Глава 9. Работа с симптомами-мишенями.
Мы уже говорили о том, сколь важное значение имеет в терапии депрессий смягчение симптомов путем перевода основных жалоб пациента на язык разрешимых проблем (см. главу 5). Любой компонент депрессии, доставляющий беспокойство пациенту или мешающий его нормальному функционированию, может быть понят как симптом-мишень и переформулирован в конкретную задачу. В двух предыдущих главах мы дали общее описание терапевтических техник, а в этой главе мы расскажем о способах работы с различными симптомами. При выборе узловых моментов терапевтического вмешательства терапевт должен руководствоваться не только тем, как видится самому пациенту центральная проблема, но и возможностью скорого решения проблемы. Поэтому иногда терапевт бывает вынужден отложить проблемы более общего порядка и сосредоточиться на задаче смягчения симптомов, мешающих нормальному функционированию пациента. К примеру, одного из наших пациентов страшно угнетал тот факт, что он не мог найти работу. Очевидно, однако, что эта важнейшая проблема не могла быть решена без предварительного повышения общего жизненного тонуса и активности пациента.
Депрессивный синдром — это многоаспектное явление. Он включает аффективные, мотивационные, когнитивные, поведенческие и физиологические симптомы. Между этими симптомами существует реципрокная взаимосвязь, и поэтому смягчение одного или нескольких симптомов может привести к ослаблению всего синдрома. Выбор объекта и способа терапевтического вмешательства определяется рядом факторов. Терапевт должен обсудить с пациентом цели терапии и договориться о том, какой симптом или симптомы требуют вмешательства и какими методами будет производиться вмешательство. Затем терапевт формулирует проблемы пациента в терминах когнитивного подхода, то есть пытается понять, какие мысли и образы рождают или питают тот или иной симптом.
Как отмечалось ранее, депрессивный пациент склонен к негативному восприятию самого себя, своего настоящего и будущего. Эти негативные представления со всей очевидностью обнаруживают себя в ошибочных интерпретациях пациента. Такие симптомы депрессии, как печаль, пассивность, самообвинительные тенденции, утрата чувства удовлетворения и суицидальные желания, также определяются содержанием восприятия и мышления. В результате образуется порочный круг: негативные мысли, отрицательные эмоции, сниженная мотивация и общая пассивность поддерживают и питают друг друга. Задача терапевта — разорвать порочный круг, воздействуя на один или несколько наиболее податливых симптомов.8
8 В тех случаях, когда пациент не в состоянии вычленить наиболее беспокоящие симптомы или более или менее вразумительно обозначить свои проблемы, терапевт может воспользоваться "Шкалой депрессии" (Beck, 1967, 1978). Практически каждый пункт данного опросника может открыть доступ к искаженным или дисфункциональным представлениям пациента.
Отбор симптомов-мишеней и техник.
Отбирая симптомы и способы воздействия на эти симптомы, терапевт должен руководствоваться следующими соображениями.
1. Принцип "терапевтического сотрудничества" является хорошей основой для принятия такого рода решений. Терапевт информирует пациента о том, какие из наличествующих симптомов легче поддаются терапевтическому вмешательству, и вкратце рассказывает о возможных способах их ослабления. После обсуждения терапевт совместно с пациентом принимает решение.
2. Обычно на начальных стадиях терапии и в случаях глубокой депрессии целесообразнее придерживаться поведенческого подхода. Предпочтение должно быть отдано таким техникам, как составление распорядка дня, градуированные задания и когнитивная репетиция, а задача выявления и коррекции автоматических мыслей должна быть отложена на более поздний срок.
3. Терапевт должен соразмерять свои подходы с уровнем образования и личностными особенностями пациента.
4. Приоритеты могут быть продиктованы глубиной и безотлагательностью проблем.
5. Для принятия окончательного решения обычно необходима некоторая доля "проб и ошибок", и терапевт обязан предупредить об этом пациента. Он может, например, сказать: "В нашем распоряжении имеется ряд методов, хорошо зарекомендовавших себя при работе с различными проблемами. Скорее всего, нам придется испробовать несколько методов, прежде чем мы найдем тот, который наиболее подходит вам. Поэтому не стоит огорчаться, если нам не удастся сразу достигнуть цели. Отсутствие результата — тоже результат, ибо мы сужаем круг поисков и повышаем вероятность нахождения наиболее эффективного метода".
Таким образом, данный подход предполагает 1) расчленение комплексного феномена депрессии на составляющие его симптомы (проблемы); 2) определение центральных проблем, требующих безотлагательного решения, и 3) выбор методов терапевтического вмешательства.
