_Т_
ТЕЛЕВИЗИОННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Традиционное применение суггестивных методов психотерапии с использованием телевизионной техники для распространения влияния психотерапевта на максимально большое число людей одновременно (на население города, области, целых регионов, всей страны).
Одной из причин возникновения Т. п. является стремление современных экстрасенсов (конца XX в.) применять телевизионную технику в качестве основного инструмента для непосредственного влияния на пациентов своей особой энергией прямо с телеэкрана или распространения экстрасенсорного воздействия и на неодушевленные предметы, например в форме "заряжения" (снабжения "лечебной энергией") воды, мазей, фотографий и многих других предметов, выставленных во время сеансов перед экраном телевизора. В последующем "заряженную" воду и другие предметы рекомендуется использовать в качестве аналогов лекарственных препаратов от разнообразных недугов, а многочисленные предметы после передачи в них космической энергии целесообразно зачислить, как утверждают экстрасенсы, в разряд излечивающих амулетов.
В былые времена позиции ортодоксальных психиатров не позволяли им рассматривать применение телевидения для реализации своих трюков экстрасенсами иначе как проявление в лучшем случае чудачества отдельных лиц. А состояние психического здоровья последних неизменно вызывало обеспокоенность у врачей-специалистов.
Но в последнее десятилетие наметилась тенденция к намеренному и целенаправленному использованию телевидения для формирования у огромной массы людей убеждения в том, что посредством телевизионной техники во время трансляции лечебно-оздоровительных сеансов народных целителей (экстрасенсов, магов различного толка, чудотворцев и приравненных к ним) запускаются в действие внутренние резервные механизмы организма (внутренняя "аптечка") у всех желающих освободиться от своих недугов. Именно эти механизмы избавляют пациентов даже от тяжелых, а порой и от неизлечимых заболеваний.
Необычайно широкую популярность в стране с 1988 г. приобрела Т. п., проводимая А. М. Кашпировским и А. В. Чумаком. Ее успех был подготовлен всеми сенсационными феноменами предшествующих лет, названными парапсихологическими и противопоставляемыми достижениям официальной науки и культуры. Медицинское применение их обещало быстрый, легкодостигаемый успех в диагностике и лечении многих болезней. Т. п. по поддержке органами массовой информации, наглядности и доступности для населения могла считаться апофеозом некритичного поклонения целителям.
Идея использования средств связи для психотерапии, в том числе в анестезиологии, не нова. Они применялись по мере развития техники. Еще Г. Распутин по телефону внушением снимал царевичу Алексею боли от вызываемых гемофилией гематом. Радио-, магнитофонные и грамзаписи психотерапевтических сеансов использовались в медицине и ранее. Телевидение в этих целях одним из первых применил П. И. Буль в 60-е гг. Предшествовало этому способу заочной визуальной психотерапии гипнотизирование с помощью фотографии и письма, к чему обращался еще В. М. Бехтерев и др. Обезболивание в гипнозе имеет полуторавековую историю и неоднократно обсуждалось на международных конгрессах.
Рассматривая суггестивные телесеансы и случаи их отрицательного влияния на психику реципиентов, следует прежде всего учесть морально-этическую сторону происходящего. Возражение вызывает следующее: 1) проводимое телецелителями безудержное саморекламирование при прямом или косвенном опорочивании других методов лечения признается безусловно недопустимым международным кодексом медицинской этики; 2) обращение к массовому сознанию, к недифференцированным механизмам регулирования поведения (прямое внушение истерических расстройств ради зрелищности и усиления психологического прессинга), принижение рационального отношения к происходящему; 3) отрицание основополагающего принципа медицины — необходимости индивидуального подхода к больному и лечению; 4) закамуфлированное внушение выгодных целителю идеалистических представлений ("промывание мозгов"), что подтверждается положением о том, что "видеозапись не имеет лечебного эффекта" и, следовательно, сама телепередача несет в себе нечто, не передаваемое материальным копированием, а также заявлениями о возможности исцеления отсутствующих во время сеанса больных родственников. Все это породило парапсихологические спекуляции, объясняющие эффект особыми телепатическими способностями и "подкачкой" больных энергией мирового пространства; 5) "панацейный" характер проводимой Т. п., легкомысленная "торговля надеждой"; 6) сознательное замалчивание неудач, отрицание своей вины в них с перекладыванием ответственности за это на других; 7) пренебрежение интересами пациентов при осложнениях, трудности их устранения.
Эти и некоторые другие особенности методики массового психологического воздействия на людей в медицине считаются нарушением основных этико-деонтологических норм. Именно несоблюдение медицинской морали делает телесеансы пагубными для психики отдельных пациентов. Привлеченные умело нагнетаемым ажиотажем, попав в ситуацию грубого эмоционально-стрессового воздействия истерической эпидемии, люди с наклонностью к психическим аномалиям в ряде случаев вместо облегчения испытывали ухудшения самочувствия.
Т. п. не следует рассматривать только в рамках индивидуально-психологического воздействия, ее надо изучать как феномен социальной психологии Это ответ на наши собственные подсознательные потребности в утешении, в той психотерапии, к которой обращается масса людей, не состоящих на учете в психоневрологических учреждениях, но в то же время испытывающих психологический дискомфорт и потому подсознательно ищущих, кто у нас эту функцию выполняет.
В классическом обществе западного типа эту функцию осуществляла церковь. Чрезмерная технизация медицины требует, чтобы каждый врач в какой-то степени владел методами психотерапии, мог понять состояние больного и умел помочь ему преодолеть недостаток взаимопонимания и кризис веры.
Период социального кризиса, когда старые рациональные кумиры и ценности уже подверглись эрозии, но еще не ясно, что их заменит, обусловливает резкое усиление у абсолютного большинства людей чисто эмоциональной тяги к преодолению психологического дискомфорта.
Когда-то мы говорили, что у нас не может быть "психического заражения", не может быть "феномена толпы", внушения. Сейчас мы сталкиваемся с явлениями массового психического заражения и внушения. Это актуализирует проблемы изучения реального состояния сознания, как индивидуального, так и общественного. И здесь, вероятно, скажется существование неизжитых стереотипов массового авторитарного сознания. Когда существует стремление к патернализму, неизбежно рождается желание перенести свои ожидания на того, кто мог бы нас утешить, избавить от одиночества, беспомощности перед непонятными сторонами жизни. Тогда и появляется "феномен ожидания чуда": откуда-то должна быть помощь. А поскольку эта потребность не удовлетворена, возникают явления мифологического авторитарного плана.
Т. п. можно рассматривать в качестве одного из возможных вариантов так называемой альтернативной психотерапии.
ТЕЛЕСНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Неоднозначно понимаемое направление психотерапии, целью которого является изменение психического функционирования человека с помощью ориентированных на тело методических приемов.
Отсутствие стройной теории, четкого понимания особенностей воздействия и принципов применения телесно-ориентированных техник приводит к необоснованному расширению границ Т.-о. п.
В настоящее время описаны, по меньшей мере, 15 различных подходов, определяемых как "работа с телом". Некоторые из них являются чисто психотерапевтическими по своей сущности, а другие более точно определены как методы терапии, главной целью которых является телесное здоровье. Широко распространена практика комбинированных методов, таких как рольфинг, биоэнергетика и гештальт-терапия; методов Александера (Alexander F. М.), метода Фельденкрайза (Feldenkrais М.) и гештальт-терапии (метод Рубенфельд — Rubenfeld I.); гипноза, прикладной кинезиологии; первичной терапии Янова, терапии Райха (Reich W.) и гештальт-терапии.
Наиболее известными видами Т.-о. п. являются характерологический анализ Райха, биоэнергетический анализ Лоуэна, концепция телесного осознавания Фельденкрайза, метод интеграции движений Александера, метод чувственного сознавания Селвер (Selver С.) и Брукс (Brooks С. V. W.), структурная интеграция Рольф и др.
Менее известны в нашей стране техники биосинтеза (Boadella D., 1987), бондинга (Rynick G. М., 1994), метода Розен (Rosen M., Wooten S., 1993), техника "танатотерапии" Баскакова (Баскаков В., 1996).
Т.-о. п. возникла на основе практического опыта и многолетних наблюдений взаимосвязи духовного и телесного в функционировании организма. Она в большей степени, чем другие направления психотерапии, придерживается холистического подхода, необходимость в развитии которого постоянно возрастает. Преодоление дуализма тела и разума и возвращение к целостной личности ведет к глубоким изменениям понимания поведения человека.
Существующие в настоящее время методы Т.-о. п. отвечают всем требованиям целостного подхода: для них человек — единое функционирующее целое, сплав тела и психики, в котором изменения в одной области сопровождаются изменениями в другой. Их объединяет стремление вернуть человеку ощущение целостности, научить его не только осознаванию вытесненной информации, но и переживанию в настоящий момент единства тела и психики, целостности всего организма. Все методы Т.-о. п. направлены, в той или иной степени, на обеспечение условий, в которых пациент сможет пережить свой опыт как взаимосвязь психического и телесного, принять себя в этом качестве, тем самым получив возможность для улучшения своего функционирования (Сергеева Л. С., 2000).
Одним из наиболее известных методов Т.-о. п. является анализ характера и практика вегетотерапии Райха. Райх был первым аналитиком, интерпретировавшим природу и функции характера в работе с пациентами. Он подчеркивал важность обращения внимания на физические аспекты характера индивидуума, в особенности на хронические мускульные зажимы, названные им "мышечным панцирем". Райх разработал теорию "мышечного панциря", связав постоянные мышечные напряжения в теле человека с его характером и типом защиты от болезненного эмоционального опыта. По его мнению, хронические мышечные зажимы блокируют три основных эмоциональных состояния: тревожность, гнев и сексуальное возбуждение. "Мышечный панцирь" не дает человеку возможности переживать сильные эмоции, ограничивая и искажая выражение чувств. Райх писал: "Мышечная судорога представляет собой телесную сторону процесса вытеснения и основу его длительного сохранения" (Reich W., 1997). В основе теории Райха лежит понятие о том, что защитным механизмам, которые затрудняют нормальное функционирование человеческой психики, можно противодействовать, оказывая прямое влияние на тело. Он выделял свои аналитические интерпретации, названные им "анализом характера", от непосредственного воздействия на защитную мускулатуру, которое называл "вегетотерапией" и "анализом характера в области биофизического функционирования". Основное препятствие для личностного роста Райх видел в защитном мускульном панцире, который мешает человеку жить полноценной жизнью в гармонии с окружающими людьми и природой. Он выделял семь сегментов "мышечного панциря", охватывающего тело:
1) область глаз,
2) рот и челюсть,
3) шея,
4) грудь,
5) диафрагма,
6) живот,
7) таз.
Райх обнаружил, что расслабление "мышечного панциря" освобождает значительную либидинозную энергию и помогает процессу психоанализа. Райх разработал специальную терапевтическую методику, позволяющую снижать хроническое напряжение определенных групп мышц и, таким образом, вызывать высвобождение эмоций, которые этим напряжением сдерживались. Он анализировал в деталях позу пациента и его физические привычки, чтобы дать пациентам возможность осознать, как они подавляют жизненные чувства в различных частях тела. Райх просил пациентов усиливать определенный зажим, чтобы лучше осознать его и выявить эмоцию, которая связана в этой части тела. Он заметил, что только после того, как подавляемая эмоция принимается пациентом и находит свое выражение, последний может полностью отказаться от своего зажима. Постепенно Райх начал прямо работать с зажатыми мышцами, разминая их руками, чтобы способствовать высвобождению связанных в них эмоций. Если проследить динамику развития представлений Райха, то можно заметить, как они развивались от аналитической работы, опирающейся исключительно на словесный язык, к исследованию психологических и соматических аспектов характера и "мышечного панциря", а затем исключительно к акценту на работе с мышечным защитным панцирем, направленной на обеспечение свободного протекания биологической энергии в организме.
Нельзя не признать, что многие работы Райха противоречивы, особенно те, в которых ставится знак равенства между психическим здоровьем и способностью переживать оргазм. Но его ранние труды по анализу человеческого характера содержат глубокие психологические прозрения, и многие психологи руководствуются ими с немалой для себя пользой. Несмотря на отдельные спорные моменты, касающиеся его оргонной теории, многие направления Т.-о. п. и в настоящее время берут за основу разработанные им понятия и техники, в их числе можно назвать биоэнергетику Лоуэна (Lowen А.) и биосинтез Боаделлы. К ним близок сохранивший связь с психоанализом метод Розен.
Биоэнергетика Лоуэна центрирована на роли тела в анализе характера, включает методику дыхания Райха, многие из его техник эмоционального раскрепощения. Сохраняя приближенную к современному психоанализу методику, психологическая работа в биоэнергетике использует прикосновение и давление на напряженные мышцы на фоне глубокого дыхания в специальных позициях, способствуя расширению осознавания тела, развитию спонтанной экспрессии, помогая психофизической интеграции организма. Вместе с тем биоэнергетическая терапия по Лоуэну значительно отличается от терапии Райха. Например, Лоуэн не стремится к последовательному — от головы до пят — расслаблению блоков мышечного панциря. Он, более других преуспевший в преодолении свойственного психоанализу неприятия прямых физических контактов с пациентом, гораздо реже прибегает к мануальному воздействию на тело. Кроме того, Лоуэн не разделяет взгляды Райха на сексуальную природу неврозов, и потому его работа встречает большее понимание среди современников. По Лоуэну, причиной неврозов, депрессии и психосоматических расстройств является подавление чувств, которое сопровождается хроническими мышечными напряжениями, блокирующими свободное течение энергии в организме человека и приводящее к изменению функционирования личности. Лоуэн утверждает, что игнорирование и непонимание собственных чувств приводит к заболеваниям и что ощущения, которые испытывает человек от собственного тела, служат ключом к пониманию своего эмоционального состояния. Через раскрепощение тела человек обретает свободу от мышечного напряжения, сопровождающегося свободной циркуляцией жизненной энергии, что, по мнению Лоуэна, ведет к глубинным личностным изменениям пациентов. Зрелая личность в состоянии в равной степени как контролировать выражение своих чувств, так и отключать самоконтроль, отдаваясь потоку спонтанности. Она имеет доступ в равной степени как к неприятным чувствам страха, боли, злости или отчаяния, так и к приносящим удовольствие сексуальным переживаниям, радости, любви. Лоуэн считает, что отношение человека к жизни и его поведение отражается в телосложении, позах, жестах, что между физическими параметрами человека и складом его характера и личности имеется тесная связь. Он выделил пять типов человеческого характера, основываясь на его психических и физических проявлениях: "шизоидный", "оральный", "психопатический", "мазохистический" и "ригидный" типы. Помимо этого в биоэнергетической терапии разработан ряд понятий, к числу которых относятся "энергия", "мышечная броня", "заземление". При этом последнее является важной категорией биоэнергетической терапии, создание которого считается принципиальным вкладом Лоуэна в развитие теорий Райха. Основными приемами биоэнергетики выступают различные манипуляции с мышечными фасциями, дыхательная гимнастика, техники эмоционального раскрепощения, напряженные позы для энергетизации заблокированных частей тела ("арка Лоуэна", "тазовая арка"), активные двигательные упражнения, вербальные способы высвобождения эмоций, различные варианты физического контакта членов терапевтической группы и др. Такие контакты помогают оказать поддержку членам группы. В процессе тренинга применяются упражнения, способствующие выражению негативных эмоций по отношению к другим участникам групповых занятий. Проявление негативных чувств, таких как гнев, страх, грусть, ненависть, почти всегда предшествует выражению положительных эмоций. По мнению сторонников биоэнергетики, негативные чувства скрывают глубокую потребность в положительных чувствах и удовольствии. На протяжении всего цикла занятий постоянно принимаются попытки соотнести телесное состояние с обсуждаемыми психологическими проблемами пациента.
Совершенно иными подходами в Т.-о. п., направленными на эффективное использование тела в процессе жизнедеятельности, подчеркивающими функциональное единство тела и психики, являются методы Александера и Фельденкрайза.
На метод Александера часто смотрят как на технику коррекции осанки и привычных поз, но это только небольшая часть того, что он представляет на самом деле. В действительности это системный подход, направленный на более глубокое осознавание самого себя, метод, стремящийся вернуть организму утраченное психофизическое единство. По Александеру, вся деятельность человека зависит от его способности управлять телом. Имеется много альтернативных возможностей для этого, но в каждой ситуации есть лишь один путь, обеспечивающий наилучший способ функционирования и способствующий более быстрому достижению результата. Александер считал, что способ функционирования организма, приводящий к болезням, вызывается неправильным (неэффективным) использованием мышц тела, которое осуществляется посредством преодоления мышечного напряжения. Он предлагал вместо привычных способов выполнения движений создавать новые, которые помогут улучшить использование собственного тела, тем самым способствуя оздоровлению организма. По убеждению Александера, люди, страдающие неврозом, всегда "зажаты", для них характерно неравномерно распределенное напряжение мышц (дистония) и плохая осанка. Он утверждал, что неврозы "...вызываются не мыслями, а дистоническими реакциями тела на мысли...", что психотерапия без учета мышечных реакций не может привести к успеху и необходимо уделять внимание не столько исследованию причин душевных травм, сколько созданию новой системы управления мышцами. Метод Александера основан на двух фундаментальных принципах — принципе торможения и принципе директивы. Торможение — это ограничение непосредственной реакции на событие. Александер считал, что для реализации искомых изменений сначала нужно затормозить (или остановить) свою привычную инстинктивную реакцию на конкретный раздражитель, и только потом, применив директиву, найти более эффективный способ действия в данной ситуации. Он предлагал использовать следующие директивы: расслабить шею настолько, чтобы голова сместилась вперед и вверх для того, чтобы тело смогло вытянуться и расшириться. Большое значение Александер уделял взаимоотношениям между головой и шеей. "Первичный контроль" — описывающий взаимосвязь головы, шеи и тела — главный рефлекс, контролирующий все другие рефлексы, включая координацию и сбалансированное управление телом. Он считал, что вследствие зажима шейных мышц и отклонения головы назад страдает не только естественная координация движений человека, но и нарушается механизм возврата к нормальному состоянию равновесия после движения. В процессе обучения методу Александера человек должен уяснить, при каких обстоятельствах у него возникает неадекватная напряженность мышц, научиться сознательно тормозить любую рефлекторную попытку произвести соответствующее команде движение, при помощи осознанного мышления снять напряжение мышц.
В отличие от Александера, Фельденкрайз больше внимания уделял осознаванию, считая, что только "осознавание делает действие соответствующим намерению". Фельденкрайз внес существенный вклад в разработку теории образа действия и создал свой метод, посвященный проблеме целостного подхода к функционированию организма. Он утверждал, что нарушение функций связано не только с наличием неправильных установок, но и с тем, что человек, как правило, производит неправильные действия в процессе выполнения задуманного. По мнению Фельденкрайза, в процессе деятельности совершается много лишних, случайных движений, которые препятствуют "целевому действию"; в результате выполняется некоторое действие и противоположное ему в одно и то же время. Это происходит в связи с тем, что человек осознает лишь свои мотивы и результат действия, а сам процесс последнего остается неосознанным. Фельденкрайз считал мышечное движение важнейшей составной частью действий человека и пытался изменить поведение, обучая новому способу управления телом. В своих работах он использовал понятия образа себя и образа действия. Согласно Фельденкрайзу, чтобы изменить поведение человека, необходимо изменить образ себя, который нам присущ, а это требует изменения динамики реакций, природы мотивации и мобилизации всех частей тела, которые затронуты данным действием. Цель разработанных Фельденкрайзом упражнений состоит в том, чтобы создать способность двигаться с минимумом усилий и максимумом эффективности благодаря осознаванию своих действий. Концентрируя внимание на мышцах, участвующих в произвольных движениях, можно распознать те мышечные усилия, которые излишни и, как правило, не осознаются. При этом появляется возможность избавиться от действий, которые противоречат изначальной цели субъекта. Для реализации своих идей Фельденкрайз разработал упражнения, направленные на взаимодействие различных частей тела, на дифференцирование ощущений, на преодоление стандартных паттернов движения. Он предлагал изменить поведение человека, обучая его более точному управлению движениями посредством совершенствования чувствительности.
Отдельными видами Т.-о. п., не укладывающимися в границы опыта классической терапии Райха, являются бондинг, метод чувственного сознавания, метод структурной интеграции.
Понятие чувственного опыта, его дифференцированное восприятие и переживание являются основным в методе чувственного сознавания. Чувственное сознавание — это процесс осознавания телесных ощущений, обучение дифференцированному восприятию ощущений тела, эмоций, образов и установлению взаимосвязи между ними. Человек с детства приучен преуменьшать значение собственного опыта и "учится на опыте других", т. е. подменяет свой опыт конструкциями, которые удовлетворяют окружающих. При этом ощущения собственного тела игнорируются. Занятия по методу чувственного сознавания помогают преодолеть этот барьер, обучают более полному телесно-инстинктивному функционированию. В процессе занятий наступает понимание того, что восприятие относительно, а наше мышление часто обусловлено субъективной информацией, получаемой от окружающих, а не реальной действительностью. Одно из главных положений метода заключается в том, что ориентировка на ощущения, получаемые в опыте, делает наше мышление более объективным, а поведение в большей степени соответствующим нашим намерениям. Другим существенным аспектом метода чувственного сознавания является изучение процесса коммуникации и значения прикосновений во взаимодействии между участниками группы. Степень близости и дистанцированности, желание взаимопомощи и ответственность, чувствование окружения и степень восприятия и чувствования окружением субъекта — вот те стороны процесса, которые осознаются участниками группы на телесном уровне гораздо легче и быстрее.
Гиндлер (Gindler Т.), Селвер, Штольц (Stolze H.) — вот далеко не полный перечень специалистов, стоявших у истоков развития этого метода.
В 20-е гг. нашего столетия Гиндлер разработала новый подход в телесной терапии, в основе которого лежит стремление воздействовать на саморегуляцию организма.
Селвер была одной из немногих последователей, распространивших идеи Гиндлер в США. С 1938 г. она активно разрабатывала метод, названный ею методом чувственного сознавания (sensory awareness). Впоследствии ее работой заинтересовался ряд психоаналитиков, и некоторые из них — Фромм (Fromm E.) и Перлс (Perls F.) — стали ее учениками.
Работа Селвер и Брукс оказала большое влияние на Гунтера (Gunther В., 1974), создавшего технику, названную им "чувственным пробуждением" (sensory awakening), которая во многом перекликается с работой его учителей.
Упражнения этой техники помогают почувствовать свое тело и соприкоснуться со своими чувствами, научиться прикасаться к другим и принимать прикосновения.
Следующим методом Т.-о. п., стоящим в стороне от рассмотренных, является метод структурной интеграции, или рольфинг, названный так по имени ее создателя, Рольф. Он представляет собой комплексный подход, направленный на осознавание тела, включающий работу над структурой тела, походкой, манерой сидеть, стилем общения. По мнению Рольф, нарушение функций человеческого организма связано не только с психическими, но и физическими факторами. Она считает, что нормально функционирующее тело человека в вертикальном положении остается прямым при минимальном расходе энергии, но под влиянием стресса оно изменяется, приспосабливаясь к воздействию последнего. В результате взаимосвязи структур всего тела напряжение в одной области оказывает компенсаторное воздействие на другие части тела. И в конечном итоге дезинтеграция костно-мышечной системы приводит к потере уравновешенного распределения веса тела и изменению его структуры, вызывает нарушение нормального функционирования организма. Метод структурной интеграции включает в себя прямые манипуляции с телом, позволяющие изменить состояние мышечных фасций, восстановить равновесие и гибкость тела. Работа с фасциями приводит к тому, что мягкие ткани суставов занимают естественное положение, суставы приобретают нормальную подвижность, а мышцы начинают сокращаться более согласованно. Основной составляющей метода является глубокий массаж с помощью пальцев, суставов пальцев и локтей, направленный на систематическое расслабление фасций в течение 10 сессий. Поскольку процедура рольфинга связана с болью и возможностью структурных повреждений тела, ее должны проводить только опытные специалисты. Рольф считает, что когда фасции расслабляются, высвобождаются ранее пережитые воспоминания. В ходе сеанса пациент может заново пережить травматическую ситуацию прошлого. Вместе с тем целью занятий является преимущественно физическая интеграция, эмоционально-поведенческие аспекты процесса не становятся предметом специального анализа.
Достигнутый эффект особенно устойчив, если индивидуум сохраняет сознание изменений, обеспеченных рольфингом, в структуре и функционировании тела. Для этой цели служит система "обеспечения структурных паттернов", включающая упражнения с позой и равновесием тела.
Многие специалисты отмечают, что рольфинг, достигая положительных сдвигов в физическом состоянии, позволяет в дальнейшем сделать более эффективными психологические методы воздействия.
ТЕЛЕФОННОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ. Телефонная помощь для людей в кризисном состоянии. Возникла более 40 лет назад. Местом ее рождения стал Лондон, а зачинателем и впоследствии руководителем одного из международных движений телефонной помощи стал англиканский священник Чад Вара (Varach Ch., 1977). Когда в 1953 г. он узнал, что в Лондоне происходит по три самоубийства в день, то для помощи людям в кризисном состоянии стал рекламировать телефон своего церковного прихода в центре Лондона, чтобы люди могли звонить по нему в любое время суток. Первый телефон кризисной помощи при церкви стал пользоваться широкой популярностью, для работы на телефоне Чад Вара стал приглашать других людей. Так появились "Самаритяне" — служба, стремившаяся оказывать дружескую помощь по телефону и в очном контакте.
Идея Чада Вары оказалась столь привлекательной, что в ближайшие 7 лет службы телефонной помощи возникли в большинстве европейских столиц или крупных городах. Сеть служб телефонной помощи постоянно множилась и развивалась, и для взаимной поддержки в Женеве в 1959 г. был создан международный центр информации для этих организаций, а в 1960 г. — проведена первая встреча работников неотложной помощи со штаб-квартирой в Женеве. В это же время в странах Азии и Австралии телефонные службы, называвшиеся "Линиями жизни", объединились в "Лайф Лайн Интернешнл" (Международные линии жизни). Была образована Международная федерация служб телефонной экстренной помощи (IFOTES), которая более 30 лет координирует и поддерживает работу служб неотложной телефонной помощи в более 20 странах мира. Вскоре "Самаритяне" стали распространять свой опыт за пределы Англии и превратились в самостоятельную интернациональную организацию "Бифрендерс Интернешнл" (BI, Международная дружеская помощь).
Российская ассоциация "Телефоны экстренной психологической помощи" (РАТЭПП-президент Е. С. Креславский) учреждена 7 июня 1991 г. Службы — члены РАТЭПП ежегодно принимают 2 млн обращений людей, нуждающихся в помощи и переживающих боль и отчаянье. В 1994 г. РАТЭПП принята действительным членом IFOTES, а в 1995 г. — действительным членом IASP (Международная ассоциация предупреждения суицидов).
Основными принципами работы телефонного консультанта являются анонимность и конфиденциальность (Креславский Е. С., 1986). В случае обращения в службу Т. к. от абонента не требуется называть себя или сообщать о месте своего нахождения. Это дает ему возможность почувствовать себя свободным в изложении личных проблем и сложных ситуаций, которые в силу анонимности оказываются как бы отделенными от него. У некоторых абонентов это отношение формируется постепенно в ходе диалога. Иные же используют анонимность, обсуждая ситуации, которые якобы случились с их близкими и знакомыми, но на самом деле имеющих отношение непосредственно к ним.
В свою очередь, телефонные консультанты не должны предоставлять абоненту информацию, которая поможет найти их вне стен службы. Для облегчения работы сотрудник, как правило, выбирает себе псевдоним. В обоюдных интересах не следует предоставлять данных относительно расположения службы или места своего жительства. Не нужно снабжать их сведениями о времени работы другого сотрудника Т. к., что может повлечь за собой "зависание" абонента на конкретном консультанте. Принимая во внимание неблагоприятные психологические последствия, эта рекомендация должна быть отнесена к числу обязательных. Консультантам категорически воспрещается выходить с позвонившими на очный контакт или строить беседу так, чтобы у абонента возникла надежда на вероятность такой встречи. Это обстоятельство взято на вооружение подавляющим большинством служб Т. к. зарубежных стран. И службы, входящие в IFOTES, и относящие к "Life Lain International", следуют этому принципу в своей работе, не создавая условий для встречи желающим очного консультирования. И только "Самаритяне", причем это является одним из основных принципов их работы, практикуют очные контакты своих работников с абонентами, да и то с согласия руководителей служб. Время доказало его допустимость, эффективность и жизнеспособность. Но это же можно сказать о подходе, который разделяет анонимное Т. к. и очную помощь.
Помещение службы Т. к. должно быть открыто только для дежурных сотрудников. О его расположении не следует сообщать не только абонентам, но и родственникам и друзьям других сотрудников. Во время дежурства в комнате консультантов должны находиться только дежурные работники. Последняя рекомендация также носит принципиальный характер. Конфиденциальность работы службы заключается в том, что все без исключения телефонные разговоры, журналы или иные формы регистрации телефонных бесед, картотеки и информационные материалы являются доступными только для сотрудников службы. Этой информацией не следует делиться ни с кем вне ее стен, включая родственников, друзей или знакомых. Обсуждение телефонного разговора возможно только между дежурными сотрудниками или супервизором при возникновении необходимости в оказании взаимопомощи, а также во время обучающих занятий, используя лишь фабулу соответствующей беседы. Следует воздерживаться не только от предоставления информации, помогающей абоненту позвонить другому сотруднику службы, но и от сообщений о графике своей собственной работы. Из этого правила могут быть лишь очень редкие исключения, согласованные с супервизором или руководителем службы.
Анонимность и конфиденциальность являются не только организационными, но и основными этическими правилами телефонной помощи. И если в разных странах организационные подходы в оказании телефонной помощи могут различаться, то этические правила остаются весьма сходными, так же как и привлечение к работе в службе Т. к. добровольцев (волонтеров).
В современном мире, являющемся источником стрессов и эмоциональной напряженности, вызывающими кризисные состояния и суицидальные тенденции, службы Т. к. являются одной из важных форм психологической поддержки.
Принципы анонимного Т. к.:
1. Постоянная доступность: днем и ночью, 24 часа в сутки люди, оказавшиеся в трудной ситуации, могут получить поддержку другого человека.
2. Анонимность и конфиденциальность: звонящий имеет право не называть свое имя. Содержание беседы абсолютно конфиденциально.
3. Уважение звонящего: звонящий принимается таким, какой он есть. Консультант не имеет права манипулировать звонящим или навязывать свою позицию; любые формы идеологического давления недопустимы, в том числе религиозного или политического.
4. Защита звонящего: консультантом может быть человек, прошедший отбор и специальную подготовку; консультант обязан постоянно совершенствовать свои умения.
В настоящее время в России службы Т. к. созданы практически во всех крупных городах. Наряду с классическими "волонтерскими" телефонами кризисной помощи в структуре специализированных кризисных служб, наряду с ее другими подразделениями (кабинетом социально-психологической помощи и кризисным стационаром) созданы профессиональные телефоны кризисной помощи (см. также Кризисная психотерапия).
Телефонными консультантами "телефонов доверия" кризисных служб работают профессионалы (клинические психологи и врачи-психотерапевты, прошедшие специальную подготовку по кризисной помощи и Т. к.).
ТЕЛЕФОННЫЙ ГИПНОЗ Является одной из разновидностей гипнотерапии с помощью средств связи (телефона, радио, телевидения и т. п.). О возможности гипнотизации на расстоянии писали В. М. Бехтерев, К. И. Платонов, А. Н. Слободяник. Т. г. может использоваться, когда пациент достаточно гипнабелен и предыдущее применение гипнотерапии было эффективным, а непосредственный контакт с больным затруднен. Известно, что еще Г. Распутин по телефону внушением снимал царевичу Алексею боли от вызываемых гемофилией гематом. Т. г. использовался при лечении в барокамере больных бронхиальной астмой (Буль П. И. и др., 1964). Радиотелефоны, установленные в кабинете гипнотерапии, позволяли во время коллективных сеансов передавать каждому больному индивидуальные формулы внушения. Т. г. применялся также для устранения осложнений гипнотизации. Так, П. И. Буль после демонстрации возможностей гипноза по телевидению (см. Телевизионная психотерапия) вынужден был у ряда лиц уже по телефону снимать последствия, возникшие при выполнении теста сцепленных пальцев рук.
ТЕОРИЯ ПОЛЯ ЛЕВИНА. Левин (Lewin K., 1890-1947), германо-американский психолог, известен своими исследованиями в области потребностей, воли, аффектов, демократического управления в группах.
Левин исходил из положения, что основой человеческой активности в любых ее формах являются потребности (квазипотребности). Образующиеся в актуальной ситуации в связи с принятыми намерениями, целями, они и направляют активность человека. Потребность создает в личности систему напряжения, стремящуюся к разрядке, в которой и заключается, по Левину, удовлетворение потребности. Разрядка потребности осуществляется в определенной ситуации, называемой Левином психологическим полем. Каждая вещь в психологическом поле характеризуется не по своим физическим свойствам, а по отношению к потребности субъекта, которая и обусловливает то, что один предмет обладает побудительной силой, притягивает к себе, имеет положительную валентность, а другой не обладает такой побудительной силой и имеет отрицательную валентность. Таким образом, предметы поля представляют собой положительно и отрицательно заряженные валентности по отношению к потребности. Избыток положительных валентностей "поля признаков" может привести к описанному Левином "феномену пресыщения". В ситуации, когда невозможно прекратить действие, вызвавшее пресыщение, легко возникает негативная эмоция, агрессия.
В связи с проблемой потребностей Левин изучал целеобразование и целенаправленное поведение, ввел в психологию комплекс важнейших понятий, характеризующих поведение и связанных с достижением целей: целевая структура и целевые уровни индивида, в том числе реальные и идеальные цели, уровень притязаний, поиск успеха и стремление избежать неудачи, послуживших фундаментом для изучения невротических конфликтов.
Работы Левина оказали большое влияние и на развитие психотерапии. Его исследования в области групповой динамики способствовали развитию групповой психотерапии, а также положили начало движению Т-групп (групп тренинга).
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СООБЩЕСТВА НАРКОЗАВИСИМЫХ. Как самостоятельные организации, программы и деятельность которых позволяют существенно дополнить профессиональную помощь зависимым от психоактивных веществ, стали возникать в 50-60-е гг. XX в. Наиболее известные терапевтические сообщества (Daytop, Sinanon, Narconon, Monar, "Оптимист"), использующие разные терапевтические модели, основаны на принципе добровольного соблюдения участниками программы строгого режима и безусловного принятия всех правил распорядка и норм поведения, принятых в терапевтических сообществах. Основные нормы поведения в них похожи и, как правило, включают следующие принципы: полный отказ от употребления психоактивных веществ (наркотических средств, алкоголя, а иногда и от курения табака), отсутствие физического насилия, запрещение сексуальных контактов во время пребывания в лечебных центрах. Терапевтические сообщества — модель социального обучения позитивному (здоровому) образу жизни. Обычно на первых этапах новые члены терапевтического сообщества заняты только самообслуживанием, самоподготовкой и участием в групповых занятиях, индивидуальных консультациях, предусмотренных в программе. В последующем члены терапевтического сообщества участвуют в органах самоуправления и посильной трудовой (учебной) деятельности, приобретают новые профессии, которые позволяют после окончания лечения и социально-психологической реабилитации успешнее полноправно адаптироваться в обществе. Длительность пребывания в терапевтическом сообществе варьирует от нескольких месяцев до 1,5-2 лет.
Финансирование терапевтических сообществ в разных странах имеет свою специфику: из бюджета здравоохранения — "Монар" (Польша), "Феникс-Хауз" (Норвегия); из муниципальных источников и общественных фондов — "Киско" (Финляндия); самофинансирование — Daytop (США, Германия), Sinanon (США, Германия), Almedro (Германия).
Т. с. н. можно разделить на основные типы:
1) профессиональные терапевтические сообщества — имеют в своем штате психиатров, психологов, психотерапевтов и социальных работников;
2) полупрофессиональные терапевтические сообщества — сочетают жизненный опыт бывших наркоманов и консультантов-профессионалов;
3) религиозные терапевтические сообщества — возглавляются и управляются бывшими наркоманами и церковными деятелями (обычно в них принимаются лишь лица, принадлежащие к определенной конфессии);
4) традиционные непрофессиональные терапевтические сообщества — как правило, организуются лицами, имевшими проблемы с наркотиками, арсенал их лечебных методов эклектичен, обнаруживается несоответствие концепций, целей и способов достижения результатов.
Большинство терапевтических сообществ являются некоммерческими организациями, медицинский и финансовый контроль со стороны государства в них, как правило, затруднен. Исключение составляют лишь профессиональные терапевтические сообщества, которые имеют медицинскую лицензию, сертифицированных специалистов, юридическое оформление решений и процедур, касающихся клиентов, делопроизводство и отчетность по установленной законодательством форме, контроль качества и эффективности лечения.
Координирующую деятельность терапевтических сообществ наркологических больных осуществляет WFTC (Всемирная федерация терапевтических сообществ).
ТЕРАПИЯ МОДЕЛИРОВАНИЯ ПО БАНДУРЕ. В основе данного подхода лежат принципы модификации поведения, разработанные Бандурой (Bandura A., 1969) и Кендаллом (Kendall P. С., 1981).
Бандура разрабатывал проблемы социального научения, модификации поведения, агрессии и самоэффективности. Наиболее известные его работы — "Социальное научение и развитие личности" (издана совместно с Уолтером (Walter R.)), "Принципы модификации поведения", "Агрессия: анализ с позиций социального научения" и "Теория социального научения" (опубликована в 1977 г.).
Основное положение концепции социального научения Бандуры заключается в обучении и усвоении различных форм поведения через наблюдение. Разработке концепции способствовали работы Мида (Mead G. Н.) по имитации голоса и жестов; анализ процесса имитации и подражания Миллера (Miller N. Е.) и Долларда (Dollard J. А.), а также исследования Моурера (Mowrer О. Н.) по знаковому обучению и обучению через вознаграждение. Традиционные взгляды на социальное поведение сводились в основном к тому, что личностные изменения и изменения в окружающей среде происходят независимо от результатов поведения. В работах же Бандуры было показано, что существуют реципрокные отношения между поведением, личностными изменениями и изменениями в социальном окружении. Бандура утверждал, что человек не просто движим внутренними силами, но и сам закладывает, определяет условия для изменений в своей среде; он не только подвержен влияниям, но и сам способен оказывать влияние. Он считал, что обучение человека различным формам поведения в огромной степени включает моделирование, наблюдение и имитацию. Бандура обосновал положение о том, что любая деятельность, в том числе и поведение человека, опосредуется символической репрезентацией событий окружающей среды. Без символизации трудно объяснить высокую степень гибкости человеческого поведения. Поведенческие изменения активно опосредованы через когнитивные компоненты, осознание. Человек способен регулировать свое поведение благодаря наблюдению и осознанию собственного поведения. Регулятором поведения является также критика.
Разработанный Бандурой подход имел в высшей степени важное значение для развития новых форм психотерапевтического вмешательства. Новым для психотерапевтов явился поиск интегративных приемов работы путем сочетания механизмов оперантного и классического обусловливания с подчеркиванием важности когнитивных механизмов в регуляции поведения.
Бандура и его последователи существенную роль в обучении или открытии нового адаптивного поведения придавали моделированию. Через моделирование и подкрепляемое участие пациенты овладевают новыми навыками и умением справляться со своими страхами, на которых они сосредоточены. В классических сериях обучения Бандура демонстрирует, например, как через наблюдение за моделями поведения в реальной жизни или отраженными в фильме можно вовлечь пациента в процесс взаимодействия или общения с объектами и ситуациями, которые прежде вызывали страх. Если последствия моделируемого поведения награждаются, то "ученик" может заменить неадаптивное поведение. Так, психотерапевт, с помощью психодрамы побуждая пациента вести себя более уверенно или сам показывая приемы уверенного поведения, помогает ему перенести этот опыт в реальную среду. Если с первого раза пациент не приобретает такой опыт, то психотерапевт предлагает ему несколько раз "проиграть" трудную для него ситуацию, пока не будет достигнут уверенный результат. Опытный партнер уже является для пациента хорошей моделью, объектом для подражания или идентификации. Даже прием "двойника" классической психодрамы может рассматриваться как моделирование "изнутри". В Т. м. п. Б. могут быть использованы такие технические приемы, как рассказ пациента о психотравматичном опыте с одновременным включением тренинга самоинструкции, запись альтернативного решения проблемы на психотерапевтическом занятии, обмен ролями с психотерапевтом и др. Важна обратная связь после перенесения опыта, полученного на психотерапевтическом занятии, в реальную микросреду.
В последующем Бандура разрабатывал положение о том, что как психотерапевтическая реакция, так и реакция избегания в процессе наблюдения за моделями поведения осуществляются через усиление чувства самоэффективности. Индивид развивает повышенную перцепцию способности справляться со специфическими ситуациями. Это, в свою очередь, уменьшает болезненные ожидания, способствующие развитию тревоги и страха, ведущих к защитному невротическому поведению.
ТЕРАПИЯ, ПОСТРОЕННАЯ НА МЕТАФОРАХ. Эмпирический подход в психотерапии и прикладной психологии (психокоррекции), использующий метафору как основное лечебное (психокоррекционное) средство. Терапия с использованием метафор не представляет в настоящее время научно обоснованной концепции, а развивается как система эмпирических техник, применяемых при разных психотерапевтических подходах. Психотерапевты, обосновывающие необходимость имплицитного использования метафор в психотерапии, в частности Гордон (Gordon D.), автор книги "Терапевтические метафоры: оказание помощи другим с использованием зеркала", отмечают, что в истории развития культуры метафоры использовались как приемы, при помощи которых развивались и передавались идеи. Шаманы, древние философы, проповедники — все они в сходной манере интуитивно сознавали и применяли силу метафоры. Начиная с известной аллегории о пещере Платона, с проповедей Будды и Христа и заканчивая Зигфридом Вольтера и учением Дона Хуана, метафора всегда выступала как средство изменения идей и воздействия на поведение.
Истории в той или иной форме использовались людьми как средство передачи важной культурной, социальной или этической информации от предыдущих поколений к последующим. Поэмы Гомера были связаны с важными уроками для современников относительно того, "как следует себя вести" в сложных обстоятельствах. Гомер учил читателей и напоминал им, как нужно обращаться с близкими и чужими людьми, как встречать опасности и преодолевать трудности и пр. В русских народных сказках представлен ценнейший опыт общения и взаимодействия старших и младших, богатых и бедных, умных и глупых, опыт разрешения труднейших загадок, которые порой ставит перед человеком жизнь. Хотя содержание этих произведений различно, существенной смысловой разницы между историями об Одиссее или Алисе в Зазеркалье, между опытом общения Карлоса Кастанеды с Доном Хуаном и Ивана-дурака с Коньком-Горбунком нет; во всех описываются реальные или выдуманные персонажи, сталкивавшиеся с проблемами, для решения которых им необходимо умение использовать свои индивидуальные возможности. Параллели между этими приключениями и мириадами проблем, с которыми люди сталкиваются в жизни, очевидны. Решения, найденные Одиссеем, могут быть неприемлемыми для некоторых людей, однако остается фактом то, что он часто находил выход из ситуаций, хорошо знакомых многим из нас. Приходилось ли нам чувствовать себя между Сциллой и Харибдой, когда нужно было принимать конкретное частное решение, или же привлекательными прекрасными сиренами, о которых нам каким-то образом известно, что рано или поздно они нас погубят? Нет ли в нашем прошлом опыта о нашей личной ахиллесовой пяте? Подобные параллели между мифами и баснями, с одной стороны, и человеческим опытом — с другой, настолько очевидны и настолько распространены, что в конце концов они проникли в язык как идиомы. В той или иной форме каждый из нас ежедневно имеет дело с ящиком Пандоры, со змеем-искусителем, спящими красавицами, с прекрасными принцами, царевнами-лягушками.
В различных психотерапевтических подходах современной психотерапии с той или иной мерой осознанности метафоры используются как психотерапевтические приемы. В широком смысле под терапией посредством метафор можно понимать применение в контексте терапевтического взаимодействия (изложение психотерапевтом или совместное составление с пациентом или группой пациентов) истории, обладающей важным качеством: в ней содержатся советы или поучительные сообщения о способах решения какой-то специфической проблемы. Некто сталкивается с определенной проблемой и преодолевает сложности либо препятствия. Способ, при помощи которого герой истории решает свою проблему, в аналогичной ситуации может подсказать решение и другим людям. Если какой-либо конфликт, описываемый в данной истории, напоминает нам аналогичный из нашей собственной жизни, рассказ становится для нас более значимым. Слушая анекдот или сказку, вы можете испытывать определенные ощущения, связанные с идентификацией различных персонажей с людьми или событиями, которые непосредственно вам знакомы. При подобных ассоциациях вполне вероятно, что вы почувствуете особый интерес к тому, как завершается данная история. Источником таких ощущений могут быть эпические поэмы, новеллы, стихи, сказки, басни, притчи, песни, фильмы, анекдоты, шутки, сплетни и пр. Когда какая-либо история предъявляется слушателю (в психотерапии — пациенту) с намерением оказать помощь в разрешении психологически трудной ситуации (и когда пациент подразумевает такое намерение), эта история становится метафорой. Психотерапевтическую метафору в литературе определяют как способ решения психологической проблемы через термины, принадлежащие к другой области. Таким образом, психотерапевтическая метафора представляет собой новеллистический способ презентации психологических затруднений и способов их разрешения. При исследовании "сборников метафор", таких как мифология, религия, литература, научная фантастика, газетные публикации, попкультура и пр., создавалась концепция метафоры как многоуровневого источника рассмотрения "старых проблем под новым углом зрения". Аналогичные взгляды по этому вопросу многократно высказывали и другие философы и психологи: Фромм (Fromm E.) в книге "Забытый язык", Кемпбелл (Campbell J.) — в "Герое с тысячью лиц", Беттелхайм (Bettelheim В.) — в "Законах магического", Бендлер, Гриндер (Bandler R., Grinder J.) — в "Структуре магии".
Рассматривая с этих позиций процесс динамической психотерапии, можно увидеть в приемах интерпретации элементы метафорического содержания. Рациональная психотерапия предполагает разъяснение пациенту причины заболевания на языке концепции, которой владеет психотерапевт. В современных подходах когнитивной психотерапии признается, что какая-либо проблема может рассматриваться как обобщенное выражение некоего принципа функционирования когнитивных структур, и работа с конкретной ситуацией (часто не самой травматичной) предполагает, что после ее проработки через механизм научения пациент преодолевает целый ряд проблем, имеющих сходные формальные характеристики (Beck А. Т., 1970). Следовательно, и здесь видны элементы метафорического содержания.
Из современных психотерапевтических подходов более осознанное применение метафор предполагает позитивная психотерапия по Н. Пезешкиану и X. Пезешкиану (Peseschkian N., Peseschkian H.). Выделяется специальный этап психотерапии, во время которого для демонстрации пациенту относительности страдания и для снижения значимости привычных долженствующих паттернов поведения психотерапевт обращается к метафоре, по отдельным формальным признакам сходной с предъявляемой проблемой.
Однако во всех указанных подходах применение метафор является интуитивным процессом и либо используются уже готовые метафорические элементы, либо они выступают в качестве таковых случайно. В Т. п. н. м. разрабатываются подходы к применению в психотерапевтической практике более сложных метафор, которые конструируются осознанно, под конкретный случай и конкретную терапевтическую ситуацию.
Существует понятие формальной метафоры — специально созданные для пациента истории, в которых не имеют значения форма, действующие лица и пр., а важно, чтобы метафора сохраняла в себе отношения, имеющие место в проблемной ситуации пациента; этим создаются предпосылки для решения данной проблемы. Эффективная метафора, в отличие от формальной (структурно-эквивалентной проблемы), имеет также и специфические характеристики. К ним относится достаточность метафоры, т. е. добавляются необходимые "модальные тонкости", увеличивающие ее значимость, использование различных систем репрезентации — визуальной, аудиальной и тактильной. Другим отличием эффективной метафоры от формальной является расширение и гиперболизация и персонажей, и действий. Третьим преимуществом эффективной метафоры является требование к ее законченности, т. е. презентация проблемы на различных уровнях — вовлеченные лица, динамика ситуации, лингвистические особенности, модели коммуникации, системы репрезентации, применение субмодальных элементов.
Выделяют также естественные метафоры (применяемые психотерапевтом) и сконструированные (созданные психотерапевтом). Признанным мастером применения естественных метафор в психотерапии считается Эриксон (Erickson М. Н.).
Его ученики К. Лэнктон и С. Лэнктон (Lankton С., Lankton S.) свою книгу "Волшебные истории: ориентированные на цель метафоры при лечении взрослых и детей" посвятили использованию сконструированных для разных лечебных целей метафор.
При конструировании метафор учитывается заказ пациента. На следующем этапе выбираются персонажи, имеющие проблемную ситуацию, аналогичную реальной, и вступающие во взаимодействие, сходное с взаимодействием реальных участников проблемной ситуации. На этапе кульминации в метафоре проигрывается конфликтная составляющая реальной ситуации и обозначается безвыходность последней. На заключительном этапе формулируется выход из проблемной ситуации, который и должен нацелить пациента на решение реальной проблемы. Необходимым требованием к формулированию выхода из имеющихся трудностей является сходство выхода с поведением, демонстрировавшимся пациентом в других ситуациях, обобщенность рекомендаций, что дает пациенту возможность воспользоваться своими уникальными средствами и опытом. Выход в метафоре в большей степени представляет собой побуждение к решению проблемы, чем способ решения проблемы, и одновременно формирует оптимистический взгляд на наличие самой возможности преодоления ситуации. Этим терапевтическая метафора значительно отличается от совета, который содержит рекомендации к разрешению ситуации с позиции опыта самого психотерапевта.
Ниже приводится пример из книги "Терапевтические метафоры: оказание помощи другим с использованием зеркала". В ходе семейной психотерапии обсуждалась проблема благополучной семьи, в которой отец много времени тратил на работу и часто приходил домой поздно. Сын попал в неприятную историю, а мать, пытаясь сгладить ситуацию, покрывала сына и не сообщала о его неприглядном поступке отцу. Отец все же узнал о случившемся, пришел в ярость и ушел из дома. Семья переживает кризис. Психотерапевт рассказал следующую историю. На корабле была некогда дружная команда — капитан, 1-й помощник и юнга (в обсуждаемой ситуации — отец, мать и сын). Капитан часто закрывался в рубке и занимался планированием маршрута корабля (отец часто приходил поздно). Юнга по неопытности поставил не те паруса, и корабль сбился с курса (сын попал в неприятную историю, и в семье возник конфликт), 1-й помощник поправляет юнгу и скрывает этот эпизод от капитана (мать покрывает сына). Капитан узнает, что были поставлены не те паруса, и приходит в ярость, поскольку его не известили об этом, и уходит в рубку (отец узнает о случившемся и уходит из дома). Далее в метафоре в обобщенной форме сообщается, что вся команда вместе с капитаном все-таки находит выход из трудной ситуации (фактически создается мотивация к совместному решению проблемы с участием всей семьи). Такая концовка была предложена психотерапевтом, так как предполагалось, что не так важен конкретный способ решения проблемы, сколько совместное участие в ее решении. В результате отцом и другими членами семьи была предпринята совместная успешная попытка разрешения конфликта.
ТЕРАПИЯ ПРЯМОГО АНАЛИЗА ГРИНВАЛЬДА. Психотерапевтическая система здравого смысла, разработанная Гринвальдом (Greenwald H., 1967), председателем программы гуманистической клинической психологии Интернационального университета США, бывшим президентом Национальной психологической ассоциации. В сфере его интересов главным образом активные формы психотерапии, изучение и применение юмора в терапевтических ситуациях, создание и синтез различных форм психотерапии. Наиболее известен как автор Т. п. а. Эта психотерапевтическая система включает в себя элементы психоанализа, различные модификации бихевиоральной терапии и других научных направлений, являясь, таким образом, эклектичной. Согласно Гринвальду, нормальный, хорошо приспособленный индивид без труда может принять оптимальные, правильные решения личностных вопросов, которые определяют поведение, но могут привести в будущем и к проблемам. Задачу психотерапевта автор видит в помощи пациенту стать более разумным, для того чтобы принимать правильные решения.
Терапевтический процесс очень прост и логичен. Сначала достигается ясная формулировка проблемы, существующей в настоящий момент, анализируются особенности прошлых решений, исследуются источники и причины неудачных решений, принятых ранее, проверяются альтернативные решения относительно результатов, имеющихся в настоящий момент, обсуждаются поведенческие ситуации. В дальнейшем исследуются будущие проблемы, и, наконец, через некоторое время после начала психотерапии, осуществляется оценка качества жизни.
ТЕРАПИЯ РЕАЛЬНОСТЬЮ ПО ГЛАССЕРУ (reality therapy). Психотерапевтический подход, развитый Глассером (Glasser W., 1961), основной целью которого является активизация у пациента "чувства реальности" и помощь ему в преодолении разрыва между его планами и их осуществлением в реальной жизни.
При использовании данного подхода отказываются от многих понятий, так или иначе "объясняющих" расхождение между планами индивида, касающимися его будущих поступков, и их реализацией ("неосознаваемые мотивы", "защитные механизмы" и т. п.). Не данные механизмы ослабляют чувство реальности, а, напротив, ослабление последнего и приводит к возникновению указанных психических явлений. Результатом ослабления у индивида чувства реальности оказывается прежде всего понижение у него чувства ответственности перед самим собой за результаты своих действий. Индивид ощущает себя не причиной того, что с ним происходит, а лишь "игрушкой в руках судьбы", в результате чего нарушается отношение к будущему, планированию своих действий.
Психотерапевт помогает пациенту осознать свои желания, сформулировать цели и наметить планы. Они совместно обсуждают ход их реализации, однако никогда не касаются причин невыполнения тех или иных планов (полагают, что эти причины хорошо известны пациенту), отказываются также от психотерапевтического диагноза, так как это привело бы к перенесению ответственности за невыполнение планов на диагностированные нарушения. Не анализируется и прошлое пациента (оно уже не может быть изменено и, следовательно, вне власти пациента). Опыт практического применения метода показал, что он наиболее эффективен при работе с пациентами, имеющими осознаваемые психологические и иные проблемы, а также при работе с делинквентными подростками. Менее эффективен он при наличии у пациентов неосознаваемых конфликтов.
ТЕРАПИЯ СРЕДОЙ (от франко-англ. milieu therapy — лечебное воздействие среды, лечение средой). Использование терапевтического потенциала взаимодействия больного с окружением, средой. Под средой имеют в виду все, что окружает пациента в стационаре (вещи, люди, процессы, события) и является неотъемлемым фактором больничного содержания, лечения в реабилитации.
Создатель системы социальных воздействий, метода работы с больными, который теперь называется социотерапией, Симон (Simon H., 1927), обосновывая свою позицию, исходил из положения, что приспособление к среде является основным принципом жизни. Оно требует от каждого индивида постоянной мобилизации всех сил и способностей. При излишне щадящем режиме ослабленные, но все же имеющиеся у больного силы бездействуют, что приводит к их дальнейшему ослаблению и патологической адаптации. Для того чтобы избежать дополнительного вреда от неблагоприятной среды психиатрического учреждения, необходимо все окружение больного организовать таким образом, чтобы оно как можно больше приближалось к "нормальному". Общая цель Т. с. — максимализация адаптивных возможностей психически больного — подчинена общей цели реабилитации — восстановлению личного и социального статуса пациента (Кабанов М.М., 1985; Бурковский Г. В., 1984).
Понятие Т. с. трактуется в литературе двояко. В широком смысле — это сочетание самых различных мероприятий и воздействий на больного: географическое расположение больницы, ее архитектура, внутренняя структура, комфорт в отделениях и палатах, режим "открытых дверей", организация (желательно самими пациентами) кафе, пунктов продажи, парикмахерских, совместные развлечения, различные виды занятости и пр. В ином смысле — это скорее характер складывающихся и определенным образом направляемых взаимоотношений больного с окружающими его людьми — персоналом, другими пациентами, семьей. В этом смысле понятие Т. с. приближается к концепции терапевтического сообщества (therapeutic community).
В зависимости от базисных концепций формируются соответствующие модели Т.с.
1. Социотерапевтическое сообщество, основателем которого следует считать Джонса (Jones M., 1959). В основе концепции терапевтического сообщества лежит утверждение, что противодействие болезненному процессу, а также восстановление и развитие способностей пациента к адаптивному поведению в здоровом обществе возможно путем такой организации отношений между врачами, медицинским персоналом и больными в совместной деятельности, которая обеспечивает оптимальное использование их терапевтических способностей (Jones М., 1966; Ploeger A., 1972). Исходная модель Т. с., по Джонсу, предполагает, таким образом, изменение, реформирование социальной структуры психиатрического стационара. Джонс, а позднее и другие авторы описали основные принципы формирования процессов среды: демократизация — отказ от традиционных, статусных различий, облегчающий открытую коммуникацию; участие пациентов в терапевтическом процессе — пациенты выступают в качестве терапевтов друг другу; разделение ответственности за социальное функционирование отделения; формирование новых социальных ролей у медперсонала и пациентов и др. В данной модели функционирования среды предусматривались ежедневные собрания всех участников терапевтического процесса для обсуждения вопросов лечения, еженедельные конференции персонала для разбора затруднений в работе и регулярные встречи пациентов в малых группах для анализа их личностных проблем.
2. Психоаналитическое психотерапевтическое сообщество. Согласно этой концепции, психоаналитическое учреждение представляет собой "терапевтическое поле" (Левин (Lewin K.)), которое должно реализовать социальную жизнь пациентов с помощью деятельности малых и больших групп. При этом общество рассматривается здесь в меньшей степени как место тренинга социальных взаимодействий, а главным образом как сцена, на которой осознаются и прорабатываются невротические проявления. Модификация невротического реагирования в соответствии с требованиями реального жизненного пространства, приобретение опыта искренних и легких социальных отношений и воздержанности от чрезмерных претензий дают возможность для стабильной жизни в реальном мире и усилению Я-функций. Важный вклад в формирование этой концепции сделал Кернберг (Kernberg О. F., 1981), который перенес психоаналитическую теорию "связи с объектом" на психиатрический стационар. Динамические интеракции между индивидами, группой и стационаром рассматриваются и интерпретируются как открытая система. Вследствие этого психоаналитически-ориентированная Т. с. устанавливает взаимосвязь закрытой системы интрапсихического болезненного процесса с поведением в группе и обществе. Одновременно как психодинамический процесс понимаются терапевтические трансферные (переносные) отношения с руководителем (преимущественно с врачом), а также другие взаимовлияющие интеракции тесного взаимодействия.
3. Теория научения. В соответствии с этой теорией модель Т. с. строится на различных приемах вмешательства и коррекции нарушенного поведения. Одной из таких методик, впервые примененных к госпитализированным хроническим больным, является методика подкрепления (поощрения) "экономической" стимуляцией. Отдельные социально одобряемые поступки этих больных вознаграждаются пластиковыми деньгами, которые впоследствии заменяются на необходимые или желаемые акции (еда, прогулка, разговор и др.). Айллон (Ayllon Т., 1965), Ферветер (Fairweather G.W., 1969) описывали целые группы пациентов, которых удалось таким образом соориентировать на внешние требования и вернуть к жизни вне психиатрического стационара. Позднее были определены принципы построения модели Т. с., исходя из теории научения (Пол и др. (Paul G. L. et al.)). Эти принципы формулировались как "законы": закон участия (новым способам поведения тем лучше можно обучиться, чем больше и чаще они используются самостоятельно), закон эффективности (новые способы поведения тем чаще применяются, чем они эффективнее) и др. Программа социального научения, разработанная этими авторами, содержит также различные приемы модификации поведения.
4. Интегративная модель. Критическая реакция на концепцию терапевтического сообщества как на идеалистически-утопическую впоследствии распространилась и на практически-технические аспекты терапии, построенной в соответствии с этой теорией. Сформировались взгляды, хотя и поддерживающие принципиальные позиции Т. с., но предъявляющие требования к их дальнейшей разработке и развитию. Так, Гандерсон (Gunderson J. G., 1978) отмечал, что тот или иной тип среды ("контроль", "поддержка", "структурирование", "активное участие") может иметь свои преимущества и недостатки для различных популяций пациентов. Другие авторы указывали, что потребности в среде у отдельных пациентов различны на разных этапах болезни и в соответствии с этим должны определяться типы среды: структурирующая — в кризисной фазе болезни, уравновешивающая — в острой фазе, воодушевляющая (одобряющая) — на стадии реабилитации, рефлексирующая — в интенсивной стационарной психотерапии, заботящаяся — в лечении хронических больных. Эти типы Т. с. позволяют осуществлять оперативное вмешательство, руководствуясь групповыми принципами (участие, коммуникация, социальное научение и др.).
Таким образом, в подходе к организации Т. с. в настоящее время существуют 2 основные тенденции. Первая направлена на отказ от универсальной модели среды и создание системы специализированных терапевтических сред, обеспечивающих переход больного из одной среды в другую по мере изменения его психопатологического и личностного статуса. Вторая, противоположная тенденция состоит в разработке гибких, пластичных, полифункциональных сред, объединяющих в себе достоинства самых разнообразных видов лечения. Эффективность Т. с. обеспечивается различными факторами:
1) демократической выработкой решений и распределением ответственности;
2) ясностью терапевтических программ, ролей и лидерства;
3) высоким уровнем взаимодействия между персоналом и пациентами;
4) малым размером отделений;
5) позитивными ожиданиями персонала;
6) высоким моральным уровнем персонала;
7) практической проблемной ориентацией лечебного коллектива.
ТЕРАПИЯ ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ БУРНО. Разработана М. Е. Бурно (1989, 1990) и предназначена главным образом для пациентов с дефензивными расстройствами без острых психотических нарушений (т. е. с тягостным переживанием своей неполноценности). Это довольно сложный, долгосрочный (2-5 лет и более) метод. М. Е. Бурно (1993) предложил также методику краткосрочной терапии творческим рисунком.
Название Т. т. с. Б. указывает на связь этого метода с терапией творчеством (creative therapy, arts therapy), но одновременно автор отмечает и его своеобразие: 1) проникнут тонким клиницизмом, т.е. сообразуется с клинической картиной и проявляющимися в ней защитными силами пациента; 2) направлен на обучение больного приемам целебного творческого самовыражения с осознанием общественной полезности своего труда и своей жизни в целом. Цель метода — помочь больному раскрыть свои творческие возможности вообще, и прежде всего в своей профессии. Метод — практическое выражение концепции эмоционально-стрессовой психотерапии Рожнова, возвышающей, одухотворяющей личность, обращенной к духовным ее компонентам.
Т. т. с. Б. возникла на базе многолетней работы автора с пациентами, страдающими психопатией и малопрогредиентной шизофренией с дефензивными проявлениями (пассивно-оборонительным реагированием, тревожным переживанием своей неполноценности). Имеется также опыт ее использования при алкоголизме, семейных конфликтах как в лечебных, так и в психогигиенических и психопрофилактических целях.
Основные приемы Т. т. с. Б.: 1) создание творческих произведений (сочинение рассказов, рисование, фотографирование, вышивание и др.) на уровне возможностей больного с целью выражения особенностей его личности; 2) творческое общение с природой, в процессе которого пациент должен стараться почувствовать, осознать, что именно из окружающего (ландшафт, растения, птицы и др.) ему особенно близко и к чему он равнодушен; 3) творческое общение с литературой, искусством, наукой (речь идет об осознанных поисках среди различных произведений культуры близкого, созвучного больному); 4) коллекционирование предметов, соответствующих или, напротив, не соответствующих индивидуальности пациента, с целью познания им особенностей собственной личности; 5) погружение в прошлое путем общения с предметами своего детства, рассматривания фотографий родителей, предков, изучения истории своего народа или человечества в целом для более глубокого осознания собственной индивидуальности, своих "корней" и своей "неслучайности" в мире; 6) ведение дневника или иного рода записей с включением в них элементов творческого анализа тех или иных событий, произведений искусства и науки; 7) переписка с врачом, письма которого носят психотерапевтический характер; 8) обучение "творческим путешествиям" (в том числе прогулкам по улицам или за город) с целью выявления отношения больного к окружающему и формирования его способности к анализу этого отношения на основе познания собственной личности; 9) обучение творческому поиску одухотворенного в повседневном, необычного в обычном.
Перечисленные методики в процессе лечения часто переплетаются между собой в соответствующей индивидуальной и групповой разъяснительно-воспитательной работе психотерапевта. Реализуются они в условиях психотерапевтической обстановки — в специальной гостиной, которая освещена неярким светом, где тихо играет музыка, подается чай и имеется возможность показывать слайды, демонстрировать работы больных.
Т. т. с. Б. проводится в 2 этапа. 1-й этап — самопознание, в процессе которого больной изучает особенности собственной личности и болезненных расстройств (на основе посильного исследования других человеческих характеров и пр.). Продолжительность этого этапа — 1-3 месяца. 2-й этап — познание себя и других с помощью указанных выше методик: продолжительность его — 2-5 лет.
Бурно рекомендует следующие формы работы: 1) индивидуальные беседы (первые 1-2 года от 2 раз в неделю до 1 раза в 2 месяца, а потом еще реже); переписка врача с больным (от нескольких писем в месяц до нескольких в год, в которых обсуждаются вопросы, имеющие отношение к творчеству пациента и его болезненным переживаниям); 2) домашние занятия больных (изучение художественной и научной литературы), создание творческих произведений и др.); 3) вечера, собрания психотерапевтической группы (по 8-12 человек) в психотерапевтической гостиной с чтением вслух написанных больными произведений, демонстрацией слайдов, обсуждением работ пациентов (2 раза в месяц по 2 часа). На одном и том же этапе лечения могут сочетаться различные психотерапевтические приемы Т. т. с. Б. с другими видами психотерапии и лекарственными средствами.
Подчеркивая клиническую ориентацию своего метода, автор дает рекомендации относительно ее ведущей направленности при различных видах психопатий и малопрогредиентной шизофрении с дефензивными проявлениями. Так, психастенические психопаты в соответствии со своими особенностями обычно нуждаются в достаточно подробной научно-лечебной информации, астенические психопаты — в проявлении искренней врачебной заботы, циклоидные личности — в ободряющих, юмористически-оживляющих воздействиях, в вере в своего врача. Шизоидным личностям следует помочь применить свойственную им аутистичность в разного рода полезных занятиях (математике, философски-символическом художественном творчестве и пр.). При лечении больных с эпилептоидной психопатией особое внимание должно быть обращено на нравственную реализацию дисфорической напряженности; одобряя честность и бескомпромиссность таких пациентов, необходимо дружески подсказывать им, что в жизни они добьются гораздо большего, если постараются быть более снисходительными к человеческим слабостям других. Больным с истерическим складом личности следует помочь найти признание со стороны других людей в условиях, когда им предоставляется возможность для чтения вслух, участия в самодеятельных спектаклях, создании художественных произведений, но одновременно важно подводить их к пониманию необходимости дифференцировать эту деятельность с поведением в обыденной жизни (учить хотя бы "играть" скромность). В психотерапевтической работе с больными малопрогредиентной шизофренией с дефензивными проявлениями необходимы мягкая активизация их возможностей, побуждение к творчеству как при индивидуальной работе, так и в группах (на базе сложившегося эмоционального контакта больного с врачом).
Особого внимания заслуживают указания автора о том, что недостаточно, а порой и вредно просто призывать пациентов рисовать, фотографировать или писать. Важно постепенно подводить их к этим занятиям, побуждая собственным примером, примером других пациентов, используя взаимный интерес членов психотерапевтической группы к творчеству друг друга, а также обсуждая вопрос о созвучии их переживании содержанию создаваемых ими произведений или произведений известных живописцев и писателей.
Несколько практических советов:
1. Попросить пациента почитать вслух в группе рассказ-воспоминание, например о детстве в деревне; пусть при этом он покажет сделанные им теперь слайды тех трав и цветов, что росли в его деревне в детстве; пусть покажет свои, хотя и неумелые, но трогающие искренностью рисунки-воспоминания деревенских пейзажей, дома, в котором жил; пусть включит магнитофонную запись пения птиц, которых слышал там, и т. д. Пациенты вместе с психотерапевтом стараются проникнуться всем этим, но не для того, чтобы оценить литературное или художественно-фотографическое умение (здесь не литературный кружок, не изостудия!), а для того, чтобы почувствовать в творческом самовыражении пациента его духовное, характерологическое своеобразие, сравнить со своими особенностями, рассказать и показать в ответ что-то свое на эту же тему, подсказать друг другу возможные, свойственные каждому способы творческого (а значит, и целебного) самовыражения.
2. На экране в сравнении — слайды: древнегреческая Кора и древнеегипетская Нефертити. Пациенты стараются "примерить" свое видение мира к синтонному видению мира древнегреческого художника и аутистическому — древнеегипетского. Где больше созвучия с художником? Не просто — что больше нравится, а где больше меня, моего характера, моего мироощущения. Посмотреть, поговорить о том, как два этих мироощущения продолжаются в картинах известных художников всех времен, в поэзии, прозе, музыке, кинематографии, творчестве участников группы; в чем сила и слабость каждого из этих мироощущений; в чем, в каких делах обычно счастливо находят себя в жизни различные синтонные и артистические люди; чем отличаются от них во всем этом психастенические пациенты и т. д.
3. Если впервые появившемуся пациенту поначалу трудно творчески выразить себя, можно попросить его принести в группу несколько открыток с изображением созвучных ему картин художников или любимых животных, растений; можно предложить прочитать в группе вслух стихотворение любимого поэта, включить музыкальное произведение, которое по душе (т. е. как бы про него, как бы он сам написал, если б мог).
4. Психотерапевт участвует в группе собственным творчеством, открывая пациентам свою личность (характер). Например, он показывает на слайде, как сам невольно "цепляется" фотоаппаратом за зловещие облака, символически-аутистически выражая свои переживания; или, если он синтонен, демонстрирует слайды с изображением природы, то, как естественно растворяется он в окружающей действительности, не противопоставляя себя полнокровию жизни; или, рассказывая о творческом общении с природой, показывает, как он сам чувствует, понимает свою особенность, душевно общаясь с созвучным ему цветком ("мой цветок"), как именно это общение с цветком (в том числе фотографирование его, рисование, описывание в записной книжке) подчеркивает его своеобразие.
5. Не следует загружать неуверенных в себе пациентов отпугивающим энциклопедическим обилием информации — минимум информации, максимум творчества.
6. В процессе творческого самовыражения надо помочь пациентам научиться уважать свою дефензивность. Она является не только слабостью (излишняя тревожность, непрактичность, неуклюжесть и т. д.), но и силой, выражающейся прежде всего в так необходимых в наше время тревожно-нравственных размышлениях и переживаниях. Эту свою "силу слабости", которой наполнена и удрученная сомнениями дюреровская меланхолия, важно и полезно применить в жизни. Следует помогать пациенту становиться более полезным обществу, не ломая себя, не пытаясь искусственно превращать себя в свою "смелую", "нахальную" противоположность (к чему поначалу так стремятся многие дефензивные больные).
Так, например, в группе творческого самовыражения общими усилиями показываем "современному Гамлету", что за его житейской непрактичностью, нерешительностью стоит бесценная нравственная щепетильность, способность философски, остроумно осмыслять действительность и рассказывать многим людям о них самих и дивной диалектике жизни так, как сами они не смогли бы. Осознав, что храбро-агрессивные, практические дела не есть его удел, что, возможно, дефензивными переживаниями в соответствующей обстановке мучились бы и Дарвин, и Толстой, и Чехов, дефензивный пациент станет уважать это свое "дарвинское, толстовское, чеховское". Утверждаясь в истинной своей ценности, он скорее научится решительнее заниматься необходимым практическим делом.
Можно привести пример, как пациент, одаренный математик, но робкий, рассеянный, физически хрупкий, неловкий, буквально истязал себя на уроках физкультуры сложными упражнениями, до слез презирая свою слабость, непрактичность. Будучи студентом, он продолжал "ломать" себя, занимаясь альпинизмом, и вскоре погиб, сорвавшись в пропасть. По-видимому, с помощью Т. т. с. Б. он смог бы прочувствовать и осознать, что его телесную хрупкость, неловкость можно даже уважать как неотъемлемую часть душевно-телесной конституции, без которой не было бы его математического дара. Автор метода М. Е. Бурно подчеркивает, что в этом он видит отличие подлинно клинической психотерапии, индивидуализирующей каждый случай, от психологическо-ориентированной, при которой могла бы возникнуть ситуация превращения Гамлета в нерассуждающего храбреца (хотя бы по мнению группы).
Т. т. с. Б. может применяться как в стационаре, так и амбулаторно, в условиях поликлиники, а также диспансера, в клубах трезвости, в кабинетах эстетотерапии (в санаториях), при работе с группами риска (страдающие алкоголизмом). Кроме того, этот метод может занять существенное место в системе реабилитации психически больных. Т. т. с. Б. противопоказана лицам с тяжелой депрессией с суицидальными мыслями. В этом случае в обстановке одухотворенного творчества может даже углубиться чувство тоскливой безысходности, отдаленности от людей.
ТЕРАПИЯ ФИКСИРОВАННЫХ РОЛЕЙ КЕЛЛИ. Келли (Kelly G. А.) — автор оригинальной концепции личности и нового метода ее исследования. Монография Келли "Психология личных конструктов" вышла в свет в США в 1955 г. В этой книге он предложил и развил психотерапевтический подход, названный им терапия фиксированных ролей, в рамках которого возможны как изучение личностных проблем пациентов, так и достижение терапевтически важных изменений.
Теоретической основой Т. ф. р. К. является представление о том, что каждый человек обладает уникальной, свойственной только ему, иерархически организованной системой личных конструктов, которая определяет его поведение и позволяет ему прогнозировать будущие события. С точки зрения Келли, психологические процессы, возникающие при психотерапии, сходны с теми, которые свойственны формальному научному исследованию. Психотерапевт помогает пациенту сформулировать "теории", вывести и проверить специфические гипотезы, связанные с ними, оценить результаты своих экспериментов и пересмотреть свои теории в свете новых результатов (Келли считал, что пациент способен к самостоятельной интерпретации этих результатов).
Пациент рассматривается как основной исследователь в этом процессе, хотя и психотерапевт участвует в нем как активный сотрудник. По известному определению, в психотерапии личных конструктов модель отношений между так называемым психотерапевтом и так называемым пациентом напоминает отношения студента, занятого исследовательской деятельностью, и его научного руководителя. Предметом изучения является система личных конструктов пациента, и психотерапевт помогает пациенту в обучении, фокусировке на исследовании и экспериментировании со своим "Я" (системой личных конструктов). В целом роль психотерапевта с точки зрения теории личных конструктов заключается в том, чтобы помогать пациенту экспериментировать с собственным конструированием событий, не навязывая (объясняя, предъявляя) ему реальность.
Одно из сформулированных Келли положений — следствие социальности человека — гласит, что "в той степени, в которой человек способен воссоздавать способы конструирования, используемые другим человеком, он способен участвовать в социальном процессе, включающем другого". Это, а также определение роли как образа действий, осуществляемого с учетом понимания точки зрения другого человека, послужило основой экспериментальной процедуры, которую Келли развил для активирования личностных изменений. Новую форму психотерапии он рассматривал не как лечение, а как исследовательский проект, в котором главным исследователем является сам пациент, полностью осознающий его цели и задачи.
Келли считал, что человек играет роль лишь в том смысле, что в своем поведении он руководствуется предвидением того, каким образом другой человек конструирует события. Для осуществления Т. ф. р. К. необходимо именно такое понимание роли как психотерапевтом, так и пациентом.
Т. ф. р. К. заключается в том, что пациенты с помощью психотерапевта активно экспериментируют с принимаемыми ролями гипотетических персонажей. Существенной особенностью психотерапии является осуществление ролевой игры не в кабинете, а в реальной жизни.
Психотерапия начинается с написания пациентом небольшого сочинения — характеристики самого себя с точки зрения человека, который хорошо знает пациента. Изучив ее, психотерапевт готовит другое сочинение — характеристику гипотетического персонажа, чью роль пациент будет разыгрывать. Затем пациента просят попытаться вообразить, например, что он сам на время уехал в отпуск, и перевоплотиться в нового персонажа; представить себе во всех подробностях, что бы тот мог говорить, думать, чувствовать и даже какие бы он мог видеть сны. Пациент и психотерапевт встречаются регулярно во время ролевой игры для планирования экспериментальных ситуаций и оценки результатов. В конце психотерапии пациент встречается с врачом, "вернувшись" в свое прежнее "Я", для того чтобы обсудить приобретенный опыт. Для получения первоначальной характеристики больного психотерапевт просит написать ее в форме пьесы, где пациент был бы главным действующим лицом. Такая форма выбрана, чтобы образ, создаваемый пациентом, был цельным, а не просто представлял бы собой перечень хороших и плохих личностных характеристик. Цель этого задания — выяснить, как пациент структурирует свой образ "Я" в рамках своей системы личных конструктов, или "имплицитной теории личности". Прежде чем приготовить сценарий разыгрываемой роли, психотерапевт анализирует характеристику пациента в плане основных факторов, которые тот использовал для самоописания. Важно определить, как пациент учитывает свой жизненный опыт в попытках поддержать Я-концепцию и как он видит развитие своего "Я" в будущем. Кроме того, необходимо понять, какой смысл вкладывает пациент в используемые им слова.
Предлагаемая роль должна включать минимум одну характеристику, противоположную самоописанию пациента. Она может быть выбрана на основе подразумеваемой самим пациентом полярности, например: в самоописании пациент использует конструкт "осторожный", а на противоположном полюсе — "агрессивный". Либо, как рекомендует Келли, можно предложить характеристику, которая никогда даже не приходила в голову пациенту и которую ему будет нелегко интегрировать в существующую у него систему конструктов. По мнению автора метода, пациенту может быть полезно исследовать последствия неизвестного ему до того поведения, сыграв роль, созданную на основе этого нового конструкта.
Келли настаивал, что предлагаемая роль должна разыгрываться именно при условии понимания роли в свете теории личных конструктов. Пациент действует в рамках роли с учетом взглядов других людей. Он концентрирует внимание не только на поведении окружающих, но и на различии точек зрения.
Психотерапевт исходит из того, что цель ролевой игры не в "искоренении" личности пациента и замене ее новой личностью. Он не должен допускать прямой критики или сомнений в целостности личности пациента — он должен относиться к ней с уважением. Ключевым моментом в понимании смысла эксперимента является то, что разыгрываемая роль относится к гипотетической личности, созданной как противоположность личности пациента. Исполняя ее, пациент проверяет гипотезу, сформулированную им совместно с психотерапевтом. Личность самого пациента, по мнению Келли, есть также не более чем гипотеза. Однако, поскольку пациент никогда не предполагал, что ей существуют альтернативы, ему трудно согласиться с тем, что его личность — это гипотетический конструкт. Все, что он, как правило, испытывал, это различные последствия свойственного ему поведения. Принимая новую, придуманную роль, пациенту легче рассматривать ее в качестве гипотезы.
Во время "репетиций" психотерапевт может играть роли значимых людей в окружении пациента или обмениваться ролями с самим пациентом. Келли находил этот обмен ролями особенно важным, считая, что это позволяет пациенту пытаться реконструировать взгляды других людей, что является необходимой предпосылкой успешного ролевого взаимодействия. Психотерапевт старается показать пациенту, как частные гипотезы могут быть использованы в качестве основы для структурирования взаимодействий между ним и другими людьми и для интерпретации результатов этого взаимодействия. Разыгрывая возможные ситуации со значимыми людьми, пациент начинает постепенно осознавать, что он может успешнее экспериментировать с межличностными отношениями, используя свое собственное поведение как "независимую переменную", т. е. что его поведение может выступать как переменная в любой ситуации, которая потенциально находится под его контролем и может систематически управляться. Постепенно, с приобретением новых навыков, пациент может обнаружить, что он способен вызвать у своего социального окружения именно те реакции, которые и намеревался. Если учитывать, что единственной независимой переменной у "ученого" во всех экспериментальных ситуациях является его собственное поведение, то можно определить пациента в Т. ф. р. К. как главного исследователя в бесконечной программе, в которой он продолжает ставить при помощи собственного поведения все новые и новые вопросы.
В конце психотерапии, которая продолжается 1-2 недели, пациенту разрешается вернуться к свойственному ему прежде ролевому поведению. Психотерапевт передает ему ответственность за оценку приобретенного им опыта и за то, что он впоследствии предпримет с учетом этого нового опыта. Келли утверждал, что пациент не должен пытаться играть предложенную ему роль и в дальнейшем, даже если эксперимент был очень удачным. Заданием для него становится постепенное конструирование своей собственной личности в новых и новых сериях экспериментов, которые могут продолжаться всю жизнь.
ТЕРМИНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Психотерапия пациентов, умирающих от неизлечимой болезни или по причине старости. В качестве таковых заболеваний сегодня выступают прежде всего рак и СПИД, которые воспринимаются многими людьми как процессы, неминуемо ведущие через увядание и боль к смерти. Эмоциональные нагрузки, которые испытывают умирающие больные, определяются в первую очередь их личностными особенностями, а также мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти.
Основная мишень Т. п. — страх пациента перед стремительным и неотвратимым завершением жизни. Особенно выраженный страх может обусловливаться неизбежностью рискованного оперативного вмешательства, что нередко усиливается тревогой психотерапевта, вызванной беспомощностью перед лицом фатального прогноза заболевания. В больнице пациентом одновременно занимаются лечащий врач, медсестры, консультанты, социальные работники и др., и тем не менее он чувствует себя одиноким. Чтобы достойно или относительно спокойно, рассудительно встретить приближающуюся смерть, больному необходимы родственники и врачи, которым он может доверять. У постели умирающего не следует вести беседы (даже шепотом), содержание которых не всегда в достаточной мере понятно, что может усиливать его тревогу и неуверенность в благополучном исходе заболевания. Типичная ошибка в общении с умирающими или неизлечимо больными — сознательное или неосознанное стремление окружающих избегать с ними лишних контактов. В этих случаях внутреннее состояние родственников и медперсонала характеризуется неуверенностью, а врач, чтобы поддержать свой имидж (внешнюю собранность), использует маску трезвой деловитости. Кроме того, у психотерапевта есть небезосновательные опасения чрезмерной идентификации себя с неизлечимо больным и его родственниками, а постоянно поднимаемый пациентом вопрос о прогнозе воспринимается специалистом как конфронтация с ним или вызов собственному бессилию и смерти. Поэтому больные с тяжелыми или неизлечимыми заболеваниями в процессе лечения и ухода нередко "теряются" персоналом, что в подавляющем большинстве случаев не дает медицинским работникам "ощущения успеха". Отличительная особенность работы специалистов с умирающими — страх перед неизлечимыми болезнями (например, раком), основанный на представлениях об их контагиозности. Если это избегание начинает распространяться на окружение больного, оно может привести к его социальной изоляции и стигматизации, что, естественно, снижает эффективность специализированной медицинской помощи. Другой помехой в проведении адекватной психотерапии умирающим выступает высокий уровень притязаний некоторых специалистов, ориентированных в своей деятельности на обязательное излечение пациентов. Следует помнить, что во многих случаях достаточно лишь присутствовать у постели тяжелобольного или умирающего, чтобы помочь ему успокоиться.
Важным элементом Т. п. является сообщение диагноза. Искренность в беседах с больным — основной закон Т. п. Это касается не только различных врачей, занимающихся умирающими, но и родственников, обслуживающего персонала и священнослужителей. В наше время существует тенденция к разъяснению больному сути его заболевания, но оно должно проводиться осторожно, индивидуально, с учетом того, что пациент действительно хочет знать. Сообщить диагноз по возможности должен лечащий врач. Однако возражения против осторожного, адекватного ситуации разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния (проводимого не однократно, а в ходе ряда бесед) еще высказываются отдельными специалистами. Они утверждают, что больные либо не заинтересованы в подобной информации, либо в результате это может привести к суициду. Но исследования многих авторов опровергают представление о том, что осведомленность может спровоцировать суицид: хотя суициды у неизлечимо больных регистрируются чаще, чем в нормальной популяции, они не являются следствием знания диагноза и прогноза. Сообщение диагноза пациенту является важным и для врача. С одной стороны, сокрытие правды означает признание тотальной безнадежности и терапевтического бессилия. С другой — при раннем обнаружении тяжелого, возможно, даже неизлечимого заболевания иначе не добиться сотрудничества с пациентом при необходимости оперативного вмешательства или лечения специфическими методами (например, радиотерапией и цитостатиками). Одновременно с сообщением диагноза следует сформировать в сознании пациента лечебную перспективу, сделать по возможности терапевтическое предложение или подчеркнуть в разговоре с ним обнадеживающие данные обследования. Тем самым врач обещает больному не оставлять его наедине с болезнью и поддерживает его ощущение собственной ценности. Это помогает при необходимости мобилизовать еще сохранившиеся соматические и психические резервы пациента.
Врач, как сопровождающий партнер, облегчает больному путь через отвергание, надежду и безнадежность. Эти чувства часто внезапно сменяются у пациента, но могут и сосуществовать, вызывая неуверенность и вынуждая к поиску ориентира. Опыт открытого партнерства может быть здесь, возможно, до того недостававшим жизненным опытом, который при все большем уходе в себя может наконец привести к примирению с мыслью о смерти.
И тогда смерть может стать личной задачей, а не "конечным результатом болезни".
Эффективность Т. п. во многом зависит от умелого использования специалистом (по ходу ее проведения) помощи семьи. Врачу необходимо также разобраться, какое значение имеет страдание для больного и для его родственников, какие силы здесь действуют как до, так и, в особенности, во время заболевания и после возможной смерти пациента. Если эти силы распознаются специалистом, их можно успешнее использовать в процессе психотерапии. Часто родственники сами просят врача не сообщать больному диагноз неизлечимого заболевания, и это приводит к различным уровням информации для членов семьи и больного. В итоге пациент оказывается в изоляции. Чтобы семья была вместе с больным, родственники должны владеть информацией в том же объеме, что и он. В контакте с такой семьей можно стремиться к мобилизации резервов семейной группы, содействия психологической переработке скорби у больного и его близких.
В контексте Т. п. одновременно применимы следующие меры:
1) выработка положительного переноса в рамках стабильных отношений с врачом;
2) обеспечение постоянной доступности психотерапевта в случае необходимости;
3) использование возможностей для вербализации ипохондрических представлений, чувств и фрустрационной агрессии больного;
4) психологическая поддержка в качестве дополнительного фактора программы соматической терапии;
5) усилия в направлении "третьей реальности", т. е. иррациональности, религии и т. д.
Современные организационные формы для проведения Т. п. представлены хосписом, специализированными отделениями или центрами для лечения больных СПИДом и другими моделями паллиативного лечения (Биктимиров Т. З., 1999). Т. п. проводят в стационаре и на дому, в последнем случае эту форму психотерапии в основном могут осуществлять специально подготовленные медсестры или социальные работники.
ТРАНСАКТНЫЙ АНАЛИЗ. Создателем Т. а. является американский психиатр Берн (Berne E.). Согласно его концепции, человек запрограммирован "ранними решениями" в отношении жизненной позиции. Он проживает свою жизнь по "сценарию", написанному при самом активном участии его близких, прежде всего родителей, принимает решения в настоящем, основанные на стереотипах, которые когда-то были необходимы для его психологического выживания, но теперь чаще всего бесполезны. Основная цель психотерапевтического процесса — реконструкция личности на основе пересмотра жизненных позиций, осознания непродуктивных стереотипов поведения, мешающих принятию адекватных настоящему моменту решений, формирование новой системы ценностей исходя из собственных потребностей и возможностей.
Т. а. включает в себя:
1) структурный анализ — анализ структуры личности;
2) анализ трансакций — вербальных и невербальных взаимодействий между людьми;
3) анализ психологических игр — скрытых трансакций, приводящих к желаемому исходу (выигрышу);
4) анализ сценария (скрипт-анализ) — индивидуального жизненного сценария, которому человек невольно следует.
Структура личности характеризуется наличием трех состояний "Я": Родитель (Экстеропсихе), Ребенок (Археопсихе), Взрослый (Неопсихе). Подчеркивается, что Я-состояния — это не роли, исполняемые людьми, а феноменологические реальности, поведенческие стереотипы, провоцируемые актуальной ситуацией. Родитель — это информация, полученная в детстве от родителей и других авторитетных лиц, это наставления, поучения, правила поведения, социальные нормы, запреты — информация из категории, как нужно и как нельзя вести себя в той или иной ситуации. С одной стороны, это набор полезных, проверенных временем правил, с другой — вместилище предрассудков и предубеждений. Родитель может выступать в виде Контролирующего Родителя (запреты, санкции) и Заботящегося Родителя (советы, поддержка, опека). Диагностировать состояние Родителя можно по таким высказываниям, как "я должен", "мне нельзя". К другим вербальным характеристикам относятся поучающие, оценивающие, поддерживающие или критические замечания типа "всегда", "никогда", "прекрати это", "ни за что на свете", "итак, запомни", "сколько раз я тебе говорил", "я бы на твоем месте", "милый мой", "бедняжка", "какой вздор". Физическим признаком Родителя является нахмуренный лоб, поджатые губы, качание головой, "грозный вид", "указующий перст" руки, постукивание ногой, руки на бедрах, руки, скрещенные на груди, вздохи, поглаживания другого по голове и т. п.
Ребенок — это эмотивное начало в человеке, которое может проявляться в двух видах. Естественный Ребенок включает в себя все импульсы, присущие ребенку: доверчивость, нежность, непосредственность, любопытство, творческую увлеченность, изобретательность. Благодаря этим чертам Естественный Ребенок приобретает большую ценность, независимо от возраста человека: он придает человеку обаяние и теплоту. Однако Естественный Ребенок не только обаятелен, но и капризен, обидчив, легкомыслен, снисходителен к себе, эгоцентричен, упрям и агрессивен. Адаптированный Ребенок — это та часть личности, которая, желая быть принятой родителями и боясь отвержения, не позволяет себе поведения, не соответствующего их ожиданиям и требованиям. Для Адаптированного Ребенка характерна повышенная конформность, неуверенность, особенно при общении со значимыми лицами, робость, стыдливость. Разновидностью Адаптированного Ребенка является Бунтующий (против Родителя) Ребенок, иррационально отрицающий авторитеты, нормы, нарушающий дисциплину.
Ребенок диагностируется в Т. а. на основании высказываний, выражающих чувства, желания, опасения: "я хочу", "я не хочу", "я боюсь", "меня злит", "я ненавижу", "мне все равно", "какое мне дело". К невербальным характеристикам относятся дрожащие губы, слезы, "надутый вид", потупленный взор, хныкающий голос, пожимание плечами, размахивание руками, выражение восторга.
Взрослое Я-состояние — это способность индивида объективно оценивать действительность по информации, полученной в результате собственного опыта, и на основе этого принимать независимые, адекватные ситуации решения. Если Родитель — это преподанная концепция жизни, а Ребенок — концепция жизни через чувства, то Взрослый — это концепция жизни через мышление, основанная на сборе и обработке информации. В теории Фрейда (Freud S.) Взрослому соответствует "Я". Подобно тому как "Я" у Фрейда является ареной, на которой происходят баталии между вытесненными чувствами Оно и социальными запретами Сверх-Я, Взрослый у Берна играет роль арбитра между Родителем и Ребенком. Роль Взрослого сводится не к подавлению того и другого и возвышению над ними, а к изучению информации, записанной в Родителе и Ребенке. Анализируя эту информацию, Взрослый решает, какое поведение наиболее соответствует данным обстоятельствам, от каких стереотипов необходимо отказаться, а какие желательно включить. Так, на вечеринке уместно поведение, диктуемое Детским Я-состоянием, а неуместно морализирование Родителя на тему аскетического образа жизни. Именно в этом ключе необходимо понимать девиз Т. а.: "Будь всегда Взрослым". К Взрослому пациенту обращается психотерапевт в процессе работы с ним.
При взаимодействиях (трансакциях) людей могут включаться различные Я-состояния. Различают дополнительные, перекрестные и скрытые трансакции. Дополнительными называются трансакции, соответствующие ожиданиям контактирующих людей и отвечающие здоровым человеческим отношениям. Такие взаимодействия не конфликтогенны и могут продолжаться неограниченное время. Стимул и ответная реакция при таком взаимодействии изображаются параллельными линиями. Примером трансакции "Взрослый-Взрослый" может служить беспристрастный разговор с целью получить информацию: "Вы не слышали, какая погода ожидается завтра?" — "Обещают дождь". Типичный разговор между двумя Родителями, обремененными предрассудками, звучит примерно так: "Нынешняя молодежь думает только о развлечениях". — "Еще бы! Ведь они живут на всем готовом!". Взаимодействие "Родитель-Ребенок" может быть проиллюстрировано следующим диалогом между супругами: "Что-то мне нездоровится сегодня. Кажется, у меня температура". — "Тогда ложись в постель, я приготовлю тебе чай с лимоном и дам аспирин".
Конфликтогенной способностью обладают перекрестные трансакции. В этих случаях на стимул дается неожиданная реакция, активизируется неподходящее состояние "Я". Классическим является пример Берна "Запонки". Муж не может найти запонки и спрашивает у жены: "Ты не знаешь, где мои запонки?". Это вопрос Взрослого, ждущего информации, и параллельный дополнительный ответ был бы таким: "Посмотри в верхнем ящике гардероба". Однако если у жены тяжелый день, то она может сказать: "Куда положил, там и возьми". Стимул исходит от Взрослого, но жена вернула ответ от Родителя. Стимул и реакция пересеклись. Коммуникация прекращается: муж и жена больше не могут говорить о запонках, сначала они должны выяснить, почему он никогда не кладет вещи на свои места. Если бы ответ жены исходил от Ребенка ("Вечно я у тебя во всем виновата!"), образовался бы тот же тупик. Такие перекрестные трансакции начинаются взаимными упреками, колкими репликами и заканчиваются хлопаньем дверью и громким выкриком: "Это все из-за тебя!" (название одной из психологических игр, описанных Берном).
Скрытые трансакции отличаются от предыдущих тем, что включают более двух состояний "Я", так как сообщение в них маскируется под социально приемлемым стимулом, но ответная реакция ожидается со стороны эффекта скрытого сообщения, что и составляет суть психологических игр. Когда продавец машин, улыбаясь, говорит своему клиенту: "Это наша самая великолепная спортивная модель, но она, наверное, слишком дорога для вас", то его слова могут быть восприняты как Взрослым, так и Ребенком клиента. Когда их слышит Взрослый, ответ может быть таким: "Да, вы правы, учитывая то, сколько я получаю". В то же время Ребенок может ответить: "Я беру ее — это как раз то, что я хочу". Наиболее тонкие обманные ходы строятся с учетом человеческой потребности в признании.
Психологическая игра представляет собой серию следующих друг за другом дополнительных скрытых трансакций с четко определенным и предсказуемым исходом. Это набор трансакций со скрытой мотивацией, серия ходов, содержащих ловушку, подвох. В качестве выигрыша выступает какое-либо определенное эмоциональное состояние, к которому игрок бессознательно стремится. Это далеко не всегда позитивное чувство, удовольствие или радость, чаще это неприятные ощущения, которые для игрока являются "любимыми" и которые он "коллекционирует". Например, в игре "Ударь меня" один из участников пытается вызвать у своего партнера неуважительную к себе реакцию. В книге Берна "Игры, в которые играют люди" (1964) описываются десятки игр. Их исполняют из Родительского состояния "Я", когда повторяют игру родителей; из Взрослого Я-состояния, когда они сознательно рассчитаны; из Детского Я-состояния, когда они основаны на ранних переживаниях, решениях и психологических позициях, которые ребенок занял в отношении себя и других в детстве.
Понятие психологической позиции является одним из основных в Т. а. Известным пропагандистом Т. а. стал психиатр Харрис (Harris Т. А.) благодаря своей книге "Я о'кей — ты о'кей". Название книги выражает позицию, которой человек должен добиться в процессе Т. а. Харрис различает 4, а Инглиш (English F.) — 5 основных позиций.
Первая позиция: "я о'кей — ты о'кей". Эта позиция полного довольства и принятия других может быть определена как гармоничная, или симбиотическая, и соответствует положению эмбриона в чреве матери, который находит себя и свое окружение благополучным (о'кей). Позиция может поддерживаться между младенцем и матерью, однако если ребенок застревает на ней, полагая, что он всю жизнь будет оставаться самой важной персоной, то со временем возникнут разочарования и отрицательные переживания.
Вторая позиция: "я не о'кей — ты не о'кей". Если ребенок в начале своей жизни окружен вниманием, теплом и заботой, а затем, в силу каких-то жизненных обстоятельств, отношение к нему радикально меняется, то он начинает ощущать себя неблагополучным (не о'кей). Жизнь утрачивает позитивные аспекты. Сохранение такого положения может подействовать деструктивно и привести к убеждению: "Жизнь ничего не стоит".
Третья позиция: "я не о'кей — ты о'кей". Очень скоро ребенок начинает переживать, что он маленький, беспомощный, зависит от взрослых; он ощущает себя менее ценным, чем окружающие его взрослые. Это может измениться только в том случае, если самооценка ребенка будет повышаться. Если же этого не происходит, то такое состояние фиксируется, что в конце концов приводит к осуществлению сценария, в котором главную роль играют депрессия, резигнация и чувство неполноценности: "Моя жизнь ничего не стоит".
Четвертая позиция: "я о'кей — ты не о'кей". Если ребенка "не поглаживают", плохо с ним обращаются, то он приходит к заключению: "Только я один могу защитить себя, только я один хороший, а другие — плохие". Осуществление жизненного сценария на основе этой позиции может привести к криминальной ситуации: "Ваша жизнь немногого стоит".
Пятая позиция: "я о'кей — ты о'кей". Это реалистическая позиция. Она не основывается на ранних детских решениях, а выбирается осознанно. К ней человек приходит через жизненный опыт, посредством переоценки ценностей, через мораль и философию. В этой позиции никто не проигрывает, а каждый по-своему приходит к своей победе: "Жизнь стоит того, чтобы жить".
Психологические позиции возникают не только в отношении себя и других, но и в отношении другого пола. Приняв психологическую позицию, личность старается укрепить ее, чтобы стабилизировать самооценку и сохранить свое восприятие окружающего мира. Психологическая позиция становится жизненной позицией, исходя из которой играют в игры и осуществляют жизненный сценарий. Например, женщина, которую в детстве третировал отец-алкоголик, принимает 2 позиции: "Я ничего не стою" (я не о'кей) и "Мужчины — это животные, которые будут обижать меня" (мужчины не о'кей). Исходя из этого, она выбирает людей, которые играют определенные роли, соответствующие ее жизненному сценарию. Так, она выходит замуж за "животное", к тому же алкоголика. В дополнение к этому на людях она играет в игру "Насильник": привлекая мужчину беседой, пытается его соблазнить; если же он не поддается на это, она с возмущением отвергает его, еще раз убеждаясь, что "мужчины — это животные, которые хотят обидеть" ее (коллекционирование "любимых чувств").
Сценарий — это жизненный план, напоминающий спектакль, который личность вынуждена играть. Он зависит от позиций, принятых в детстве, и записывается в детское Я-состояние через трансакции, происходящие между родителями и ребенком. Игры, в которые играют люди, являются частью сценария. Осознав свои позиции и игры, личность может понять свой жизненный сценарий. Анализ его является основной целью Т. а. По Берну, почти вся человеческая деятельность запрограммирована жизненным сценарием, начинающимся в раннем детстве. Первоначально сценарий пишется невербально (позиции, принимаемые в детстве — "я о'кей", "я не о'кей", — записываются невербально), затем дети получают от родителей вербальные сценарные сообщения, которые могут относиться к общему жизненному плану ("ты станешь знаменитым", "ты неудачник, ты никогда ничего не достигнешь"), а могут касаться различных сторон жизни человека: ребенку предписывается профессиональный сценарий ("ты настоящий артист"), сценарий относительно своего пола и женитьбы-замужества ("ты такой хилый, ты никогда не станешь настоящим мужчиной", "не рассчитывай со своими данными выйти замуж"), относительно образования, религии, спорта, увлечений и т. п. При этом родительские сценарные сообщения могут быть конструктивными, деструктивными (в крайних случаях — ведущими к самоубийству) и непродуктивными. По Берну, в каждом ребенке скрывается "принц" или "принцесса", но уже в самом начале жизни некоторые дети получают от значимых для них людей сообщения, содержащие в той или иной форме пренебрежение, что и вынуждает детей действовать ниже своих реальных способностей. Они становятся "лягушками", вместо того чтобы быть "принцами", которыми рождены ("принц" и "лягушка" — аналогии, взятые Берном из сказки о "Царевне-лягушке").
Т. а. — это интеракционная психотерапия, которая проводится в групповой форме. Пациентов обучают основным понятиям Т. а., пониманию механизмов поведения и их расстройств. Психотерапевт и пациенты пользуются при этом доской и мелом. Целью работы является осознание членами группы того, в пределах какого Я-состояния они обычно функционируют (структурный анализ). Развивая это осознание, пациенты исследуют раннее программирование, послания (сообщения), которые они получали от родителей, и свои ранние решения в отношении собственного достоинства ("я о'кей", "я не о'кей") и жизненной позиции. Главная цель Т. а., по Р. Гулдинг (Goulding R. L.) и М. Гулдинг (Goulding M.), состоит в пересмотре ранних решений. Авторы отвергают представление Берна о том, что мы пассивно следуем сценарию и являемся жертвами раннего обусловливания, и полагают, что решения принимаются нами в ответ на реальные и воображаемые родительские послания и таким образом мы сами изначально создаем свой сценарий. Если было принято раннее решение, то с помощью различных психотерапевтических приемов члены группы могут заново пережить сцены раннего детства, оживить ситуации, в которых они приняли определенное пораженческое решение относительно себя и своей жизни, и в конце концов могут принять новое решение на интеллектуальном и эмоциональном уровне. Авторами развит модифицированный вариант Т. а., сочетающий свои принципы и приемы с гештальт-терапией, психодрамой и модификацией поведения. Несмотря на то, что трансактная группа является интеракционной и работа в ней должна приводить к интеллектуальному и эмоциональному инсайту, большой акцент делается на рациональном подходе. Руководитель группы выступает в большей степени как учитель, часто использует дидактические подходы, чтобы помочь пациентам испытать инсайт и установить контроль над своей жизнью. Конечной целью Т. а. является достижение автономии личности, что помогает определить свою собственную судьбу, принять ответственность за свои поступки и чувства.
В основе практики Т. а. лежит контракт, в котором оговариваются условия лечения. Психотерапевтический контракт включает цели, поставленные пациентом перед собой, и пути, по которым эти цели будут достигаться; сюда вносятся предложения психотерапевта по лечению и список требований к пациенту, которые он обязуется выполнять. Пациент решает, какие убеждения, эмоции и стереотипы поведения он должен изменить в себе, чтобы достигнуть намеченных целей. После пересмотра ранних решений пациенты начинают думать, вести себя и чувствовать по-другому, стремясь приобрести автономию.
Т. а. может использоваться при лечении неврозов в широком возрастном диапазоне. Менее эффективно его применение для лечения психотических больных, а также больных с тяжелыми хроническими формами неврозов. Сильной стороной Т. а. является установление общего языка с пациентом, что облегчает формирование психотерапевтического контакта (Лычагина Л. И., 1983).
ТРАНСКУЛЬТУРНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Направление в психотерапии, которое занимается значением и влиянием культурных факторов. Т. п. в данный момент еще не является самостоятельной дисциплиной, здесь уместнее говорить о движении в рамках психотерапии. Сходный подход имеется в психиатрии, где наблюдается формирование транскультурной психиатрии.
Т. п. своими корнями уходит в европейскую психиатрию, занимающуюся физическими болезнями в далеких и "экзотических" странах. Там мы можем найти известные и неизвестные определения для распространенных у нас сегодня "душевных болезней". С точки зрения истории медицины современный подход к "сравнительной психиатрии" берет свое начало от работ немецкого психиатра Крепелина (Kraepelin E.) в 1904 г. Его исследования на острове Ява вошли в историю психиатрии как первый труд по культурному сравнению психических заболеваний. Парен, Парен-Маттей и Моргенталер (Parin P., Parin-Matthey G., Morgenthaler F.) исследовали другие культуры по психоаналитическим критериям. Девере (Devereux G.) предложил в 1950 г. для подобных исследований определение "этнопсихиатрия" и опубликовал в 1972 г. свою книгу "Этнопсихоанализ". Виттковер, Джилек и Джилек-Аалл (Wittkower E., Jilek W. G., Jilek-Aall L.) также во многом повлияли на развитие Т. п. Ее задачи описал Виттковер (1978): "идентификация количественных и качественных различий при сравнении душевнобольных в разных культурах, исследование причин найденных различий и применение полученного знания для лечения и профилактики душевных болезней". В 1980 г. он занимался культурными и транскультурными аспектами психотерапии, начав дискуссию о том, можно ли перенести такие методы, как йога и буддийская медитация, из культур, чуждых западному человеку, и в особенности западную психотерапию за пределы западной цивилизации. Среди немецких специалистов особо выделяется Пфайфер (Pfeiffer W.). Его работа "Транскультурная психиатрия", написанная в 1971 и дополненная в 1994 г., является феноменологически ориентированным собранием определений названий, возникших в данной культуре по отношению к разным психиатрическим группам заболеваний, а также общих постановок вопросов.
По сей день ведутся споры о том, как следует называть это специальное направление в психиатрии и психотерапии (Pfeiffer W., 1994). Понятие "сравнительная психиатрия" было предложено Крепелиным (1904) и затем подхвачено другими учеными. Сформулированный Виттковером термин "Транскультурная психиатрия" стал широко известен во всем мире, как в публикациях, так и в различных профессиональных организациях, таких как, например, Всемирная психиатрическая ассоциация, в которой организована отдельная секция "Транскультурной психиатрии". По Виттковеру, в транскультурной психиатрии образовалось ответвление, представленное социальной психиатрией, которая занимается культурным аспектом возникновения, частоты проявления, формой и лечением психических заболеваний в различных культурах. Приставка "транс" (от лат. — через, сквозь, сверх того) указывает на определенную культурную точку зрения, хотя очень важно в самом начале понимать пациента и картину заболевания исходя из позиций его собственной культуры. В этой же связи обсуждаются термины "этнопсихиатрия" и "этнопсихоанализ" (Деверс (Devereux G.), Вульф (Wulff E.)), "психиатрия культуры", "культурно обусловленная" или "культурно-ориентированная психиатрия" (Pfeiffer W., 1994). У транскультурной психиатрии и транскультурной психологии имеется много общего, и этими проблемами много занимались Триандис, Ламберт (Triandis H. С., Lambert W. W., 1980), а позднее Квекельберге (Quekelberghe С.). Американскими психологами было предложено понятие "multicultural counseling" (мультикультурная терапия) (Ponteretto J., 1995), которое определяется как консультация, проводящаяся между или вместе с представителями другой культуры. X. Пезешкиан (Peseschkian H.) в 1998 г. в диссертации на тему Т. п. на русском языке называет подобный подход как "наблюдение, признание, понимание, принятие во внимание и переработка значения и влияния культурных факторов на пациентов, терапевтов и терапевтические отношения".
В 90-х гг. в США распространился взгляд о том, что помимо трех основных направлений — психоанализа, бихевиоризма и гуманистической психологии как "четвертая сила" в психологии должна рассматриваться "multicultural counseling" (мультикультурное консультирование) (Pedersen P. В., 1991). За последние 10 лет в США сильно изменились учебные планы университетов в связи с принятием мультикультурного тренинга как отдельной дисциплины. Также мы можем встретить там бесчисленное множество учебников и публикаций по "Культуре и терапии" (Ponteretto J., 1995).
Т. п. занимается преимущественно следующими проблемами и вопросами:
- лечение пациента — представителя другой культуры (здесь довольно большое значение имеет проблематика миграции и эмиграции);
- лечение пациента, чье заболевание имеет "культурные" причины (интернациональные браки и семьи, проблемы адаптации после эмиграции, общение с ближними — представителями другой культуры, транскультурное непонимание);
- особенности психотерапевтических отношений и самого процесса лечения, если пациент и психотерапевт относятся к разным культурам;
- принятие психотерапевтических методов из других культур, а также трудностей, связанных с их применением (если не проведена культурная модификация);
- транскультурные аспекты заболеваний (и относительность понятий, обозначающих заболевание);
- ответственность психотерапевта в растущем мультикультурном обществе (культурные вопросы идентификации отдельных людей, последствия миграции);
- развитие методов и подходов, эффективных в транскультурном обществе.
Транскультурные специалисты считают, что после окончания "холодной войны" основными мировыми проблемами являются культурные и что различие между индивидуалистическими и коллективными культурами может привести к расколу. Указывается также на недостаток "культурной чувствительности", что требует учета культурных факторов при постановке диагноза (например, DSM-III-R + IV). X. Пезешкиан отмечает (1998), что "мы сегодня, во времена мультикультурных обществ... можем говорить о закате эры монокультурной психотерапии", поэтому "любая форма психотерапии должна быть транскультурной". Б. С. Положий (1997) также утверждает, что "клиническая психиатрия всегда представляет собой транскультурную психиатрию".
ТРАНСОВЫЕ МЕТОДЫ. Психотерапевтические приемы, использующие измененные (расщепленные) состояния сознания (транс) в лечебных и/или профилактических целях.
Утилизироваться могут спонтанные трансовые состояния (самовнушение по Куэ), искусственно вызванные самим индивидом (аутогенная тренировка, медитация) или наведенные психотерапевтом (гипноз, эриксоновский гипноз, нейролингвистическое программирование, методики визуализации), в том числе и с помощью психоделических психофармакологических препаратов (наркопсихотерапия, психоделическая психотерапия). Трансовые расщепленные состояния сознания могут целенаправленно создаваться как подготовительный шаг для последующего психокоррекционного вмешательства (гипноз) либо могут являться "сопутствующим продуктом" психотерапевтических приемов (приемы визуализации, некоторые упражнения из гештальт-терапии).
Состояния транса повышают доступ к неосознаваемой информации, прерывают старые и формируют новые условные связи, интенсифицируют интуитивные (ранее неосознаваемые) формы познания мира и переработки информации. Возможности, открываемые трансовыми состояниями сознания, могут использоваться для самопознания (медитация), самовнушения или лечебного внушения психотерапевта, перепрограммирования, активизации саногенных ресурсов пациента. Известны коллективные формы применения Т. м., но в последние десятилетия подчеркивается большая эффективность их применения в индивидуальной психотерапии.
Т. м. показаны при невротических нарушениях, используются при лечении наркомании и алкоголизма и с очень большой осторожностью — при психотических расстройствах.
ТРАНСПЕРСОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Психотерапевтический подход, возникший на основе эмпирического опыта нетрадиционных и эзотерических учений, акцентирующих внимание на так называемых феноменах измененного состояния сознания (таких, как "мистический опыт", "космическое сознание", "экстаз", медитативные состояния и др.), а также теоретических представлений, традиционных для западноевропейской психотерапии психоаналитической ориентации. Термины "трансперсональная психология" и "Т. п." были предложены в 60-х гг. Грофом (Grof S.), считавшим, что структура бессознательного в психоаналитическом понимании не исчерпывается только биографическим уровнем (определяемым событиями жизни человека), который использовал Фрейд (Freud S.), а включает в себя и перинатальный уровень (историю рождения человека), а также собственно трансперсональный уровень, внеиндивидуальное содержание которого определяется всей человеческой культурой и историей и даже процессами и закономерностями неживой природы. Т. п. основывается на представлении о возможности использования глубинного потенциала трансперсонального уровня психики для личностного роста и оздоровления за счет реализации неудовлетворенных и нереализованных "запретных" желаний человека, преодоления негативных последствий перинатального периода жизни, психотравмирующих событий, освобождения глубинных потенциалов.
Практически все варианты Т. п. включают 3 основных этапа: 1) обсуждение с пациентом трансперсональных феноменов и их значимости в жизни конкретного человека с целью обесценивания его проблем, снижения остроты актуальных переживаний, достижения другого способа понимания ситуации путем переключения фокуса внимания больного на высшие, духовные категории; 2) использование различных технических приемов, обеспечивающих возникновение измененных состояний сознания, с целью переживания специфических, по мнению Грофа, "трансперсональных феноменов". Измененные состояния сознания в практике Т. п. могут быть достигнуты с помощью галлюциногенов (мескалина, ЛСД и ее аналогов, кетамина, эфедрина), специальных дыхательных техник, различных приемов медитации, визуализации абстрактных понятий. Этот этап является основным, поскольку именно он создает условия для переживания трансперсонального опыта и реализации оздоровительного потенциала трансперсональных феноменов; 3) осознание проблем на основе трансперсонального опыта, полученного на первых 2 этапах Т. п., и выбор новых поведенческих паттернов. Этот этап Т. п. реализуется в процессе общения с психотерапевтом и психологом, реже — во взаимодействиях группы пациентов, одновременно проходящих Т. п. Разрешение проблем через осознание на этом уровне существенно отличается от процесса осознания в динамической психотерапии. Понятию "осознание" в Т. п. эквивалентен термин "открытие" пациенту сути и смысла его предназначения, обсуждение имеющихся проблем на "более высоком" уровне, чем обычная аналитическая интерпретация.
Трансперсональный психотерапевтический подход до середины 80-х гг. XX в. сравнительно мало был знаком специалистам в области психотерапии (Колосов В. П., 1995), культивировался узким кругом психотерапевтов при явном неодобрении официальной медицины. Трансперсональные явления большинством психиатров и психологов расценивались либо как психопатологические проявления, либо как специфические эффекты духовной практики в рамках эзотерических религиозных учений (например, в буддизме, даосизме и др.), не имеющих отношения к медицине.
В европейской психотерапии возникновение трансперсонального подхода в большей степени связывается с работами Грофа по ЛСД-терапии (конец 70-х гг.), а после запрета на эксперименты с ЛСД и ее аналогами — с голотропной терапией (середина 80-х гг.). В российской психотерапии опыт использования Т. п. невелик и основывается преимущественно на применении голотропной психотерапии с конца 80-х гг. Из оригинальных методик Т. п., созданных в России, можно указать так называемую аффективную контратрибуцию, применяющуюся в комплексном лечении хронического алкоголизма и неврозов.
См. также Метод аффективной контратрибуции Гриненко и Крупицкого при лечении алкоголизма.
ТРАНСЦЕНДЕНТАЛЬНАЯ МЕДИТАЦИЯ. Методика медитации, получившая название Т. м., была завезена в США индийским йогом Махариши Макеш Йоги и стала широко распространяться в этой стране с 1961 г. Середина 60-х — середина 70-х гг. — период наибольшего интереса к Т. м.
Т. м. — это модифицированная мантра-медитация, приспособленная к западной культуре. Теоретической основой ее является учение адвайта веданты Шанкарачарьи, в свое время возродившее индуизм в Индии в условиях господствовавшего тогда буддизма. Целью исповедующего его и вступившего на этот путь является объединение ума ищущего с бесконечным сознанием; на начальном этапе — освобождение от двойственности сознания, которая считается главной причиной страданий человека.
Техника Т. м. — это приемы концентрации внимания — практика дхьяны. Методику Т. м. отличает простота и относительная легкость выполнения. Для начинающего самое важное — не касаться интеллектуальной области вообще, не думать (Robbins I., Fisher D., 1972). Первичный курс обучения Т. м. не требует овладения специальными позами, особой аскетической подготовки и проводится сидя на стуле или лежа. После вступительных лекций желающие дальше заниматься Т. м. приходят для "посвящения", принося с собой определенный набор предметов. Фактически "посвящение" является традиционной индуистской церемонией поклонения богам, включая и обожествление гуру через приношения. Таким образом, ничего не подозревающий ученик входит в индуистскую религиозную обрядность. В последующем Т. м. проводится регулярно 2 раза в день по 20 минут. Ученик медитирует, непрерывно повторяя мантру (санскритское слово или отдельные слоги слова), давая уму полную свободу. Обычно ощущения и переживания учеников на первых порах контролируются учителем. При проведении Т. м. рекомендуется избегать больших усилий в концентрации внимания. При отвлечении от мантры ученику советуют мягко возвратить свой ум к мантре, т. е. пассивная концентрация считается предпочтительнее активной.
Концентрация на мантре (объекте внимания), выход за пределы объекта концентрации, достижение более тонких состояний мысли, пока она не достигнет своего источника, — вот основные этапы, которые проходит занимающийся Т. м. При последовательной тренировке ученик довольно быстро выходит на особый уровень сознания — состояние Т. м., которое описывается как состояние полного удовлетворения, блаженства, абсолютного осознания сущего. В последующем ставится цель — использовать Т. м. как средство управления чувствами, умом при сохранении активного образа жизни. Достигается это путем чередования периодов нормальной деятельности с периодами медитации. Эффекты медитации у неовладевшего высшими ступенями стираются в повседневной жизни, поэтому заниматься Т. м. следует регулярно. Достижение более высоких ступеней Т. м. (состояния космического сознания, божественного сознания, состояния "единства") возможно лишь после нескольких лет упражнений в Т. м. и требует использования более сложных приемов. В обычных публикациях по Т. м. об этих приемах даются только отрывочные сведения.
После почти 10-летнего бума интерес к Т. м. стал резко снижаться. В значительной степени это было связано с тем, что религиозными конфессиями был осознан небезразличный характер отношения к ним Т. м. В 1978 г. Федеральный суд США вынес решение, согласно которому Т. м. является по своей сути религиозным течением и поэтому не должна преподаваться в общественных учебных заведениях.
Т. м. используется в психотерапии как один из методов психической саморегуляции для снятия тревоги и напряжения, для достижения большей личностной гармонии. Исследования Т. м. выявили тенденцию к нормализации обмена веществ, снижению частоты дыхания, сердечного ритма и артериального давления. В отличие от ряда других методов медитации, Т. м. сопровождается релаксацией с преобладанием когнитивных, а не соматических эффектов, и тем самым показана при симптомах когнитивной тревоги, например в случае навязчивых беспокойных мыслей, затрудняющих засыпание.
ТРЕНИНГ (от англ. train — тренировать, тренироваться). В психотерапии Т. — это совокупность психотерапевтических, психокоррекционных и обучающих методов, направленных на развитие навыков самопознания и саморегуляции, общения и межперсонального взаимодействия, коммуникативных и профессиональных умений.
В настоящее время термин Т. используется для обозначения широкого круга методик, базирующихся на различных теоретических принципах. Единой классификации Т. не существует. Выделяют Т., направленные на развитие навыков саморегуляции, коммуникативные Т., тренинговые подходы, стимулирующие личностный рост, обучающие Т.
К группе Т. саморегуляции относятся: аутогенная тренировка в различных вариантах, тренинг биологической обратной связи. Данные методы направлены на развитие способности контроля и управления физиологическими функциями, на оптимизацию эмоционального состояния и снижение психологического напряжения.
К группе коммуникативных Т., или Т. коммуникативных умений, относятся преимущественно групповые варианты поведенческого и социально-психологического Т. Они проводятся в целях формирования и совершенствования общей коммуникативной готовности личности (например, для людей, испытывающих жизненные трудности, связанные с общением). Различия между поведенческим и социально-психологическим Т. условны. Известным критерием для разграничения этих близких технологий совершенствования навыков коммуникации могут быть их разные целевые установки. Например, в клинике неврозов для коррекций личностных нарушений типа ограничительного поведения с целью более полной реадаптации больных с затяжными неврозами и невротическим развитием оправдано применение термина "поведенческий Т." как отражающего терапевтическую направленность коммуникативной коррекции. Термин "социально-психологический Т." более уместен при работе со здоровыми людьми с целью формирования или развития коммуникативных навыков. Методика проведения указанных Т. может быть различной, но обязательно включает в себя два компонента: ролевую игру и групповую дискуссию. Социально-психологический Т. составляют блоки различных коммуникативных умений, например, умения, необходимые в начале общения (при вступлении в контакт), для прерывания контакта, умения и навыки психологического аргументирования, активного слушания, выявления скрытого намерения партнера по общению и др. Методика проведения поведенческого Т. строится также на принципах воссоздания субъективно сложных для участников группы Т. ситуаций через разыгрывание ролевых игр и групповую дискуссию.
Приведем одну из наиболее распространенных методик поведенческого Т. Участники группы отбираются до начала занятий по следующим критериям:
1) эффективное прохождение основного курса психотерапии;
2) наличие показаний для проведения поведенческого Т., что определяет лечащий врач;
3) необходимый уровень мотивации для участия в группе поведенческого Т.
В группе одновременно могут заниматься 8-12 человек, однако состав ее и количество пациентов не регламентируются так жестко, как при групповой психотерапии, число участников колеблется от 3 до 18-20. Практически более оправдано создание открытой группы поведенческого Т., поскольку основная ее ориентация на формирование моделей более адаптивного поведения не требует учета динамики малой группы, и даже наоборот, уход пациентов, преодолевших поведенческие трудности, и появление новых предоставляют участникам возможности более точного формулирования собственных целей, создают образ лечебной перспективы. Занятие начинается с разминки, включающей упражнения коммуникативной, поведенческой и эмоциональной направленности. Затем проводится групповая дискуссия для определения цели занятия. Из предложенных участниками ролевых ситуаций выбирается одна или две, наиболее значимые для всех участников группы. После групповой дискуссии психотерапевт (тренер) предлагает ролевую ситуацию, которая разыгрывается участниками по очереди. В конце занятия проводится групповая дискуссия с целью рефлексии эффективности участия членов группы в ролевой ситуации. Возможно повторение наиболее сложной ситуации и дискуссии. Вопрос о завершении занятий в группе решается индивидуально каждым пациентом совместно с психотерапевтом. Проведение Т., как видно из описанной методики, при всей внешней простоте требует большого опыта работы с группами, хороших навыков организации коммуникативного Т., психотерапевтических занятий, поскольку, несмотря на поведенческую ориентацию этого Т., возможны обострения невротического состояния, в связи с чем желательно проведение поведенческого Т. групповыми психотерапевтами.
К группе Т., стимулирующих личностный рост, относятся тренинговые занятия, имеющие различные теоретические основы и направленные преимущественно на развитие отдельных сторон личности участников Т. (самопонимание, навыки социальной перцепции, осознавание смыслов, развитие стратегии личностного развития и др.). Понятие личностного роста нельзя определить однозначно из-за значительных различий в концепциях личности. Т. личностного роста — это собирательное понятие, обозначающее развитие личности с точки зрения разных концепций. Каждый современный тренинговый метод, имеющий личностную ориентацию, характеризуется собственной методологией развития личности. Поэтому можно выделить Т, личностного роста динамической, гуманистической, когнитивной и другой ориентации. К Т. личностного роста динамической ориентации в этом смысле могут быть отнесены психодраматические группы. Т. личностного роста гуманистической направленности объединяет группы встреч Роджерса (Rogers С. R.), группы гештальт-ориентации Перлса (Perls F. S.), группы экзистенциального Т., а также социально-психологический Т., направленный на развитие социальной перцепции и базирующийся на теоретических подходах отечественной социальной психологии (Петровская Л. А., 1989). Т. когнитивной ориентации проводится в группах и направлен на развитие прежде всего когнитивного компонента самопознания, осознавание неадаптивных стереотипов поведения. Большое значение в этом случае имеет работа с языком участников, для чего используется видеообратная связь и другие технические приемы. Одним из подходов к реализации личностного роста в. процессе Т. является проведение тематического Т., т. е. фокусирование внимания группы на какой-либо теме, которая для всего цикла занятий является сквозной. Методика проведения такого варианта когнитивного Т. личностного роста напоминает тематические дискуссии. Темы могут касаться профориентации (для подростков или безработных), национального самосознания, профессиональных особенностей и интересов, смысла жизни и др.
Обучающие Т. также представляют собой сборную группу и направлены на совершенствование в первую очередь навыков, необходимых для профессий, где определяющим фактором является эффективность общения. Программа таких Т. формируется в соответствии с заказом конкретной группы. Это может быть, например, лабораторный Т. для психотерапевтов, направленный на отработку навыков работы с пациентами, методический Т. для профессионалов, работающих с группами (методический Т. для тренеров, работающих с группами социально-психологического Т., методический Т. для групповых психотерапевтов и др.). Направленность такого варианта Т. может быть и тематической: Т. переговорного процесса, Т. для управленческого персонала и пр.
При всем разнообразии Т. и различии их теоретической базы можно выделить некоторые основные приемы, или процедуры: основные методические приемы ролевой игры и групповой дискуссии могут быть дополнены различными вариантами упражнений невербальной коммуникации, упражнениями для работы с языком, тренировкой определенных навыков, видеообратной связью и др.
Значение Т. как особого явления в мире психотерапии, психокоррекции и прикладной психологии постоянно возрастает, поскольку эффективность Т. различных направлений по сравнению с другими подходами обучения и совершенствования навыков уже доказана практикой.
ТРЕНИНГ ПОВЫШЕНИЯ ЧУВСТВА УВЕРЕННОСТИ В СЕБЕ. Один из психотерапевтических методов, примыкающих к поведенческой психотерапии. Фенстергейм (Fensterheim H.), автор книги "Не говори "да", когда хочешь сказать "нет"", поведенческий психотерапевт и психолог, считает, что тренинг, способствующий повышению чувства уверенности в себе, основывается на 2 предпосылках:
1) то, что вы делаете, служит основанием для развития вашей Я-концепции, ваше самоутверждение определяет ваше самоуважение;
2) поведение состоит не из изолированных событий, а из взаимодействующих между собой и образующих паттерны психологической организации.
Лазарус (Lazarus А. А.) утверждает, что уверенное поведение воплощает "эмоциональную свободу", позволяющую человеку отстаивать свои права.
Цели тренинга:
1) повышение осведомленности о правах личности;
2) умение различать неуверенность, уверенность и агрессивность;
3) обучение вербальным и невербальным навыкам.
Последний пункт включает умение сказать "нет", попросить об одолжении или обратиться с просьбой, выразить позитивные или негативные чувства, вступить в разговор, поддержать и окончить его.
Тренинг начинается с определения тех специфических ситуаций, в которых пациент обычно ведет себя неадаптивно, т. е. неуверенно либо агрессивно. Нет доказательств существования обобщенной личностной черты — уверенности, но есть большое количество опросников, помогающих оценить реакции пациента в различных ситуациях. Среди них опросник уверенности Вольпе-Лазаруса (Wolpe J., Lazarus А. А.) и др.
Если нужно оценить поведение пациента в трудной ситуации, то ему предъявляют аудио- или видеозапись такой ситуации и оценивают его реакцию на нее. Можно провести ролевую игру неконструктивного поведения (взаимодействия). Если пациент чувствует себя неуверенно или ведет себя агрессивно при любых обстоятельствах, то тренинг сочетают с другими, более общими видами терапии. Если же пациенту необходимо повысить чувство уверенности лишь в некоторых специфических ситуациях, то этот метод применяется изолированно. Часто пациенты сопротивляются тренингу из-за культурных, семейных или религиозных запретов на уверенное поведение. Это требует внимательного отношения, и для большей эффективности тренинга необходимы соответствующие его модификации.
Не существует единой программы данной формы тренинга. Курс занятий определяется, как правило, личными предпочтениями психотерапевтов. Тем не менее следующие 5 процедур обычно используют для повышения уверенности: 1) приобретение ответа (обучение реагированию) — увеличивает уверенность при помощи моделирования (как открытого, так и скрытого) и инструктирования; внимание уделяется как вербальному, так и невербальному компоненту уверенного поведения; 2) воспроизведение ответа — вызывает новую ответную реакцию с помощью ролевой игры, репетиции поведения и тренировки; 3) совершенствование ответа — оттачивает и закрепляет новые формы поведения при помощи соответствующей обратной связи, критики и руководства; 4) когнитивное переструктурирование — бросает вызов иррациональным убеждениям, которые мешают проявлению большей уверенности в себе, предлагая новую информацию, повышающую уверенность; 5) генерализация опыта — попытка ввести новые формы поведения в реальную жизнь и применить их в разнообразных ситуациях.
Этот метод (чаще — групповой) используется до тех пор, пока пациент не достигнет необходимого уровня уверенности.
Ранние формулировки теоретической основы тренинга включали либо подавление вызывающего тревогу ответа, либо отсутствие навыка (Вольпе, Лазарус). Впоследствии исследования показали также важность когнитивных факторов и факторов переработки информации в порождении неуверенного поведения. Примером могут служить иррациональные убеждения, излишне строгие эталоны для самооценки, ошибочные ожидания относительно последствий уверенного поведения.
Исследователи, работающие в данной области, в последнее время стали уделять внимание различиям в чувстве уверенности у мужчин и женщин, генерализации уверенности после тренинга, различению уверенности и агрессивности. В работах, сопоставлявших индивидуальные различия с уверенностью, изучался уровень тревоги пациента и чувство вины по поводу уверенного поведения.
ТРЕНИНГ САМОУТВЕРЖДЕНИЯ. Один из методов поведенческой психотерапии, близкий к тренингу уверенности в себе. Возник на базе условно-рефлекторной терапии Сэлтера (Salter A.).
Автор предположил, что у индивидов, неуверенных в себе, заторможенность возникает в процессе научения, когда их наказывают за нежелательное, неадаптивное поведение. Оценка сильных и слабых сторон навыков уверенности в себе обычно производится на ранних стадиях развития группы. Быть уверенным в себе — значит уметь определять и выражать свои желания, потребности, любовь, раздражение, критику. Пациенту предлагается: 1) составить подробный список социальных ситуаций, при которых он испытывает страх или проявляет недостаточную уверенность в себе; 2) разработать программу, в которой упражнения разделялись бы по степени трудности (хорошо бы составить картотеку, чтобы ситуации были записаны на отдельных карточках); в дальнейшем наметить несколько вариантов возможного разрешения ситуаций; 3) в каждой ситуации определить одну или несколько альтернативных поведенческих реакций, которые отражают обдуманную уверенность в себе и с помощью которых можно преодолеть страх; обсудить предложения с психотерапевтом; 4) упражняться в новых способах поведения, которых ранее не было в поведенческом репертуаре и которые прорабатываются мысленно; 5) повторять запланированные начинания в изменении поведения по степени трудности, поделить роль с одним из партнеров или тренироваться перед зеркалом; реакции, которые не возникали до сих пор, необходимо закрепить, прочувствовать, а затем перенести в критическую ситуацию; 6) не застревать на определенном поведении; существует возможность прореагировать агрессией в критической ситуации, несколько отличной от смоделированной; 7) справляться с эпизодами страха или тревоги при социальных контактах (обучение релаксации, тренингу самоинструкций); попросить партнера рассказывать о производимом впечатлении, особое внимание обращать на невербальное поведение; 8) сознательно просматривать отдельные ситуации из плана, постоянно упражняться на практике; не приступать к другой ситуации, пока не приобретен навык в разрешении предыдущей; 9) постоянно закреплять успех через повторение.
Т. с. разделяется на 2 ступени: первая охватывает работу в среде (просьба-требование, отказ при столкновении со сложными ситуациями на улице, в магазине и т.д.); вторая — умение защищать себя (уверенное "да", "нет" авторитетному лицу, отстаивание собственной точки зрения, критика своего начальника). Заключительный этап тренинга — обучение защите от агрессии других. Группы Т. с. связаны с иными психокоррекционными группами. Уверенное поведение ведет к повышению самооценки, уверенные ответы составляют один из вариантов коммуникации, который помогает участникам в достижении "взрослого" поведения и самоактуализации.
Используется Т. с. для лечения больных неврозами, тормозимыми психопатиями и подростков с различными нарушениями поведения.
ТРЕНИНГ СЕНСИТИВНОСТИ. Одна из форм группового динамического тренинга. Термин "сенситивность" в данном контексте понимается как способность предсказывать мысли, чувства и поведение другого человека, как способность воспринимать, понимать, запоминать и структурировать социально-психологические характеристики других людей или группы и на основании этого прогнозировать их поведение и деятельность.
Смит (Smith H., 1973) выделяет 4 вида сенситивности: наблюдательская сенситивность (способность наблюдать, т. е. видеть и слышать другого человека и запоминать при этом, как он выглядел и что говорил), теоретическая сенситивность (способность применять различные теории для интерпретации и прогнозирования поведения, чувств и мыслей других людей), номотетическая сенситивность (способность понимать типичного представителя той или иной социальной группы и использовать это понимание для прогнозирования поведения людей, принадлежащих к данной группе), идеографическая сенситивность (способность понимать своеобразие данного человека).
Термин Т. с. используется в литературе достаточно широко и может обозначать разнообразные виды группового тренинга. Так, Рудестам (Rudestam K., 1982) рассматривает Т. с. как разновидность Т-групп, имеющую своей целью общее развитие индивида посредством выявления жизненных ценностей человека и усиления чувства самоидентичности. С точки зрения Рудестама, Т-группы различаются между собой по целевому назначению: одни из них ориентированы на развитие умений, способствующих повышению эффективности организационной деятельности, другие — на формирование межличностных отношений и изучение процессов, происходящих в малых группах. Для групп сенситивности улучшение группового функционирования и развитие личностных умений являются вторичными по отношению к общему развитию личности. Однако и в таком коллективе сохраняется контекст понимания группового процесса, что является отличительной чертой всех типов Т-групп. Роджерс (Rogers С. R.) считал термин Т. с. более общим по отношению к термину "Т-группы". Выделяя 2 основные формы групповой работы (Т.с. и группы организационного развития), он относил к "Т. с." Т-группы и группы встреч. Некоторые авторы относят к Т. с. также и так называемые группы организационного развития, отмечая при этом, что группы могут различаться в зависимости от того, что является целью работы и находится в центре внимания — организационные структуры или индивидуальное развитие. В рамках такого подхода Т. с. может быть ориентирован, например, на конфликты между служащими и руководителями, на поиск путей их разрешения для снижения напряжения и отчужденности и повышения продуктивности совместного труда. В таких группах целью является тренинг эффективной групповой деятельности в противоположность авторитарному управлению, а также замена фасадного ролевого поведения открытостью и искренностью.
В качестве основной задачи Т. с. большинство авторов рассматривают и совершенствование способности человека понимать других людей. Л. А. Петровская (1982), анализируя зарубежную литературу, указывает, что обычно выделяют два уровня целей: непосредственные и метацели, или цели более высокого уровня. К последним относят: 1) формирование у индивида духа исследования, готовности экспериментировать со своей ролью; 2) развитие аутентичности в межличностных отношениях; 3) расширение межличностного сознания (т. е. знания о других людях); 4) выработка способности вести себя с окружающими в сотрудничающей, а не авторитарной манере, и пр. К непосредственным целям относят: рост самосознания участников, связанный с получением сведений о том, как другие воспринимают поведение каждого; обострение чувствительности к групповому процессу, поведению других, связанное прежде всего с восприятием более полного ряда коммуникативных стимулов, получаемых от других (обычно, формулируя эту цель, используют понятие эмпатии): понимание условий, которые затрудняют или облегчают функционирование группы; развитие диагностических умений в межличностной сфере; развитие умений успешно вмешиваться во внутригрупповые и межгрупповые ситуации; обучение тому, как учиться.
Ю. Н. Емельянов (1985) выделяет следующие задачи Т. с.:
1) повышение уровня самопонимания и понимания других;
2) чувственное понимание групповых процессов, познание локальной структуры;
3) развитие ряда поведенческих навыков.
Иногда в качестве основной цели выделяют обучение и тренинг возможностей, усиливающих социальную компетенцию.
В самом общем виде цели Т. с. могут быть определены как обострение чувствительности к групповым процессам, к собственной личности и другим людям. Повышение восприимчивости к групповым процессам, к собственной внутренней жизни и внутренней жизни других людей, к своим и чужим ролям, позициям и установкам, воспитание открытости, искренности и спонтанности осуществляется при Т. с. за счет использования межличностного взаимодействия и межличностных взаимоотношений, анализа группового процесса, таких феноменов, как групповые цели и нормы, роли, групповая структура, проблемы руководства и лидерства, групповые конфликты и групповое напряжение и т. д. В этом отношении Т. с. имеет много общего с групповой психотерапией, однако в отличие от нее практически полностью ориентирован на ситуацию "здесь и теперь", исследование группового процесса, того, как человек действует в коллективе, в чем состоит его влияние на других и как можно улучшить то, что он делает.
Т. с. находит широкое применение в подготовке специалистов в области психотерапии, в частности при обучении групповых психотерапевтов. Использование этой формы тренинга позволяет развивать у будущих врачей чувствительность к групповому процессу, способность к его более адекватному пониманию и использованию в ходе групповой психотерапии, умение оценивать отношения, установки, психологические проблемы и внутренние конфликты людей на основании анализа межличностного взаимодействия, а также способствует углубленному пониманию собственной личности, собственных установок, позиций, отношений, потребностей и мотивации. При подготовке психотерапевтов Т. с. может быть направлен как на решение отдельных задач (например, только на повышение чувствительности к групповым процессам или на становление более глубокого и адекватного самопонимания), так и на реализацию в процессе занятий более широких возможностей, предоставляемых данной формой тренинга.
ТРЕНИНГОВАЯ ГРУППА. Группа, в которой проводится тренинг какой-либо определенной ориентации или групповая психотерапия. Состав Т. г., особенность происходящих в ней процессов, цели и методика работы зависят от исходной теоретической позиции, принципов и критериев выделения отдельных теоретических категорий.
В современной теории Т. г. сосуществуют различные подходы, исторически развивавшиеся по нескольким направлениям. Можно указать три основных.
Первое и самое раннее связано с опытом проведения психотерапии с группой пациентов. Это полумагические опыты Месмера (Mesmer F. А., 1734-1815), который проводил процедуру "передачи лечебных флюидов" группе пациентов, страдающих различными соматическими и психическими заболеваниями. Более осознанное использование групповых эффектов для усиления воздействия индивидуальной психотерапии приписывается в современной литературе Пратту (Pratt J.), бостонскому врачу, работавшему в 30-е гг. XX в. Практика группового психоанализа была использована учеником Фрейда (Freud S.) Адлером (Adler А.) и последователями Уэндером (Wender L.), Шильдером (Schilder P.) и Барроу (Burrow Т.). Последний ввел термин "групповой анализ". Морено (Moreno J. L.) в 1932 г. термином "групповая психотерапия" назвал групповую работу пациентов, проходящих психодраматическую терапию. Позднее подобный подход использовали и психотерапевты других направлений, в частности Перлс (Perls F. S.), работая с гештальт-группами.
К эмпирическим попыткам психотерапевтов применять групповые формы проведения психотерапии присоединились психологи, занимавшиеся проблемами социальной психологии, что можно рассматривать в качестве второго направления в развитии Т. г. Приоритет в изучении специфических процессов взаимодействия участников групп в современной литературе отдается Левину (Lewin K.), разработавшему "теорию поля". Левин и его сотрудники сосредоточили внимание на изучении поведения малых групп. Под малой группой в социальной психологии понимается такая относительно небольшая группа, участники которой находятся в непосредственном личном общении и взаимодействии. С этого момента понятие Т. г. прямо связано с понятием "малая группа". С некоторыми оговорками можно считать, что практически любой вариант групповой работы, предполагающий интеракционное взаимодействие участников, будь то социально-психологический тренинг или групповая психотерапия, проводится именно в малых группах. С точки зрения социальной психологии, малая группа для таких целей — уникальный объект. С одной стороны, она включает разных людей и тем самым расширяет возможности использования технологий, развивающих способности межличностного взаимодействия (группа как модель микросоциума), с другой — такая группа вполне управляема. В силу ее "промежуточного положения" в ней сосуществуют процессы диадного взаимодействия и почти все значимые эффекты социального плана. Впоследствии веским аргументом в пользу большей эффективности групповых занятий в психотерапии по сравнению с индивидуальными стало открытие того факта, что практически все социальные воздействия на конкретную личность опосредуются малыми группами, в которые данная личность включена. Это выявило новые возможности проведения психотерапии, позволившие оказывать психотерапевтическую помощь без отрыва человека от его реальных микросоциальных связей. Дальнейшее развитие теории малых групп помогло определить эффекты влияния Т. г. на участника. В современной социальной психологии разрабатываются следующие аспекты группового влияния: влияние (взаимовлияние) участников группы, т. е. специфические эффекты, обусловленные составом Т. г., целями, особенностями ролевого взаимодействия и процессом формирования групповых норм, поведением лидера группы (легитимного и неформального), групповой динамикой. Отдельно разрабатываются вопросы групповой этики и психологического риска для участников Т. г.
Подбор пациентов при любом варианте тренинга — важный аспект, зачастую определяющий эффективность и последствия участия в работе Т. г. В зависимости от целей проведения и концептуальной базы различают Т. г.: по возрастному признаку (Т. г. для детей, подростков, взрослых, людей пожилого возраста), по клиническим характеристикам (Т. г. для больных неврозами, больных психическими заболеваниями в состоянии ремиссии, кризисных пациентов и суицидентов и др.), по профессиональному признаку (при проведении обучающих и коммуникативно-ориентированных Т. г.), по социальному статусу (в некоторых случаях оправдано проведение обучающего и коммуникативного тренинга для руководителей определенного уровня) и по другим признакам. Общими принципами отбора для любых Т. г. являются показания для участия в Т. г. и личная мотивация участников.
Цели Т. г. могут быть различными: обучение навыкам саморегуляции, развитие общих коммуникативных возможностей и обучение специальным коммуникативным навыкам, личностный рост участников. Цель проведения Т. г. — не просто декларация направленности, но и в существенной мере процесс организации группового контекста. Важность постановки цели Т. г. в первую очередь определяется сосуществованием различных моделей психотерапии, которые имеют разные цели и задачи, но зачастую используют сходные технические приемы. В качестве примера важности постановки цели для формирования направленности группового процесса в Т. г. может служить применение групповой дискуссии (приема, использующегося практически во всех без исключения Т. г. разной направленности) в социально-психологическом тренинге для рефлексии эффективности коммуникативной стратегии участников группы и в личностно-ориентированном тренинге с целью рефлексии эмоциональных причин неадаптивного поведения.
Существует множество описательных подходов, классификаций групповых ролей, из которых можно выделить два основных. Представители первого подхода считают, что групповые роли распределяются на ранних стадиях формирования группы, развиваются, но в различных группах и стадиях групповой динамики обнаруживают сходство. Другие утверждают, что специфические групповые роли существуют скрыто внутри группы, составляют внутреннюю групповую суть и не проявляются до тех пор, пока не возникнет необходимая ситуация, требующая актуализации определенной роли, и какой-либо участник не примет ее на себя. Отражением последнего подхода является и точка зрения о том, что групповая роль возникает на этапе разрешения группового противоречия как некая тенденция группового сознания. Чаще других в классификациях приводятся следующие групповые роли: лидер, звезда, помощник психотерапевта, "козел отпущения", моралист и т. д. Характер проявления групповых ролей, их интенсивность, гибкость ролевого поведения отдельных участников определяются нормами поведения, принятыми в группе. Наличие адекватных норм и их динамика на начальных этапах Т. г. способствуют формированию общего группового контекста и направленности группы (например, искреннему выражению чувств, взаимодействию друг с другом на основе личных желаний, высокому уровню самораскрытия и др.). Важное значение для Т. г. имеет позиция и роль руководителя группы, что также зависит от целей и задач Т. г., однако общим принципом является требование высокого профессионального уровня психотерапевтов и психологов, ведущих группу, способностей к гибкому ролевому поведению и возможности к свободному от роли общению и поведению.
Групповая динамика анализируется различными исследователями группового процесса. Многие авторы описывают так называемые фазы групповой динамики, но в социальной психологии разделяется мнение о последовательной смене фаз (Bennis W., Shepard H., 1974). Как правило, выделяются: фаза ориентировки и зависимости, фаза напряжения и агрессии, фаза формирования рабочей группы, фаза рабочей группы. Такая тенденция динамики свойственна в полной мере группам тогда, когда ведущие психотерапевты или психологи "не останавливают" групповую динамику. По этой классификации группа движется от состояния зависимости от формального лидера, через конфронтацию и возможность отвечать за качество принимаемых решений к решению индивидуальных и групповых целей, от жесткого (привычного) ролевого поведения к гибкому ролевому поведению, к открытому аутентичному (безролевому) поведению. Групповая динамика свойственна всем свободно развивающимся группам, однако не во всех вариантах ориентации Т. г. считается полезной. Кроме указанного можно отметить и другие варианты развития группы и поведения участников. Примером иной формы динамики является процесс развития саморефлексии и самоанализа, ассоциативного и образного осмысления собственных целей и экзистенциального опыта в группах так называемого экзистенциального тренинга (Kociunas R., 1991).
Третьим направлением в развитии Т. г. можно считать недирективный подход Роджерса (Rogers С. R.) и его последователей, считавших, что терапия или консультирование, центрированные на клиенте, имеют дело главным образом с наблюдающимися в данный момент ситуативными конфликтами. Поведение руководителя является либеральным, недирективным, направленным на взаимодействие участников группы. Роджерс рассматривал руководителя группы как равного партнера для других участников, формирующего спонтанное взаимодействие "Я — Ты", не обремененное традиционными правилами и ограничениями. Новаторство этого подхода заключалось в использовании группового опыта для разрешения трудностей отдельных участников (так называемые группы встреч).
В современных Т. г. в том или ином виде сосуществуют указанные подходы, в разной мере акцентируя основные тенденции, что позволяет условно разделять их по направленности терапии: терапия в группе, терапия группы и терапия группой.
Таким образом, Т. г. — это сложный и многообразный феномен, для адекватного использования возможностей которого необходим большой групповой опыт и специальная подготовка руководителей Т. г.
См. также Лабораторный тренинг, Обучение в области психотерапии, Тренинг.
ТРИАДА РОДЖЕРСА. Роджерс (Rogers С. R.), автор клиент-центрированной психотерапии, указывает на необходимые условия успешного психотерапевтического процесса, которые в целом достаточны независимы от частных характеристик самого пациента. Среди них он называет 3 условия, относящиеся к личности психотерапевта.
1. Психотерапевт конгруэнтен в отношениях с пациентом.
Конгруэнтность, или подлинность, психотерапевта означает необходимость правильной символизации психотерапевтом его собственного опыта. Под опытом понимаются как неосознаваемые события, так и феномены, представленные в сознании (все, что потенциально доступно сознанию) и относящиеся к определенному моменту, а не к некоторой совокупности прошлого опыта. Открытость опыту означает, что каждый стимул, внутренний или из внешней среды, не искажается защитным механизмом (как относительно эмоциональной окраски, так и относительно воспринимаемого значения). Форма, цвет или звук из окружающей среды, или следы памяти из прошлого, или висцеральные ощущения, страх, наслаждение, отвращение и т. д. — все это вполне доступно для индивидуального сознания. Осознание - это символическая репрезентация, не обязательно в виде вербальных символов, некоторой части опыта.
Когда Я-переживание (т. е. информация о воздействии сенсорных или висцеральных событий в данный момент) символизируется правильно и включается в Я-концепцию (представление о себе самом), тогда возникает состояние конгруэнтности "Я" и опыта. У личности, открытой для опыта, Я-концепция символизируется в сознании вполне конгруэнтно с опытом. Если психотерапевт переживает угрозу или дискомфорт в отношениях, а осознает лишь принятие и понимание, то он не будет конгруэнтен в данных отношениях и психотерапия не будет полноценной. Не следует ожидать от психотерапевта, чтобы он всегда был конгруэнтной личностью. Достаточно, чтобы каждый раз при непосредственных отношениях с определенным индивидом он целиком и полностью был бы самим собой, со всеми присущими ему переживаниями данного момента, правильно символизированными и интегрированными.
2. Психотерапевт переживает безусловную положительную оценку по отношению к пациенту.
Обычно в определение положительной оценки входят такие понятия, как сердечность, расположение, уважение, симпатия, принятие и др. Безусловно положительно оценивать другого — значит оценивать его позитивно, независимо от того, какие чувства вызывают определенные его поступки. Поступки могут оцениваться по-разному, но принятие, признание индивида не зависят от них. Психотерапевт ценит личность пациента в целом, он в равной мере чувствует и проявляет безусловную положительную оценку как тех переживаний, которых боится или стыдится сам пациент, так и тех, которыми тот доволен или удовлетворен.
3. Психотерапевт эмпатически воспринимает пациента.
Обладать эмпатией — означает воспринимать субъективный мир, охватывающий весь комплекс ощущений, восприятий и воспоминаний другого, доступных сознанию в данный момент, воспринимать правильно, с присущими эмоциональными компонентами и значениями, как если бы воспринимающий сам был этим другим человеком. Это значит — ощущать боль или удовольствие другого так, как чувствует это он сам, и относиться, как он, к причинам, их породившим, но при этом ни на минуту не забывать о том, что это "как если бы" (если это условие утрачивается, то данное состояние становится состоянием идентификации). Знания субъективного мира пациента, полученные эмпатически, приводят к пониманию основы его поведения и процесса изменения личности.
При отсутствии этих трех условий психотерапевтический процесс не может быть полноценным.
Каждый психотерапевт отвечает этим условиям до некоторой определенной степени, и, как замечает Роджерс, "одни несовершенные люди способны оказывать психотерапевтическую помощь другим, также несовершенным людям"; однако чем более выражены эти условия, тем более успешным будет психотерапевтический процесс и тем более значительной будет степень происходящей при этом интеграции личности.
