_И_

ИГРОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ Изучение детской игры путем наблюдения, интерпретации, структурирования и др. позволило осознать уникальность способа общения ребенка с окружающим его миром. Таким образом, игра была положена в основу метода лечения эмоциональных и поведенческих расстройств у детей, получившего название И. п.

Отсутствие у детей вербальных или понятийных навыков в необходимой мере не позволяет эффективно использовать по отношению к ним психотерапию, почти полностью основанную на проговаривании, как это имеет место в психотерапии взрослых. Дети не могут свободно описывать свои чувства, они способны иначе выражать свои переживания, трудности, потребности и мечты.

Важной темой игры является желание совершения чего-либо, "проигрывание" отношений или ситуаций такими, какими дети хотели бы их видеть. Часто ребенок повторяет свой негативный жизненный опыт, где он снова и снова испытывает особые, значимые для него переживания. Роли, проигрываемые детьми, порой бывают реверсивными, перевернутыми, а позиция ребенка в игре становится активной, иногда даже антагонистической, в то время как в реальной жизни он лишь пассивно воспринимал происходящее.

Вначале психотерапевт может просто разрешить детям играть. Наблюдение за игрой помогает ему, во-первых, установить доверительные отношения с ребенком и, во-вторых, составить необходимые представления о способностях его к развитию, об эмоциональных конфликтах и стиле общения. Содержание детской игры, степень ее концептуальной сложности, особенности ее организации, действующие лица, конфликты, беспокойство ребенка, выраженные аффекты - все это представляет информативную и диагностическую ценность для психотерапевта. Поведение его в процессе И. п. может быть различным. Приемы недирективной стратегии предполагают его пассивность, лишь иногда он делает замечания, помогающие ребенку "разыгрывать" и разрешать собственные конфликты. Психотерапевты-эгоаналитики склонны к интерпретации игры, с тем чтобы помочь ребенку осознать и акцептировать сознательный уровень тех эмоциональных конфликтов, которые отрицались или были подавлены. Специалисты прямо противоположной ориентации, базирующейся на теории социального научения, считают своей основной задачей обучение детей тому, как правильно в социальном аспекте играть свои роли в жизни, и не уделяют большого внимания аффективной стороне детской игры. В целом психотерапевт использует более или менее структурированную И. п. в зависимости от особенностей нарушений и проблем самого ребенка.

ИМАГОГИКА (лат. imago - образ, вид). Предложена создателем онтопсихологии Менегетти (Meneghetti Т). Является основным методом психотерапии, ориентированным на онтопсихологию. Позволяет выявить зоны психической проблематики, недоступные сознательному видению. Сутью метода является приведение в движение образов бессознательного пациента и выведение их на сознательный уровень.

В процессе И., этой специальной психотерапевтической процедуры, субъект погружается в себя, свой внутренний мир и с помощью образов начинает понимать свою собственную проблематику и сложные ситуации. Когда пациент рассказывает о своих образах, психотерапевт наблюдает за тем, что происходит с его "семантическим полем" (термин онтопсихологии, под которым понимается информационно-энергетическое взаимодействие людей). Поскольку, согласно онтопсихологии, бессознательная сущность человека толкает его в направлении максимальной самореализации, проявление этой сущности сопровождается наибольшим высвобождением психической энергии. Если семантическое поле отсутствует, это значит, что образы шли не из бессознательного, а были лишь "нафантазированы" пациентом, что его проблема ушла или она фальшива. Истинные образы, идущие из глубины, всегда сопровождаются семантическим полем. Образы, которые видит человек во время сеанса И., подвергаются интерпретации психотерапевтом, имеющим специальные знания по их расшифровке.

ИМАГОТЕРАПИЯ (лат. imago - образ). Психотерапевтический метод тренировки больного в воспроизведении определенного комплекса характерных образов с лечебной целью. Метод предложен в 1966 г. И. Е. Вольпертом. Относится к группе методов игровой психотерапии, в более широком смысле - вариант поведенческой психотерапии, в основе которого лежит научение адекватно реагировать в трудных жизненных ситуациях, расширение коммуникативных возможностей, развитие способности к воспроизведению "лечебного" образа, к мобилизации собственного жизненного опыта.

В имаготерапевтическом процессе используются усложняющиеся технические приемы. На первом этапе больному предлагается роль рассказчика либо слушателя. Первоначальная и основная форма И. - рассказ, поскольку пациент, вживаясь в образ, переживает все те чувства, которые воображаемое лицо должно испытывать в заданной ситуации. Образ для больного подбирается как лечебный фактор в соответствии с его психологическим содержанием. Наряду с пересказом литературного материала как основной формы работы, применяется также импровизированная инсценировка типичной житейской ситуации (театр экспромта). Задачей И. в этом случае является тренировка психологически адекватного поведения. Первоначальный курс И. занимает от 3 месяцев до полугода, чтобы за это время было полностью изложено содержание всего произведения. И. проводится в групповой и, реже, в индивидуальной форме. Больному предлагается ежедневно в течение 1-2 часов воспроизводить в поведении образ своего "Я" таким, каким он хотел бы стать. Постепенно продолжительность игры увеличивается, и желаемый образ становится в какой-то мере привычным поведенческим стереотипом больного.

Второй этап И. включает драматизацию рассказа. Некоторые фрагменты повести или романа, насыщенные драматическим действием и диалогами, разыгрываются в лицах. Существенное значение приобретает также инсценирование того или иного эпизода из произведения, с которым работают пациенты. Осуществляется инсценировка и вымышленных ситуаций, отсутствующих в произведении. Проводятся занятия по технике речи, движению в такт, танцу. Продолжительность второго этапа та же, что и первого.

На третьем этапе И. представляет собой занятия в лечебной драматической студии. В работе над воспроизведением образа используются хореографические фрагменты, драматические и комедийные спектакли. Отбор образов осуществляется исходя из клинико-психологических особенностей пациентов. Истерическим больным предлагаются образы сдержанных и рассудительных, склонных к анализу людей. Пациентам с психастеническими чертами полезно воспроизведение образов людей, переживающих действительность непосредственно и эмоционально.

К лечебным факторам, используемым в И., относятся отвлечение, убеждение, разъяснение, внушение, имитационное поведение, эмоциональная поддержка, обучение новым способам поведения. И. используется как метод лечения пограничных нервно-психических расстройств и способ реабилитации больного через его личностное развитие.

ИМПЕРАТИВНОЕ ВНУШЕНИЕ НАЯВУ НА ФОНЕ СИЛЬНОГО ЭМОЦИОНАЛЬНОГО НАПРЯЖЕНИЯ ПРИ ЗАИКАНИИ ПО ШКЛОВСКОМУ. Одномоментные способы суггестивного воздействия широко использовались врачами во время Великой Отечественной войны, например при ликвидации сурдомутизма и других истерических расстройств. Применяя такого рода методы, крайне важно добиться хотя бы кратковременного успеха, который убеждает больного в сохранности речевых, двигательных и других функций и нередко способствует излечению.

В 1960-х гг. всеобщее внимание привлекли публикации в прессе, посвященные "одномоментному методу снятия заикания", предложенному К. М. Дубровским (см. Директивное групповое воздействие наяву Дубровского). Сеанс внушения наяву при лечении заикания в нашей стране использовали многие психотерапевты и психологи: П. И. Буль (1974), В. М. Шкловский (1966), Ю. Б. Некрасова (1980), Л. Я. Миссуловин (1988) и др. Целесообразность применения данного психотерапевтического приема сомнений не вызывает, но говорить об одномоментности лечебного воздействия при устранении такой сложной в этиопатогенетическом и симптоматическом отношении патологии речи, как заикание, неправомерно. Установка на одномоментность лечения дезориентирует больного и дает ему право надеяться на "чудесное исцеление", которое полностью зависит от мастерства врача. Этому же способствовали и некоторые слишком категоричные формулировки внушения, применяемые в свое время К. М. Дубровским, например: "Раз и навсегда я сниму с вас заикание, как старый, изношенный сюртук". При таком симптоматическом воздействии не только не учитываются нервно-психические и личностные особенности больных, длительность речевого нарушения, накладывающая болезненный отпечаток на систему отношений заикающихся, но и возможный рецидив речевого нарушения, который для многих больных является значительной психотравмой ятрогенного характера.

В. М. Шкловский сеанс внушения наяву ввел в курс комплексного лечения заикания как мощный психотерапевтический прием, направленный на устранение у больных страха речи в эмоционально значимых ситуациях. Он же подробно описал методику проведения сеансов, предусматривающих закрепление достигнутых на сеансе результатов.

В общих чертах эта психотерапевтическая процедура сводится к следующему. В просторном зале в присутствии медработников, родственников больных, а также пациентов, ожидающих в ближайшие дни назначения на аналогичный сеанс, группа в 8-10 человек приглашается на сцену. У больных отобранной группы проверяется речь; затруднения в речи при ответах на вопросы и при самостоятельном рассказе используются для создания определенного эмоционального напряжения. Затем больным разъясняется сущность заикания, причины его возникновения, возможность его устранения путем специального воздействия. Заикающимся объясняют причины неудач предшествующего лечения (недостаточно серьезное отношение к занятиям, недостаточное время для тренировок и т. п.). Акцентируется внимание на активном участии больных в лечебном процессе, что является одним из условий успешной терапии. Во время беседы необходимо следить за состоянием каждого отдельного человека, стараясь добиться того, чтобы никто не оставался равнодушным к психотерапевтической процедуре.

После указанной подготовки индивидуально каждому участнику группы императивно внушается, что он сейчас будет говорить плавно и слитно. Вначале сеанс внушения проводится такому больному, от которого можно ожидать хорошей отраженной или сопряженной речи. Первые произнесенные им слова и фразы обычно оказывают психотерапевтическое активирующее воздействие на членов группы. Даже небольшой успех окрыляет их, рождает чувство уверенности в своих силах. Малейшие срывы и всякого рода затруднения снижают эмоциональное напряжение, и больной теряет веру в успех. Создать необходимый эмоциональный тонус повторно бывает труднее, поэтому тщательное изучение заикающегося в подготовительном периоде имеет большое значение. Перед сеансом в течение длительного времени следует знакомиться не только с психологическими особенностями заикающегося, но и с его речевыми возможностями.

Обычно начинают с автоматизированных рядов: гласных звуков и рядов цифр, которые тщательно отрабатывались и легко произносились заикающимися в процессе подготовительной логопедической работы. Затем после счета даются фразы сопряженной и отраженной речи. Таким образом заикающийся подводится к ответам на вопросы и к самостоятельным высказываниям. После внушения ("Везде и всегда говорите так, как на сеансе") проводится краткая беседа с больными и их родственниками, в которой разъясняется значение режима молчания, длящегося сутки и необходимого для отдыха речевой системы больного после большого эмоционального напряжения и перед следующим контактом со специалистом.

При проведении сеанса императивного внушения наяву с включением демонстративных моментов работа также начинается с беседы, о содержании которой было сказано выше. На следующем этапе каждый заикающийся индивидуально подвергается различным тестам на внушаемость (невозможность разжать руки, падение вперед, назад, невозможность закрыть рот), которые оказывают психологическое воздействие на участников сеанса. Поэтому в группу обычно включают 2-3 больных с повышенной внушаемостью, чтобы поднять ее у остальных участников сеанса. Опыт показывает, что многие больные, не поддающиеся прямому внушению при специальных пробах, на сеансе говорят хорошо, так как определяющим моментом является в данном случае не внушаемость, а состояние эмоционального напряжения. После проведения проб приступают к индивидуальному внушению. Сеанс проводится в определенный день, с волнением ожидаемый больными, так как он является началом нового этапа лечения. Опыт показывает, что успеха можно добиться, применяя разные приемы внушения, но во всех случаях необходимо вызвать у больных состояние выраженного эмоционального напряжения.

Сеансы внушения наяву проводятся с каждой группой в присутствии всех заикающихся, принятых на лечение, и их родственников. Совершенно недопустимо, как это делают некоторые специалисты, проведение сеансов в массовых аудиториях, якобы способствующих эмоциональному подъему подвергающихся внушению. Эта излишняя театрализованность чаще служит лишь удовлетворению собственных амбиций суггестора. Психотерапевтический сеанс - это не эстрадный или цирковой аттракцион, а лечебный процесс, затрагивающий иногда самые интимные личностные механизмы, приносящий страдания пациентам. Успех зависит не от массовости аудитории, а от опыта специалиста, его знаний и чувства ответственности за судьбу доверившегося ему больного.

Некоторые дополнительные элементы в описываемую методику внесены учеником В. М. Шкловского Л. Я. Миссуловиным.

Формула внушения, адресованная всей группе, произносится громким, напряженным голосом, а индивидуальное внушение - шепотом, глядя прямо в глаза собеседнику на близком расстоянии. Такой переход от громкого голоса к шепоту помогает длительное время удерживать внимание группы и зала на проводимой работе, ни на минуту не позволяет кому-либо отвлечься от того, что делает и говорит специалист.

Индивидуальная формула внушения, которая направлена на устранение у больного страха речи в различных эмоционально значимых ситуациях речевого общения, завершается следующими словами: "Отныне везде и всюду вы будете говорить легко и свободно, четко и не быстро, точно так, как вы произносите речевые образцы. Никакого страха речи, никакой боязни вы больше не испытываете. Но вы точно будете выполнять все рекомендации специалистов, будете в диспансере и дома много и упорно работать над своей речью, закрепляя достигнутые положительные результаты". Такая концовка индивидуального внушения нацеливает больного на дальнейшую самостоятельную работу, не позволяет ему рассчитывать только на "чудодейственную" помощь специалистов, а в случае рецидива заикания не лишает пациента веры в возможность улучшения своего состояния.

Успешное достижение психотерапевтической цели сеанса внушения зависит от ряда факторов, которые необходимо предусмотреть в процессе подготовки к этой процедуре. Прежде всего следует учитывать внушаемость больного. На сеанс отбираются не только лица с очень хорошей внушаемостью, поскольку это свойство человека обычно значительно усиливается во время самой процедуры. Большую роль играют нервно-психические заболевания и личностные особенности пациентов, обусловливающие характер нарушения речи. Не следует вводить в группу, назначенную на сеанс, больных с декомпенсированными психопатиями, судорожными припадками и обмороками различной этиологии, а также заикающихся с выраженной психастенической акцентуацией характера. Лица, относящиеся к последней категории пациентов, склонны к повышенному самоанализу, скептически относятся ко всему происходящему, не уверены в себе и в возможностях окружающих, они, как правило, на сеансе не дают хороших результатов. Вместо этого для них проводится психотерапевтическая беседа с последующей тренировкой речи без применения демонстративных приемов. Значение имеет и возраст больных. Практика показывает, что наиболее высокой эффективности указанного психотерапевтического воздействия можно добиться при работе с подростками и молодыми людьми, не отягощенными большим жизненным опытом, в частности опытом неудачного лечения в прошлом. Сильное активизирующее влияние на больных оказывает демонстрация перед сеансом бывших пациентов, излечившихся от заикания. Человек, в прошлом заикавшийся, а в настоящий момент хорошо владеющий собой и своей речью, воодушевляет больных личным примером, вселяет в них уверенность в успех лечения. Необходимо подчеркнуть психотерапевтическую роль аудитории. В зале не должно быть равнодушных людей, просто зрителей. Собравшиеся на сеанс своим эмоциональным настроем поддерживают больных, помогают им обрести уверенность в своих силах, в возможность избавления от страха речи и чувства неполноценности.

ИМПЛОЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ СТАМПФЛА. Имплозия - методика наводнения в воображении, предложена Стампфлом (Stampfl T. G.) в 1967 г. Ее отличие от систематической десенсибилизации заключается в том, что пациенту предлагается представить наиболее страшные ситуации в течение максимально длительного периода без предварительного обучения релаксации. Цель имплозивной терапии - вызвать интенсивный страх, который приведет к уменьшению страха в реальной ситуации. Угашение страха происходит в результате длительного пребывания в ситуации, ранее сопровождавшейся страхом, поскольку теперь она не приводит к последствиям, вызывающим страх.

При этой методике психотерапевт актуализирует в воображении больного стимул или его символический заменитель, на котором зафиксирован страх, заставляет больного долго контактировать с ним, однако без сопровождения другими стимулами (последствиями), подкрепляющими страх.

Кроме этой модели Стампфл предложил другой вариант методики, исходя из психоаналитической теории и считая, что в основе страха лежат глубинные психодинамические механизмы. Как правило, они связаны с темами агрессии, наказания, потери контроля, сексуальными. Поэтому до представления в воображении сцен, имеющих отношение к симптому, пациенту предлагается еще ряд тем.

1. Агрессия. Представляются сцены, центрированные на значимых для пациента лицах (родителях, супруге, братьях и др.). Уровень агрессии варьируется от выражения враждебности до высоких, неконтролируемых степеней, приводящих к повреждению или даже смерти объекта агрессии.

2. Наказание. Пациент представляет себя в качестве жертвы агрессии или других враждебных действий. Наказание является результатом совершения какого-либо запретного поступка.

3. Потеря контроля. Задаются сцены потери контроля сексуальных или агрессивных импульсов. Пациентам, которые боятся сойти с ума, предлагаются ситуации, во время которых они представляют себя госпитализированными в психиатрические учреждения, запертыми там на всю жизнь и т. д.

4. Сексуальные темы. Представляются сцены, имеющие отношение к эдипову комплексу, комплексу Электры, сцены кастрации, гомосексуальности, фелляции.

Техника имплозии включает несколько этапов. На первом, диагностическом этапе составляется схема иерархии страхов. Больному объясняется механизм лечебного действия метода, подчеркивается важность его активного участия в лечении; говорится, что он должен будет представлять в воображении ряд сцен, в которые ему нужно максимально вовлечься эмоционально, как можно точнее представить ситуацию или предмет зрительно, почувствовать его осязательно, вспомнить звуковые и другие характеристики ситуации или предмета, ранее вызывавшие страх. Второй этап - представление ситуации (собственно имплозия). Больной представляет ситуации, вызывавшие ранее наибольший страх. Об уровне вовлеченности больного и, вследствие этого, интенсивности испытываемого им страха врач делает заключение на основании наблюдения за поведением пациента. Сильный страх вызывает моторную активность - общее напряжение мышц всего тела и отдельных групп мышц, например жевательной мускулатуры, ограниченные движения или сокращения каких-либо мышц, мимические реакции. Кроме того, могут наблюдаться вегетативные реакции (сосудистые реакции лица, потливость, сердцебиение).

Задача психотерапевта - поддерживать достаточно интенсивный уровень страха. Если же уровень тревоги снижается, он вводит дополнительные описания ситуации, чтобы усилить страх. Это вмешательство психотерапевта повторяется в течение занятия несколько раз, пока уровень тревоги не будет существенно снижен. Поддерживать этот уровень необходимо в течение 40-45 минут. После окончания процедуры обсуждаются помехи, препятствовавшие значительной эмоциональной вовлеченности, пациент получает задание на дом: проводить подобные тренировки самостоятельно 1 раз в день. В последующих занятиях могут использоваться в представлении другие вызывающие страх ситуации, поскольку угашение уже проигранных ситуаций происходит ускоренным темпом. Обычно все лечение занимает несколько занятий, после чего можно переходить к технике наводнения. Ниже в качестве примера приводим вербализацию, помогающую поддерживать высокий уровень страха при фобии крыс: "Вообразите, что вы трогаете крысу в лаборатории... Она огрызается и начинает кусать ваши пальцы... затем бежит по вашей руке... Неожиданно сильно кусает вашу руку, и затем вы уже чувствуете ее на вашем теле... Она пробирается на вашу шею и кусает ее... Вы ощущаете ее хвост на лице... Она забирается вам на голову... путается в волосах... Вы пытаетесь схватить ее своей кровоточащей рукой, но она сопротивляется... Неожиданно выскальзывает, спускается по лицу и прыгает за пазуху" и т. д.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОЛОГИЯ Созданная Альфредом Адлером (Adler А.), И. п. явилась крупным шагом вперед в понимании человека, неповторимости его уникального жизненного пути. Именно И. п. предвосхитила многие положения гуманистической психологии, экзистенциализма, гештальт-терапии и др.

И. п. включает в себя такие понятия, как: жизненные цели, стиль жизни, схема апперцепции, чувство общественного (Gemeinschaftsgefuhl) и связанная с ним потребность в социальной кооперации, самость. Адлер полагал, что жизненные цели, мотивирующие поведение человека в настоящем, ориентирующие его на развитие и достижение исполнения желаний в будущем, коренятся в его прошлом опыте, а в настоящем поддерживаются актуализацией чувства опасности, незащищенности. Жизненная цель каждого индивидуума складывается из его личного опыта, ценностей, отношений, особенностей самой личности. Многие жизненные цели сформировались еще в раннем детстве и остаются до поры до времени неосознанными. Сам Адлер считал, что на его выбор профессии врача повлияли частые болезни в детстве и связанный с ними страх смерти.

Жизненные цели служат индивидууму для защиты против чувства беспомощности, средством соединения совершенного и могущественного будущего с тревожным и неопределенным настоящим. При выраженности чувства неполноценности, столь характерного для больных неврозами в понимании Адлера, жизненные цели могут приобретать преувеличенный, нереалистический характер (автором открыты механизмы компенсации и гиперкомпенсации). У больного неврозами часто наблюдается весьма значительное расхождение между сознательными и неосознаваемыми целями, в результате чего он игнорирует возможность реальных достижений и предпочитает фантазии на тему личного превосходства.

Стиль жизни - это тот уникальный способ, который выбирает человек для реализации своих жизненных целей. Это интегрированный стиль приспособления к жизни и взаимодействия с ней. Симптом болезни или черта личности могут быть поняты лишь в контексте стиля жизни, как своеобразное его выражение. Поэтому так актуальны сейчас слова Адлера: "Индивидуум как целостное существо не может быть изъят из своих связей с жизнью... По этой причине экспериментальные тесты, которые имеют дело в лучшем случае с частными аспектами жизни индивидуума, мало что могут сказать нам о его характере..."

В рамках своего стиля жизни каждый человек создает субъективное представление о себе и мире, которое Адлер называл схемой апперцепции и которое детерминирует его поведение. Схема апперцепции, как правило, обладает способностью самоподтверждения, или самоусиления. Например, изначальное переживание человеком страха приведет его к тому, что окружающая ситуация, с которой он вступит в контакт, будет восприниматься им как еще более угрожающая.

Под чувством общественного Адлер понимал "чувство человеческой солидарности, связи человека с человеком... расширение ощущения товарищества в человеческом обществе". В определенном смысле все человеческое поведение социально, поскольку, говорил он, мы развиваемся в социальном окружении и наши личности формируются социально. Чувство общественного включает ощущение родства со всем человечеством и связанность с жизненным целым.

Опираясь на теорию эволюции Дарвина, Адлер полагал, что способность и потребность кооперироваться являются одной из важнейших форм приспособления людей к среде. Только кооперация людей, согласованность их поведения предоставляют им шанс преодоления действительной неполноценности или ощущения ее. Заблокированная потребность в социальной кооперации и сопутствующее ей чувство неадекватности лежат в основе неприспособленности к жизни и невротического поведения.

Афористично звучат слова Адлера: "Если человек сотрудничает с людьми, он никогда не станет невротиком".

Понятие самости, как и многие категории психоанализа, автор не относит к операциональным. Самость в его понимании тождественна творческой силе, с помощью которой человек направляет свои потребности, придает им форму и значимую цель. Формирование жизненной цели, стиля жизни, схемы апперцепции - акты творчества. Самость руководит и управляет индивидуальным реагированием на окружающее. По мнению Адлера, основным недостатком в понимании Фрейдом (Freud S.) личности и сущности психотерапевтического процесса была недооценка уникальности человеческой судьбы. Самость - форма реализации этой уникальности, она активно формирует стиль жизни, отвергая одни переживания и избирательно принимая другие.

В концепции психотерапии Адлер выделял 3 аспекта: понимание и принятие пациентом индивидуального стиля жизни; помощь пациенту в понимании себя; тренировка и усиление социального интереса, потребности в социальной кооперации.

Как правило, сеанс психотерапии начинается с анализа индивидуального стиля жизни пациента, т. е. поиска тех проблем, которые отражаются в поведении его на разных этапах онтогенеза. Этому помогает анализ самых ранних воспоминаний или наиболее значимых событий детства. Воспоминания, которые первыми придут на ум, по мнению Адлера, далеко не случайны, а соответствуют тем психологическим проблемам, которые пациент самостоятельно решить не мог как в прошлом, так и в настоящем. В рассказе пациента найдут отражение негативные обстоятельства, повлиявшие на его личностный рост, а именно - органическая неполноценность, эмоциональное отвержение или избыточное потворство со стороны родителей. Важно также обращать внимание на невербальные сообщения пациента - мимику, жесты, интонацию голоса, а также ключевые слова (глаголы), которыми он выражает прошлые действия (прообраз практики нейролингвистического программирования).

Сама психотерапия представляет собой процедуру, отличную от психоанализа Фрейда. В беседах с пациентом психотерапевт создает атмосферу безопасности, доброжелательности, сочувствия и поддержки. Он собирает материал, интегрирует те части прошлого и настоящего опыта больного, которые ускользали от его осознания. А затем возникшая вновь целостность "с улыбкой возвращается психотерапевтом пациенту". Непременными условиями психотерапии является установление визуального контакта и эмпатического раппорта.

Следующий шаг в психотерапии Адлера - оказание помощи пациенту в понимании себя. Что в прошлом опыте переживалось и переживается как слабость, недостаточность, некомпетентность? Какие цели ставит перед собой пациент, чтобы достигнуть невротических атрибутов превосходства? Если когнитивное осознание этих реалий пациентом достигнуто, то он оказывается готовым воспринять этот опыт и эмоционально, а в дальнейшем через выполнение конкретных заданий психотерапевта реализовать его в поведении. Наконец, сотрудничество психотерапевта и пациента становится предметом их совместного обсуждения. Что испытывает пациент по отношению к психотерапевту? Какие переживания из его раннего опыта он проецирует на психотерапевта? Пациент, удовлетворив свою потребность быть услышанным, понятым, принятым, становится способным открыться альтруистическому опыту и осознать собственную противоречивость. Своим новым поведением, интересом к проблемам ближних он инициирует изменения в социальном контексте, от которого, в свою очередь, сам зависит.

Таким образом, схема развития психотерапевтического процесса в И. п. выглядит следующим образом:

1) вхождение психотерапевта в контакт с пациентом с помощью эмпатии, доброты, поддержки;

2) формирование ответственности пациента за успех лечения (сигналом о готовности его к сотрудничеству с психотерапевтом служит, в частности, желание вспомнить собственное прошлое);

3) когнитивное осознание пациентом жизненного стиля и проблем самости;

4) эмоциональное отреагирование и соприкосновение с ранее неосознаваемым чувственным опытом;

5) проверка в реальности нового опыта.

И. п. в 20-40-х гг. XX столетия была очень популярна в странах Западной Европы и США.

ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ В И. п. в качестве основного инструмента лечебного воздействия выступает психотерапевт, а психотерапевтический процесс протекает в диаде врач-пациент. В организационном аспекте И. п. отлична от групповой (где инструментом лечебного воздействия выступает и психотерапевтическая группа), коллективной и семейной психотерапии. Используется в рамках практически всех концептуальных и методических направлений в психотерапии, которые и определяют специфику психотерапевтического процесса, цели и задачи, способы воздействия, методические приемы, тип контакта между пациентом и психотерапевтом, длительность и другие переменные И. п.

И. п. проводится одним психотерапевтом, редко двумя (биполярная терапия) или несколькими котерапевтами. Часто является элементом комплексной терапии в сочетании с другими формами психотерапии, фармако-, физио- или социотерапией. Выделяют также комбинированную терапию, совмещающую индивидуальную и групповую (или семейную) психотерапию, проводимую одним психотерапевтом, и сочетанную терапию, при которой пациент проходит И. п. у одного психотерапевта и одновременно участвует в семейной или групповой психотерапии у других психотерапевтов.

Сочетание с групповой психотерапией, центрированной на групповой динамике, или семейной психотерапией, фокусирующейся на семейной микрогруппе как целостном субъекте системного психотерапевтического вмешательства, может предлагаться пациенту только после тщательной проработки психотерапевтических целей, учитывающей как лечебный потенциал разных форм психотерапии, так и их возможный антагонистический эффект.

История становления и развития И. п. предшествует истории возникновения других форм психотерапии, например групповой или семейной, независимо от их направления, и связана с общей историей психотерапии.

Структура целей различных современных форм психотерапии применительно к И. п. представлена на основании разработок Орлински, Ховарда (Orlinsky D. Е., Howard K. I., 1986) в табл. 1.

Таблица 1. Цели современных форм психотерапи и


Тип цели
Примеры
Цели для сеанса психотерапии (для терапевтического процесса): конкретно и краткосрочноУглубление самоэксплорации
Уменьшение страха при обсуждении запретной темы
Соблюдение инструкций при выполнении рекомендаций психотерапевта
Микрорезультаты (после сеанса): конкретно и краткосрочноПрекращение избегания повседневных ситуаций, которые ранее избегались
Улучшение способности понимания причинных связей конкретной социальной конфликтной ситуации
Макрорезультаты (после сеанса): глобально и долгосрочноПозитивная самохарактеристика
Соответствующая сила "Я"
Адекватное ожидание собственной эффективности
Улучшение способности к коммуникации
Стабильная и генерализованная ситуационная компетентность

Выделение общих факторов лечебного действия И. п. в значительной степени определяется теоретическими взглядами исследователей. Так, Мармор (Marmor J., 1978) при наблюдении за психотерапевтами различных направлений (психоанализ, поведенческая психотерапия, гештальт-терапия и др.) отметил восемь основных факторов, присущих всем психотерапевтическим методам в той или иной степени: 1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом как основа, на которой строится психотерапия; 2) первоначальное ослабление напряжения, основанное на способности пациента обсуждать проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь; 3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта; 4) оперантная модификация поведения больного за счет одобрения или осуждения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с психотерапевтом; 5) приобретение социальных навыков на примере психотерапевта; 6) убеждение и внушение - явное или скрытое; 7) применение или репетирование более адаптивных методик при условии - 8) эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта.

Важной общей характеристикой И. п. является последовательность его фаз (Kanfer F. H., Grimm L. G., 1980), с которыми связаны конкретные цели и средства их достижения (табл. 2).

Таблица 2. Фазы психотерапевтического процесса


Фаза
Цели
Средства
Определение показанийДиагностическое обследование.
Выбор терапевтического метода
Беседа/анамнез
Личностные и клинические тесты
Медицинское обследование
Построение терапевтических отношенийРолевое структурирование (объяснение и облегчение принятия пациентом его роли как пациента)
Формирование позитивных ожиданий при изменениях
Построение терапевтического союза
Передача знаний об общей концепции этиологии
Реализация уважения и эмпатии
Разъяснение правил психотерапии
Терапевтический контракт
Проведение терапевтического обученияСистематическая модификация поведения (поведенческая терапия)
Анализ и учет опыта при определении мотивов поведения и переживаний (психоанализ)
Реструктурирование представлений о себе (разговорная психотерапия)
Применение специальных психотерапевтических техник
Непрерывное наблюдение и анализ психотерапевтического сеанса
 
Оценка результата терапииПсиходиагностический учет степени достижения терапевтической цели
Обеспечение генерализации результатов терапии
Формальное завершение терапевтических отношений
Беседа
Диагностические методы
При определенных условиях - редуцирование терапевтических контактов
Договоренность о завершении терапии по взаимному соглашению

И. п. представляет собой сложный процесс, в котором взаимодействуют различные социокультурные факторы, профессиональные качества и личностные особенности как пациента, так и психотерапевта, помимо собственно психотерапевтической техники и условий ее реализации. При И. п. особенно важна роль психотерапевта. Согласно исследованиям Бютлера (Beutler L. E. et al., 1994), характеристики психотерапевта, влияющие на процесс психотерапии, могут разделяться на объективные: возраст, пол, этнические особенности, профессиональная основа, терапевтический стиль, психотерапевтические техники и субъективные: личностные копинговые особенности, эмоциональное состояние, ценности, отношения, убеждения, культурные взаимоотношения, терапевтические взаимоотношения, характер социального влияния, ожидания, философская терапевтическая ориентация.

По срокам проведения И. п. может условно делиться на краткосрочную и долговременную. Граница обычно определяется числом психотерапевтических занятий. По мнению большинства исследователей, психотерапия длительностью до 20 (реже до 40) занятий относится к краткосрочной. Современной тенденцией почти всех концептуальных и методических направлений является стремление к краткосрочности, базирующееся на повышении интенсивности, интегративности психотерапии, конкуренции в снижении материальных затрат без снижения эффективности. Иногда краткосрочность служит одним из принципов, страхующих пациентов от развития "психотерапевтического дефекта", "бегства в психотерапию" и перекладывания ответственности за свою жизнь на психотерапевта.

Долговременные формы И. п. наиболее характерны для психодинамической (психоаналитической) психотерапии, которая может продолжаться до 7-10 и более лет при средней частоте психотерапевтических занятий 2-3 раза в неделю. Продолжительность лечения зависит, в частности, от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе лечебного процесса (краткосрочная психодинамическая психотерапия фокусируется на разрешении главного конфликта). Частые встречи с пациентом позволяют психотерапевту проникнуть в его внутреннюю жизнь, ведут к более полному развитию переноса, а также поддерживают больного на протяжении всего периода лечения. В ходе долговременной психотерапии расширяется самопознание пациента, выявляются и разрешаются внутриличностные бессознательные конфликты, формируется понимание механизмов психической деятельности, что позволяет завершать процесс лечения. Урсано, Зонненберг, Лазар (Ursano R. J., Sonnenberg S. M., Lazar S. G., 1992) выделяют следующие критерии окончания терапии. Пациент:

1) чувствует ослабление симптомов, которые воспринимаются как чуждые;

2) осознает свои характерные защитные механизмы;

3) способен принять и признать типичные для себя реакции переноса;

4) продолжает самоанализ в качестве метода разрешения своих внутренних конфликтов. Вопрос о завершении лечения поднимает пациент, но его может поставить и психотерапевт в результате анализа рассуждений и переживаний пациента по этому поводу. Дата завершения лечения устанавливается заранее по взаимному согласию психотерапевта и пациента.

Долговременная И. п. используется в рамках и других направлений, помимо психодинамического. Так, при наличии сложной, множественной симптоматики или выраженных личностных нарушений наиболее склонная к краткосрочности поведенческая психотерапия может продолжаться до 80-120 занятий в попытках достижения желаемого эффекта. Не редкостью является длительность лечения при психотерапии экзистенциально-гуманистической направленности, представители которой иногда считают необходимым оказывать пожизненную помощь и поддержку пациентам.

При проведении длительной психотерапии необходимо иметь в виду зависимость скорости улучшения состояния пациентов от числа психотерапевтических занятий. Как показали современные, выполненные на большом материале исследования Ховарда (Howard K. I., 1997), в общем, скорость такого улучшения быстро нарастает лишь до 24-го занятия, а затем резко замедляется. Психотерапевт должен быть готов к такой динамике и при необходимости последовательно продолжать выполнение намеченных и обоснованных психотерапевтических планов.

Выбор конкретных форм и методов психотерапии для индивидуальной помощи пациенту является непростой задачей. Не прекращаются споры о преимуществах и возможностях того или иного психотерапевтического направления или "школы". Современные научные достижения позволяют рассматривать психотерапию не просто как собрание методов, основанных на личных свидетельствах или системе убеждений, созданной той или иной "школой", что больше характерно для религиозных культов, чем научного подхода. Создаются критерии научности психотерапии, а научный анализ (например, метаанализ) позволяет реально предсказывать эффективность конкретного метода психотерапии при той или иной патологии, требующей психотерапевтического вмешательства (Perrez M., 1989), показателями научной обоснованности того или иного метода психотерапии являются прежде всего:

1) доказательства эффективности;

2) обоснование предположениями, которые не противоречат современным научным данным.

При выборе методов психотерапии целесообразно учитывать данные Граве и соавт. (Grawe K. et al., 1994). Применительно к индивидуальной психотерапии метаанализ эффективности различных видов психотерапии показал, что многие методы не исследовались научно приемлемым образом, а эффективность других существенно различается. Достаточно убедительными были результаты интерперсональной психотерапии Клермана и Вейссман (Klerman G. L., Weissman M. M.) у пациентов с депрессией и нервной булимией. Клиент-центрированная психотерапия Роджерса эффективна при невротических расстройствах, а также показана для лечения алкоголизма и даже шизофрении, при этом часто в комбинации с методами поведенческой психотерапии. Высокую эффективность, но при ограниченном спектре патологии, показали методы когнитивно-поведенческого направления. Специфические фобии хорошо поддаются лечению систематической десенсибилизацией. При полиморфных фобиях, включавших и панические атаки, наиболее эффективными оказались методики конфронтации с ситуациями, которых боялись пациенты. Когнитивная психотерапия (Бек (Beck А. Т.)) была успешной при лечении депрессий, а также страхов и личностных расстройств.

Из числа отечественных наиболее научно обоснованной и подтвердившей свою широкую клиническую эффективность индивидуальной формой психотерапии является личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, основанная на теории отношений В. Н. Мясищева, представленная Б. Д. Карвасарским и его сотр.

По современным данным Бергина и Гарфилда (Bergin A. E., Garfield S. L, 1994), в мире используется более 400 психотерапевтических техник для взрослых пациентов и более 200 для детей и подростков. Большинство из них применяется в И. п. Лишь в многотомных энциклопедических изданиях возможно краткое знакомство с ними. Большое значение в И. п. имеет психотерапевтический контакт, поскольку при И. п. он создает оптимальные условия лечения и служит ведущим инструментом психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, представлениях, отношениях и поведении пациента. Психотерапевтический контакт содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (с отреагированием или "вентиляцией" эмоционального напряжения), эмоциональная поддержка, обратная связь, помогающая осознать свои мысли, переживания и поведение. Психотерапевтический контакт формируется на основе развития взаимопонимания, коммуникации между психотерапевтом и пациентом. Важнейшей задачей врача при этом является создание устойчивых, доверительных отношений с больным. Психотерапевт проявляет уважение к пациенту, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь. Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, необходимое для оптимального психотерапевтического контакта, достигается обоюдными вербальными и невербальными средствами общения. После установления первоначального контакта между психотерапевтом и пациентом их общение приводит к созданию определенных взаимоотношений, которые сохраняются в ходе психотерапии или изменяются на разных ее этапах. В. А. Ташлыков выделяет два основных типа ролевого взаимодействия в психотерапевтическом контакте: руководство и партнерство. Руководство как выражение авторитета (власти) специалиста отражает традиционную медицинскую модель отношений "врач- пациент", при которой врач доминирует, занимает ведущую позицию, берет на себя ответственность за решение основных задач в период лечения, а пациент остается подчиненным, сравнительно малоактивным или пассивным объектом терапии. Такой психотерапевт наделяется магическими качествами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям, что может иметь положительное значение при выборе симптоматических методов И. п. или при слабой первичной мотивации пациента к лечению. Партнерство как модель неавторитарного сотрудничества, терапевтического союза предполагает активное участие больного в психотерапевтическом процессе, развитие ответственности и самостоятельности, умение делать выбор между альтернативными решениями. Психотерапевт эмпатическим подходом создает безопасную атмосферу общения, в которой пациент может свободно говорить о тягостных переживаниях и открыто выражать свои чувства. Современные, наиболее эффективные методы И. п. осуществляются на основе формирования терапевтического союза.

ИНИЦИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПО ДЮРКХАЙМУ. Метод психотерапии (initiatische therapie), основанный в 1950-х гг. в Германии немецким религиоведом, философом и психологом Дюркхаймом (Durckheim K. G., 1896-1988) и его вначале сотрудницей, а затем женой, психологом Гиппиус-Дюркхайм (Hippius-Durckheim M., род. в 1909). Он представляет собой синтез восточной мудрости и западной психотерапии, "мост между христианской и буддийской мистикой, с одной стороны, и современной экзистенциальной философией - с другой" (Wotruba A. 1987).

И. т. п. Д. стремится "открыть дверь в таинственный мир" и показать, что "истинное Я" далеко выходит за рамки прагматических отношений повседневности. Она хочет инициировать процесс высшего развития. Психотерапией она является в том смысле, что пытается аналитически трактовать символы и картинки, предлагаемые в различных упражнениях.

Основополагающий элемент работы - это медитативное положение, в котором проводятся различные упражнения. Оно схоже с формой медитации в дзэн-буддизме, которое стало известно в Европе благодаря И. т. п. Д. В Тодмоос-Рютте, небольшом местечке в Верхнем Шварцвальде, Дюркхаймы построили центр встречи и образования, который считается центром инициальной терапии. Сейчас там находятся 50 из 150 психотерапевтов, работающих по принципу экзистенциальной психологии. Новые идеи они заимствуют у многих людей других профессий, которые приезжают в Тодмоос-Рютте для получения дальнейшего образования. До 1965 г. Дюркхайм называл свой метод "большой терапией" или "терапией для осуществления своего настоящего Я". И только в 1968 г. появляется понятие "инициальная терапия", которое с 1970 г. закрепляется за психотерапией по Дюркхайму и Гиппиус.

Идеи инициальной терапии основываются по большей части на опыте, приобретенном Дюркхаймом за 8 лет пребывания в Японии, где он работал аккредитованным послом при посольстве нацистской Германии. На его работу повлияло долгое занятие восточной мистикой, а в особенности дзэн-буддизмом, а также изучение европейской мистической традиции, прежде всего работ доминиканского монаха Экхарта (Eckhart M., 1260-1327). Мария Гиппиус привнесла в терапию свой опыт работы по методу Юнга (Jung С. G.).

Образование (для получения диплома и для повышения квалификации) можно получить в Тодмоос-Рютте, учеба длится настолько долго, насколько к этому готовы заинтересованные студенты, но в любом случае растягивается на несколько лет. Она рассматривается как собственный путь по ступеням самопознания и независимо от предыдущего образования доступно в принципе каждому. Условием является лишь сам процесс, инициальное самопознание.

Терапия состоит из комбинации работы над телом, живописи, осязательных упражнений, упражнений на ощущения, в сопровождении средств для творчества (работа с глиной, красками, музыкой, танцами, мечом, жестами и манерами), с помощью которых человек может почувствовать себя в качестве того, кто прикасается, и того, к кому прикасаются, открыть в себе нераскрытый творческий потенциал. К терапии также относится глубинно-психологическое раскрытие (или разгадывание) картин, снов и биографий, а также медитация (сидение в тишине) и экзерсициум (упражнения, относящиеся к повседневной жизни). Считается, что человеку нужно предоставить поле для исследований, где он сам мог бы прочувствовать себя и познать то, что Дюркхайм называл "двойным источником" человека. Таким образом на поверхность нашей жизни выйдет новое существование из самого человека, из его истоков и его отношения к себе.

Под понятием "инициальная терапия" всегда подразумевается одновременно инициация и индивидуализация. Душевные и психосоматические заболевания понимаются при этом не только как "лишний" симптом, а рассматриваются как препятствие на пути к общему оздоровлению и становлению человека (индивидуализации). И. т. п. Д. осуществляется исключительно на трансперсональном уровне. Проработка проблем на "реальном" уровне просто не предполагается. Она может дать важные импульсы через поиск смысла жизни и самопознание, для лечения психических нарушений пригодны лишь некоторые ее элементы, например медитация или медитативное рисование в рамках общего клинического процесса лечения.

И. т. п. Д. особо рекомендуется людям, ищущим смысл своей жизни, а также тем, кто переживает кризис или срыв и нуждается в новых ориентирах. Она используется и для лечения психических расстройств, таких как фобии и депрессии, психосоматических нарушений и нервной анорексии; не показана для лечения лиц, страдающих алкогольной, наркотической и лекарственной зависимостью.

ИНСАЙТ. Понятие И. (англ. insight - постижение, озарение) отражает психологический феномен - внезапное, новое и невыводимое из прошлого опыта понимание, постижение существенных отношений и структуры ситуации в целом, посредством которого осуществляется осмысленное решение проблемы. Понятие И. введено гештальт-психологией (Кёлер (Kohler W.)) и противопоставляется бихевиористскому понятию "пробы и ошибки". В первом случае решение проблемы осуществляется мгновенно, а во втором - постепенно, путем длительных поисков. Кроме того, для гештальтистов И. означает переход к новой познавательной, образной структуре, соответственно которой сразу же меняется характер приспособительных реакций.

И. в психотерапии представляет собой слияние эмоциональных переживаний пациента в условиях "здесь и теперь" с когнитивным учетом предшествующих причин или событий и последствий имеющегося у него дезадаптивного жизненного стереотипа. В рационально-эмоциональной и когнитивной психотерапии И. рассматривается как процесс установления зависимости между жизненными событиями и психологическими реакциями. Он связан с обнаружением значения, которое пациент придает внешнему окружению и внутренним ощущениям.

В психодинамической психотерапии инсайт-ориентированные беседы начинаются с анализа симптомов, затем акцент переносится на эмоциональные состояния, осуществляется переход к И. с учетом связи эмоциональных состояний и жизненной ситуации, далее к личностным стереотипам и представлениям, которые создали данную жизненную ситуацию, и, наконец, - к опыту раннего детства. Для достижения И., а также исследования функционирования личности больного неврозом требуется разностороннее изучение происхождения невротических стереотипов и представлений как объяснимых реакций и способов адаптации к психотравмирующему опыту раннего периода развития. И. взаимосвязан с интерпретациями, с помощью которых пациент постепенно подводится к осознанию влияния эдипова комплекса на происхождение своих проблем. В результате у пациента наступает внезапное прозрение, И., в сознании устанавливаются связи между настоящими проблемами, страхами, эдиповскими влечениями, переносом в отношениях с психоаналитиком. Последующая переработка И. приводит к соответствующим личностным изменениям пациента.

При личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии расширение сферы сознания происходит, в частности, вследствие И., нового понимания прежде неосознаваемых связей между настоящим и прошлым в особенностях представлений, переживаний и поведения. Достигаемая при этом глубина И. может быть различной. Первый уровень - преимущественно интеллектуальное понимание: в сознании пациента возникает связь между проявлениями невроза и психотравмирующими факторами, патогенной ситуацией, что является лишь условием проведения психотерапии. Второй уровень - осознание пациентом связи между патогенной ситуацией и особенностями личности, позволяющее прояснить существование и содержание внутриличностных конфликтов. Третий уровень - осознание связи между стереотипами личностного реагирования и внутриличностными конфликтами, психологической защитой, связанными с нарушенной системой отношений, сформировавшейся в процессе развития личности на разных жизненных этапах.

ИНТЕГРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. В последнее десятилетие нарастает интерес исследователей и практиков к проблемам и возможностям развития И. п. (Beitman В. D., Goldfried M. R., Norcross J. С., 1989). О значимости интегративного движения в психотерапии свидетельствует и издание международного "Журнала интегративной и эклектической психотерапии". И. п., в отличие от эклектической психотерапии, использующей сочетание приемов различных психотерапевтических направлений, предполагает прежде всего концептуальный синтез разных теоретических систем психотерапии. В то же время эклектический подход является одним из элементов И. п., объединяющей конкретные лечебные методы из разнородных источников.

И. п. может развиваться на основе следующих подходов:

1) использования эклектической модели, объединяющей различные методы психотерапии, исходя из потребностей лечебной практики;

2) интеграции соответствующих научных дисциплин - медицины, психологии, социологии, педагогики, нейрофизиологии, философии, психолингвистики и др.;

3) синтеза теоретических положений различных психотерапевтических ориентации с учетом ведущей концепции личности и ее развития, психопатологии и симптомообразования.

Существенные возможности для развития И. п. предоставляет также поиск общего знаменателя для различных теоретических моделей посредством перевода их понятий на общепринятую терминологию или путем описания психотерапевтического процесса с позиций разных направлений. Следующие факторы способствовали развитию интегративного движения в психотерапии: 1) распространение многочисленных форм и методов психотерапии, затрудняющих выбор, а также их изучение и применение; 2) неадекватность ни одного из психотерапевтических направлений для всех категорий пациентов; 3) поиск общих базовых процессов, характерных для всех форм психотерапии, и постепенное признание того факта, что разные методы, по сути, могут иметь больше сходств, чем различий; 4) примерно равная эффективность лечения независимо от форм психотерапии; 5) акцент на существенной роли взаимоотношений психотерапевт-пациент при любых формах психотерапии; 6) социально-экономические процессы в обществе, предъявляющие повышенные требования к качеству, продолжительности и эффективности лечения и оказывающие более сплачивающее, чем разъединяющее психотерапевтов действие. Важнейшей характеристикой интегративного движения в психотерапии является учет психотерапевтом при выборе методов не столько собственных теоретических позиций, сколько индивидуальных клинико-психологических особенностей личности и болезни, а также потребностей пациента.

Хотя И. п. получила развитие в последнее десятилетие, в предшествующие годы также делались попытки постановки вопросов интеграции в психотерапии, росло понимание важности учета в психотерапии взаимодействия когнитивных, эмоциональных и поведенческих аспектов функционирования пациента. Внутри единого психотерапевтического подхода целесообразно использование, в зависимости от задач этапа лечения, определенных приемов воздействия на познавательные, эмоциональные и поведенческие стереотипы нарушенного реагирования пациентов. Различные комплексы из этих методов наиболее детально разработаны в том или ином психотерапевтическом направлении и могут дополнять друг друга. В частности, на одном этапе лечения необходим психодинамический подход, расширяющий сферу познания (осознание бессознательного материала), на другом этапе - поведенческий подход, помогающий пациенту выработать новое, более конструктивное и зрелое поведение. Одним из общих свойств применения любой формы психотерапии является наличие ступеней, или фаз: установление контакта и активное участие пациента в психотерапевтическом процессе; определение психотерапевтической "мишени" (симптоматика, конфликт, самооценка и др.); изменение прежних дезадаптивных способов восприятия, переживания и поведения; окончание лечебного курса.

Давно предпринимались попытки синтезировать психоаналитическую и бихевиористскую теории. Однако все ограничивалось реинтерпретацией поведенческих приемов в психодинамических формулировках либо перефразированием положения психоаналитической теории в рамках концепции научения. Речь идет о разработке психотерапевтических подходов, сочетающих психодинамические и поведенческие методы в интегративной терапии больных (Murray M. Е., 1976). В этом случае психотерапевт при анализе симптомообразования учитывает как интрапсихическую динамику, так и актуальную жизненную ситуацию пациента и обстоятельства, подкрепляющие проявления болезни.

Отмечаются также попытки интегрировать когнитивные и поведенческие подходы в психотерапии. Познавательно-обучающий подход как синтез когнитивного и поведенческого направлений в психотерапии, с одной стороны, признает важность интраперсональных факторов в адаптации, а с другой - акцентирует роль переменных окружения, влияющих на феноменологию и функционирование личности больных (Mahoney M. J., 1977). Сущность этой новой, интегративной формы психотерапии основывается на следующих предпосылках:

1) человеческий организм реагирует не столько на окружающие обстоятельства как таковые, сколько на когнитивные представления о них;

2) эти когнитивные представления функционально связаны с процессами и параметрами научения;

3) большинство человеческих знаний когнитивно опосредованы;

4) мысли, чувства и формы поведения каузально взаимосвязаны.

Эти положения определяют и главные цели психотерапии: перцептуальные навыки, моторные (исполнительные) навыки, ассоциативные навыки. Пациента обучают тонкому перцептуальному различению воздействий окружающей среды и внутренней стимуляции (мысли, чувства, образы, биохимические изменения и др.). Усвоение этих сложных знаний дополняется тренингом развития и критической оценки ассоциаций (в частности, убеждений, ожиданий). Больному дают возможность убедиться в том, что мысли и образы могут играть важную роль в адаптации и феноменологии личности. В заключение пациенту обычно предлагается тренинг исполнительных навыков, расширяющих выбор поведения в регулировании внешних или внутренних воздействий.

Широкое сочетание различных видов психотерапии, прежде всего экзистенциальной, используется в одном из новых направлений - психосинтезе, цель которого - гармонизация и интеграция в единое целое всех качеств и функций индивидуума. Нейролингвистическое программирование, междисциплинарная интегративная концепция психотерапии, предоставляет в распоряжение психотерапевта метамодель как поэтапную стратегию психотерапевтического поведения, расширяющую модель мира пациента и создающую условия для процесса изменения личности. Предполагается, что данная метамодель может использоваться психотерапевтом любой ориентации и на определенном этапе должна быть интегрирована в лечебный процесс с методами, существующими в уже установившихся видах психотерапии. Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Карвасарского, Исуриной, Ташлыкова как открытая психотерапевтическая система в последние годы расширяет свои возможности благодаря интеграции некоторых теоретических принципов и приемов поведенческой и гуманистической психотерапии (прежде всего клиент-центрированной психотерапии и гештальт-терапии). Становление интегративной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии требует синтеза концептуальных основ психологии отношений, деятельности и общения личности, нарушений ее развития и реконструкции. На базе этой интегративной концепции психотерапии возможно включение в данную систему релевантных ей и наиболее эффективных лечебных методов других психотерапевтических ориентации.

Таким образом, становление И. п. представляет собой движение в направлении концептуального синтеза современных научных теорий личности и ее изменения, а также соответствующих им психотерапевтических методов.

ИНТЕГРАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО ПЕТЦОЛЬДУ. Метод, направленный на интеграцию различных направлений и одновременно пытающийся подвести под психотерапевтическую деятельность научный фундамент. Этот метод называют также интегративной гештальт-терапией. Интегративную терапию начал развивать с середины 1960-х гг. немецкий психолог, теолог и философ Петцольд (Petzold H., род. в 1942 г.) вместе со своими сотрудниками. По Петцольду, "интегративная терапия связывает метод с конфликт-центрированным, глубинным подходом, включающим в себя упражнения и испытания определенных эмоций". Она расширяет принцип классической гештальт-терапии "здесь-и-сейчас" и одновременно временную перспективу, горизонты прошлого и будущего, учитывая при этом временной континуум, социальное и экологическое пространство в качестве контекста. Интегративная терапия понимается как интегративная интервенция.

И. п. п. П. направлена на то, чтобы воспринимать человека как нечто целое, и предлагает ему соответствующую терапию. При этом она основывается на опыте современных исследований по психотерапии, которые доказывают, что большинство подходов в психотерапии имеют общие основополагающие, но различные факторы воздействия и что благодаря совмещению этих факторов можно избежать односторонней направленности психотерапии. Петцольд пытается объединить в интегративной терапии теорию и практику психоанализа, гештальт-терапии, психодрамы, телесно-ориентированной психотерапии и когнитивно-поведенческой психотерапии. Не должно возникать случайной смеси упомянутых терапий (эклектизм), а, напротив, следует стремиться к всеобъемлющему систематическому подходу.

В профессиональном становлении на Петцольда значительно повлияли личные встречи с ведущими философами и психотерапевтами, что и привело к развитию интегративной терапии. Так как развитие И. п. п. П. ясно показывает влияние основателя на его метод, кратко остановимся на данном аспекте.

Во время своего обучения Петцольд увлекался философией и психотерапией. Мерло-Понти (Merleau-Ponty M. J. J., 1908-1961), известный французский экзистенциалист и феноменолог, а также философы Марсель (Marcel G. Н., 1889-1973), Фуко (Fuocault M., 1926-1984), Рикёр (Ricoer P., 1913) оказали на него сильное влияние. Благодаря встрече с русским психологом, врачом и философом В. Н. Ильиным (1890-1974) Петцольд узнал о "терапевтическом театре"; у врача и психиатра Морено (Moreno J. L, 1889-1974) он углубил свои познания в психодраме. В США Петцольд занимался гуманистической психотерапией и разнообразными формами телесно-ориентированной психотерапии. Он также познакомился с венгерским психоанализом, который испытал влияние психиатра и аналитика Ференци (Ferenczi S., 1873-1933).

Его разносторонние знания и интересы привели к попытке интеграции различных направлений и подведения под эту работу научного фундамента. Человек в интегративной терапии имеет душу и тело и ведет душевно-телесную жизнь. Ему присущи как сознательные, так и неосознанные устремления и чувства. С первой минуты своей жизни он обменивается информацией с окружающим миром и близкими людьми. Многие впечатления человек воспринимает через свое тело и сохраняет в своей "телесной памяти". Люди выражают себя через жесты, творчески используют свое тело, например в танце, и действуют с помощью своего тела.

Развитие человека невозможно представить без взаимообмена с другими людьми: "Человеком становятся через своих близких" (Петцольд). Современные познания в области исследования младенцев подтверждают это. Всем возрастам присущи взаимообмен и развитие: они ни в коем случае не исключают взрослую фазу развития. Душевные травмы и обиды в раннем детстве могут быть переработаны затем вместе с опытом более зрелого человека.

Быть "единым" с самим собой (отождествление) - подобный опыт переживается еще в материнской утробе. Петцольд говорит об "архаичном Я-теле" еще не родившегося ребенка: эмбрион чувствует, познает и вспоминает себя через свое тело. К концу первого года в ребенке возникает "рефлективное Я": он осознанно рассматривает себя как независимого человека и использует реакции своих близких для построения своей индивидуальности, которая меняется на протяжении всей жизни. Общественные условия, в которых люди живут и которые предписывают людям определенные роли, имеют влияние на возникновение какого-либо опыта у человека и последствия этого.

Поскольку люди связаны с миром социальных отношений, с семьей, с обществом, с рабочим коллективом или с кругом друзей, они находятся под их непрерывным влиянием. Хорошие, счастливые отношения обусловливают развитие человека и привносят творческую энергию; точно так же отношения и связи могут тормозить развитие, мешать и приносить вред.

И. п. п. П. основывается на современных знаниях в области развития, доказывающих, что на протяжении жизни могут случаться события, которые при достаточном повторении становятся болезненными или приносящими вред и даже приводят к болезни или нарушению. К ним относятся продолжительный стресс, завышенные требования, потери, неопределенность, подавление чувств и конфликтов. Точно так же человек способен познавать нечто такое, что помогло бы и поддержало его при преодолении небольших затруднений. Каждый человек переживает собственное индивидуальное развитие и проживает свою жизнь с собственными нагрузками и затруднениями со стороны своих социальных отношений и окружающего мира. Этому придается особенно большое значение в И. п. п. П. И поэтому не существует устоявшейся схемы по возникновению болезней и нарушений.

И. п. п. П. проводят в индивидуальной и групповой форме с детьми, молодежью, взрослыми, пожилыми людьми и умирающими. Она опирается на методы различных гуманистических, телесно-ориентированных (интегративная телесная терапия и терапия движений) и творческих терапевтических подходов и использует беседы в группах и индивидуально по методу гештальт-терапии.

Особенно важны доверительные, эмпатические и поддерживающие отношения между психотерапевтом и пациентом. Последнему подобная терапевтическая атмосфера помогает дать волю своим чувствам, выразить их и осмыслить с помощью соответствующего средства - через музыку, живопись, движение, телесный контакт. В И. п. п. П. никогда не идет речь о том, чтобы проявить себя во всей полноте, вместо этого в конце каждой встречи делается попытка осознать, что произошло. Терапия не может быть успешной без размышлений на тему, почему возникли те или иные чувства, какое значение они имеют "здесь и сейчас", что кроется за ними в прошлом и как мы можем с помощью нынешнего опыта смоделировать наше будущее. На протяжении всей терапии (и на каждой встрече) пациенты чувствуют уровни погружения их чувств и их знаний в самих себя. Как правило, встреча начинается с того, что пациенты размышляют о чем-либо, а психотерапевт подводит их к тому, чтобы представления и чувства, сопровождающие их проблему, смогли проявиться, и показывает пациентам, откуда они берутся. Этому процессу может способствовать живопись с различными материалами. Воспоминания могут быть рассмотрены во время психодрамы или кукольного представления по отдельным сценам. Возникающие ощущения могут быть углублены, в то время как пациенты полностью погружаются в это чувство и распределяют его по всему телу. Этот процесс может быть поддержан психотерапевтом с помощью определенных касаний или применения специальных положений тела. В заключение происходит "автономная телесная реакция": чувство ощущается физически и находит себе выражение: ненависть, горе, боль или радость выходят наружу. Обдумывается беседа о происшедшем.

С помощью техник поведенческой психотерапии пациенты пробуют новые модели поведения. С точки зрения И. п. п. П. существует четыре способа, ведущих к выздоровлению: познание смысла и вникание в проблему, корригирующий эмоциональный опыт, эмоциональная "подпитка", которые показывают пациенту, что "здесь-и-сейчас" можно испытать нечто лучшее, чем было раньше; активизация творческого потенциала способствует этому, а опыт пережитого чувства солидарности в группе помогает составить представление об общественных отношениях. Терапия применяется при лечении неврозов, психосоматических нарушений, психозах, а также алкогольной и наркотической зависимости. Она может использоваться для сопровождения душевнобольных людей, лиц с неизлечимыми и хроническими заболеваниями, для реабилитации и самопознания.

Получение образования по И. п. п. П. длится, как правило, пять лет. К практике допускаются лица психосоциальных профессий, педагоги и лечебные педагоги, социальные и медицинские работники. В курс образования входит 1000 часов теории и практики, а также около 500 часов, ориентированных на самопознание с помощью анализа и супервизии. В немецкоговорящих странах в настоящее время этой методикой пользуется несколько сотен специалистов.

ИНТЕНСИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Характеризуется: 1) ургентным видом помощи, связанным с наличием жизненно важной для пациента проблемы, требующей активного вмешательства психотерапевта в ситуацию и эмоциональной поддержки пациента (суицидальное поведение, фобии и др.); 2) выявлением внутриличностных конфликтов и коррекций неадаптивных когнитивных установок, способствующих усугублению кризиса; 3) моделированием психотравмирующей ситуации, отреагированием эмоций и поиском выхода из конфликта во время психотерапевтических занятий.

Существуют модификации И. п., основанные на бихевиористской, интеракционистской моделях, используется опыт когнитивно-поведенческой психотерапии и нейролингвистического программирования. И. п. осуществляется в индивидуальной, семейной и групповой формах, носит краткосрочный характер (1-15 психотерапевтических часов).

ИНТЕНСИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ФРОММ-РАЙХМАНН. Базируется на теории психоанализа Фрейда (Freud S.) и психоаналитически-ориентированных концепциях его последователей, в частности на интерперсональной психотерапии Салливана (Sullivan H. S., 1953). Принципы интенсивной психотерапии были сформулированы Фромм-Райхманн (Fromm-Reichmann F., 1951) в результате многолетнего опыта применения этой концепции и ее приемов как в клинике неврозов, так и в лечении больных психозами. Целью И. п. Ф.-Р. является уменьшение эмоциональных трудностей пациента и устранение вследствие этого его невротической или психотической симптоматики. Этой цели можно добиться в процессе И. п. Ф.-Р. путем достижения инсайта и понимания пациентом неосознаваемых ранее причин психических нарушений. Такое осознание, в свою очередь, часто способствует изменению динамической структуры личности пациента. В постановке задачи автор видит принципиальное отличие своей психотерапии от других важных психотерапевтических методов, таких как краткосрочная психотерапия, суггестивная психотерапия, гипнотерапия и др. Их целью является устранение симптомов, в результате чего пациент возвращается в социальную жизнь. Если они и стимулируют инсайт, то центрируются при этом лишь на ограниченные его звенья. В отличие от них И. п. Ф.-Р. способствует проникновению в суть происхождения и динамики проблем пациента. Природу этих проблем или эмоциональных трудностей Фромм-Райхманн, как и Салливан, видит в трудностях межличностных отношений. Знание и понимание индивида, по Фромм-Райхманн, может быть достигнуто только путем изучения его отношений с другими людьми. Степень его психического здоровья определяется тем, насколько он сознает явные межличностные отношения и управляет ими. Более того, скрытые внутри индивидуальные психоэмоциональные переживания, такие как намерения и мечты, также существуют на языке межличностного опыта. Из такой межличностной концепции психиатрии и психотерапии, рассматриваемых "как наука и искусство межличностных отношений", вытекает определение объекта И. п. Ф.-Р. Психотерапия направлена на исследование и понимание явных и скрытых психических операций как межличностных процессов. Ни один из этих процессов не может быть понят иначе чем в терминах межличностного взаимодействия с другим индивидом. Психотерапевтический процесс, таким образом, рассматривается как межличностное взаимодействие между пациентом и психотерапевтом - "участвующим наблюдателем", делающим исследование таких взаимодействий валидным. Принципиальная задача психотерапевтического интервью, по словам Фромм-Райхманн, состоит в том, чтобы облегчить приобретение осознаваемой информации о межличностных трудностях и проблемах. Решение этой задачи поможет пациенту понять причины беспокоящего его аспекта жизни и в итоге избавиться от симптоматики. Поиск и интериоризация информации осуществляется пациентом как коммуникатором с другим человеком, психиатром. Отсюда следует, что И. п. Ф.-Р. является процессом строго межличностной природы как по процедуре, так и по содержанию.

В процессе И. п. Ф.-Р. используются следующие приемы: осознание трудностей пациента во взаимоотношениях с другими посредством наблюдения и исследования динамики его взаимодействий с врачом; актуализация забытых переживаний; исследование опасении, связанных с вспоминанием забытого эмоционального опыта; анализ сопротивления; создание атмосферы безопасности и уверенности больного в том, что его воспоминания и актуальное общение с врачом интерпретируются с вниманием к его бессознательному.

Применение И. п. Ф.-Р. не только в лечении больных неврозами, но и в психиатрической клинике Фромм-Райхманн считала продуктивным, поскольку разделяла точку зрения Салливана, соединявшего развитие и прогресс психоаналитической психотерапии с распространением ее на различные нозологические группы. Кроме того, это связано с принципиальной научной позицией Фромм-Райхманн. По ее мнению, проблемы и эмоциональные трудности невротических и психотических пациентов в принципе сходны между собой, а также с эмоциональными трудностями психически здоровых людей, с которыми те время от времени сталкиваются. Автор подчеркивала, что первая и главная предпосылка для успешной психотерапии - обращение психотерапевта к ментальности пациента, уважение его личности. Такое уважение возможно только при условии понимания того, что трудности пациента не слишком отличаются от его собственных. Это утверждение Фромм-Райхманн было связано как с ее гуманистической ориентацией, так и с научной убежденностью, базирующейся на анализе психиатрических фактов.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЖИЗНЬ ПО АЛЕКСЕЙЧИКУ. Методика, разработанная литовским психотерапевтом Алексейчиком (Alekseicik A. E.) для организации терапевтических сообществ психотерапевтического отделения и групповой психотерапии пациентов с неврозами и другими пограничными расстройствами.

И. т. ж. п. А. - яркий пример эклектической психотерапии, сочетающей приемы гештальт-терапии, психодрамы, а также экзистенциальную ориентацию при отсутствии жестких концептуальных рамок. Для И. т. ж. п. А. характерна директивность, тщательная предварительная проработка сценария психотерапевтических и тренинговых занятий, интенсификация и драматизация включения участников в работу группы.

Основные принципы И. т. ж. п. А.:

1. Реалистичность (реализация правил "принятия судьбы" и "платы за все").

2. Синтетичность ("холистичность, тотальность" - поуровневая проработка пиковых переживаний участников группы с опорой на различные репрезентативные системы и с использованием широкого арсенала приемов).

3. Интенсификация переживаний (идентификация прорабатываемых переживаний и "выгорание лишнего").

4. Опора на сохранные психические процессы и компенсаторные механизмы.

5. Драматизация (приемы "зависания над бездной", повторные переключения полярных переживаний участников группы, драматическая детализация и эксплуатация групповой динамики - формирование ассоциативных связей создаваемой психодраматической ситуации с реальными проблемами и взаимоотношениями участников группы).

6. Истинность информации (достигаемая приемами "материализации" и редуцированного "измерения" переживаний).

7. Четкое определение психотерапевтических (или тренинговых) целей, динамическая открытая шкалированная (балльная) оценка (самооценка) психокоррекционного эффекта.

Автор организует 2-5-дневные тренинговые семинары для психотерапевтов, врачей и психологов. Жесткая личностно-ориентированная направленность позволяет расценивать эти занятия как своеобразный профотбор и лабораторию профессионального и личностного роста психотерапевтов.

ИНТЕРАКЦИОННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ. Метод разработан Хайгл-Эверс и Хайглом (Heigl-Evers A., Heigl F. S.) и представляет собой самостоятельный вариант групповой психоаналитической психотерапии. Модель И. п. занимает собственную "нишу" в психотерапевтических структурах, отличную как от коммуникативно-активирующих подходов, основанных преимущественно на поведенческих и психодраматических приемах, так и от классических психоаналитических подходов, где техническая сторона вмешательства психотерапевта и работа над переносом выглядят совершенно иначе. Метод интересен также и тем, что представляет собой одну из немногих систематически разработанных попыток психотерапии доэдиповских нарушений.

Теоретической основой модели является интеграция ряда концепций из социальной психологии и групповой динамики в основную психоаналитическую процедуру. Название метода заимствовано авторами у Кона (Cohn R.). Предметом психотерапии является манифестное коммуникативное поведение, регулирование взаимодействия между пациентами, социальные позиции и роли, которые выпадают индивиду в группе и которые он приписывает другим. Авторы используют основной принцип "селективной аутентичности" Кона. К техническим новшествам метода относится избирательное обращение с реакциями контрпереноса и формулирование "принципа ответа" вместо "принципа интерпретации". Анализ переноса не является предметом этого метода психотерапии.

Психотерапевт должен выступать в качестве объекта для больного, выполняя при этом различные роли. В начале психотерапии он подобен первичному (родительскому) объекту. Он постоянно доступен, надежен и устойчив в общении, с интересом относится к пациенту, даже если ситуация общения отягощена коммуникативными трудностями и негативными эмоциональными реакциями больного. Сначала психотерапевт должен воспринять жалобы больного (контейнерная функция по Байону (Bion W. R.)), облечь их в слова, что организовало и постепенно сделало бы их символичными для больного. Это происходит за счет того, что он обогащает сообщения больного собственными ассоциативными находками, образами и историями. Таким образом он предоставляет себя в распоряжение пациента в качестве вспомогательного "Я", замещая дефицитарные функции "Я" последнего.

Далее психотерапевт не интерпретирует бессознательные психические процессы больного, а, по определению автора, "отвечает", т. е. дает понять больному, что является его переживающим собеседником. Психотерапевт избирательно, помня о том, что пациент в состоянии воспринять, сообщает о своих собственных ощущениях, мыслях и ассоциациях, которые дополняют и положительно комментируют переживания больного, привносят новые для него оттенки значений, а иногда и новые истолкования. Тем самым, действуя наперекор регрессивному стремлению пациента к зависимому слиянию с психотерапевтом, он подчеркивает свою "альтеритарность" ("Мы - две отдельные личности с различными модусами восприятия, оценками, ощущениями и т. д.").

Пациента поощряют к регистрации намеренного характера своих переживаний, т. е. того, что его "Я" активно ориентировано на объекты. При этом он может чувствовать, что направляет на объекты аффективно окрашенные установки, действия, ориентирует на них желания и требования и ищет способы регулирования и активного воздействия на актуальные отношения.

Психотерапевт фиксирует внимание больного на произвольном характере его коммуникативного поведения и побуждает его к принятию ответственности за это.

Конкретизация этого замысла психотерапевта может осуществляться на двух уровнях: на реальном уровне взаимодействия психотерапевта и больного и на уровне внутреннего диалога с биографически значимыми лицами. Здесь следует еще раз подчеркнуть особенность установки психотерапевта, проявляющуюся в том, что он видит себя не в традиционном качестве проекционного экрана для реакций переноса больного, а как реальное лицо, которое сначала поддерживает и сопровождает больного в его намерениях, предлагая использовать себя в качестве заместительного "Я" в решении каких-то жизненных вопросов, а также допустить и опробовать в безопасном реальном обращении с собой ряд аффектов и импульсов, которые больной считает опасными для использования в общении с другими лицами. Одновременно он работает над обучением пациента вербализации коммуникативных переживаний. Этому аспекту опробования и научения в ходе общения придается особое значение в групповой И.п.

Больного побуждают к тому, чтобы он установил, имеется ли связь воспринятого в актуальном терапевтическом общении (например, установка боязливого избегания) с какими-то ситуациями прошлой жизни и как далеко они простираются в прошлое. Пациенту часто удается описать типичные примеры из своего биографического опыта и сделать зримым центральный конфликт отношений с лицами своего ближайшего окружения. Наблюдаемый извне и подвергаемый рефлексии биографический аспект подлежит более интенсивной проработке, когда больного побуждают к тому, чтобы он воспроизвел в виде внутреннего монолога прошлые события как сцены из романа или фильма. Нередко таким образом удается коррекция прежних установок больного с позиции его сегодняшнего "Я".

Одним из условий достижения целей лечения является постоянная модификация установок и приемов психотерапевта в направлении от вспомогательного "Я" больного к сотрудничеству между двумя автономными и равными личностями.

ИНТЕРДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ХАРАКТЕР ПСИХОТЕРАПИИ. Психотерапия как метод психических (психологических) средств лечебного воздействия является точкой пересечения ряда областей знания: медицины, психологии, социологии, педагогики и др. Интердисциплинарность как понятие получила особое распространение в связи с научно-техническим прогрессом, когда стали возникать быстро развивающиеся пограничные дисциплины и одновременно происходила дифференциация областей науки, опирающихся на различные традиционные дисциплины (их способы подхода к проблеме и методы), например социальной антропологии, молекулярной биологии и др. Специфика метода психотерапии заключается в том, что ее объектом и одновременно инструментом служит одно из наиболее сложных явлений материального мира - человеческая психика. В связи со сложностью объекта психотерапии возникает необходимость принятия и применения достижений, методов и способов работы из других областей науки.

Несмотря на очевидный И. х. п., она, конечно, остается лечебной медицинской специальностью, а учет и разработка ее клинических основ имеют сегодня по-прежнему первостепенное значение (Карвасарский Б. Д., 1985). И как лечебный метод психотерапия более или менее тесно связана со всеми другими клиническими дисциплинами. Современное понимание болезни как биопсихосоциального явления ведет к признанию наличия психотерапевтических задач практически во всех клинических дисциплинах.

И. х. п. определяется клиническими предпосылками широкого и эффективного применения психотерапии. Во-первых, это прямое использование ее лечебного действия при большом круге заболеваний, в этиопатогенезе которых психическому фактору принадлежит решающая (неврозы) либо весьма существенная роль (другие пограничные состояния, психосоматические расстройства). Во-вторых, ее лечебно-профилактическое значение с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни, их последствия, влияние специфических соматических расстройств на психологическое функционирование индивида, его поведение. Применение психотерапии при соматических заболеваниях предполагает знание соответствующих аспектов раздела внутренних болезней, психосоматических соотношений.

И. х. п. проявляется также в лечебно-реабилитационном процессе при широком круге заболеваний, особенно при хроническом их течении (Кабанов М. М., 1978; Seidel K., Szewczyk H., 1976). В ходе реабилитации с каждым этапом возрастает необходимость все более интенсивного включения больного в социальную жизнь (вначале в терапевтической, а затем и во внетерапевтической среде), поэтому психотерапевтические мероприятия приобретают важную роль. Поле действия психотерапии достаточно широкое, и при соответствующих модификациях психотерапевтические методы могут быть использованы также для решения психогигиенических, психопрофилактических и иных задач (например, социально-психологический тренинг с коммуникативными проблемами; при этом одновременно со специфическими часто решаются также задачи сохранения и укрепления здоровья).

Психотерапия тесно связана с общей и медицинской психологией, социологией, социальной психологией. В психотерапевтической работе с группами пациентов особое значение имеют феномены и закономерности социальных интеракций, коммуникации, групповой динамики. Этим обусловлено тесное сотрудничество в лечебной практике врача-психотерапевта и психолога. В свою очередь, психотерапия способствует развитию социальных наук благодаря исследованиям, опирающимся на специфический научный подход. Ввиду включения в психотерапию все большего числа специальных конкретных приемов расширяются ее связи с искусством, музыкой, лингвистикой и с другими областями знаний с учетом значения их достижений для психотерапевтического процесса.

И. х. п. отражается также в организации психотерапевтической службы и образования в области психотерапии. Расширяется сеть психотерапевтических кабинетов поликлиник и стационаров, психотерапия включается в территориальные программы обязательного медицинского страхования, увеличивается количество кабинетов психологической коррекции на промышленных предприятиях, служб психологического консультирования. Интеграция психотерапии в медицину осуществляется и через семейных врачей, врачей разных специальностей - невропатологов, кардиологов, онкологов и др.

Новые требования к психотерапии, более четкое определение ее места среди других медицинских дисциплин, разработка критериев эффективности и профессионализма предполагают создание комплекса преемственных и взаимосвязанных программ, которые позволят осуществить более качественную подготовку психотерапевтов и других специалистов, использующих в своей работе психотерапию.

Хидаш (Hidas G., 1976) понимает проблему И. х. п. как этап развития психотерапии и отмечает, что те научные направления, которые прошли уже фазу интердисциплинарности, становятся самостоятельными, в полной мере независимыми от тех дисциплин, из которых они развились.

Рассматривая перспективы развития психотерапии, можно полагать, что включение во всю медицинскую деятельность - диагностическую, терапевтическую, реабилитационную, профилактическую - элементов психотерапии способствовало бы более полной реализации И. х. п.

ИНТЕРПЕРСОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ КЛЕРМАНА И ВЕЙССМАН. Этот метод был разработан Клерманом (Klerman G. L.) и Вейссман (Weissman M. М.) в конце 1960-х гг. для лечения больных депрессией и с самого начала был ориентирован на решение проблем, возникающих именно у этой категории пациентов. Целью авторов было не создание той или иной теоретической концепции лечения, а разработка максимально эффективного практического метода психотерапии депрессивных больных.

Отправной точкой создания и совершенствования И. п. К. и В. явилась констатация того факта, что депрессии чаще всего возникают вследствие неблагоприятных изменений в межличностной обстановке и ближайшем окружении пациентов, например при утрате близкого родственника или в результате конфликта с окружающими. Психотерапия направлена главным образом на изменение межличностного контекста депрессивной симптоматики. Авторы признают немаловажную роль личности больного в возникновении депрессии, однако считают более перспективным улучшение социального статуса пациента и тем самым опосредованное влияние на клинику заболевания, чем изменение достаточно устойчивых и малоподдающихся трансформации личностных характеристик больного. Особое внимание к межличностному окружению больного депрессией появилось после создания Майером (Меуer А.) в 1957 г. психобиологической концепции психических расстройств, согласно которой межличностное окружение является весьма значимой стороной жизни любого человека, а психическое расстройство рассматривается как патологический способ приспособления индивида к требованиям конкретных окружающих. Эта концепция перекликается с идеей Салливана (Sullivan H. S.) об исключительном значении межличностных отношений как важнейшей составной части психотерапии. Но прямой связи с учением Салливана И. п. К. и В. не имеет и принципиально отличается от психодинамической психотерапии. При проведении И. п. К. и В. психодинамические толкования состояния пациентов отвергаются; способ психотерапии максимально приближен к особенностям поведения пациента и направлен на преодоление трудной актуальной жизненной ситуации, в которую он попал, а не на анализ прошлого и осознание ошибок.

Психотерапия с помощью данного метода ограничена известным периодом времени и четко структурирована по своему содержанию. На начальной стадии проводится точная диагностика и выясняется природа депрессивной симптоматики в связи с нарушением межличностных отношений пациента. На этом этапе больной получает подробные сведения об эпидемиологии, симптоматике, клиническом течении и прогнозе депрессий. Психотерапевт разъясняет ему смысл понятий, относящихся к обсуждаемой проблематике, формулирует цели и определяет сроки лечения, частоту курсов и при необходимости применяет сопутствующую медикаментозную терапию. Эта стадия носит ярко выраженный обучающий характер. Основная стадия концентрируется на одном или нескольких направлениях, относящихся к 4 наиболее важным проблемам, стоящим перед больным депрессией: преодоление депрессивного состояния (например, преодоление состояния скорби, вызванного утратой близких родственников); преодоление возникающих конфликтов межличностного характера между больным и его окружением (особенно конфликтных супружеских взаимоотношений); преодоление трудностей, связанных с изменением социальных ролей близких больному людей (например, уход детей из родительского дома); преодоление разного рода недостатков в межличностном общении.

В И. п. К. и В. исследуется не прошлое пациента, а его актуальные межличностные контакты, связи и их характер. Прошлое также изучается и учитывается, но лишь постольку, поскольку оно помогает понять актуальные образцы взаимоотношений больного с другими людьми. Психотерапия направлена не на осознание своих ошибок в прошлом, а на их преодоление в настоящем, не на исследование интрапсихических явлений, таких как природа конфликтов, защитные механизмы, а на анализ конкретного межличностного настоящего больного, в особенности на характер протекания межличностных отношений в период проявления депрессивной симптоматики. Взаимоотношения между психотерапевтом и пациентом не фокусируются на переносе. Психотерапевт выступает не в роли нейтрального наблюдателя, а в роли защитника и адвоката больного. Он активно ведет пациента, руководит им, ободряет и поддерживает его. Отношения "психотерапевт-пациент" учитывают реальную ситуацию и служат решению конкретных проблем. При этом больной не должен слишком зависеть от психотерапевта или заметно уступать ему в интеллектуальном и волевом аспектах. Только в тех случаях, когда поведение пациента по отношению к психотерапевту начинает отрицательно влиять на ход лечения, об этом следует поговорить с ним.

Психотерапия направлена на гармонизацию межличностных отношений пациента с окружающими его людьми, для чего психотерапевт пользуется всеми подходящими для этого способами. К ним относятся: построение (вместе с больным) лучшей, скорректированной с учетом требований окружающих модели коммуникативного поведения; разработка новых стратегий решения проблем, возникающих у больного, и выработка умений более успешно преодолевать стрессовые ситуации в межличностном общении; преодоление устаревших схем и стереотипов во взаимоотношениях, не соответствующих изменившимся требованиям окружающих и возможностям пациента; активный отказ от этих устаревших схем в пользу новых и усвоение более адаптивных способов взаимоотношений с окружающими и т. п.

Авторами была разработана также программа тренировки психотерапевтов, позволяющая специалистам с разным уровнем подготовки в сжатые сроки овладеть данным методом и приступить к проведению психотерапии.

Поскольку эмпирические исследования показали, что супружеские конфликты и после успешно проведенной интерперсональной психотерапии остаются, как правило, неразрешимой проблемой для пациентов и существует высокий риск рецидивов такого рода, была разработана психотерапия супружеской пары. Она нацелена на коррекцию отношений между супругами в следующих сферах: коммуникация, сексуальные отношения, регулировка границ интимности и откровенности, руководящая роль в семье и претензии на руководство, достижение социально значимых целей. И в этом случае прежде всего выясняется весь комплекс стоящих перед пациентом проблем в супружеских взаимоотношениях, а затем проводится психотерапия, цель которой - разрешение этих проблем.

В последнее время отмечаются попытки применения данного метода психотерапии (после соответствующей модификации) при лечении других заболеваний, помимо депрессии. Метод уже используется при расстройствах личности и анорексии. И. п. К. и В. применяется также в межличностной программе консультаций пациентов в общемедицинской практике и в оказании консультативной психотерапевтической помощи пациентам, жалующимся на симптомы страха и тревоги либо обращающимся к психотерапевту по поводу обычных жизненных ситуаций и неурядиц. Речь идет об очень непродолжительном вмешательстве (не более 6 получасовых консультаций), которое задумано так, что эти консультации могут проводить врачи общей практики после соответствующей подготовки.

Прагматическая направленность И. п. К. и В. проявляется также в непривычном для психотерапевтов непредвзятом отношении к медикаментозной терапии. При ее проведении стало скорее правилом, чем исключением, применение антидепрессантов наряду и параллельно с психотерапией. Эта комбинированная терапия базируется на результатах исследований, определивших условия, при которых показано и даже необходимо проводить параллельное медикаментозное лечение.

ИНТЕРПЕРСОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ САЛЛИВАНА. Психиатрический и психотерапевтический подход, разработанный Салливаном (Sullivan H. S.), основан на представлении о ведущем значении межличностных отношений между людьми в норме и патологии.

Развитие концепции в известной мере определялось конфронтацией с психоанализом. Хотя И. п. С. и относится к динамическому направлению в психотерапии, в проработке проблематики заметна поведенческая ориентация.

Суть И. п. С. состоит в признании важности межличностного взаимодействия как основы формирования нормы и патологии. Согласно Салливану, человека характеризуют две ведущие потребности, одна из которых имеет биологическую природу (потребность в нежности, ласке), а вторая (потребность в безопасности) связана с межличностными отношениями. Психологический смысл первой потребности - ослабление силы физиологических потребностей (голод, жажда, половое влечение). Этот уровень функционирования присущ и животным. Вторая ведущая потребность имеет уже чисто человеческую природу и направлена на снижение тревоги и неуверенности. Удовлетворение второй потребности ложными способами приводит к психическим заболеваниям, которых, по мнению Салливана, у животных нет.

Отдельно Салливан акцентирует внимание на важной роли тревоги в патологии (дезорганизации жизни) и вообще в жизни. Нарушения поведения являются реакцией на усиление тревоги. Большое значение имеет и конфликт тенденций: стремление удовлетворить физиологические потребности может привести к утрате чувства безопасности. Одним из путей, которым индивид может избавиться от тревоги, является механизм "избирательного внимания", отсеивающий информацию, несущую тревогу.

Способы ослабления тревоги закрепляются в опыте. Важнейший период в этом смысле - детство. Причина, по которой именно в детстве происходит формирование наибольшего числа искаженных форм поведения, - неполноценный опыт. Неполноценность опыта на этом этапе развития обусловлена так называемой прототаксической - поверхностной, "до целенаправленной" - формой его приобретения. Сам опыт проживается на этом этапе развития в виде моментальных состояний, причем отсутствует понимание связи между прошлым, настоящим и будущим. При таком опыте окружение отождествляется с собственными эмоциями ребенка. Например, материнская грудь воспринимается по-разному. Если молоко идет легко и в достаточном количестве, что приводит к удовлетворению биологической потребности, то сама грудь закрепляется в сознании как хорошая. Если молока мало, то грудь закрепляется в сознании как плохая.

Следующий период развития - паратаксический - характеризуется тем, что индивид осознает определенные связи между явлениями, но эти связи могут носить поверхностный, случайный и внешний характер, например, при совпадении событий во времени. Паратаксический период развития имеет важное значение в возникновении патологии, и искажение понятий и опыта сходно с фрейдовским пониманием переноса. У пациента происходит генерализация отрицательного опыта в межличностных отношениях, главным образом с раннего детства и до отношений с психотерапевтом.

В процессе психотерапии регрессивный, паратаксический способ корригируется анализом отношений пациента в детстве, и одновременно в межличностных отношениях с психотерапевтом больной учится получать удовлетворение от общения с людьми, избавляется от тревоги, приобретает чувство безопасности, налаживает адекватные отношения с собой и окружающими людьми. При этом происходит перестройка личности, которая приводит к тому, что пациент начинает явно видеть пути выхода из ситуаций, ранее представлявшихся неразрешимыми.

По своему характеру метод Салливана приближается к современным вариантам краткосрочной психотерапии. В нем четко прослеживаются наряду с аналитической ориентацией элементы поведенческой психотерапии.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ (лат. interpretatio). В широком понимании И. означает разъяснение неясного или скрытого для пациента значения некоторых аспектов его переживаний и поведения, а в психодинамической психотерапии представляет собой определенную технику истолкования значения симптома, ассоциативной цепочки представлений, сновидения, фантазии, сопротивления, переноса и др. При этом психотерапевт делает неосознанные феномены осознанными, используя свое собственное бессознательное, эмпатию и интуицию, а также опыт и теоретические знания. И. является важнейшей психоаналитической процедурой. Если свободные ассоциации относятся к основному способу получения наиболее важного материала от пациента, то И. представляет собой главный инструмент анализа этого материала и перевода бессознательного в сознательное.

Первые ссылки на психоаналитическую И. в работах Фрейда (Freud S., 1900) связаны с И. сновидений. Термин И. связывался с собственным пониманием и восстановлением психоаналитиком скрытых источников и значений сновидения ("латентного содержания"). Это достигалось путем изучения свободных ассоциаций пациента на осознанное воспоминание о самом сне ("манифестное содержание"). В основе этой деятельности лежат следующие положения: а) что сновидение имеет смысл; б) что этот смысл может быть разъяснен человеком, знакомым с символикой и с первичными процессами (правилами, регулирующими бессознательную психическую деятельность), с жизненными обстоятельствами того, кто видел сон, и с ассоциациями, которые вызвало у него сновидение, и в) что видевший сон может подтвердить правильность И. своей реакцией на нее, в простейшем случае - вспомнить какое-либо событие, соответствующее тому, о чем высказал предположение аналитик. Именно последнее положение не позволяет превратить И. сновидения в необоснованную и догматическую процедуру. В ранние годы развития психоанализа аналитик раскрывал пациенту свою И. и объяснял ее, что само по себе носило достаточно дидактический характер. Лапланш, Понталис (Laplanch J., Pontalis J. В., 1996) отмечают важный терминологический момент. Слово "интерпретация" в английском и французском языках не вполне соответствует смыслу немецкого слова "Deutung". Здесь "И." подчеркивает субъективный или даже произвольный момент высказывания или события. Немецкое "Deutung", как и русское "толкование", ближе по смыслу к объяснению, прояснению и меньше связано в обыденном сознании носителя языка с отрицательными смыслами, иногда присущими французскому или английскому терминам. Deutung сновидения заключается у Фрейда в определении его Bedeutung, его значения. Позже, в работах по психоаналитической технике Фрейд (1911-1915) стал считать, что психоаналитик должен не открывать пациенту сделанную И. его снов и свободных ассоциаций, а держать ее в секрете от него до того времени, пока со стороны пациента не появятся признаки сопротивления. С этого времени Фрейд (1913) стал выражать свое "неодобрительное отношение к любому методу, при котором аналитик объясняет пациенту симптомы его болезни, как только сам для себя их раскрывает..." Фрейд предлагает проводить разграничение между И. и передачей И. В психоанализе и психоаналитической психотерапии И. отводится особое место. Бибринг (Bibring E., 1954) отводит И. главенствующее положение в иерархии терапевтических принципов, поскольку все остальные методы служат одной цели, способствуют И. и повышают ее эффективность.

Существенным является вопрос о том, когда целесообразно начинать объяснение пациенту значение его симптомов, ассоциаций, отношений, поведения и других элементов, происходящих из бессознательного, искаженных и доведенных до неузнаваемости под воздействием механизмов психологической защиты. Необходимо помочь пациенту осознать истинное значение своих ассоциаций в нужный момент, когда он уже готов и способен понять данную И. Принятие и интеграция пациентом И. могут успешно осуществляться лишь при ее эмоциональной опосредованности. И. должна быть неожиданной для пациента, она сообщает что-то новое, прежде ему неизвестное о себе. И. взаимосвязана с инсайтом. Она не только раскрывает значение скрытого материала, но и может способствовать новому потоку ассоциаций, чувств и воспоминаний, которых пациент до сих пор еще не касался.

Иногда И. осуществляется в краткой форме, в виде ключевого слова или фразы, которые раскрывают новую сторону прежде обсуждавшегося материала, но обычно для этого требуется не одна, а несколько И. и тщательное прояснение, проводимое шаг за шагом. Очень часто прояснение ведет к И., которая, в свою очередь, приводит к дальнейшему прояснению. Аналитикам свойственно говорить в такой манере, будто каждое высказывание является И., но, строго говоря, это не так. Определенные высказывания аналитика являются конфронтациями, прояснениями, т. е. замечаниями, одни из которых привлекают к чему-то внимание пациента без объяснений этого, а другие отражают то, о чем говорит пациент, и тем показывают, что аналитик по-прежнему с ним (Райкрофт Ч., 1995).

В ситуации, когда психотерапевту становится совершенно ясным скрытое значение каких-либо переживаний пациента, бывает трудно удержаться от того, чтобы не сообщить об этом пациенту. Как слишком раннее, так и слишком позднее проведение И. нежелательно. Эмпатическое поведение психотерапевта позволяет избежать этого. Каждый раз он пытается почувствовать, что испытывает пациент, чтобы предвидеть его реакцию, а также понять, готов ли он принять И. и воспользоваться ею. На адекватную И. пациент обычно реагирует с облегчением и чувством благодарности. Хотя иногда наряду с этими чувствами И. переноса может сопровождаться легкой депрессией (Tarachow S., 1963), так как приводит к постепенной потере трансферного объекта (пациент обнаруживает посредством И. свои проявления переноса).

Если нет уверенности в правильности И., можно придать ей форму предположения, вопроса, намека, гипотезы, в данном случае И. скорее приближается к прояснению (кларификации). Правильными И. являются те, которые: а) адекватно разъясняют интерпретируемый "материал", б) формулируются таким образом и сообщаются пациенту на том этапе, когда становятся актуальными и обретают для него смысл. К преждевременным И. относятся "правильные" И., которые сообщаются пациенту еще до того, как обретут смысл (Rycroft C., 1995).

Наиболее существенными в психоанализе являются И. переноса. Они относятся к поведению пациента и к его ассоциациям в отношении аналитика. Если И. проводятся своевременно и правильно, они производят динамические и структурные изменения в психическом аппарате пациента, способствуют установлению более адекватного равновесия между Ид, бессознательными частями Эго и Супер-Эго. В данном случае речь идет о мутационной (изменчивой) И.

Представление о том, что одни виды И. более эффективны, чем другие, содержится в самом понятии мутационной И. (Страхей (Strachey J., 1934)) высказал мысль о том, что важные изменения, вызываемые в состоянии пациента с помощью И., - это изменения, которые влияют на его Супер-Эго. Чтобы стать действенными, И. должны быть связаны с процессами, происходящими в аналитической ситуации непосредственно "здесь и сейчас" (так, по мнению Страхей, только И. таких непосредственно происходящих процессов, особенно процессов переноса, обладают достаточной актуальностью и значительностью, чтобы произвести фундаментальные изменения). Эта мысль сыграла свою роль в развитии того взгляда, что психоаналитику следует производить только И. переноса, ибо это единственный вид И., которые оказываются эффективными (мутационными). В последующем данная точка зрения подверглась критическому осмыслению (Сандлер С. и др., 1995; Томэ Х., Кёхеле Х., 1996).

Значительное место уделяется содержанию И., особенно с точки зрения относительной эффективности различных типов И. И. "содержания" есть выражение, используемое для обозначения перевода манифестного материала в то, что психоаналитик понимает как раскрытие его более глубокого смысла, обычно с особым акцентом на сексуальных и агрессивных желаниях и фантазиях детства пациента. Этот тип И. был самым распространенным в первые десятилетия существования психоанализа. Такие И. скорее рассматривают смысл (бессознательное содержание) того, что считалось подавляемым в психике пациента, нежели сами конфликты и борьбу, державшие эти воспоминания и фантазии в сфере бессознательного. Наряду с символическими И., которые представляют собой перевод символических значений в том виде, как они проявляются в снах, оговорках и т. д., И. содержания часто рассматриваются как составляющие основу деятельности психоаналитика - это неправильное представление ведет начало из ранних работ Фрейда. И. "защиты" - это особая форма анализа сопротивлений. Такие И. имеют целью показать пациенту механизмы и маневры, которые он использует, чтобы справиться с болезненными ощущениями, связанными с тем или иным конкретным конфликтом, а если это возможно, то и происхождение этих действий. И. защиты считаются неотъемлемым компонентом И. содержания, поскольку последние рассматриваются как недостаточные в случае, если пациенту не раскрыт способ, с помощью которого он справляется со своими инфантильными импульсами. Данное положение является существенным компонентом классической психоаналитической техники (Freud A., 1936; Сандлер и др., 1995; Райкрофт Ч., 1995) И. и последующие структурные изменения могут способствовать замене примитивных механизмов психологической защиты (например, отрицания, проекции) механизмами защиты более высокого уровня или конструктивными реакциями совладания (копинг-поведение), в результате чего происходит усиление "Я", уменьшение искажения межличностных отношений.

Существует также понятие частичной И., включающей, во-первых, предварительную И., ограниченную сознательными и предсознательными сферами, во-вторых, полную И., но сфокусированную лишь на отдельных интрапсихических "фрагментах". В этом случае И. частично раскрывает бессознательные мотивы и конфликты.

Как пример И. воспоминаний Уэльдер (Waelder R., 1987) приводит анализ фрагмента беседы с больным. Пациент рассказывает о смерти своего отца не только холодным и сухим тоном, но однозначно заявляет, что это никак его не задело. Если пациент был в хороших отношениях с отцом, любил его, в этих словах не было бы смысла. Но если он уделяет много времени описанию глубокой скорби в связи с гибелью своей собаки вскоре после смерти отца, то напрашивается И., что аффект скорби выразился с такой силой благодаря предыдущему событию, где пациент его не чувствовал, так как подавлял - из страха, стыда или, возможно, из опасения не совладать с эмоциями. Если И. о связи скорби пациента со смертью отца сделана в нужный момент, то пациент сможет, наконец, выразить чувства, которые до этого момента не находили выхода.

И. полезно начинать с косвенных коммуникаций пациента, таких как поведение, речь, установки общего характера. Нецелесообразно, например, говорить пациенту: "Вы, кажется, любите мать больше, чем отца". Предпочтительнее высказывание типа: "У меня такое впечатление, что ваши отношения к брату очень похожи на отношения вашего отца к вам". Не следует сразу же переходить к обозначению в переживаниях пациента эдиповых чувств. Если И. правильна, то пациент удивится и может сказать: "Да? Я никогда об этом не думал", а далее в его ассоциациях получит подтверждение эта И.

И. в психоанализе рассматриваются как радикальные, а не симптомо-центрированные психотерапевтические вмешательства, предполагается, что они свободны от суггестии. Это то, что Фрейд называл "чистым золотом" психоанализа. В то же время Леви-Стросс (Levi-Strauss С.), анализируя роль И. при лечении у шамана и психоаналитика, писал: "В обоих случаях конфликты и сопротивление находят разрешение не из-за получения больным действительного или предположительного знания о них, а потому, что это знание приводит к особому опыту, при котором конфликты протекают в условиях, приводящих к их разрешению".

Следует также учитывать возможные отрицательные последствия применения И. Чрезмерное фокусирование на них в ходе психотерапии может увести пациента от активных действий в реальной жизни. Существенные затруднения могут возникать в результате критических И., если они используются до установления атмосферы истинного доверия и взаимопонимания между психотерапевтом и пациентом, а также при отсутствии готовности последнего понять и принять И. (слабость "Я", отсутствие необходимого уровня когнитивных ресурсов усвоения, преждевременность). В процессе психотерапии важно неоднократно повторять некоторые И. аналогичных ситуаций из настоящей и прошлой жизни пациента. Это подготавливает его к принятию новых И. и даже способствует собственной интерпретационной работе на пути становления самостоятельности, независимости и способности решать личностные проблемы и преодолевать жизненные трудности.

ИСКУССТВЕННАЯ РЕПРОДУКЦИЯ АФФЕКТИВНЫХ ПЕРЕЖИВАНИЙ ПО КРЕСТНИКОВУ. Крестников (Крестников Н., 1880-1936), известный болгарский психиатр. Медицинское образование получил в Петербурге (1904 г.); был последователем В. М. Бехтерева. Участвуя во 2-й Балканской и в Первой мировой войнах, неоднократно наблюдал спонтанные репродукции психических переживаний у солдат после тяжелых психических травм. Полагал, что репродукция, т. е. повторное переживание психической травмы, имеет терапевтическое значение. В дальнейшем исследовал психокатарсический метод Брейера (Breuer J., Freud S., 1909).

Техника И. р. а. п. п. К. заключается в том, что пациент, лежащий в полной тишине с закрытыми глазами, на фоне гипнотического внушения проходит 4 фазы. После латентной фазы длительностью 2-4 минуты спонтанно наступает органная фаза, при которой наблюдается тремор, учащенное дыхание и сердцебиение, сильный пот, слезы и др. Несмотря на то, что эти проявления свойственны аффектам страха и скорби, больной абсолютно спокоен и не ощущает никаких неприятных эмоций. Продолжительность этой фазы 2-4 минуты, после чего она переходит в следующую, эмоциональную фазу. К тремору, сердцебиению, потливости присоединяются отчетливый страх и подавленность настроения, однако больной не знает причины этого. Эта фаза продолжается 1-1,5 минуты и внезапно переходит в фазу представления: больной вдруг вспоминает определенное мучительное переживание, объясняющее его страх или скорбь с присущими им вегетативными и эмоциональными элементами. Это волнующее воспоминание захватывает все внимание пациента, при этом иногда раппорт с больным прекращается, появляются своеобразные судороги (истерические дуги). Такое состояние вполне безопасно, и спустя 5-30 минут больной выходит из него спонтанно. Весь процесс лечебной репродукции длится от 15 до 60 минут (в среднем 40 минут).

Обычно такой психотерапевтический прием используется для лечения больных неврозами. В зависимости от выраженности невротических расстройств на курс лечения требуется от 3 до 20 сеансов репродукций. При объяснении механизма действия психических травм и лечебного катарсиса Крестников опирался на учение В. М. Бехтерева о рефлексах.

Заслугой Крестникова является описание диссоциации отдельных явлений катарсиса и описанных им фаз. Так, органная фаза представляет собой множество отдельных диссоциированных явлений - двигательных, чувствительных, секреторных, вегетативных. В эмоциональной фазе к указанной симптоматике присоединяются переживания страха и скорби, отличающиеся диффузностью и неопределенностью. В этой фазе отсутствует сложное и чисто человеческое чувство стыда, даже тогда, когда психическая травма была связана с аффектом стыда. По Крестникову, это означает, что в данной фазе хотя и восстанавливается оптимальная возбудимость, а вместе с ней и подвижность нервных процессов в структурах, непосредственно сопряженных с эмоциями, но не затрагивается их корковое представительство. Лишь в следующей фазе репродукции (фазе представления) происходит как бы связывание диссоциированных до сих пор проявлений органной и эмоциональной фаз и больной переживает психическую травму как воспоминание или состояние, подобное сну. Теперь и эмоции приобретают точность, дифференцированность и полноту. Во время этой фазы все структуры, отражающие психическую травму, находятся в состоянии возбуждения, сила которого, однако, допускает сопряженность его с другими нейродинамическими процессами. Явление репродукции может быть объяснено принципом, обоснованным Н. Е. Введенским: крайне сильное возбуждение равнозначно торможению.

Диссоциация, описанная Крестниковым, наблюдается и в невротических симптомах, отражающих пережитую психическую травму. Лишь в фазе представления все диссоциированные проявления связываются, и перед психотерапевтом раскрывается точно, ясно и полностью травмирующая ситуация, которая всегда и с неизменной "фотографической" точностью отражалась в картине невроза.

Метод И. р. а. п. п. К. был развит в работах ряда болгарских психиатров и психотерапевтов: Чолакова (Чолаков К., 1933), Атанасова (Атанасов Ат., 1986) и др. Он нашел широкое применение в психотерапевтической практике и исследованиях явлений катарсиса.

См. также Автологокатарсис Атанасова, Декапсуляция Чолакова, Катарсис, Катарсическая психотерапия.

ИСТОРИЯ ПСИХОТЕРАПИИ (КРАТКИЙ ОЧЕРК). Психотерапия, как и любая другая отрасль медицины, имеет свою историю - как науки и практики врачевания.

Развитие науки, в том числе и психотерапии, не линейный, а сложный, многогранный процесс развития с возвратами к уже пройденным этапам. История науки прослеживает процесс накопления знаний, эволюцию идей, смену теорий и полученных результатов. Она пользуется различными "измерениями", рассматривая их в контексте времени. Имея в поле своего зрения весь спектр "измерений", история науки делает акцент на главном - на развитии содержательной стороны, которая представляет для нее доминирующий интерес.

При анализе истории психотерапии, при постоянном внимании к оценке ее достижений и неудач на каждом временном этапе открывается неисчерпаемый резервуар "материалов" для новых направлений, теорий, концепций.

В истории психотерапии можно выделить два больших (основных) периода. Первый, донаучный, охватывающий тысячелетия, и второй - всего два столетия, XIX-XX вв. - научный период психотерапии. История отечественной психотерапии включена составляющей частью в развитие мировой психотерапии. Описание истории психотерапии опирается на два основных критерия - внутреннюю логику развития самой науки и влияние внешних социально-экономических, культурных факторов (так называемый исторический фон) на развитие психотерапии как аспекта психиатрии, а в широком смысле и медицины, психологии, педагогики, социологии, философии.

Важной закономерностью развития психотерапии как науки, вышедшей из врачевания, опирающейся на философию, находящейся на стыке физиологии, психологии, педагогики и социологии, является ее направленность на выработку единой теории. Во многом этому способствовали психоанализ, бихевиоризм, экзистенциализм и др., однако и сегодня эта задача не решена.

В рамках данного издания нет необходимости в детальном рассмотрении донаучного периода психотерапии. Он пронизан магическими практиками, опирающимися на мифологию древних культур, теологическими толкованиями, мистериями, "тонким чувствованием" и тайными интуитивными знаниями адептов, верой в существование сверхъестественных сил. Именно эти мистические стремления нашли свое выражение в многоликих и причудливых обрядах - от невзыскательно-простых до весьма сложных, но всегда окруженных ореолом таинственности. При всем многообразии мистических подходов, будь то гулкие удары гонга в египетских храмах, неистовый ритм бубна шамана, хоровые пения и танцы африканских колдунов, запах и дым благовонных курений в индийских монастырях, бесконечный речитатив молитв, мерцание свечей и блеск церковного убранства, результаты этих приемов и средств очень похожи. За всей их таинственностью зачастую стояло внушение и самовнушение, развивающееся на фоне наведенного транса или гипнотического состояния. Столетиями мистика была властительницей в толковании подобных феноменов, да и душевных болезней в целом.

Теологическая медицина сменилась медициной метафизической, в которой время от времени возникали научно-реалистические подходы. Заболевания, в том числе и психические, начали рассматриваться как явления естественного порядка, и появились попытки соответствующего их лечения. Так, например, в сочинениях Сорана, жившего в Риме в царствование Адриана (II в. н. э.), описаны следующие терапевтические приемы: "Следует внимательно изучать содержание неправильных мыслей больного, в соответствии с чем пользоваться полезным действием тех или иных внешних впечатлений, занятных рассказов и новостей; в период выздоровления надо уметь уговорить больного пойти на прогулку, заняться гимнастикой, упражнять свой голос, заставляя читать вслух. Целесообразно при этом подбирать текст, содержащий ошибки, чтобы таким образом вновь пробудить критическую способность... В дальнейшем можно пользоваться и театральными представлениями, способными рассеять печаль, разогнать нелепые страхи".

Впоследствии, в средние века, научная мысль вообще и медицинская в частности вновь оказывается во власти мистики и схоластики. Особенно ярко это отмечалось в период раннего Ренессанса с его процессами психически и нервнобольных и казнями ведьм. Существовали детально разработанные пособия по диагностике ведовства и одержимости демонами (достаточно вспомнить "Молот ведьм", опубликованный в 1487 г. доминиканскими монахами Шпренгером и Иститориусом). По всей Европе на протяжении столетий пылали костры инквизиции, на которых сжигали заживо депрессивных больных с идеями самообвинения, лиц с истерическими расстройствами в сумеречном состоянии, параноиков с бредом преследования да и зачастую с индуцированным помешательством, охватывающим временами целые деревни (последняя "колдунья" погибла в 1782 г.!).

И лишь в XVIII в., во времена Великой французской революции, стимулировавшей коренные изменения всей структуры Средней Европы и одновременно с этим прогресс целого ряда наук, в том числе и медицины, был нанесен удар по вековым суевериям, сопряженным с психическими заболеваниями. Именно в этот период, в эпоху Пинеля (Pinel Ph., 1745-1826), закладываются истинно научные предпосылки дальнейшего развития психиатрии в целом и психотерапии. По разрешению Центрального бюро коммуны Пинель снимает цепи с душевнобольных в Бисетре в 1793 г., что явилось переломным моментом в психиатрии - к лицам с психическими расстройствами стали относиться как к обыкновенным больным, которые нуждаются в хорошем обращении и лечении. Пинель заложил основы лечебного режима пребывания и условий содержания душевнобольных, что в дальнейшем, через полтора столетия послужило основными предпосылками возникновения научно обоснованной терапии средой, социотерапии, коллективной психотерапии.

В это же время, в 1776 г., была предпринята первая, весьма наивная попытка научного объяснения лечебного влияния внушения в виде теории "животного магнетизма" Месмера (Mesmer F. А., 1734-1815). Опыты магнетизеров будоражили умы конца XVIII - начала XIX в. В 1841 г. на выступлении магнетизера Лафонтена с целью разоблачить мошенничество месмериста присутствовал английский врач Брэд (Breid J.). Увиденное им заставило Брэда повторно посетить эти сеансы и приступить к самостоятельным опытам. Посредством фиксации взгляда Брэд довольно быстро усыпил своего знакомого и тщательно описал происходящие изменения с испытуемым. (Будет несправедливым не отметить, что фиксация взгляда была впервые применена португальским аббатом Фариа, который описал ее как метод фасцинации еще в 1813 г. Состояние, вызываемое фасцинацией, он называл "люцидным сном".) Круг испытуемых у Брэда ширился, все более уточнялись детали и способы усыпления. Брэд считал, что вызываемое им состояние - это искусственный нервный сон, возникающий вследствие концентрации внимания и утомления взора. Это состояние он определил специальным термином - гипноз, что, собственно, по-гречески и означает сон. Всю свою дальнейшую жизнь Брэд посвятил изучению гипноза. Свой опыт он обобщил в монографии "Неврогипнология" (1843), в которой детально и подробно описано многое из того, что в дальнейшем переоткрывалось вторично из-за незнания трудов Брэда. Брэд решительно опровергал флюидные представления о гипнозе и излагал нейрофизиологическую его теорию, согласно которой гипнотическое состояние возникает при зрительной фиксации. В последние годы жизни Брэд допускал развитие гипнотического состояния и при словесном внушении. Умер он в 1860 году. В этом же году во Франции вышло несколько книг, где в общих чертах был описан метод вызывания искусственного сна и его лечебного применения.

Продолжателем дела Брэда стал врач Льебо (Liebault А. А.) из Нанси (Франция), которому в 1860 г. попалась книга с описанием нового метода лечения больных, разработанного Брэдом. Льебо, испытав несколько вариантов усыпления больных, предложил вызывать гипнотический сон, внушая пациенту представления о засыпании неторопливым тихим голосом. Гипнотический сон Льебо разделил на несколько степеней и тщательно описал характерные признаки каждой из них. Заслуга Льебо заключается в том, что он первым систематически использовал словесное внушение в терапевтических целях, уделяя основное внимание психологическим аспектам гипноза. В 1866 г. он подытожил свои наблюдения в книге "Сон и подобные ему состояния...", где отстаивал естественнонаучный взгляд на природу гипноза. Медицинское сообщество встретило этот труд глухим молчанием. И лишь в 1882 г. главный терапевт медицинского факультета в Нанси Дюмон решил использовать словесное внушение в гипнотическом состоянии для лечения больных в психиатрическом приюте Марвиль. Он приглашает к сотрудничеству Льебо, который охотно делится своим опытом. Вскоре эта работа привлекла внимание профессора терапевтической клиники Бернгейма (Bernheim H.). Он применяет гипноз в своей клинике и настолько широко вводит его в практику, что лечение словесным внушением используется на равных правах с другими лечебными методами. Бернгейм и до этого практиковал гипноз, опираясь на технику Шарко (Charcot J. М.), но случаи гипнотизации удавались редко, а используя технические приемы Льебо, Бернгейм вызывал гипнотическое состояние у 90% пациентов. Вокруг Льебо, Бернгейма, Дюмона и тогда еще молодого исследователя Бони формируется круг нансийских ученых, интересовавшихся проблемами внушения и гипноза, разделявших точку зрения Льебо и Бернгейма, что гипноз - это психологически нормальный феномен, вызываемый внушением. Круг исследователей возрос, появлялись новые факты, расширялась база теоретических оснований. Так возникла Нансийская школа гипноза, или школа Бернгейма.

Несколько раньше в Париже, в госпитале Сальпетриер знаменитый невропатолог того времени Шарко изучал явления гипнотизма в связи с проверкой теории и метода металлотерапии. Но особенно интенсивно Шарко начинает изучать гипноз и в клинических наблюдениях, и в специальных экспериментах после посещения выступлений магнетизера Донато. Шарко приходит к выводу, что гипноз является патологическим состоянием - искусственным истерическим неврозом. Слушать лекции известного Шарко с яркими показательными демонстрациями съезжались врачи со всех концов Европы. Вокруг Шарко сосредоточиваются многие видные ученые Парижа. Они вели свои исследования в том же русле, разделяя в общем предложенную Шарко точку зрения. Так возникла Сальпетриерская школа, или школа Шарко.

Между двумя научными школами шла ожесточенная многолетняя борьба, развернувшаяся на страницах медицинской печати и конгрессах. По характеру взглядов Сальпетриерская школа во главе с Шарко считалась физиологической, а Нансийская, возглавляемая Бернгеймом, - психологической. Сальпетриерская школа рассматривала гипнотическое состояние как экспериментально вызванное невротическое расстройство, или искусственный невроз, разнообразные проявления которого зависели от воли экспериментатора. Способы вызывания гипнотического состояния могли быть как физическими, так и психическими. Согласно взглядам Нансийской школы, гипноз - это особое психическое состояние или сон, вызванный непосредственно внушением. Состояние гипноза можно вызвать у совершенно здоровых людей, и это состояние ничего болезненного собой не представляет, а, напротив, благодаря повышению восприимчивости человека к внушениям во время гипнотического состояния последнее является важным и действенным методом лечения различных расстройств. В конечном итоге взгляды Нансийской школы были поддержаны большинством исследователей в области гипноза.

В России изучением гипноза занимались многие видные ученые своего времени. К 80-м гг. XIX в. относится усиленная научная разработка гипноза как лечебного метода, что оказало, в свою очередь, большое влияние на выяснение этиологической роли психогенных факторов в развитии неврозов. Гипноз стал началом всей научной психотерапии, во всем многообразии ее методов. В 1872 г. Тьюк (Tuke D. Н.) впервые ввел в научный обиход термин психотерапия. Апогеем интереса к гипнозу стал Первый интернациональный конгресс "Гипнотизм экспериментальный и лечебный", проходивший в Париже в августе 1889 г. под почетным председательством Шарко. В конгрессе участвовали Льебо, Бернгейм, Дежерин (Dejerine J.), Жане (Janet P.), Форель (Forel А.), Фрейд (Freud S.), В. М. Бехтерев и многие другие известные ученые, что подтверждало большой интерес и официальное признание этого вида психотерапии.

Школа Нанси начала проявлять меньше интереса к гипнозу, когда стала приписывать большее значение внушению, чем самому гипнозу. Фармацевт из Нанси Куэ (Coue E.), посещавший лекции Бернгейма, ввел самовнушение, которое неожиданно получило большую известность. Куэ в 1910 г. открыл в Нанси собственную клинику, где лечил по своей методике. В разработку метода лечебного самовнушения внесли вклад И. Р. Тарханов, В.М. Бехтерев, А. Я. Боткин, разработав собственные оригинальные приемы. Скромная по содержанию формула самовнушения Куэ явилась отправной точкой для начала поиска более эффективных путей психотерапевтических влияний аутогенного плана и легла в основу таких методов, как аутогенная тренировка, биологическая обратная связь, релаксация и др.

С конца 90-х г. XIX в., как реакция на чрезмерную экспансию гипноза, стали разрабатываться принципиально иные методы психотерапевтических воздействий. Говоря о стыке веков, нельзя не вспомнить о том, что это было переходное время от постклассицизма к модерну в литературе и искусстве, математика окончательно уступает "пальму первенства" физике, стремительно развивается психология. Это переходное время в России получает поэтическое название "Серебряный век".

В Швейцарии увлеченно занимается психотерапией невропатолог Дюбуа (Dubois P.), он был знаком с работами Шарко и Льебо, посещал Бернгейма в Нанси, одно время был увлечен гипнозом, но по мере накопления наблюдений полностью отошел от гипноза и внушения, разработал метод рациональной психотерапии, противопоставил его гипнозу и описал в книге "Психоневрозы и их психическое лечение". Направление психотерапии, заложенное Дюбуа, несомненно явилось принципиально новым и не утратило своего значения и в настоящее время. Рациональная психотерапия в качестве одного из элементов входит практически во все виды психотерапии, без нее затруднительно начало любого ее вида. Взгляды Дюбуа критиковались, в первую очередь из-за избегания эмоциональной поддержки пациента. В 1910 г. французский невропатолог Дежерин, критикуя прямое внушение, с одной стороны, и рациональную психотерапию - с другой, предложил метод психотерапии посредством убеждения, основанный на безусловном эмоциональном доверии пациента к врачу. Оригинальный психотерапевтический метод - "арететерапия" был предложен в 1908 г. русским врачом-терапевтом А. И. Яроцким (см. Арететерапия Яроцкого), профессором медицинского факультета Юрьевского университета. Это психотерапевтическое воздействие опиралось на высшие проявления духовной жизни, а именно на нравственные стороны человеческой личности. Истинная причина заболевания, по убеждению А. И. Яроцкого, находится в глубоких пластах духовной жизни, с чем он и связывал роль предложенного им метода в сохранении и восстановлении здоровья человека.

Своеобразный метод психотерапии был предложен немецким врачом Марциновским (Marcinowski J.) в 1909 г. (см. Психотерапия миросозерцанием по Марциновскому), суть которого заключалась в формировании у пациентов целительного духовного миросозерцания, в результате чего пациент поднимается над своей страдающей, обремененной проблемами личностью и начинает видеть себя частицей человечества в целом и вообще всей Природы. Возвращая личность страдающего пациента в лоно общечеловеческих и духовных ценностей через осознание своей индивидуальности и самоценности собственного существования, достигается изменение болезненных представлений, снижение и исчезновение нервности и тревожности. Психотерапия идеалами проходит в теплой и открытой атмосфере, располагающей пациента к доверительному общению с врачом.

Сравнивая методы психотерапии Дежерина и Марциновского с некоторыми современными подходами, можно увидеть нечто общее и с гуманистической школой, и с экзистенциальным направлением в психотерапии.

В 1895 г. Брейер (Breuer J.) и Фрейд публикуют совместную работу "Исследования по истерии", где описан психокатарсический метод лечения истерических расстройств. Для достижения лечебного эффекта находящемуся в гипнотическом сне пациенту предлагалось вспомнить о событиях, которые предположительно вызывали тот или иной симптом. Феномен избавления от симптома при воспоминаниях в состоянии гипнотического сна о психотравмирующей ситуации Брейер назвал "катарсисом" (см. Психокатарсический метод Брейера). Фрейд считал, что метод катарсического отреагирования Брейера дал ему ключ к пониманию истерии. В этом же году Фрейд отказывается от использования гипноза и начинает развивать психотерапевтическую систему, основанную на выявлении особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами, - психоанализ. Фрейд тщательно занимался самоанализом, и многие его теоретические рассуждения основывались на собственных невротических расстройствах. Идеи Фрейда обрели популярность в среде студентов, практикующих врачей, художников и писателей, образованных людей того времени. Однако его теоретические представления о доминировании сексуального в жизни человека вызвали жесткую критику со стороны ученых мира. Фрейд стал первым теоретиком, указавшим на важность исследования детства для понимания природы психики человека. В период с 1900 по 1910 г. профессиональное положение Фрейда значительно упрочилось, частная практика процветала, пришло международное признание, ширились ряды последователей.

В 1911 г. из-за теоретических расхождений с Фрейдом Общество покидает один из любимых его учеников Адлер (Adler A.) - основатель индивидуальной психологии, идеи которого стали распространяться по всей Европе. Адлер утверждал, что цели и ожидания человека больше влияют на поведение, чем прошлый опыт, а основным побудительным мотивом является достижение превосходства и адаптация к среде. Он подчеркивал значительное влияние социума на каждого человека и большую важность социальных интересов - чувства общности, кооперации и альтруизма.

Адлер отвергал антагонизм сознательного и бессознательного в человеке. Одним из первых он привлек внимание к роли неправильного семейного воспитания - эмоционального отвержения и попустительства - в возникновении неврозов. В 1914 г. от Фрейда отошел и швейцарский психиатр Юнг (Jung С. G.), которого первый считал своим духовным сыном и наследником психоаналитической школы. Юнг разработал собственную аналитическую психологию, в которой интерпретировал либидо не как сексуальную энергию, а как жизненную энергию вообще, где секс присутствует как один из компонентов. Он ввел понятие коллективного бессознательного - как наиболее глубокого уровня психической деятельности, содержащего в себе архетипы (врожденный опыт прошлых поколений).

В 1914 г. мир всколыхнула Первая мировая война, в которую были вовлечены не только страны Европы, но и США. Наблюдая эту кровавую бойню, Фрейд развивает тезис, что агрессия является такой же побудительной силой, как и секс. Это стало еще одним поворотным пунктом в системе психоанализа и дополнило теорию Фрейда об общем психическом развитии человека. Психоанализ приобрел статус законченной и целостной теоретической системы, включавшей в себя теории общего психического и психосексуального развития человека, психологического происхождения неврозов и психоаналитической терапии. В дальнейшем последователи психоанализа разрабатывали собственные теории, опираясь на эти три прочные основы. Помимо индивидуальной психологии Адлера и аналитической психологии Юнга психоанализ Фрейда явился основой активной аналитической терапии Штекеля (Stekel. W.), волевой теории Ранка (Rank О.), интерперсональной психотерапии Салливана (Sullivan H. S.), характерологического анализа Райха (Reich W.), интенсивной психотерапии Фромм-Райхманн (Fromm-Reichmann F.), Эго-анализа Кляйн (Klein M.), характерологического анализа Хорни (Horney K.), гуманистического психоанализа (Fromm Е.) и многих других. Период создания этих теорий охватывает десятилетия как до Второй мировой войны, так и после нее. В последние годы жизни Фрейд в своих работах все больше уделял внимание психоаналитическому толкованию развития общества. Психоанализ оказал влияние не только на психиатрию и психологию, но и на литературу и искусство, культурологию, антропологию и социологию. Не случайно Фрейда причисляют к выдающимся ученым XX в. После того как к власти в Германии пришли фашисты, официальная их позиция в отношении к психоанализу нашла свое отражение в публичном сожжении книг Фрейда в мае 1933 г. Многие евреи, ученики Фрейда, - психологи и психоаналитики, эмигрировали в другие страны, в основном в США, начиная уже с 1934 г. Фрейд оставался в Вене до 1938 г., а когда германские войска вошли в Австрию - выехал в Англию, где и умер в 1939 г. С тех пор мировым центром психоанализа стали США.

В России интерес к психоанализу опосредовался клинической проверкой гипотез Фрейда и имел как своих сторонников, так и противников (см. Психоанализ в России).

Внутренняя логика развития отечественной психотерапии соответствовала теоретическим исследованиям таких ведущих ученых с мировым именем, как академики В. М. Бехтерев и И. П. Павлов (лауреат Нобелевской премии 1904 г.), которые продолжали разработку учения о нервизме, основы которого были заложены И. М. Сеченовым и плеядой выдающихся русских врачей XIX в. - С. Г. Зыбелиным, М. Я. Мудровым, И. Е. Дядьковским, Г. А. Захарьиным, В. А. Манассеиным, С. П. Боткиным. Экспериментальное изучение высшей нервной деятельности в лабораториях И. П. Павлова, выделение типов нервной деятельности (физиологический эквивалент темперамента), взаимосвязей между первой и второй сигнальными системами привело к теоретическому обоснованию экспериментальных неврозов, которое И. П. Павлов перенес в клинику нервных болезней. Таким образом был заложен методологический фундамент патофизиологической теории неврозов и их психотерапии. Это направление получило название - павловская психотерапия. Его представители использовали на практике экспериментальные данные о возникновении и угашении условных рефлексов, понятия о торможении, иррадиации, индукции, фазовых состояниях. Этими терминами описывался и сам психотерапевтический процесс. Павловская психотерапия привлекла внимание многих врачей и исследователей, которые в теории и на практике развивали и дополняли ее новыми данными. Б. Н. Бирман разработал в 1930-е гг. глубокую аналитически-диалектическую психотерапию, отводя ведущую роль исправлению извращенной целевой социо-рефлекторной установки невротической личности посредством социо-рефлексотерапии. К. И. Платонов в систематических экспериментальных исследованиях изучал гипноз и его использование в терапевтических целях, опираясь на физиологическое воздействие вербальных стимулов на кору головного мозга. Объяснение, убеждение и суггестивное влияние, воздействуя на динамику корковых процессов, изменяют в желаемом направлении сознание пациента, его эмоциональную сферу, эндокринно-вегетативные и другие физиологические процессы. Значительный вклад в развитие павловской школы в психотерапии внесли также П. И. Буль, М. С. Лебединский, И. Е. Вольперт, А. П. Слободяник, А. М. Свядощ, В. Е. Рожнов и многие другие.

Большим авторитетом в психиатрических кругах Москвы пользовался известный психотерапевт С. И. Консторум (1890-1950). Он разработал оригинальный подход, названный им активирующей психотерапией, которая имела своей целью перестройку неадекватно переживающей и реагирующей психики не только и не столько путем словесного обращения к интеллекту и эмоциям больного, к его мироощущению и мировоззрению, сколько через изменение и корригирование его мироотношения. Активирующая психотерапия С. И. Консторума включала разъяснение роли целенаправленности и воли пациента к здоровью, обратимости имеющихся расстройств в сочетании с суггестивной психотерапией. Результаты научной и практической деятельности С. И. Консторума были опубликованы в книге "Опыт практической психотерапии" в 1959 г. уже после его смерти (см. Биопсихотерапия по Консторуму).

В 1930-1940-е гг. в Ленинграде была разработана патогенетическая психотерапия, теоретическую основу которой составила психология отношений В. Н. Мясищева (1893-1973). Ученик В. М. Бехтерева, А. Ф. Лазурского, М. Я. Басова, В. Н. Мясищев развил теоретические представления о взаимоотношениях личности и среды своих учителей и развил концепцию психологии личности как системы отношений индивида к окружающей действительности, в отличие от обычного понимания, рассматривающего личность как систему функций. На основании психологии отношений В. Н. Мясищев в 1939 г. сформулировал клинико-патогенетическую концепцию неврозов, согласно которой основным патогенным звеном в возникновении невротических расстройств выступают противоречия в тенденциях и возможностях личности с требованиями и возможностями, предоставляемыми средой и воспринимаемыми личностью как неразрешимые. Теоретические положения В. Н. Мясищева были развиты его соратниками, учениками и последователями Е. С. Авербухом, Е. К. Яковлевой, Т. Я. Хвиливицким, Р. А. Зачепицким, А. Я. Страумитом. Таковы были истоки Ленинградской (Санкт-Петербургской) личностно-ориентированной школы психотерапии (см. Патогенетическая психотерапия Мясищева).

Вернемся вновь к началу XX в. В 1913 г. в США журнал "Психологическое обозрение" публикует статью молодого профессора Университета Хопкинса Уотсона (Watson J. В.), в которой он критиковал структурную и функциональную психологию, доминировавшую в то время, и призывал рассматривать психологию как объективную экспериментальную область естественных наук, основной теоретической задачей которой должно быть прогнозирование поведения человека и управление поведением. С этого момента начинает свое развитие бихевиоризм как отдельное направление в психологии, антагонистичное психоаналитической системе и определившее теоретические основы поведенческой психотерапии. Значительное влияние на формирование бихевиоризма оказали условно-рефлекторная теория И. П. Павлова и теория сочетательных рефлексов В. М. Бехтерева. И. П. Павлов продемонстрировал в своих экспериментах, что высшая нервная деятельность может описываться в терминах физиологии, на подопытных животных и без привлечения понятия сознания. Условные рефлексы И. П. Павлова предоставили науке базовый элемент поведения, посредством которого можно было изучать сложное и многогранное поведение человека в лабораторных условиях. Уотсон воспользовался этой идеей и сделал ее основой своей программы. И. П. Павлов с удовлетворением отмечал, что работы Уотсона и дальнейшее развитие бихевиоризма в США являются убедительным подтверждением его идей и методов. В. М. Бехтерев опубликовал свои представления о сочетательных рефлексах в семитомнике "Основы учения о функциях мозга" (1903-1907). Он полагал, что поведение высшего уровня можно объяснить как сочетание или накопление моторных рефлексов более низкого уровня. Процессам мышления присущ аналогичный характер - в том смысле, что они зависят от внутренних действий речевой мускулатуры - это положение и было развито позднее Уотсоном. "Основы учения о функциях мозга" были переведены на немецкий и французский языки в 1913 г., именно в это время книгу и прочитал Уотсон. Бихевиоризм Уотсона представлял собой попытку построить науку, свободную от менталистских понятий и субъективных методов, науку столь же объективную и здравомыслящую, как и физика. Это означало, что все сферы поведения должны были рассматриваться в объективных терминах "стимул- реакция". Уотсон разработал программу оздоровления общества - экспериментальную этику, основанную на принципах бихевиоризма. Несмотря на то, что эта программа так и не достигла поставленных целей, сам Уотсон получил широкое признание как основатель крупной научной школы.

К 1930 г. бихевиоризм представлял собой уже известную научную школу и в дальнейшем продолжил свое развитие в работах необихевиористов Толмена (Tolman E. С.), Халла (Hull С. L.) и Скиннера (Skinner В. F.), опиравшихся на принципы операционизма Бриджмена (Bridgmen P. U.). Толмен в 1932 г. описал собственную систему бихевиоризма, определяющую целенаправленность поведения, ввел важное для бихевиоризма понятие промежуточной переменной и латентного научения, чем оказал большое влияние на дальнейшее развитие теории научения. Халл дополнил теорию научения законом о первичном и вторичном подкреплении, ввел в науку гипотетико-дедуктивный метод, как он считал - единственно адекватный метод бихевиоризма. Самой влиятельной фигурой необихевиоризма на протяжении нескольких десятилетий являлся Скиннер (всеобщее признание его пришлось на послевоенные годы). Он выдвинул концепцию оперантного научения, согласно которой организм приобретает новые реакции благодаря тому, что сам подкрепляет их, и только после этого внешний стимул вызывает реакции. Речь человека Скиннер считал вербальным поведением, и, как любое поведение, она подлежит подкреплению, прогнозированию и управлению. Взгляды на природу процесса научения вышли за пределы лабораторий и воплотились в концепции программированного обучения. Начиная с 1950-х гг. методы оперантного обусловливания распространились на психотерапевтическую практику и воплотились в поведенческой психотерапии, главной целью которой стало формирование и укрепление способности к действиям, приобретение техник, позволяющих улучшить самоконтроль. Сам термин "поведенческая психотерапия" вошел в историю с 1953 г. 1950-1960-е гг. - период становления поведенческой психотерапии как самостоятельного направления. Работы Вольпе (Wolpe J.) и Лазаруса (Lazarus А. А.) в ЮАР, Шапиро (Shapiro D.) и Айзенка (Eysenck H. J.) в Англии, Азрина (Azrin N. Н.) и Айллона (Ayllon Т.) в США привели к растущей популярности поведенческой психотерапии в 1960-1970-е гг., когда она стала одним из ведущих направлений мировой психотерапии. Мощным толчком для дальнейшего развития бихевиоризма и поведенческой психотерапии явилась социальная когнитивная теория Бандуры (Bandura А.), определившая социально-бихевиористский подход в психологии. Социальное научение, согласно теории Бандуры, формируется через наблюдение. Одно лишь наблюдение за моделью позволяет формировать новые стереотипы поведения, ранее отсутствовавшие у животного или человека. В дальнейшем это привело к теоретическим обобщениям, получившим название концепции самоэффективности.

Последующий отход от первоначальной парадигмы поведенческой психотерапии (стимул-реакция), рассматривающий когниции как промежуточные переменные, как структурирующие и регуляционные компоненты эмоциональных, мотивационных и моторных процессов, отражают теории Эллиса (Ellis А.) и Бека (Beck А. Т.). В рационально-эмоциональной психотерапии главной промежуточной переменной являются рациональные и иррациональные когниции. В когнитивной психотерапии определяющей переменной являются реалистичные и нереалистичные (связанные с ошибками в когнитивных выводах) когниции. И Элис, и Бек признают связь когнитивных и поведенческих переменных при доминирующем значении первых. С их точки зрения, центром воздействия психотерапии должны быть промежуточные когнитивные переменные.

Попытка интеграции когнитивного и поведенческого подходов связана с именем Мейхенбаума (Meichenbaum D.). Его работы можно рассматривать как дальнейшее развитие идей А. Р. Лурия и Л. С. Выготского о внутренней речи. Разработанные им методика самоинструктирования, прививка против стресса представляют собой способы овладения внутренней речью в виде самовербализации.

Таково же направление работ Махони (Mahoney M. J.), рассматривающего когнитивные переменные и их модификации как главный объект и цель когнитивно-поведенческой психотерапии.

На рубеже 1960-х-70-х гг. XX в. в американской психологии возникает новое направление, получившее название гуманистической психологии. Это направление возникло как противовес дилемме бихевиоризм-психоанализ и открыло новый взгляд на природу психики человека. Основные принципы гуманистического направления заключаются в признании ведущей роли сознательного опыта и целостном характере природы человека с акцентом на свободе воли, спонтанности и творческой силе индивида. Основоположниками гуманистического направления считаются Маслоу (Maslow A. H., 1908-1970) и Роджерс (Rogers С. R., 1902-1987). Стремление личности к самоактуализации, по Маслоу, является высшей человеческой потребностью. Патология же - это ослабление человека, потеря или неосуществленность человеческих возможностей. В отличие от Маслоу, Роджерс пришел к концепции о стремлении человека к самоактуализации через осмысление опыта занятий с эмоционально неуравновешенными детьми в годы работы в консультационном кабинете "Общества по предотвращению насилия над людьми". Роджерс известен прежде всего своей клиент-центрированной психотерапией, которую он разработал в 1940-1950-х гг. Основу клиент-центрированной психотерапии составляет позитивная вера во врожденную тенденцию человека к развитию своих оптимальных способностей. Бурный рост интереса к гуманистической психотерапии приходится на 1960-1970-е гг., когда миллионы людей записывались в группы встреч, на сеансы развития способности чувствовать, на курсы раскрытия потенциала человека и т. д. Само гуманистическое направление, как третья сила в психотерапии, является наименее однородной и объединяет такие разнообразные методы, как гештальт-терапия (Перлс (Perls F. S.)), экзистенциальный психоанализ Сартра (Sartre J.-P.), дазайнанализ (Бинсвангер (Binswanger L.)), логотерапия (Франкл (Frankl V. E.)), психоимажинативная терапия Шорра (Shorr J.), эмпирическая психотерапия Витакера (Whitaker С. А.), первичная терапия Янова (Janov A.), биоэнергетический анализ Лоуэна (Lowen А.), структурная интеграция Рольф (Rolf I.), трансцендентальная медитация, дзэн-психотерапия, психоделическая психотерапия и ряд других методов.

После Второй мировой войны 1941-1945 гг. наша страна пережила вторую волну государственно-идеологического давления. Не обошел он науку и медицину.

Объединенная павловская сессия Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР 1950 г., а вслед за ней в 1951 г. научная дискуссия на объединенном заседании расширенного президиума Академии медицинских наук СССР и пленума правления Всесоюзного общества невропатологов и психиатров, вскрыв "идеологические извращения и ошибки", привела к снижению роли психологии и прикладных ее отраслей, подмене ее физиологическим учением о высшей нервной деятельности И. П. Павлова, умершего еще в 1936 г. На самом высоком уровне проводились инструктивные "совещания" с целью перестройки психологии, перевода ее на малопродуктивную для этой науки физиологическую почву. И только после общеизвестных событий 1953 г., во время "хрущевской оттепели" началось возрождение научной психологии и психотерапии в нашей стране. В частности, начал издаваться журнал "Вопросы психологии", где ведущие психологи страны выступили с программными статьями. В 1956 г. В. Н. Мясищев опубликовал в этом журнале работу "О значении психологии для медицины". Можно сказать, что физиологический редукционизм относительно психологии в медицине был преодолен лишь после Совещания по методам исследования в патофизиологии высшей нервной деятельности человека и медицинской психологии в 1962 г. Сложились более благоприятные условия для развития медицинской психологии и психотерапии. При Академии медицинских наук СССР в 1962 году была создана проблемная комиссия "Медицинская психология", которую возглавил В. Н. Мясищев. Тогда же стали появляться монографические работы крупных отечественных психологов. Возникли условия для дальнейшего развития личностно-ориентированной школы психотерапии. Вокруг В. Н. Мясищева сплотился круг перспективных ученых, которые развили концепцию патогенетической психотерапии своего учителя, - Е. К. Яковлева, Б. Д. Карвасарский, В. А. Мурзенко, В. К. Мягер, С. С. Либих, В. А. Ташлыков, Г. Л. Исурина, Ю. Я. Тупицын и др. Разрыв в уровне развития отечественной и зарубежной психотерапии стал сокращаться в конце 1960-х начале 1970-х гг., особенно после введения в университетах специализации по медицинской психологии. Большое влияние на дальнейшее развитие психотерапии в нашей стране оказало активное межинститутское научное сотрудничество с польскими, чешскими и немецкими психотерапевтами. Начало тесным контактам с психотерапевтами стран Восточной Европы было положено рабочей группой по психотерапии, созданной на Первом международном симпозиуме социалистических стран по психотерапии, который состоялся в Праге в 1959 г.

В медицинских институтах для усовершенствования врачей в Харькове, Москве и Ленинграде были открыты кафедры психотерапии. В создании отечественной психотерапии в ее современном виде важную роль сыграл Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева и кафедра психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. В этих учреждениях на базе патогенетической психотерапии Мясищева была разработана личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, являющаяся пока единственной отечественной системой динамической психотерапии. Московскими учеными (Рожнов В. Е., Бурно М. Е. и др.) была создана эмоционально-стрессовая психотерапия. Ученые Харькова (Вельвовский И. З., Телешевская М. Е., Липгарт Н. К., Филатов А. Т.), развивая наследие К. И. Платонова, внесли значительный вклад в гипнотерапию, аутогенную тренировку и другие методы суггестивной психотерапии.

В последнее десятилетие интерес к психотерапии в нашей стране резко возрос, открылись возможности изучения всего спектра ее теорий и методов, повысилось качество подготовки специалистов, совершенствуются организационные модели психотерапевтической службы. В медицинских институтах начато преподавание основ психотерапии для ориентировки начинающих врачей в этой сложной и многогранной области медицинских знаний.