Глава 9. Работа с симптомами-мишенями.
Мотивационные симптомы.
Утрата позитивной мотивации и уклонение от активности.
Депрессия характеризуется значительным снижением мотивации. В глубокой депрессии пациент не может заставить себя выполнить даже простейшее задание. Он знает, что ему нужно сделать то-то и то-то, но не имеет желания или не видит стимула к выполнению своих обязанностей. Обычно пациента сковывает убежденность в том, что он не справится с заданием или не получит удовлетворения от деятельности. Утрата позитивной мотивации, как правило, сопровождается настойчивым стремлением уклониться от конструктивной деятельности, которое со всей очевидностью обнаруживается в негативном отношении пациента к домашним заданиям (см. главу 13).
Описанные в предыдущих главах когнитивные и поведенческие техники могут быть использованы и для того, чтобы помочь пациенту преодолеть эти мотивационные преграды. Общая стратегия заключается в том, чтобы побудить пациента попробовать заняться тем, от чего он настойчиво уклоняется. В результате такого рода "экспериментов" пациент корригирует свои ошибочные представления и приобретает опыт успешной деятельности. Ясно, что успех может служить мощным стимулом к активности. Если человек видит, что он в состоянии контролировать один аспект своей жизни, у него возникает желание расширить сферу самоконтроля.
В наиболее тяжелых случаях, когда мотивационные проблемы приобретают крайнюю выраженность, может оказаться полезным метод, разработанный Лоу и его коллегами (Low, 1950). Суть метода в том, что пациент директивным образом приводит в движение свое тело. Если, например, ему трудно вставать по утрам, он может давать себе такие инструкции: "Ноги... двигаются... достают до пола... Мышцы напрягаются..." Подробнее метод Лоу обсуждается в главе 13.
Повышенная зависимость.
Повышенная зависимость — один из распространенных симптомов депрессии. Депрессивный пациент ищет помощи других людей, и это желание, выраженное в форме требования или беспрестанных жалоб, как правило, превосходит истинную потребность пациента в помощи. Хотя помощь со стороны окружающих может привести к временному улучшению эмоционального состояния пациента, она также укрепляет его зависимость и неуверенность в собственных силах.
Полезно объяснить пациенту разницу между "конструктивной" и "регрессивной" зависимостью. Желание научиться преодолевать депрессию представляет конструктивную зависимость: пациент не может самостоятельно справиться с проблемой депрессии и обращается за помощью к специалисту. О регрессивной зависимости можно говорить тогда, когда человек в состоянии сделать нечто сам, но ищет помощи других.
Некоторых пациентов беспокоит, что они, как им кажется, становятся зависимыми от терапевта. В этом случае терапевт должен разъяснить, что цель терапии — научить пациента самостоятельности. Вырабатывая новые способы мышления и приобретая навыки преодоления трудностей, пациент становится все менее зависимым от окружающих.
Однако следует помнить, что конструктивная зависимость может легко переродиться в деструктивную. Свидетельством этой тенденции являются случаи, когда пациент, научившись справляться с депрессией, продолжает искать встреч с терапевтом и пытается переложить на него свои проблемы.
Тренинг самостоятельности помогает преодолеть проблему зависимости. Цель тренинга — научить пациента брать на себя ответственность за собственное поведение и эмоциональное состояние. Сначала пациенту дается задание восстановить прежние навыки и умения, например поручается самостоятельно застилать по утрам свою постель. Когда эти действия перестают быть проблемой, диапазон самостоятельности пациента подлежит постепенному расширению. Если пациент убежден в невозможности приятного времяпровождения в одиночестве, терапевт предлагает ему сходить в одиночку в кино, в музей или в ресторан. Важно, чтобы пациент пытался сделать как можно больше сам, не ожидая помощи от окружающих. Возможно даже преодоление полоролевых стереотипов: мужчине полезно попытаться приготовить обед или постирать белье, а женщина может попробовать устранить неполадку в автомобиле.
Любая из когнитивных техник может быть использована с целью повышения самостоятельности и уверенности пациента в собственных силах. Полезно проведение различных "экспериментов", позволяющих пациенту проверить свои возможности, а также регистрация и последующее обсуждение дисфункциональных мыслей, таких как "Зачем пытаться?", "Я не смогу", "У меня нет времени" и т. п. Подчас пациент способен коренным образом изменить свою самооценку, намеренно поместив себя в такую ситуацию, когда он вынужден полагаться только на себя, например проведя уик-энд в незнакомом городе. Поскольку любому человеку ежедневно приходится делать выбор между зависимым и независимым поведением, терапевт может попросить пациента отмечать, сколько раз в течение дня он проявляет самостоятельность, одновременно поставив перед ним задачу постепенного улучшения результата.
В когнитивной терапии тренинг самостоятельности несет ту же функцию, что и тренинг ассертивности. До депрессии пациенты, как правило, имели в своем поведенческом репертуаре навыки ассертивного и самостоятельного поведения, однако с развитием депрессии эти навыки были утрачены. Поэтому зависимость и неуверенность выступают как симптомы-мишени и детерминируют необходимость специального тренинга. Когда депрессия отступает, необходимость в этой форме вмешательства обычно отпадает.
Однако некоторые пациенты, даже выбравшись из депрессии, остаются зависимыми от мнения или помощи окружающих. Таким пациентам нужен дополнительный тренинг ассертивности или самостоятельности. Первый может помочь пациенту, излишне ориентированному на мнения и оценки окружающих; вторая разновидность тренинга показана, когда пациент убежден в своей беспомощности.
