Глава 3. Терапевтические отношения в контексте когнитивной терапии.
Терапевтическое взаимодействие.
Теперь, когда мы обсудили ценные с терапевтической точки зрения качества терапевта, настало время поговорить о механизмах развития и укрепления терапевтических отношений. Эти отношения предполагают равное участие терапевта и пациента и основываются на доверии, взаимопонимании и сотрудничестве. Для проведения когнитивной и поведенческой терапии требуется та же атмосфера терапевтического сотрудничества, какая присуща психодинамической терапии.
Базовое доверие.
Значение базового доверия в терапевтических отношениях прекрасно иллюстрирует следующая цитата из Чассела (Chassell, 1975).
"Скрытый фактор — это существование базового доверия, базового псевдодоверия и базового недоверия у пациентов. Пациенты, искренне доверяющие терапевту, обычно демонстрируют позитивный перенос, благоприятствующий терапии; они воспринимают терапевта как объект, который поможет им преодолеть их трудности, и используют его в своих целях, с большой терпимостью относясь к его недостаткам, при условии, что эти недостатки не слишком противоречат сложившемуся образу. Пациенты с базовым псевдодоверием могут демонстрировать множество удивительных реакций на терапевта: они подчеркивают свою потребность в зависимости, проверяют границы терпения терапевта, возводят его на пьедестал — и при этом постоянно сомневаются в честности его намерений2. Пациенты с базовым недоверием ни на йоту не продвинутся в лечении, пока не будет решена хотя бы частично эта их проблема; они чувствуют малейшие противоречия в позиции терапевта, как и приписывают ему множество несуществующих мотивов. По всей видимости, истерические характеры принадлежат к группе псевдодоверия; я полагаю, что и обсессивные личности тоже."
2 Курсив наш.
При установлении доверительных отношений с пациентом когнитивный терапевт должен соблюсти баланс между автономией (разрешить пациенту выговориться, самостоятельно планировать время и т. п.) и необходимостью в структуре (директивность терапевта, взятие на себя инициативы и т. п.); между надежностью и отзывчивостью (быть пунктуальным, отвечать на телефонные звонки и т. п.) и необходимостью определенных границ (не делать за пациента то, что он может сделать сам); между желанием быть "просто человеком" (то есть вести себя естественно и дружелюбно) и необходимостью быть объективным. Как правило, на начальных стадиях лечения терапевт ведет себя более активно и больше "вовлечен" в проблемы пациента, чем во второй половине курса, когда он побуждает пациента взять инициативу на себя (например, самостоятельно планировать сессию и домашние задания).
Раппорт.
Если в случае ограниченных расстройств, таких как частные фобии, наличие раппорта не имеет большого значения, то при лечении депрессии раппорт играет решающую роль. Понятием раппорт обычно описываются гармоничные отношения между людьми. В психотерапии раппорт включает как эмоциональный, так и интеллектуальный компоненты. При наличии раппорта пациент воспринимает терапевта как человека, а) который настроен на его чувства и мысли, б) который понимает его, симпатизирует и сочувствует ему, в) который принимает его со всеми его "недостатками". При оптимальном уровне взаимопонимания терапевт и пациент ощущают себя в безопасности и им комфортно друг с другом. Ни тот ни другой не считают нужным обороняться, осторожничать или утаивать что-то друг от друга. Способность принимать пациента таким, какой он есть, не означает слепого одобрения или согласия со всем, что говорит пациент; "принятие" скорее предполагает безоценочное отношение к человеку. Оно позволяет пациенту сбросить все социальные маски, отказаться от притворства, быть искренним, естественным.
Для терапевта наличие раппорта означает возможность открыто выразить свои беспокойство и заботу о пациенте. Зная, что они с пациентом настроены на одну и ту же волну, терапевт не боится, что его спонтанные высказывания и реакции получат неверное истолкование.
Свободное выражение чувств пациентом, безусловно, облегчает процесс установления раппорта и помогает терапевту почувствовать эмпатию. Гораздо легче эмпатизировать пациенту, когда тот открыто проявляет свои чувства, нежели когда терапевту приходится "выпытывать" его из них.
Разумное выражение теплых чувств к пациенту, безусловно, имеет терапевтический эффект. Мало того, иногда терапевту полезно признаться в своих "негативных" чувствах, таких как разочарование, обида, раздражение. Однако, имея дело с депрессивным пациентом, терапевт обязан соблюдать некоторую осторожность. Нужно понимать, что пациент может неверно истолковать искренность терапевта. В силу своей склонности к искажениям и преувеличениям депрессивные пациенты нередко воспринимают позитивные чувства терапевта как проявление неискренности либо видят в них призыв к любовным или сексуальным отношениям. Точно так же излишне откровенный рассказ терапевта о собственных проблемах может усугубить пессимистический настрой пациента ("Он слишком слаб, чтобы помочь мне").
Не существует готового рецепта для установления раппорта с пациентом. В работе с одним пациентом эффективным оказывается один стиль поведения (например, серьезность, отстраненность терапевта), тогда как другой хорошо реагирует на противоположный стиль (например, на дружелюбную, теплую, "опережающую" манеру поведения терапевта).
В тех случаях, когда терапевту удается установить раппорт, он чувствует, что его замечания и комментарии вызывают отклик у пациента. Пациент расслаблен, открыт, он сообщает о своем согласии или кивает в ответ на высказывания терапевта, словом, весь его вид говорит о заинтересованности и участии.
Раппорт — это не только показатель, но и один из факторов сотрудничества терапевта с пациентом. Например, его можно использовать для обучения пациента адаптивным поведенческим реакциям. При наличии раппорта терапевт становится своего рода примером для пациента. Пациент, испытывающий доверие к терапевту, заинтересован в продолжении лечения и выполнении конкретных терапевтических процедур (например, домашних заданий). Раппорт стимулирует пациента к свободному самовыражению. Негативные мысли и чувства, способные заставить пациента прервать терапию, скорее выплывут на поверхность, если пациент доверяет терапевту.
Что в поведении терапевта способствует установлению и поддержанию раппорта? Ко многим вещам терапевты приходят "естественным путем", не прилагая к тому сознательных усилий. Некоторые качества и реакции требуют воспитания и осознанного использования. Хорошей основой для построения раппорта является элементарная вежливость: не следует заставлять пациента ждать, нужно помнить важные факты из его жизни, нужно тепло встречать пациента. Во время встречи терапевт должен поддерживать визуальный контакт к пациентом, следить за содержанием его рассказа, понимать и отражать его чувства, тактично формулировать свои вопросы и комментарии.
Немаловажную роль играют внешний вид, манеры, мимика терапевта. Самое лучшее — сохранять теплый нейтралитет и профессионализм. Терапевт должен чувствовать, когда ему следует говорить, а когда лучше помолчать. Очевидно, что манера постоянно перебивать пациента не способствует установлению раппорта. Но если терапевт все время молчит, никак не направляет рассказ пациента, позволяя ему перескакивать с одного на другое, у пациента может возникнуть тревога, которая ослабит раппорт. Терапевту нужно следить за своим голосом, чтобы он звучал мягко и ненавязчиво. Важен также выбор слов и определений (лучше говорить, например, о "непродуктивных идеях", чем о "невротическом", "болезненном" или "иррациональном" мышлении).
Собственный образ мыслей и установки терапевта тоже имеют определенное значение. Некоторые терапевты испытывают досаду и злость, когда пациент ведет себя пассивно или, как им кажется, "сопротивляется" лечению. Ясно, что такое отношение генерирует у пациента негативные чувства и подрывает раппорт.
На начальной стадии терапевту необходимо выяснить ожидания пациента в отношении терапии и информировать пациента о предстоящем терапевтическом процессе. Так, мы советуем обсудить с пациентом длительность лечения, частоту и продолжительность сессий, задачи каждого этапа и возможность чередования "черных" и "светлых" дней.
Укреплению раппорта помогает отражение чувств пациента в форме резюме, аналогии или метафоры. Например, одна пациентка, чувствовавшая себя вполне удовлетворительно, пережила рецидив и, придя на прием, поведала терапевту о своих суицидальных мыслях. Терапевт напомнил ей, как на прошлой сессии она сказала: "Хотя временами я чувствую себя мышью, я знаю, что у меня сердце льва". Эта фраза не только воскресила в пациентке чувства и установки, необходимые для продолжения борьбы, но и показала ей, что терапевт верит в нее.
