваническом рефлексе. Крупные работы М. по изучению кожно-гальванических показателей нервно-психического состояния человека повлекли за собой широкое применение этого метода в физиологических и психологических исследованиях здоровых людей, а также для изучения механизмов лечебного действия и эффективности психотерапии в клинике. Важным направлением в научной деятельности М. являлось изучение индивидуально-психических особенностей человека, типов личности и характера. Ученый представлял себе личность и характер не как формально-динамическое, а как структурно-содержательное целое, определяемое условиями общественно-индивидуального развития. Исследования в этой области были обобщены в известной монографии (подготовленной совместно с А. Г. Ковалевым) "Психические особенности человека" (т. 1 - 1957, т. 2 - 1960). Широкую известность в нашей стране получила разработка М. проблемы отношений человека в норме и патологии. Предложенное им понимание отношений личности имело важное значение для психологии, медицины и педагогики. Признанием заслуг М. явилось избрание его членом-корреспондентом Академии педагогических наук.

Немало труда вложил М. в решение проблем медицинской психологии и связанных с этим задач в области гуманизации медицины. Неслучайно он стал первым председателем проблемной комиссии по медицинской психологии Академии медицинских наук страны. Исследования в области медицинской психологии были обобщены в книге "Введение в медицинскую психологию", написанной совместно с М. С. Лебединским (1966).

М. была разработана клинико-патогенетическая концепция неврозов человека, которая объясняла их возникновение и течение. При этом понимание неврозов основывалось на синтезе конкретных исторических условий развития человека и всех особенностей его личности, взаимоотношений с людьми, а также реакции на сложные обстоятельства в конкретной жизненной ситуации. В основу понимания невроза было положено напряжение конфликта при неадекватной попытке решения ситуации.

Логическим следствием создания М. концепции неврозов явилась разработка им системы патогенетически обоснованной психотерапии при этих заболеваниях (см. Патогенетическая психотерапия Мясищева). Сущность системы заключалась в том, что проводимая терапия носила прежде всего психофизиологический и социально-педагогический характер, при котором больной вновь обретал смысл жизни посредством самоперевоспитания в ходе преодоления болезни. Учение М. о неврозах и психотерапии было обобщено в его классическом труде "Личность и неврозы" (1960), который первым был удостоен премии АМН им. В. М. Бехтерева и явился основой для дальнейшей разработки его учениками и последователями современной биопсихосоциальной концепции неврозов и системы их психотерапии.

См. также Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова.