Часть 2.. Личностные проблемы

Глава 8.. Депрессия

Душепопечение при депрессии

«Лучшего времени для хандры в истории человечества еще не было», — говорится в одной из последних книг, посвященных депрессии. «Лечить депрессию можно с помощью ряда эффективных медикаментов и средств»³¹¹. Все эти средства в большей мере способны снижать симптомы депрессии, по крайней мере у некоторых людей, а нередко депрессия исчезает полностью³¹².

³¹¹ Mark S. Gold, The Good News about Depression (New York: Villard Books, 1987); см. также: Dimitri F. Papolos and Janice Papolos, Overcoming Depression (New York: Harper & Row, 1987).

³¹² J. Mervis, "NIMH Data Point Way to Effective Treatment", АРА Monitor 17 (July 1986): 1,13; это предварительное сообщение по данным одного исследования по терапии депрессии, финансируемого федеральным правительством.

Больные депрессией часто пассивны, неразговорчивы, слабо мотивированы, пессимистичны и характеризуются безропотной установкой: «Зачем действовать, какой смысл, какой в этом тол к?» Душепопечитель, следовательно, должен пробиваться к подопечному на словесном уровне, занимая более активную позицию, чем с другими подопечными. Оптимистически утешительные, ободряющие заявления (но без лишней сентиментальности и наигранности), рассказ о том, как депрессия влияет на людей, терпеливое утешение и ободрение подопечных, чтобы выйти с ними на диалог (но не прямое подталкивание их к этому), расспрос, периодические комплименты и кроткое свидетельство из Писания (но не проповедь) — все это может оказаться полезным. Старайтесь избегать конфронтации, настаивать на детальной проработке или побуждать к действию, особенно в начале курса душепопечения. Эти методики часто повышают уровень тревожности, что может привести к большему разочарованию и пессимизму.

Когда подопечный говорит о своей депрессии, вам надлежит внимательно слушать его. Не пропустите проявлений гнева, обиды, отрицательных мыслей, сниженной самооценки и чувства вины, которые вам потребуется обсудить с подопечным позднее. Подведите вашего подопечного к разговору о тех жизненных ситуациях, которые беспокоят больного больше всего. Не вставайте ни на чью сторону и старайтесь показать, что вам все понятно и вы принимаете все его чувства. Готовьтесь к беседе об убытках, неудачах, отставках и других инцидентах, которые стимулировали данный приступ депрессии.

Работая с больными депрессией, постарайтесь разобраться в собственных чувствах. Не вызывает ли у вас раздражение мрачный, недовольный всем и вся подопечный? Не замечаете ли вы, что ваше внимание легко отвлекается или ваши мысли текут сами по себе, приобретая отрицательный характер? Душепопечение лиц, страдающих депрессией, может оказаться пробным камнем вашей способности служить людям. Подопечным такого рода, по всей вероятности, понадобится особая программа и внимание.

Например, многие депрессивные больные, бывает, попадают в повышенную зависимость от ближних. Проводя сеанс душепопечения, спросите себя: «Не ставлю ли я своим поведением человека, заведомо страдающего депрессией, в зависимость от себя? Если я пытаюсь подчинить его, то не затем ли, чтобы ощущать себя сильным или уважаемым? Не провоцирую ли я своим поведением гнев или отрицательные мысли? Может быть, я предъявляю к подопечному такие повышенные требования, что он чувствует себя подавленным и потому склонен впадать в повышенную зависимость от меня?» Душепопечители, не осознающие данных тенденций, порой не помогают подопечным преодолеть депрессию, а только углубляют ее.

По ходу душепопечения депрессивных больных полезной может оказаться та или иная комбинация следующих подходов.

1. Справьтесь о физиологическом состоянии. Полные энтузиазма помочь депрессивному больному душепопечители–немедики порой забывают, что многие депрессивные реакции имеют физическую основу. Есть мнение, что депрессивные настроения на 40 процентов являются прямым следствием телесных страданий, частью, быть может, невыявленных³¹³. Источником депрессий в других случаях может быть неправильное питание подопечных. В основе известного метода, диетотерапии, лежит предположение о том, что депрессия иногда лучше всего поддается лечению с помощью особо подобранного рациона³¹⁴.

³¹³ Gold, The Good News.

³¹⁴ Richard Carlton, "Nutritional Therapy, Traditional Psychiatry, and You", Bottom Line Personal 8 (30 January 1987).

Если соматические симптомы или депрессия не снижаются у вашего подопечного уже в начале душепопечения, обязательно посоветуйте ему обратиться к знающему и психологически ориентированному врачу. Душепопечители–немедики не имеют достаточной квалификации, чтобы отделить психологически обусловленные симптомы подопечных от обусловленных физиологически; отделить соматическую депрессию от психогенной могут только врачи.

Душепопечители–немедики могут связаться с врачом–психиатром или другим врачом, который имеет право выписать антидепрессивные препараты. Если депрессия возникла на биологической почве, фармакологическое лечение может исцелить больного. Однако часто антидепрессивные препараты приносят лишь временное облегчение, в результате чего у больного улучшается фон настроения, он становится более покладистым в отношении лечения. После такого лечения душепопечение можно сконцентрировать на нефизических источниках депрессии.

Больше всего споров в психиатрии³¹⁵ вызывает метод электрошоковой терапии (ее называют еще электросудорожной терапией), когда импульс электрической энергии пропускают через головной мозг больного. В ответ на электрический сигнал возникают судорожные реакции и период спутанного сознания, сопровождающийся улучшением настроения. Широко использовавшийся в 1940–х и 1950–х годах, этот метод лечения подвергли справедливой критике в связи с высоким риском неблагоприятных побочных явлений. Тем не менее это лечение все еще находит свое применение, особенно при лечении затяжных депрессивных расстройств, или при упорном отказе от лекарств, или когда фармакологическая и другие виды терапии оказываются безуспешными.

³¹⁵ Об электрошоковой терапии см.: "Electro–convulsive Therapy", Consensus Development Conference Statement 5 (Washington, D.C.: U.S. Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, 1985).

2. Разберитесь в причинах. Душепопечение проходит легче, когда удается обнаружить психологические и духовные причины, приводящие к появлению симптомов депрессии. Просмотрите причины депрессивных состояний, о которых говорилось выше в этой главе, а затем, задавая подопечному соответствующие вопросы и внимательно выслушивая его, постарайтесь выявить наиболее вероятные причины его депрессии.

1) Предшествующие факторы. Не вызывают ли депрессию воспоминания о прошлом или отношение семьи? Если да, то полезно, быть может, обсудить эти факторы, чтобы подопечные увидели их в ином свете, и, по возможности, предпринять лечение. Может быть, надо будет помочь подопечным усвоить более эффективные способы общения в семье. Здесь потребуется обратиться к членам семьи вашего подопечного и попросить их принять его, помочь бороться с отрицательными мыслями, активно вовлекать депрессивного больного в семейную жизнь. Если семья налаживает связь с больным, принимает вашего подопечного, проявляет заинтересованность в его делах, он поправляется значительно быстрее.

2) Стресс. Не попал ли ваш подопечный в неприятную стрессовую ситуацию? Какие события вызывают переживания (например, неудача на работе, разлука супругов, в особенности потеря близкого и другие потери)? Попросите человека рассказать о своих чувствах, обсудите с ним методы, которые помогут ему преодолевать болезненные стрессовые реакции и справляться с переживаниями, чтобы жить дальше, несмотря на потери³¹⁶.

³¹⁶ Более подробно о десятиступенчатом подходе в консультировании лиц, переживающих потерю близкого человека, см.: Hart, Counseling the Depressed, 133–145.

3) Приобретенная беспомощность. Убедитесь, не чувствует ли себя беспомощным ваш подопечный перед окружающим миром? Если да, то обсудите с ним, как добиваться поставленных целей, справляться с трудностями, начиная с малого и постепенно переходя к более сложным решениям. Здесь можно поговорить о том, что не все события поддаются нашему контролю, и помочь подопечным понять, что все они находятся во власти Вседержителя, а мы не всегда можем их контролировать³¹⁷.

³¹⁷ Евр. 1:3; 13:5; Кол. 1:16,17; Ин. 14:1–4,26,27.

4) Образ мысли. Нет ли у вашего подопечного отрицательных мыслей? Попросите его изложить некоторые из них. Затем спросите, можно ли считать достоверным подобный вывод? Нельзя ли рассмотреть эту ситуацию под другим углом? Не убеждает ли он сам себя в том, что на самом деле не соответствует реальности? Все это предпринимается с целью сопоставить отрицательные мысли подопечного о мире, о своей личности и своем будущем с реальным положением дел и дать ему правильный метод оценки своих выводов, чтобы мыслить более позитивно и реалистично. Не отрицая наличие стрессовой ситуации, порождающей депрессию, душепопечителю и подопечному следует руководствоваться следующей библейской истиной из Послания к Филиппийцам (4:8): «Наконец, братия (мои), что только истинно… честно… справедливо… чисто… любезно… достославно, что только добродетель и похвала, о том помышляйте».

5) Гнев. Нет ли у вашего подопечного установки на раздор и мщение, порожденные гневом, или на гнев, порожденный обидой? Эти чувства следует разобрать в беседе и выразить их словесно, какими бы иррациональными они ни казались. Обида может врезаться в память настолько глубоко, что порой открывается только после серьезного, детального расспроса и внимательного анализа в течение продолжительного времени. Если нужно будет, можете вернуться к схеме, рассмотренной на предыдущих страницах, и показать, каким образом обида порождает депрессию.

6) Вина. Не совершил ли подопечный греха или какого–то проступка, способного вызвать ощущение вины? Покаялся ли он в этом грехе перед Богом и, быть может, перед близкими? Знает ли ваш подопечный о том, как важно получить Божье прощение и простить самого себя? (См. главу 10.)

Рассуждая на эти темы, подопечный нередко приходит к пониманию сущности испытываемых им болезненных симптомов и может продумать способы борьбы с депрессивными влияниями. Иногда душепопечитель может рассказать подопечному о своем понимании проблемы и о своих наблюдениях, однако при этом следует предоставить возможность подопечному ответить на эти выводы. Все это способствует лучшему пониманию и нередко ведет к переменам и улучшению.

3. Измените мышление. Большинство людей не избавляются от депрессии. Выход из этого состояния кажется долгим, трудным, он отмечен колебаниями настроения, которые усиливаются, когда приходит время лишений, утрат, неудач и разлук. Депрессивные больные хотят чувствовать себя лучше, но чувства сами по себе трудно поддаются сознательному изменению, если такое вообще возможно. Говоря больному человеку «не надо печалиться», мы в действительности не только не помогаем ему справиться с депрессией, но часто еще и усиливаем чувство вины, поскольку мало кому из нас удается переменить свои чувства по собственному желанию.

Чтобы изменились чувства, нужно изменить помыслы. Сталкиваясь с проблемами и разочарованиями подопечного, полезно расспросить о его помыслах. Часто в разных ситуациях человек говорит себе: «Это просто ужасно, разве это не показывает, какой я плохой? Никому–то я не нужен…» Или: «Я всегда поступал дурно». Вот образцы самообвиняющих мыслей, которые часто не имеют под собой фактической основы. Если, например, человека преследуют неудачи, отсюда не следует, что он — «плохой» или никому не нужен. Наши неудачи свидетельствуют о том, что мы несовершенны (совершенных людей не бывает), что мы совершили промах и в будущем нам следует действовать по–другому. Душепопечитель подводит подопечных к переоценке помыслов, порождающих депрессию и негативные жизненные установки³¹⁸.

³¹⁸ A. John Rush, ed., Short–Term Psychotherapies for Depression (New York: 1982), 143–214.

В одном журнале какая–то женщина писала, что ее депрессию порождает ее умственная установка на то, что она «…должна быть отличной хозяйкой, матерью, женой и подругой». Она пишет: «Я не могу потерпеть неудачу. Я должна служить обществу, работать в различных комитетах и вносить свою лепту в помощь всем нуждающимся». Это женщина поставила перед собой высокие цели, которых невозможно достичь. Пережив очередную неудачу, она впала в депрессию³¹⁹. Исцеление не наступало до тех пор, пока ей не помогли понять ограниченность человеческих возможностей и пока она не смогла принять истину, что всем нам суждено время от времени терпеть неудачи.

³¹⁹ Eda LeShan, "Pulling Out of a Depression", Woman's Day 42 (November 1978), 50–54, 246–248.

Христиане порою убеждают себя, что они всегда должны быть духовно живыми и полны энтузиазма и никогда — сердитыми, апатичными или разочарованными. При неудаче или разочаровании, а это всегда неизбежно, они чувствуют себя сокрушенными, поскольку их нереалистические ожидания не оправдались.

Душепопечитель пытается помочь подопечным оценить качество своих ожиданий, установок, ценностей и предпосылок. Помогите своим подопечным увидеть нереалистичность их планов, небиблейский подход к происходящему и пагубное влияние такого отношения к жизни. Поскольку все это часто опирается на образ мышления, существующий в течение всей жизни, то душепопечитель должен помочь своим подопечным, не отступая и не отчаиваясь, произвести «переучет и инвентаризацию» своих установок.

4. Начните действовать. Даже если подопечный видит свое депрессивное состояние, ему трудно заставить себя заняться чем–либо. Депрессивным больным свойственна утрата интереса к привычной деятельности. Часто им недостает энергии или мотивации, чтобы начать решать актуальную проблему. Для многих легче оставаться в постели или сидеть в одиночестве, размышляя о своем горе и страданиях.

Вы должны кротко и настойчиво подталкивать человека, впавшего в депрессию, заниматься повседневными рутинными делами, выполнять семейные обязанности и участвовать в семейных праздниках. Сначала призовите подопечного к деятельности, которая наверняка окажется успешной. Это прибавит оптимизма и пресечет стремление возвращаться мыслью к одним и тем же негативным идеям, неотступно размышлять об одних и тех же отрицательных помыслах. Когда подопечный начнет действовать, постарайтесь ободрить и похвалить его³²⁰.

³²⁰ Этот краткий конспект по поведенческому консультированию см.: Ruch, Short–Term, 50–87; см. также: S. L. Jones, "Depression: Behavioral Perspectives", in Baker Encyclopedia of Psychology, ed. David G. Benner (Grand Rapids, Mich.: Baker, 1985): 301–303.

5. Решите проблемы окружающей среды. Депрессия — характерное явление для зимних месяцев, особенно у людей, живущих в районах севера. Возникновение этих периодических депрессий, которые называются сезонными аффективными расстройствами (САР), по всей видимости, связано, по крайней мере частично, с дефицитом солнечного света. Согласно данным одной научно–исследовательской работы, большинство людей, страдающих САР, почувствовали существенное улучшение вслед затем, как подверглись воздействию искусственного света³²¹.

³²¹ Carta Hellekson and Norman Rosenthal, "New Light on Seasonal Mood Changes", Harvard Medical School Mental Health Letter 3 (April 1987).

Исследования, подобные этому, наводят на мысль, что перемены в окружающей среде могут порой уменьшать депрессию. Душепопечителю вряд ли удастся коренным образом изменить обстоятельства, порождающие депрессию в жизни человека, и все же он всегда может помочь подопечным изменить установки, уменьшить рабочие нагрузки, постараться исключить ситуации, чреватые патологическим стрессом, и убедить их периодически отдыхать. К тому же можно помочь подопечным найти людей, способных обеспечить поддержку. Несомненно, церковная община является превосходной средой для организации этого процесса.

6. Преодолейте саморазрушительное поведение. Люди могут наносить себе вред, например, меняя работу, покидая школу или необдуманно вступая в брак. Душепопечитель должен внимательно наблюдать за людьми, оказавшимися в депрессии и принимающими важные, имеющие долговременные последствия решения. Побуждая подопечных ответить на вопрос, действительно ли они желают поступить так, как предполагают, душепопечитель помогает им разобраться в возможных последствиях этих решений и, призывая их повременить и отложить неблагоразумные решения, способен предотвратить действия, которые иначе могли бы привести к пагубным последствиям.

Самоубийство — одно из действий, которое обдумывают многие депрессивные больные. Поскольку большинство людей так или иначе обнаруживают свои намерения, душепопечитель должен тщательно отслеживать моменты, указывающие на то, что больной вынашивает мысли о самоубийстве. Не пропускайте, например, ничего из нижепечисленного³²²:

³²² Этот перечень приводится из ранней, одной из первых работ; см.: N. L. Farberow and Е. S. Shneidman, eds., The Cry for Help (New York: McGraw–Hill, 1965); E. S. Shneidman, On the Nature of Suicide (San Francisco: Jossey–Bass, 1969).

• Разговоры о самоубийстве.

• Свидетельства в пользу планирования самоубийства.

• Ощущение безнадежности и/или бессмысленности бытия.

• Указания на переживания чувства вины и никчемности.

• Последние стрессовые ситуации (потеря работы, развод или смерть близкого).

• Неспособность совладать со стрессом.

• Поглощенность соматическим заболеванием.

• Борьба с бессонницей.

• Явные признаки депрессии, неадекватное восприятие окружающей обстановки и собственной личности и/или вызывающее поведение, демонстративное неповиновение.

• Повышенная зависимость и недовольство в одно и то же время.

• Внезапный и необъяснимый переход от тоскливого или тревожного настроения к возбужденному, счастливому (это часто означает, что решение покончить жизнь самоубийством принято).

• Интерес к наиболее эффективным средствам самоубийства (огнестрельное оружие и угарный газ действуют безотказно; вскрытие вен менее успешно; эффект медикаментозных средств в этом смысле зависит от дозы и фармакологической группы).

• Опыт незавершенных суицидов (предыдущая попытка самоубийства повышает риск).

Психология bookap

Душепопечитель без колебаний должен расспросить подопечного, думал ли он когда–нибудь о самоубийстве. Такой расспрос снимает табу с темы самоубийства и дает возможность подопечному благоразумно обсудить ее с душепопечителем. Такое открытое обсуждение не подталкивает к самоубийству (как обычно полагают), а, наоборот, уменьшает его вероятность.

Если депрессивный больной действительно принял решение покончить с собой, душепопечитель может отодвинуть срок, но в свое время подопечный снова может повторить попытку. Даже самому преданному помощнику не всегда удается предотвратить самоубийство подопечного. Об этом нельзя забывать, когда все же суицид происходит. В противном случае, душепопечитель может испытывать сложные чувства вины, стыда и угрызения совести по той причине, что не смог предотвратить смерти подопечного. Суицидное поведение более подробно обсуждается в главе 31.