_Ц_

ЦЕННОСТНО-АДАПТИВНЫЙ ПОДХОД В ПСИХОТЕРАПИИ. Система теоретических предпосылок для применения в психотерапии, психокоррекции и психологическом консультировании для лечении пациентов с неясной, интуитивной мотивацией, где затруднена диагностика (например, заочная психотерапия, психотерапия по Интернету и пр.). В некоторых случаях может рассматриваться как основа неклинической психотерапии (Кузнецов Ю. В., 2000).

Ц.-а. п. в п. возник в Российской специфике со сменой ценностных ориентиров в обществе, так называемой "аномией", что само по себе является патогенным фактором, ставящим индивида перед необходимостью постоянной реадаптации, переоценки ценностей, приспособления к динамично меняющимся условиям существования.

Понятие "ценности" вошло в психологию в конце XIX в. с формированием аксиологии как отдельной области философии. Ближе всего вопрос о ценностях представителям гуманистического направления в психотерапии. Один из его основателей, Маслоу (Maslow A. H.), считал ценность неким избирательным принципом, свойственным всякому живому существу, производной от потребностей. Этот взгляд на природу ценностей перекликается с определением Ницше (Nitzsche F.), для которого ценностные оценки являются "физиологическими требованиями сохранения определенного способа жизни".

Различные исследователи выделяют следующие свойства ценностей:

1) Ценности различаются в зависимости от субъекта, интересы которого они представляют (индивид, семья, коллектив и т. д.).

2) Ценности двойственны, присущи как субъекту, так и объекту.

3) Ценность находит свое место в двух аналоговых шкалах: с одной стороны, по силе и характеру отношения, что делает ее позитивной, негативной или нейтральной (нормальной), с другой - эволюционной, становясь ретроградной, превентивной или актуальной.

Если мы говорим об адаптации применительно к ценностям, то очевидно разделяем систему ценностей на субъективную и объективную. Носителем субъективной системы является субъект, в частности индивид, со всеми его приятиями и неприятиями, любыми осознанными и неосознанными привычками и стереотипами в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах. (Когниция - мысль, этот аспект можно рассматривать как оперирование ценностями какого-либо рода; эмоция, по точному суждению П. К. Анохина (1971), является "непосредственной оценкой субъектом объекта", а целью поведения в целом считается адаптация.) Объективная система ценностей - это условия существования субъекта, набор ценностей, выдвигаемых средой для его функционирования. Процесс приведения в соответствие субъективной системы ценностей объективной и есть ценностная адаптация.

Возможны две стратегии ценностной адаптации:

1) Изменение объективной системы ценностей - стремление субъекта преобразовать внешние условия под собственные сложившиеся стереотипы. Такую стратегию можно считать активной.

2) Изменение субъективной системы ценностей - реформирование субъектом своих внутренних конструктов и "подгонка" их под внешние условия. Это - пассивная стратегия.

Всякая стратегия состоит из тактических приемов. Поскольку мы имеем дело с ценностями, представляется полезным разделить стратегии ценностной адаптации с точки зрения их конструктивности. Любую тенденцию в процессе ценностной адаптации можно определить как:

1) активно-конструктивную - в том случае, когда субъект приспосабливается созидательным изменением внешней среды, например любая "пошаговая", рутинная, обыденная деятельность;

2) активно-деструктивную - то же разрушение внешней среды, например развал семьи, различные агрессивные формы девиантного поведения;

3) пассивно-конструктивную, когда субъект адаптируется созидательным совершенствованием внутренних, собственных конструктов, например учеба, спорт;

4) пассивно-деструктивную - т. е. в том случае, когда субъект преображает внутренний мир разрушением, распадом, провоцированием болезней, нанесением себе вреда с целью поставить себя в более трудные условия существования, например саморазрушение через пьянство и т. д.

При рассмотрении ценностной адаптации необходимо четко разделить два аспекта: ментальные операции с ценностями и сами ценности. При признании иерархической сути ценностей важнейшей адаптивной функцией становится способность выстроить ценностную шкалу, разделить ценности между собой по значимости, определить их в континуум "нравится-не нравится", т. е. осуществить их дифференциацию.

Крайне низкое проявление этой оперативной функции порождает формализм. Человеку с такой характеристикой нет большой разницы, чем заниматься, он "берет" не качеством, а количеством. Для него выбор всегда превращается в проблему. Демонстрацию обратной проблемы, т. е. сверхдифференциацию, являют собой, например, сверхценные идеи. В этом случае происходит чрезмерная фиксация, какие-то ценности неадекватно заполняют более высшие ранговые места за счет других.

Кроме дифференциации для успешной адаптации перед субъектом возникает другая оперативная проблема - на ценностной шкале нужно правильно определить середину, "норму", выше которой находятся позитивные ценности, и к ним следует стремиться, а ниже - негативные, их следует избегать. Говоря о временной шкале движения ценностей, следует учесть весь предыдущий опыт, антиципацию и как можно более точно определить состояние ценностей сейчас. В данном случае речь идет об интеграции.

Демонстрацией слабых интегративных способностей являются, например, истерические личности. Опыт у них плохо удерживается, вступают в интеграцию только ценности, находящиеся в непосредственной близости во времени и пространстве. Хорошо известная истерическая ложь, по сути дела, ложью, т. е. намеренным искажением фактов, не является. Истерическая личность лишь поступает в соответствии с сиюминутными обстоятельствами, говорит то, что от нее ждут, или то, что помогает ей в достижении собственных целей "здесь и сейчас", без должного учета всех предыдущих и будущих событий. Противоположную проблему, сверхинтеграцию, демонстрируют лица, склонные к сомнениям, психастенического склада. Масса обстоятельств, ценностей, вступающая в интеграцию, парализует у них любое действие, инициативу. Применение медицинской терминологии позволяет указать на крайние варианты и проводить временные параллели со сложившейся клинической системой взглядов. Ценностная адаптация, будучи производной от проблем психологии, философии, медицины и других наук, в перспективе должна иметь свою терминологию.

Не касаясь рассмотренных оперативных способностей (дифференциации и интеграции), которые имеют скорее нейрофизиологическую природу, для психотерапевта остается достаточный "фронт" работы в когнитивной сфере - это сами ценности, происхождение которых ближе к динамическому, почерпнуто от контактов со средой. Признав примат конструктивности и ставя целью избавление от деструкции, психотерапевт может выявить дезадаптивные ценности, коррекция которых осуществляется естественным разрушением субъективного и объективного мира, и искусственно их откорректировать в сознании, т. е. естественную деструктивность (разрушение себя, семьи, злоупотребление алкоголем, самоубийство, провоцирование и фиксацию на болезни и т. д.) заменить на искусственную психическую реконструкцию, уничтожающую необходимость деструкции естественной. Здесь он вправе применить недогматическую и широкую личностно-ориентированную (реконструктивную) психотерапию (Карвасарский Б. Д., 1985) как интегративный способ работы в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах, которая не исключает "помощь больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, изменении его объективного положения и отношения к нему окружающих" (т. е. активная адаптация не ставится в ущерб пассивной, приоритетным декларируется принцип адекватности). Если пациент имеет сохранные оперативные способности (дифференциация и интеграция ценностей), то он вполне способен в дальнейшем самостоятельно сформировать новую, адаптивную систему ценностей.

Ценностно-адаптивный подход позволяет в процессе психотерапии прорабатывать некоторые актуальные, но иногда избегаемые проблемы, например такие, как счастье, любовь. Так, Маслоу (1997) писал: "Наука... Ей не нужно отрекаться от проблем любви, творчества, ценностей, красоты, воображения, нравственности и "радостей земных", оставляя их "не ученым" - поэтам, пророкам, священникам, драматургам, художникам или дипломатам..."

Отталкиваясь от определения счастья как состояния отсутствия желаний, а также от древнегреческого его понимания, разделяющего счастье на эвтихию - благоприятствие внешнего (объективного) мира, и эвдемонию - наличие внутренней (субъективной) способности быть счастливым, с позиций ценностной адаптации можно определить счастье как полное соответствие субъективной и объективной систем ценностей, т. е. как полную адаптацию. Именно в контексте стремления к такому состоянию и находится любовь, если рассматривать ее как избирательный параобразующий феномен. Говоря о любви, следует иметь в виду, что речь здесь идет не только об адаптационных интересах индивида, но и коадаптации участников пары, а также об адаптации пары как совокупного субъекта в объективном окружающем мире.

Если пациент предлагает психотерапевту рассмотреть любовь, то скорее всего речь идет о деструктивном ее варианте. Позитивное ее значение - через разрушение обеспечить "переоценку ценностей", перейти на новый уровень адаптации. Психотерапевт, вскрыв этот латентный смысл проблем пациента, во-первых, дезактуализирует деструктивные отношения, поскольку деструкция может существовать только там, где проблема скрыта, а где она явна, появляются спокойные и конструктивные способы ее решения; во-вторых, психотерапевт выходит на "иррациональные установки", "неадекватные эмоции", "неадекватные поведенческие стереотипы" и прочие дезадаптивные осознанные и неосознанные ценности. Таким образом, и любовь рационализируется и становится верным союзником в лечении пациента, формировании его окончательной мотивации к лечению.

Ценностно-адаптивный подход мог бы дать новое решение и некоторых других проблем. Например, суицид все чаще связывается с проблемой переоценки ценностей. Стремление к смерти, так же как и проявления деструктивности, содержит свой позитивный смысл: "Перед лицом смерти каждый человек вновь открывает для себя секрет своей индивидуальности. Эта связь, вскрытая еще эпикурейцами, но затем надолго исчезнувшая из системы коллективных представлений, утверждается в сознании человека позднего средневековья и до сих пор занимает прочное место в духовном багаже человека западной цивилизации. ...Именно и только "перед лицом смерти" человек способен осознать ценность своей жизни..." (Арьес (Aries Ph.)).

Что касается связи самоубийства и адаптации, то еще Дюркхайм (Durkheim K. G.) считал суицид "результатом разрыва интерперсональных связей личности, отчуждения индивидуума от той социальной группы, к которой он принадлежит". Таким образом, при соединении этих двух аспектов оказывается, что суицидальное поведение может рассматриваться как пассивно-деструктивный способ реадаптации. Задача психотерапевта состоит не в освобождении пациента от суицидальных мыслей, а, напротив, в достижении искусственного состояния смерти, ее имитации - психоэвтаназии, и не в качестве самоцели, а для выявления дезадаптивных ценностей, переоценки и дальнейшей работы с ними. Становится более понятным тот положительный эффект, который сопровождает подобные состояния: "Эксперименты показали, что люди, прошедшие через психотерапевтический опыт, когда испытываются ощущения, связанные со смертью и повторным рождением, резко меняют свое представление о самих себе, об окружающем мире. Преображается присущая им иерархия ценностей, исчезает чувство отчуждения. Напротив, возникает чувство радости, безмятежности, психологического благополучия, рождается вкус к жизни. Такой человек лучше воспринимает мир" (Гуревич П. С., 1991).

Указанные выше проблемы не охватывают всего спектра возможностей применения ценностно-адаптивного подхода в психотерапии. Особенно актуален он в условиях российской специфики, где психическая проблематика тесно связана с этическими, межэтническими, транскультурными, историко-политическими и другими ценностными факторами.

Описанные принципы вполне соответствуют системному подходу: "Наиболее характерной чертой системного подхода является то, что в исследовательской работе не может быть аналитического изучения какого-то частного объекта без того, чтобы не было точно идентифицировано место этого частного объекта в большой системе" (Анохин П. К., 1971). Ценностная адаптация может служить той основой, которая позволит интегрировать синтез и анализ, феноменологическую и динамическую стороны психических явлений.

Ц.-а. п. в п. может оказаться перспективным как в теории, так и в практической работе по психологическому консультированию, психокоррекции и психотерапии.

ЦИКЛ ПСИХОТЕРАПИИ. Действие, которое начинается, продолжается и заканчивается. Это понятие используется в терминологии компьютерного программирования. Оно описывает одно завершенное действие или набор команд, особенно повторяющихся. Большинство психотерапевтических техник представляют собой циклы. Техника начинается в определенных обстоятельствах, она состоит из определенных шагов или действий, и существуют определенные обстоятельства, в которых специалист делает вывод, что техника закончена. Можно, при необходимости, повторно провести этот цикл и оценить его результативность. Каждый сеанс психотерапии - цикл, в нем есть определенный ритуал, определенные способы начала, продолжения и завершения сеанса. Работа с определенной проблемой - цикл. Большой цикл может занять несколько сеансов психотерапии. Выделяют (из компьютерной терминологии) помимо больших циклов понятие вложенных циклов. Вложенные циклы - это циклы внутри циклов. Во время прохождения большого цикла выполняются циклы поменьше. Психотерапевт обращает внимание на вложенные циклы, когда необходимо работать с несколькими проблемами пациента одновременно. Во время работы с проблемой А иногда всплывает неотложная проблема Б и захватывает внимание пациента. Можно быстро решить Б и затем, вернувшись к проблеме А, закончить ее. Это будут вложенные циклы. Например, психотерапевт несколько сеансов работает над проблемой застенчивости пациента. Однако на очередной сеанс больной приходит после небольшой ссоры с женой, огорченный по этому поводу. Даже если тема "застенчивость" еще не завершена, психотерапевт переходит к другой - "ссора с женой", потому что она требует более срочного разрешения. В середине сеанса работы над темой "ссора с женой" пациент вспоминает, что он оставил в своей квартире включенным газ. Психотерапевт дает ему возможность позвонить домой, чтобы решить эту проблему, а потом возвращается к проблеме "ссора с женой". Затем, скорее всего уже на следующем сеансе, возвращается к проблеме застенчивости. Это вложенные циклы.

Цикл решения проблемы пациента может состоять из нескольких циклов сеансов, каждый сеанс - из нескольких циклов техник и каждая техника - из меньших циклов действий. Можно много раз выполнять маленький цикл, прежде чем завершить большой. Психотерапевт действует и говорит не просто наугад. Он хорошо осознает открытие и закрытие циклов, и его действия согласуются с этим. Он легко умеет одновременно отслеживать несколько циклов разной величины.

Психотерапевтический процесс имеет определенный ритм, который в заметной степени может определяться циклом задавания вопроса и получения на него ответа пациента. Данный цикл взаимодействия отличается от цикла обычного общения тем, что психотерапевту необходимо мотивировать больного, найти ответы в собственном уме. Специалист не просто разговаривает, ему не нужны шаблонные ответы, ему не нужны даже правильные ответы. Психотерапевт задает вопросы, чтобы побудить пациента, помочь ему открыть что-то новое или увидеть что-то по-другому. Психотерапия идет в ритме обращения внимания то на внутренние переживания, то на внешние обстоятельства. Больной воспринимает это и затем направляет часть своего внимания вовне, чтобы рассказать об этом психотерапевту. Специалист подтверждает получение сообщения, потом опять побуждает пациента получить больше информации изнутри себя и т. д. Важно не прерывать больного, когда он ищет ответ на вопрос внутри себя, только из-за того, что это требует некоторого времени. Если внимание пациента обращено на внешние обстоятельства и он не делает ничего полезного, психотерапевту следует подумать, о чем его спросить. Но если больной уже обдумывает что-то по обсуждаемой теме, не следует ему мешать. Мастерство психотерапевта заключается не только в том, чтобы знать, что говорить, но и в том, чтобы знать, когда молчать.

В каждом событии есть много разных позиций или точек зрения, с которых его можно переживать. Упрощая, можно выделить 4 основные позиции восприятия, которые обсуждают с пациентами в циклах психотерапии:

1-я позиция: Позиция человека, который переживает само событие. Главный участник, центр событий.

2-я позиция: Позиция человека, который тоже участвует в событии. Это может быть второстепенный участник или тот, кто обусловливает переживание человека в первой позиции.

3-я позиция: Позиция наблюдателя за тем, как происходит событие. Речь идет не об активном участнике, а о том, кто находится на месте действия.

4-я позиция: Позиция того, кто не находится на месте действия, но получает информацию о нем на расстоянии.

Например, если больной уже в кабинете у психотерапевта, он находится в первой позиции (1П), психотерапевт - во второй (2П), другой пациент, ожидающий своей очереди, - в третьей (ЗП), жена первого пациента, которая ждет его дома, - в четвертой (4П).

Переживания с разных позиций сильно отличаются. Переживая событие с нескольких разных позиций, человек гораздо полнее воспринимает его. Изменение позиции восприятия может быть полезным дополнением к любому психотерапевтическому процессу. Собственно говоря, это самостоятельная техника. Часто человек зафиксирован в одной из позиций, и переживание с других позиций может раскрыть для него всю суть обсуждаемой проблемы. Проводя диалог с пациентом, можно использовать позиции восприятия просто как еще один источник возможных вопросов. Позиции восприятия особенно полезны, когда ясно, что больной воспринимает психотравмирующую (или наиболее значимую для него) ситуацию только с одной позиции. И особенно, когда эта одна позиция ограничена.

П.: "Мне приходится очень тяжело, потому что мой муж взваливает на меня воспитание детей".

Т.: "Что при этом чувствует ваш муж?" (1П->2П)

П.: "Он опять обвинял меня, и мы громко спорили".

Т.: "Как вы думаете, что слышали те, кто был рядом?" (1П->3П)

Смена позиций восприятия входит в некоторые техники психотерапии как часть процедуры. Переживание проблемы с разных точек зрения основано на той же идее. Если пациент увидит, почувствует свою проблему с разных позиций, то он обязательно осознает ее психологические механизмы и сумеет справиться с ней.

Психотерапия - это серия завершенных циклов, циклов, последовательности действий. Психотерапевту нужно хорошо владеть проведением циклов. Он должен уметь открывать тему, продолжать или повторять технику, пока она необходима, и завершать тему. Кроме того, психотерапевт должен быть достаточно наблюдательным, чтобы замечать, когда пациент уходит от темы, и обязательно возвращаться к исходной теме. Психотерапия - нелинейный процесс, несколько тем могут быть актуальными одновременно, поэтому психотерапевт должен отслеживать, какие циклы еще открыть, и по возможности закрывать их. Важно, чтобы специалист ориентировался на конечные результаты и учитывал, что циклы психотерапевта и циклы пациента - совсем не одно и то же. Психотерапевту нужно заканчивать начатые действия: если он приступил к какому-то действию, то должен закончить его, если, конечно, не появляется какое-то более эффективное. Но так или иначе ему следует доводить до конца свои действия. А пациенту часто полезно начать неограниченный цикл, т. е. наметить ему новое положительное направление. Этот цикл будет продолжаться и завершится в будущем. Закрытие такого цикла может ограничить результаты до рамок данного сеанса, что не обязательно. Но тем не менее это значит, что психотерапевт заканчивает действие, предоставив новое направление пациенту. Для специалиста это закрытый цикл, успешно завершенное действие, для пациента - начало, которое будет продолжаться в дальнейшей жизни (см. Когнитивная психотерапия, Аргументативный дискурс в психотерапии, Убеждение).